Havayolu yönetiminde farmakolojik, nonfarmakolojik uygulamalar arasında farklılıklar ve tartışmalar bulunduğundan kanıta dayalı öneriler oluşturulması amacı ile klavuz hazırlanmış. Panelistler, PICO soruları oluşturmuş ve kılavuzda yer alması için en klinik olarak ilgili soruları seçmek için oy kullanmışlardır. Her soru, bir çift paneliste atanmıştır.  Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) çerçevesi sürekli olarak kullanılmış ve her PICO sorusu için kanıt kalitesine ve panel fikrine dayalı olarak “güçlü” (strong) veya “koşullu” (conditional) öneriler yapılmıştır.  Toplamda 10 PICO sorusunda yanıt aranmış ve bir öneri (güçlü, düşük kaliteli kanıt), yedi öneri (tümü orta, düşük veya çok düşük kaliteli kanıtlarla koşullu öneriler), ve iki en iyi uygulama ifadesi yayınlamıştır. Bu sorular ve cevapları aşağıda yer almıştır:

1– Pozisyon: Entübasyon sırasında semi-Fowler (baş ve gövdenin eğildiği) pozisyon ile supin pozisyon arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, oksijen desatürasyonu veya pulmoner aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:HSE sırasında baş ve gövdenin eğik (semi-Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

2- Preoksijenasyon: HSE uygulanan kritik yetişkin hastalarda, desatürasyon, gastrik insuflasyon veya pulmoner aspirasyon riski açısından yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) ile (apneik oksijenasyon ile veya olmadan) preoksijenasyon yapmanın yüz maskesi preoksijenasyonu, balon-maske ventilasyonu veya non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) kullanımı arasında fark var mıdır?

Öneri: Larengoskopinin zor olması bekleniyorsa, preoksijenasyon için HFNO kullanılmasını öneririz (Conditional recommendation, low quality of evidence)

• Pao2/Fio2 oranı 150’den az olan şiddetli hipoksemi olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyon yapılmasını öneririz. (Conditional recommendation, low quality of evidence)

3- İlaç destekli preoksijenasyon: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, ajite veya işbirliği yapmayan kişilerde, ilaç yardımlı preoksijenasyon ile geleneksel yüz maskesi preoksijenasyonu, yardımlı maske ventilasyonu, NIPPV veya HFNO arasında desatürasyon veya hemodinamik unstabilite açısından fark var mıdır?

Öneri: Ajitasyon, sanrı veya mücadeleci davranış nedeniyle yüz maskesi, NIPPV veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanacak hastalarda, preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç yardımlı preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

4- Nazogastrik tüp dekompresyonu: HSE uygulanacak yüksek aspirasyon riski taşıyan kritik yetişkin hastalarda, entübasyondan önce nazogastrik tüple gastrik dekompresyon ile standart bakım arasında kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Gastrik içeriğin regürjitasyon riski yüksek olan hastalarda, fayda riski aştığında nazogastrik tüple dekompresyonunu öneriyoruz.

5- Peri-entübasyon vazopressörler: HSE uygulanacakhipotansiyonu olan yetişkinlerde, peri-entübasyon vazopressörlerin infüzyon veya bolus dozunda verilmesi ile sadece sıvı resüsitasyonu arasında hipotansiyon ve kardiyak arrest insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri: Kritik hastalarda, hipotansiyonu olan HSE uygulanan hastalarda peri-entübasyon vazopressörlerin veya IV sıvıların hipotansiyonu veya kardiyak arrestin  insidansı arasında bir fark olup olmadığına dair bir öneri yapmak için yetersiz kanıt bulunmaktadır.

6- İndüksiyon ajan kullanımı: Hemodinamik instabilite ve bilinç bulanıklığı olan kritik yetişkin hastalarda endotrakeal entübasyon uygulananlarda, bir sedatif-hipnotik ajanın NMBA ile birlikte veya yalnız başına verilmesiyle, peri-entübasyon döneminde kardiyovasküler kollaps açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Entübasyon için sedatif-hipnotik indüksiyon ajanı uygulandığında NMBA kullanılmasını öneriyoruz.

7- İndüksiyon ajan seçimi:  HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, etomidat ile diğer indüksiyon ajanları (örneğin, ketamin, midazolam, propofol) arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyonun veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark var mıdır?

Öneri: HSE için uygulanan etomidat ile diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyon veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark olmadığı önerisinde bulunuyoruz (Conditional recommendation, moderate quality of evidence).

8- Etomidat ve kortikosteroid kullanımı: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, indüksiyon için etomidat alanlarda kortikosteroidlerin birlikte verilmesinin mortalite, vazopressör kullanımı, enfeksiyon riski, çoklu organ disfonksiyonu, ventilatör gün sayısı veya yoğun bakım süresi açısından faydası var mıdır?

Öneri: Etomidat kullanımıyla HSE sonrası kortikosteroidlerin etomidatın neden olduğu adrenal baskıyı karşılamak amacıyla uygulanmasını önermiyoruz (Conditional recommendation, low quality of evidence).

 9- NMBA kullanımı: Yoğun bakımdaendotrakeal entübasyon geçiren kritik yetişkin hastalarda, NMBA ile bir sedatif-hipnotik ajanın veya yalnızca bir sedatif-hipnotik ajanın uygulanması arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, solunum arresti veya kardiyovasküler kollaps insidansı, cerrahi hava yoluna ihtiyaç duyulma sıklığı veya peri-entübasyon döneminde kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:Entübasyon için sedatif-hipnotik bir indüksiyon ajanı kullanıldığında bir NMBA’nın uygulanmasını öneriyoruz (strong recommendation, low quality of evidence).

10- NMBA seçimi: Yoğun bakımda HSE geçiren kritik yetişkin hastalarda, roküronyum ile suksinilkolin kullanımı arasında mortalite, ilk geçiş entübasyon başarısı, advers olaylar ve peri-entübasyon döneminde ve hastane taburculuğuna kadar olan süreçte fark var mıdır?

Öneri: Suksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon yoksa HSE için roküronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

Kaynaklar:

1.Acquisto NM et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1411-1430.

Soru 1: Cerrahi hava yolu tekniklerine hakim misiniz?

Soru 2: Daha önce zor hava yolu yönetiminde cerrahi hava yoluna başvurduğunuz oldu mu?

Soru 3: Cerrahi krikotiroidotimi için gerekli hazırlık ve anatomik lokalizasyonları biliyor musunuz?

Soru 4: Cerrahi hava yolu eğitimi almak ister miydiniz?

          Havayolu yönetimi, acil servislerde kritik hastaların bakımında resüsitasyonun temelidir. İleri havayolu yönetiminde öncelikle endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Zor havayolu durumlarında endotrakeal entübasyon başarısız olmaktadır. Bu durumlarda farklı havayolu yöntemleri (supraglottik cihazlar, fiberoptik cihazlar ve cerrahi havayolu gibi) tercih edilmektedir.

        Cerrahi havayolu acil servis, hastane dışı, yoğun bakım ve ameliyathanelerde solutulamayan ve entübe edilemeyen hastalarda son seçenek hayat kurtarıcı işlemdir. National Emergency Airway Registry (NEAR) cerrahi hava yolunun en büyük endikasyonu olarak daha az invaziv yöntemlerin başarısız oluşunu belirtmiştir. Cerrahi hava yolu; can’t intubate, can’t oxygenate (CICO) olarak tanımladığımız senaryolarda kurtarıcı olarak devreye girer. Nadiren tercih edilir. Literatürde acil servislerde kullanım sıklığı %0,1 ila %0,5 olarak bildirilmiştir. Video laringoskop ve diğer yardımcı hava yolu yöntemleri ile bu oran son yıllarda düşmektedir.

       Cerrahi hava yolu, hastanın akciğerleri ile dışarı arasında kesin bağlantı sağlamak amacıyla cerrahi aletler yardımıyla ön boyun bölgesi prosedürü uygulamalara (front of neck airway) krikotiroid membran veya trakeya doğru açılan invaziv yoldur. Cerrahi krikotirotomi, iğne krikotirotomi, perkütan krikotirotomi, cerrahi trakeotomi ve perkütan trakeotomi gibi farklı tekniklerden birini kullanarak cerrahi havayolu açılmaktadır.

      ATLS ve Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin ortak görüşü de acil serviste cerrahi hava yolu tercih edilecekse krikotirotominin, trakeotomiye üstün olduğunu savunmaktadır. Ayrıca hem uygulama kolaylığı ve güvenliği hem de işleme bağlı kanama riski ve işlem süresi göz önüne alındığında  krikotirotominin zor hava yolunda yapan hekimin tecrübesine göre seçilmiş hastalarda ilk sırada olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu noktada krikotirotominin hangi teknikle yapıldığı da önem kazanmaktadır. Geleneksel krikotirotomi ve skalpel buji yöntemi bu aşamada en çok tercih edilen yöntemlerdir. Difficult Airway Society (DAS) de acil servis koşullarında krikotirotomi açılırken skalpel krikotirotomi tekniğini önermekte ve mevcut yöntemler arasında en hızlı ve güvenlisi olduğunu vurgulamaktadır. Yine de bu işlemler yapılırken ve seçim aşamasında hekimin tecrübesinin ve hasta karakteristiğinin göz önünde bulundurulması gerektiği unutulmamalıdır.

       Acil cerrahi hava yolu, tüm modern hava yolu algoritmalarının son adımıdır ve ileri düzey acil hava yolu yönetimi sağlayan tüm personelin bu prosedürü hızlı bir şekilde gerçekleştirebilmesi hayati önem taşır. Birçok nedenle, cerrahi hava yolunun en zorlu kısmı, prosedürün ayrıntılarını başarıyla tamamlamaktan ziyade, bunu yapma kararını vermektir. Ancak, klinisyenin bilmesi gereken şey, uygun şekilde uygulanan cerrahi hava yolunun hastalarını hayatta tutan tek müdahale olabileceğidir.

Evet gelelim Krikotirotomi öncesi sormamız gereken sorulara…

• Krikotirotomi hava yolu obstrüksiyonunu etkin bir şekilde geçebilecek mi?
• Hangi krikotirotomi tekniği uygulanacak?
• Ön boyun bölgesi prosedürü için hasta ve anatomisi uygun mu, bu yöntem işlemi zor ve uzun bir hale getirecek mi ? 

  Sizlere öncelikle bir Acil hekimi olarak zor ve başarısız hava yolunda krikotirotominin uygulanışı anatomik lokalizasyonlar, endikasyon ve kontrendikasyonlarından bahsedeceğim. Krikotirotomiye karar verirken acil hekimlerinin zor krikotirotomiye yol açan durumları bilmesinde fayda vardır. Bunun için SMART olarak kısalttığımız mnemonic kullanılır;

• Surgery (Cerrahi)
• Mass (Kitle)
• Access/anatomy (Erişim/Anatomi)
• Radiation (Radyasyon öyküsü)
• Trauma (Boyun travması varlığı)

Endikasyonları: Oksijenize ve ventile edilemeyen hastalar

Kontrendikasyonlar:

• Cerrahi sonrası komplikasyonların daha sık görüldüğü çocuk hastalar (8-10 yaş altı).
• Larengeal yerleşimli tümör/kitle
• Düzeltilemeyen koagülapati/ trombositopeni varlığı
• İşlemi yapanın deneyimi
• Geçirilmiş boyun cerrahisi veya sternotomi öyküsü

Skalpel Buji Krikotirotomi Tekniği

1. Hasta, boynu ekstansiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar.
2. Laringeal handshake yöntemi ile krikotiroid membran tespit edilir.

Larengeal handshake;

a) İşaret parmağı ve başparmak larenksin üst kısmını kavrar ve onu bir yandan diğer yana yuvarlar.

b) Parmaklar ve başparmak tiroid laminaları üzerinde aşağı doğru kayar.

c) Orta parmak ve başparmak krikoid kıkırdak üzerinde durur, işaret parmağı krikotiroid membranı palpe eder.

• Krikotiroid membrana transvers gelecek şekilde bir insizyon açılır.
• Bistüri veya skalpel 90 derece çevrilerek kesi alanı kaudal olarak genişletilir.
• Buji trakeaya doğru kaudal olarak genişletilen boşluktan ilerletilir.
• Buji üzerinden 6 numaralı kaflı tüp gönderilir. Kaf şişirilir ve tüp yeri kapnograf ile doğrulandıktan sonra sabitlenir.

      İşlemin literatürde bahsedilen en sık komplikasyonları kanama ve yanlış yere yerleştirme şeklindedir. Dikey cilt kesisinden kaynaklı ortaya çıkabilecek kanama riskine işlem öncesi hasta ve hava yolu değerlendirilerek dikkat edilmelidir. Aspiratör ve hemostaz sağlayıcı klemp veya bantların hazırda tutulmasında fayda vardır. İşlem sonrası yerleştirmeyi doğrulamak için akciğer grafisi çekilebilir. Yatak başı ultrason ile tüp yeri doğrulanabilir. Krikotirotomi genellikle, geleneksel olarak ilk acil krikotirotomiden sonraki 72 saat içinde yapılan daha kalıcı bir trakeostomiye giden bir köprü olarak görülür.

Kaynaklar:

1) DeVore EK, Redmann A, Howell R, Khosla S. Best practices for emergency surgical airway: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Nov 19;4(6):602-608.

2) ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1333–1366.

3) McGill J, Clinton JE, Ruiz E. Cricothyrotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982;11(7):361–364.

4) https://www.msdmanuals.com/professional. Son Erişim tarihi:05.01.2024

5) Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81

6) Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C,Bhagrath R, Patel A et al. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for managemnet of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015 Dec;115(6):827-48. 

7) Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.

• VKİ’nin 30 kg/m²’den yüksek olduğu durumlarda Sınıf 1 obezite,
• 35 ile 39.9 kg/m² arasında olduğu durumlarda Sınıf 2 obezite,
• VKİ’nin ≥ 40 kg/m² olduğu durumlarda ise Sınıf 3 (morbid) obezite olarak tanımlanmaktadır.
• VKİ’nin ≥ 50 kg/m² olduğu durumlar süpermorbid,
• VKİ’nin ≥ 70 kg/m² olduğu durumlar ise ultraobezite olarak tanımlanmaktadır.

Morbid obez hastaların hava yolu yönetimi sonrasında obez olmayan hastalara göre ölüm, beyin hasarı, acil cerrahi hava yolu gereksinimi, beklenmeyen veya uzun süreli yoğun bakım yatışı gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşma riski 4 kat daha fazladır. Bu nedenle obez hastaların hava yolu yönetiminde dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.

Morbid obez hastalar hem fizyolojik hem de anatomik değişikliklere uğrarlar ve bu değişiklikler hava yolunu yönetmeyi zorlaştırabilir. Göğüs, boyun, göğüs duvarı, karın, ağız ve farinks içinde aşırı yağ dokuları bulunur. Zayıf hastalara göre, bu fazladan doku hava yoluna erişimi (entübasyon ve trakeostomi) ve üst hava yolunun açıklığını korumayı daha zor hale getirir. Obez hastalar aynı zamanda hava yolu yönetiminde fizyolojik zorluklar da ortaya koyabilir. Obezitenin hava yolu yönetimine etkileri şunlardır:

a) Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle hızlı desaturasyon:

Obez hastalar genellikle temel hipoksemiye sahiptir ve bu genellikle ventilasyon-perfüzyon uyuşmazlığından kaynaklanır. FRC’deki düşüş, “ağırlık yüklenmesi” ve diyaframın sabitlenmesi ile ilişkilendirilmiştir. FRC’deki azalmalar, seri entübasyonun preoksijenasyon aşamasında kullanılan potansiyel oksijen rezervini sınırlar. Birey sırt üstü pozisyon aldığında, FRC daha da azalır, bu da V/Q uyuşmazlığının ve arteriyel hipokseminin kötüleşmesine yol açar. Obez hastalarda fazla vücut kütlesinin metabolik aktivitesi nedeniyle oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimi artmıştır. Ayrıca, solunum yapma işi, göğüs duvarı uyumunun azalması ve hava yolu direncinin artması nedeniyle ventilasyon kapasitesini sınırlar.

b) Zor BMV:

Artmış göğüs duvarı ağırlığı, yüz çevresinde genişleme ve fazla boğaz dokusu, obezitenin zor BMV için bağımsız bir risk faktörü olmasına neden olur. Ayrıca, obez hastaların genellikle dil, tonsiller ve ariepiglottik katlarda yağ dokusunun birikmesi nedeniyle daha küçük bir faringeal alanı bulunur.

c) Zor entübasyon ve krikotirotomi:

Zor entübasyon, artmış boyun çevresi ve yüksek Mallampati skorları ile ilişkilidir. Krikotirotomi, boyun çevresinin artması ve yağ dokusu nedeniyle zor olabilir ve genellikle daha derin ve uzun kesiler gerektirebilir. Ekstraglottik cihazlar, göğüs duvarının ve diyaframın yüksek direncini aşamayabilir.

Teknik:

Morbid obez hastalar hava yolundaki zorluklar açısından farklılık gösterirler. Entübasyonu öngörmek ve uygun bir şekilde planlamak temel öneme sahiptir. İşlemden önce uygun sedyeler ve tansiyon manşonları ayarlanmalı ve hasta pozisyonlandırmasına yardımcı olacak ek personel bulundurulmalıdır.

Obez hastalarda uygun pozisyon, yeterli preoksijenasyon ve laringoskopi ile trakeal entübasyon için en iyi denemeyi yapmak açısından hayati öneme sahiptir. İdeal olarak, preoksijenasyon sırasında hasta dik ya da rampa pozisyonunda olmalıdır. Eğer sırt üstü pozisyonda iken hızlı desaturasyon olasıysa, laringoskopi, hasta yarı dik bir pozisyonda yapılmalıdır. Hasta dik oturamıyorsa, uygun pozisyonlandırma için bir yastık kullanılarak, sırtın orta noktasından omuzlara ve başa kadar desteklenmesi gerekebilir. Doğru pozisyonu doğrulamak için hasta yan tarafından görülmeli ve dış kulak yolundan sternum çıkıntısına kadar hayali bir yatay çizgi çizilebilmelidir. Bu pozisyon, preoksijenasyonu kolaylaştırır ve apne sırasında desaturasyona kadar geçen süreyi uzatır.

Obez hastalarda etkili preoksijenasyon, diğer hastalara kıyasla çok daha hızlı desature oldukları için son derece önemlidir. Güvenli apne süresini uzatmak için nazal kanül ile 15 L/dk oksijen kullanılmalıdır. Genel olarak; 3 dakika süreyle tidal hacim solunumu veya %100 FIO₂‘li sekiz vital kapasite solunumu önerilir, ancak bu teknikler obez hastalarda yetersiz kalabilir ve non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanılması gerekebilir. Preoksijenasyon sırt üstü pozisyonda zorlayıcıdır ve obez hastalar dik ya da ters Trendelenburg pozisyonunda olmalıdır. Hastanın ters Trendelenburg veya yarı dik pozisyona alınması, yukarı doğru baskıyı azaltır ve göğüs duvarı dokularının ağırlık yüklenmesi etkisini azaltabilir.

Obez hastalarda BMV genellikle iki kişi tarafından, jaw thrust manevrası ile gerçekleştirilir. Maskeyi yüze bastırmak yerine mandibulayı maskenin içine doğru çekmek ve tenar kavrama yapmak gerekir. Obez hastalarda V-E tekniğinde iki kişi, iki el ile tenar kavrama yapılması diğer tekniklere göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, sürekli pozitif hava yolu basıncı (5-15 cm H₂O) sağlanabilir. Bu, farenks ve daha distal hava yollarını açmaya yardımcı olabilir ve BMV’nin etkinliğini artırabilir.

Özellikle aşırı obez veya zor laringoskopi öngörülen obez hastalarda, uyanık flexibl endoskopi veya video laringoskopi tercih edilmelidir. Direkt laringoskopi yapılırken, kısa saplı bir laringoskop, uzun saplı olana göre daha kolay yerleştirilebilir. Direk laringoskopi sırasında, glottisin suboptimal görünümüyle karşılaşılırsa, bougie kullanılmalıdır. Obez hastanın entübasyon veya maske ventilasyonunda zorluk yaşanması durumunda, supraglottik aletler kullanıma hazır olmalıdır.

Aşırı obez hastada çene, doğrudan göğüs duvarıyla temas halinde olabileceği için, krikotirotomi için anatomik referans noktalarının belirlenmesi ve erişimi zor olabilir. Bu durumda, yatak başı ultrason kullanılabilir. Diğer hastalarda olduğu gibi, bougie destekli krikotirotomi tercih edilen tekniktir. Artan boyun çapı nedeniyle birçok trakeostomi tüpü, aşırı obez hastada yeterince uzun olmayabilir, bu nedenle 6.0 endotrakeal tüp kullanılmalıdır.

Obezite, ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini etkiler; emilim, etki başlangıcı, dağılım hacmi, protein bağlanması, metabolizma ve atılımı dahil. Genel olarak, ajanın lipofilikliği doz gereksinimini belirleyebilir. Obez hastalar için bazı ilaçlar LBW (Zayıf Vücut Ağırlığı) bazında dozlanırken, bazıları TBW (Toplam Vücut Ağırlığı) bazında dozlanır. LBW’yi hesaplamak için gerekli olan IBW (İdeal Vücut Ağırlığı), hastanın boyuna ve cinsiyetine dayalı olarak tahmin edilmeli veya tablo/nomogramda aranmalıdır. TBW, hastadan öğrenilebilir veya yatak terazisi kullanılarak elde edilebilir.

LBW’nin formülü ise; LBW = IBW + [(TBW – IBW) * 30/100]’dür.

Süksinilkolin, rokuronyum ve vekuronyum gibi nöromusküler blokerler TBW bazında dozlanırken, propofol, etomidat ve ketamin LBW bazında dozlanır. TBW bazından düşük bir rokuronyum dozu, laringoskopi sırasında yetersiz ağız açılmasına neden olabileceği için TBW bazında dozu önerilmektedir. Ancak, indüksiyon ajanları aşırı doz verilirse, kardiyovasküler depresyona neden olabileceği için indüksiyon ajanlarının LBW dayalı olarak dozlanması önerilmektedir.

Obez hastaların anatomisi ve fizyolojisindeki değişiklikler, ventilatör yönetimi için önemlidir. İlk tidal hacim, ideal vücut ağırlığına dayalı olarak hesaplanmalı ve daha sonra hava yolu basınçlarına göre ayarlanmalıdır. Genellikle başlangıçta atelektaziyi önlemek için en az 5 ila 10 cm H₂O PEEP kullanılması önerilir. Süpermorbid obezitede, göğüs duvarından meme ağırlığını ve karın yağını uzaklaştırmak için yarı dik pozisyonda ventilasyon gerekebilir.

Kaynaklar:

1. Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):197-212.
2. Moon TS, Fox PE, Somasundaram A, Minhajuddin A, Gonzales MX, Pak TJ, Ogunnaike B. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth. 2019 Feb;33(1):96-102.
3. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
4. Lentz S, Grossman A, Koyfman A, Long B. High-Risk Airway Management in the Emergency Department: Diseases and Approaches, Part II. J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.
5. Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):923-7
6. Hodgson E. Airway management of the morbidly obese patient. J Perioper Pract. 2016 Sep;26(9):196-200

Fiberoptik havayolu yönetimi, videolaringoskopların yaygınlaşması ile acil tıp hekimlerinin günlük pratiğinden gittikçe uzaklaşmış olsa da videolaringoskopiye olan bazı üstünlükleri hala becerilerimiz arasında yer almasını gerektiriyor.

Havayolu yönetimi değince acil tıp hekimleri olarak ilk aklımıza gelen genellikle entübasyon oluyor ve alternatif havayolu yönetimi için de ilk telaffuz ettiğimiz çoğunlukla cerrahi havayolu yöntemleri. Fleksibl bronkoskoplar ile entübasyon ise acil tıp hekimlerinin aslında çok uzak olmayan bir tarihe kadar kullandıkları bir yöntem.

Fleksibl bronkoskopi videolaringoskopiden farklı olarak bize larinksten daha uzağa erişim imkânı veriyor:

• Selektif entübasyon,
• Kanama yönetimleri
• Tanısal olarak bronkoskopi ile trakeobronşiyal ağacın çok önemli bir kısmını tarayabilme ve
• Terapötik aspirasyon bunlar arasında en önemlileri.

Fleksibl bronkoskopi kursumuzu bronkoskopların kliniklerimizde çok yaygın bulunmadığının farkında olarak, ancak bu kritik becerinin acil tıp hekimlerinin hafızalarında yer etmesini ve güncel kalmasını  sağlamak üzere gerçekleştiriyoruz…

Kurs Günleri Kongresi’nde görüşmek üzere…

Kurs ve kongre programı için tıklayınız…

COVID pandemisiyle birlikte, özellikle hastaların mümkün olduğunca entübe edilmeden, uyanık bir şekilde takip edilme prosedürü daha da öne çıktı. Bu prosedürde kullanılan Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon’ un (NIMV) ve High Flow Nazal Oksijen (HFNO) tedavisinin önemi de bu tedavi anlayışıyla birlikte daha da arttı. Böylece NIMV ve HFNO tedavileri, 3.basamak tedavi merkezlerinin haricinde, her hastanenin vazgeçilmez ihtiyacı haline geldi. Bu kursumuz, NIMV ve HFNO tedavilerinin temel teorik kısımları haricinde, literatürlere dayalı güncel tedavi yaklaşımları ve  bu cihazların uygulamalarının da olduğu bir eğitim programını içeriyor.

NIMV her ne kadar yıllardır hastanelerde kullanılan bir uygulama olsa da hem uygulama teoriğinin sürekli güncellenen yayınlara sahip olması hem de farklı uygulama alanlarının ortaya çıkması ile (entübasyonun preoksijenizasyon aşaması gibi) özellikle hekimlerin sürekli kendini güncel tutması gereken bir tedavi seçeceği. Kursumuz NIMV teorik bilgisi ve uygulama mantığını, ezbere dayalı seçeneklerden çok hastaya özel ayarların kullanımını, güncel literatürde nelerin yenilendiğini ve bu teorik bilgilerin cihaz üzerinde uygulamasını içeriyor.

HFNO ise her ne kadar yeni bir tedavi seçeneği gibi görülse de uluslararası merkezlerde yıllardır kullanılan ve hasta hayatına ciddi anlamda pozitif katkı sunan bir tedavi prosedürü. Genellikle sadece oksijenizasyonun düzeltildiği ön yargısına varılsa da bu uygulama ile hipoksik hastalar haricinde birçok hastayı tedavi etmek mümkün. Özellikle COVID pandemisiyle birlikte tedavi seçeneklerinde ön sıralarda yer alan HFNO tedavisi kursumuzda teorik anlamda bahsedilmekle kalmayıp video ve uygulamalarla desteklenerek doğru hastayı tedaviye ulaştırma konusunda katılımcılara ışık oluyor.

Bu kursumuz, özellikle güncel teorik bilginin uygulamalarla harmanlanmış olması ve çalışma hayatımızda geniş yer tutan tedavilerden bahsedilmesi nedeniyle ön plana çıkan kurslardan biri olmasını sağlıyor.

Kurs programı için tıklayınız…

Acil Tıp camiası için oldukça büyük bir yenilik olan ve aynı zamanda kolaylık sağlayan konsepti ile fark yaratan, günlük hayat sorumlulukları ve nöbet akışı içerisinde vakit ayırmak istediğimiz ancak ayıramadığımız birçok kursa aynı anda birkaç gün içinde erişim imkânı veren dinamik süreciyle kendi ününü barındıran kurs günleri kongremiz için geri sayım devam etmekte.

Kongre sekreteryası ve tüm çalışma grupları hazırlıklarını tamamlamak için yoğun bir çaba sarfetmekte.

Biz TATD Havayolu Çalışma Grubu olarak bu kongremizde sizlere birbirinden değerli ve tecrübeli eğitmenlerimiz ile dört farklı kurs ile ulaşmaya çalışacağız:

• İleri Havayolu Kursu
• Mekanik Ventilasyon Kursu
• NIMV/HFNO Kursu
• Fiberoskopi Kursu

İleri Havayolu Kursu

Değişen literatür ve yaklaşımlardaki farklılıklar nedeni ile havayolu yönetimiyle ilgili vaka bazlı yaklaşımların interaktif bir ortamda katılımcılara aktarılmasına çalışılan bu kursumuz bu sene adını ”Zor Havayolu Kursu” olarak güncellemeyi planlıyor.

Her nöbette defalarca yapılan bir prosedür olarak değerlendirsek de entübasyon ile ilgili olarak, sürecin aslında o kadar da basit olmadığını katılımcılarına anımsatmayı amaçlayan kursumuzda, hastaların hemodinamik durumları, sahip oldukları komorbiditeleri doğrultusunda entübasyon işlemi öncesi, sırası ve tabi ki sonrasında hasta mortalite ve morbiditesinden sakınılmasını sağlayacak ipuçlarını bulabileceksiniz.

Genel akışın aksine, pratiklere her zamankinden daha çok zaman ayırılan kursumuzda, farklı ilaç uygulama ve entübasyon tekniklerini öğrenebilir, kurumunuzda karşılaştığınız zorluklar için alternatif çözümleri cebinize koyabilir, videolaringoskopi ile hasta entübe edebilir, alternatif havayolu yönetim araçlarına hâkim olabilir ve tabi ki cerrahi havayolu tekniklerini basitten ileri tekniklere kadar mankenler üzerinde deneyerek gerçekleştirebilirsiniz.

Kursun tasarımı ve ders anlatımı baştan sona mankenler ve ekipmanlar başında katılımcılara aktarılacak olması ise bu kursu öne çıkaran noktalardan biri olarak karşımıza çıkmakta.

Hem havayolu kurslarımızın hem de kongre kapsamındaki diğer kurslarımızın programlarına bu adresten ulaşabilirsiniz.

Kongrede görüşmek üzere…