Havayolu yönetiminde farmakolojik, nonfarmakolojik uygulamalar arasında farklılıklar ve tartışmalar bulunduğundan kanıta dayalı öneriler oluşturulması amacı ile klavuz hazırlanmış. Panelistler, PICO soruları oluşturmuş ve kılavuzda yer alması için en klinik olarak ilgili soruları seçmek için oy kullanmışlardır. Her soru, bir çift paneliste atanmıştır.  Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) çerçevesi sürekli olarak kullanılmış ve her PICO sorusu için kanıt kalitesine ve panel fikrine dayalı olarak “güçlü” (strong) veya “koşullu” (conditional) öneriler yapılmıştır.  Toplamda 10 PICO sorusunda yanıt aranmış ve bir öneri (güçlü, düşük kaliteli kanıt), yedi öneri (tümü orta, düşük veya çok düşük kaliteli kanıtlarla koşullu öneriler), ve iki en iyi uygulama ifadesi yayınlamıştır. Bu sorular ve cevapları aşağıda yer almıştır:

1– Pozisyon: Entübasyon sırasında semi-Fowler (baş ve gövdenin eğildiği) pozisyon ile supin pozisyon arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, oksijen desatürasyonu veya pulmoner aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:HSE sırasında baş ve gövdenin eğik (semi-Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

2- Preoksijenasyon: HSE uygulanan kritik yetişkin hastalarda, desatürasyon, gastrik insuflasyon veya pulmoner aspirasyon riski açısından yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) ile (apneik oksijenasyon ile veya olmadan) preoksijenasyon yapmanın yüz maskesi preoksijenasyonu, balon-maske ventilasyonu veya non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) kullanımı arasında fark var mıdır?

Öneri: Larengoskopinin zor olması bekleniyorsa, preoksijenasyon için HFNO kullanılmasını öneririz (Conditional recommendation, low quality of evidence)

• Pao2/Fio2 oranı 150’den az olan şiddetli hipoksemi olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyon yapılmasını öneririz. (Conditional recommendation, low quality of evidence)

3- İlaç destekli preoksijenasyon: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, ajite veya işbirliği yapmayan kişilerde, ilaç yardımlı preoksijenasyon ile geleneksel yüz maskesi preoksijenasyonu, yardımlı maske ventilasyonu, NIPPV veya HFNO arasında desatürasyon veya hemodinamik unstabilite açısından fark var mıdır?

Öneri: Ajitasyon, sanrı veya mücadeleci davranış nedeniyle yüz maskesi, NIPPV veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanacak hastalarda, preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç yardımlı preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

4- Nazogastrik tüp dekompresyonu: HSE uygulanacak yüksek aspirasyon riski taşıyan kritik yetişkin hastalarda, entübasyondan önce nazogastrik tüple gastrik dekompresyon ile standart bakım arasında kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Gastrik içeriğin regürjitasyon riski yüksek olan hastalarda, fayda riski aştığında nazogastrik tüple dekompresyonunu öneriyoruz.

5- Peri-entübasyon vazopressörler: HSE uygulanacakhipotansiyonu olan yetişkinlerde, peri-entübasyon vazopressörlerin infüzyon veya bolus dozunda verilmesi ile sadece sıvı resüsitasyonu arasında hipotansiyon ve kardiyak arrest insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri: Kritik hastalarda, hipotansiyonu olan HSE uygulanan hastalarda peri-entübasyon vazopressörlerin veya IV sıvıların hipotansiyonu veya kardiyak arrestin  insidansı arasında bir fark olup olmadığına dair bir öneri yapmak için yetersiz kanıt bulunmaktadır.

6- İndüksiyon ajan kullanımı: Hemodinamik instabilite ve bilinç bulanıklığı olan kritik yetişkin hastalarda endotrakeal entübasyon uygulananlarda, bir sedatif-hipnotik ajanın NMBA ile birlikte veya yalnız başına verilmesiyle, peri-entübasyon döneminde kardiyovasküler kollaps açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Entübasyon için sedatif-hipnotik indüksiyon ajanı uygulandığında NMBA kullanılmasını öneriyoruz.

7- İndüksiyon ajan seçimi:  HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, etomidat ile diğer indüksiyon ajanları (örneğin, ketamin, midazolam, propofol) arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyonun veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark var mıdır?

Öneri: HSE için uygulanan etomidat ile diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyon veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark olmadığı önerisinde bulunuyoruz (Conditional recommendation, moderate quality of evidence).

8- Etomidat ve kortikosteroid kullanımı: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, indüksiyon için etomidat alanlarda kortikosteroidlerin birlikte verilmesinin mortalite, vazopressör kullanımı, enfeksiyon riski, çoklu organ disfonksiyonu, ventilatör gün sayısı veya yoğun bakım süresi açısından faydası var mıdır?

Öneri: Etomidat kullanımıyla HSE sonrası kortikosteroidlerin etomidatın neden olduğu adrenal baskıyı karşılamak amacıyla uygulanmasını önermiyoruz (Conditional recommendation, low quality of evidence).

 9- NMBA kullanımı: Yoğun bakımdaendotrakeal entübasyon geçiren kritik yetişkin hastalarda, NMBA ile bir sedatif-hipnotik ajanın veya yalnızca bir sedatif-hipnotik ajanın uygulanması arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, solunum arresti veya kardiyovasküler kollaps insidansı, cerrahi hava yoluna ihtiyaç duyulma sıklığı veya peri-entübasyon döneminde kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:Entübasyon için sedatif-hipnotik bir indüksiyon ajanı kullanıldığında bir NMBA’nın uygulanmasını öneriyoruz (strong recommendation, low quality of evidence).

10- NMBA seçimi: Yoğun bakımda HSE geçiren kritik yetişkin hastalarda, roküronyum ile suksinilkolin kullanımı arasında mortalite, ilk geçiş entübasyon başarısı, advers olaylar ve peri-entübasyon döneminde ve hastane taburculuğuna kadar olan süreçte fark var mıdır?

Öneri: Suksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon yoksa HSE için roküronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

Kaynaklar:

1.Acquisto NM et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1411-1430.

• VKİ’nin 30 kg/m²’den yüksek olduğu durumlarda Sınıf 1 obezite,
• 35 ile 39.9 kg/m² arasında olduğu durumlarda Sınıf 2 obezite,
• VKİ’nin ≥ 40 kg/m² olduğu durumlarda ise Sınıf 3 (morbid) obezite olarak tanımlanmaktadır.
• VKİ’nin ≥ 50 kg/m² olduğu durumlar süpermorbid,
• VKİ’nin ≥ 70 kg/m² olduğu durumlar ise ultraobezite olarak tanımlanmaktadır.

Morbid obez hastaların hava yolu yönetimi sonrasında obez olmayan hastalara göre ölüm, beyin hasarı, acil cerrahi hava yolu gereksinimi, beklenmeyen veya uzun süreli yoğun bakım yatışı gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşma riski 4 kat daha fazladır. Bu nedenle obez hastaların hava yolu yönetiminde dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.

Morbid obez hastalar hem fizyolojik hem de anatomik değişikliklere uğrarlar ve bu değişiklikler hava yolunu yönetmeyi zorlaştırabilir. Göğüs, boyun, göğüs duvarı, karın, ağız ve farinks içinde aşırı yağ dokuları bulunur. Zayıf hastalara göre, bu fazladan doku hava yoluna erişimi (entübasyon ve trakeostomi) ve üst hava yolunun açıklığını korumayı daha zor hale getirir. Obez hastalar aynı zamanda hava yolu yönetiminde fizyolojik zorluklar da ortaya koyabilir. Obezitenin hava yolu yönetimine etkileri şunlardır:

a) Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle hızlı desaturasyon:

Obez hastalar genellikle temel hipoksemiye sahiptir ve bu genellikle ventilasyon-perfüzyon uyuşmazlığından kaynaklanır. FRC’deki düşüş, “ağırlık yüklenmesi” ve diyaframın sabitlenmesi ile ilişkilendirilmiştir. FRC’deki azalmalar, seri entübasyonun preoksijenasyon aşamasında kullanılan potansiyel oksijen rezervini sınırlar. Birey sırt üstü pozisyon aldığında, FRC daha da azalır, bu da V/Q uyuşmazlığının ve arteriyel hipokseminin kötüleşmesine yol açar. Obez hastalarda fazla vücut kütlesinin metabolik aktivitesi nedeniyle oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimi artmıştır. Ayrıca, solunum yapma işi, göğüs duvarı uyumunun azalması ve hava yolu direncinin artması nedeniyle ventilasyon kapasitesini sınırlar.

b) Zor BMV:

Artmış göğüs duvarı ağırlığı, yüz çevresinde genişleme ve fazla boğaz dokusu, obezitenin zor BMV için bağımsız bir risk faktörü olmasına neden olur. Ayrıca, obez hastaların genellikle dil, tonsiller ve ariepiglottik katlarda yağ dokusunun birikmesi nedeniyle daha küçük bir faringeal alanı bulunur.

c) Zor entübasyon ve krikotirotomi:

Zor entübasyon, artmış boyun çevresi ve yüksek Mallampati skorları ile ilişkilidir. Krikotirotomi, boyun çevresinin artması ve yağ dokusu nedeniyle zor olabilir ve genellikle daha derin ve uzun kesiler gerektirebilir. Ekstraglottik cihazlar, göğüs duvarının ve diyaframın yüksek direncini aşamayabilir.

Teknik:

Morbid obez hastalar hava yolundaki zorluklar açısından farklılık gösterirler. Entübasyonu öngörmek ve uygun bir şekilde planlamak temel öneme sahiptir. İşlemden önce uygun sedyeler ve tansiyon manşonları ayarlanmalı ve hasta pozisyonlandırmasına yardımcı olacak ek personel bulundurulmalıdır.

Obez hastalarda uygun pozisyon, yeterli preoksijenasyon ve laringoskopi ile trakeal entübasyon için en iyi denemeyi yapmak açısından hayati öneme sahiptir. İdeal olarak, preoksijenasyon sırasında hasta dik ya da rampa pozisyonunda olmalıdır. Eğer sırt üstü pozisyonda iken hızlı desaturasyon olasıysa, laringoskopi, hasta yarı dik bir pozisyonda yapılmalıdır. Hasta dik oturamıyorsa, uygun pozisyonlandırma için bir yastık kullanılarak, sırtın orta noktasından omuzlara ve başa kadar desteklenmesi gerekebilir. Doğru pozisyonu doğrulamak için hasta yan tarafından görülmeli ve dış kulak yolundan sternum çıkıntısına kadar hayali bir yatay çizgi çizilebilmelidir. Bu pozisyon, preoksijenasyonu kolaylaştırır ve apne sırasında desaturasyona kadar geçen süreyi uzatır.

Obez hastalarda etkili preoksijenasyon, diğer hastalara kıyasla çok daha hızlı desature oldukları için son derece önemlidir. Güvenli apne süresini uzatmak için nazal kanül ile 15 L/dk oksijen kullanılmalıdır. Genel olarak; 3 dakika süreyle tidal hacim solunumu veya %100 FIO₂‘li sekiz vital kapasite solunumu önerilir, ancak bu teknikler obez hastalarda yetersiz kalabilir ve non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanılması gerekebilir. Preoksijenasyon sırt üstü pozisyonda zorlayıcıdır ve obez hastalar dik ya da ters Trendelenburg pozisyonunda olmalıdır. Hastanın ters Trendelenburg veya yarı dik pozisyona alınması, yukarı doğru baskıyı azaltır ve göğüs duvarı dokularının ağırlık yüklenmesi etkisini azaltabilir.

Obez hastalarda BMV genellikle iki kişi tarafından, jaw thrust manevrası ile gerçekleştirilir. Maskeyi yüze bastırmak yerine mandibulayı maskenin içine doğru çekmek ve tenar kavrama yapmak gerekir. Obez hastalarda V-E tekniğinde iki kişi, iki el ile tenar kavrama yapılması diğer tekniklere göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, sürekli pozitif hava yolu basıncı (5-15 cm H₂O) sağlanabilir. Bu, farenks ve daha distal hava yollarını açmaya yardımcı olabilir ve BMV’nin etkinliğini artırabilir.

Özellikle aşırı obez veya zor laringoskopi öngörülen obez hastalarda, uyanık flexibl endoskopi veya video laringoskopi tercih edilmelidir. Direkt laringoskopi yapılırken, kısa saplı bir laringoskop, uzun saplı olana göre daha kolay yerleştirilebilir. Direk laringoskopi sırasında, glottisin suboptimal görünümüyle karşılaşılırsa, bougie kullanılmalıdır. Obez hastanın entübasyon veya maske ventilasyonunda zorluk yaşanması durumunda, supraglottik aletler kullanıma hazır olmalıdır.

Aşırı obez hastada çene, doğrudan göğüs duvarıyla temas halinde olabileceği için, krikotirotomi için anatomik referans noktalarının belirlenmesi ve erişimi zor olabilir. Bu durumda, yatak başı ultrason kullanılabilir. Diğer hastalarda olduğu gibi, bougie destekli krikotirotomi tercih edilen tekniktir. Artan boyun çapı nedeniyle birçok trakeostomi tüpü, aşırı obez hastada yeterince uzun olmayabilir, bu nedenle 6.0 endotrakeal tüp kullanılmalıdır.

Obezite, ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini etkiler; emilim, etki başlangıcı, dağılım hacmi, protein bağlanması, metabolizma ve atılımı dahil. Genel olarak, ajanın lipofilikliği doz gereksinimini belirleyebilir. Obez hastalar için bazı ilaçlar LBW (Zayıf Vücut Ağırlığı) bazında dozlanırken, bazıları TBW (Toplam Vücut Ağırlığı) bazında dozlanır. LBW’yi hesaplamak için gerekli olan IBW (İdeal Vücut Ağırlığı), hastanın boyuna ve cinsiyetine dayalı olarak tahmin edilmeli veya tablo/nomogramda aranmalıdır. TBW, hastadan öğrenilebilir veya yatak terazisi kullanılarak elde edilebilir.

LBW’nin formülü ise; LBW = IBW + [(TBW – IBW) * 30/100]’dür.

Süksinilkolin, rokuronyum ve vekuronyum gibi nöromusküler blokerler TBW bazında dozlanırken, propofol, etomidat ve ketamin LBW bazında dozlanır. TBW bazından düşük bir rokuronyum dozu, laringoskopi sırasında yetersiz ağız açılmasına neden olabileceği için TBW bazında dozu önerilmektedir. Ancak, indüksiyon ajanları aşırı doz verilirse, kardiyovasküler depresyona neden olabileceği için indüksiyon ajanlarının LBW dayalı olarak dozlanması önerilmektedir.

Obez hastaların anatomisi ve fizyolojisindeki değişiklikler, ventilatör yönetimi için önemlidir. İlk tidal hacim, ideal vücut ağırlığına dayalı olarak hesaplanmalı ve daha sonra hava yolu basınçlarına göre ayarlanmalıdır. Genellikle başlangıçta atelektaziyi önlemek için en az 5 ila 10 cm H₂O PEEP kullanılması önerilir. Süpermorbid obezitede, göğüs duvarından meme ağırlığını ve karın yağını uzaklaştırmak için yarı dik pozisyonda ventilasyon gerekebilir.

Kaynaklar:

1. Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):197-212.
2. Moon TS, Fox PE, Somasundaram A, Minhajuddin A, Gonzales MX, Pak TJ, Ogunnaike B. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth. 2019 Feb;33(1):96-102.
3. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
4. Lentz S, Grossman A, Koyfman A, Long B. High-Risk Airway Management in the Emergency Department: Diseases and Approaches, Part II. J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.
5. Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):923-7
6. Hodgson E. Airway management of the morbidly obese patient. J Perioper Pract. 2016 Sep;26(9):196-200

      Entübasyonla ilişkili komplikasyonların sıklıkla; anatomik zorluklar, uzun süren entübasyon denemeleri ve etkili solunumun sağlanmaması sonucu olduğu düşünülüyordu. Son yıllarda videolaringoskopi, ikinci nesil supraglottik hava yolu cihazları ve disposable flexibl endoskopların artmasına rağmen, acil hava yolu yönetimi sırasında yüksek desatürasyon, hipotansiyon ve kardiyak arrest oranları bulunmaktaydı. Anatomik zorlukların varlığına veya yokluğuna rağmen, entübasyon sırasında  yaşanan kardiyopulmoner dekompansasyondan  dolayı entübasyon ilişkili komplikasyonların arttığı belirtilmiş olup, bu durum fizyolojik zor hava yolu olarak tanımlanmıştır.

Fizyolojik Zor Hava Yolu Tahmini  

Fizyolojik zor hava yolu için sayısız neden vardır ve CRASH mnemoniği ile özetlenmiştir.

1.Artmış oksijen tüketimi: Pediatrik hastalar, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), deliryum, tirotoksikoz ve gebelik gibi diğer yüksek talep durumları oksijen tüketimini artırır.

2.Sağ Ventrikül Disfonksiyonu/Yetmezliği: Sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu veya yetmezliği olan hastalar entübasyon sırasında çok yüksek dekompansasyon riski altındadır.

3.Asidoz: Şiddetli metabolik asidoz, entübasyon sırasında kompensatuar ventilasyonun kesilmesi veya entübasyondan sonra karşılanmamış alveoler ventilasyon gereksinimi ile riski artırır. Birçok hasta entübasyon sırasında PaCO2’lerini artırabilir ve  ciddi bir metabolik asidozu kompanse etmeye çalışırlar fakat kısa süre içinde dekompanzasyonları derinleşir. Derin asidozun kalp üzerinde negatif inotropik etkileri olabilir, şok durumlarını kötüleştirir ve malign ventriküler aritmileri tetikler.

4.Saturasyon: ARDS gibi hastalıkları olan kritik hastalarda, yeterli bir güvenli apne süresi sağlamak için preoksijenasyon yeteneğinde sınırlamalar vardır. Preoksijenasyon, güvenli bir apne aralığı için gereken üç bileşeni ele almalıdır:

1. Denitrojenasyon
2. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) iyileştirilmesi
3. Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunun azaltılması.

End-tidal oksijenin (ETO2) izlenmesi, en iyi sıkı oturan bir maske ve %100 flush-flow oksijen veya yüksek akışlı nazal oksijen ile optimal denitrojenasyonun sağlanmasına yardımcı olabilir. Güvenli apnenin sınırlı olduğu veya mümkün olmadığı hastalarda, hızlı desatürasyon potansiyeline uyum sağlamak için strateji değiştirilmelidir.

5. Hipotansiyon/hacim: Kritik hastalar, birçok faktörden dolayı entübasyon sırasında hipotansiyon açısından önemli risk altındadır. Volüm kaybı, vazopleji ve kardiyomiyopati nispeten kolay bir şekilde tanımlanır ve entübasyondan önce bunları ele almak için adımlar atılabilir. İndüksiyon ajanlarına ve pozitif basınca verilen yanıtı tahmin etmek daha zordur ve bunlardan herhangi biri ile birleştiğinde, dekompanse bir duruma neden olma riskini artırır. Yüksek bir şok indeksi (SI), yüksek risk altındaki hastaları tahmin etmeye yardımcı olur, ancak düşük bir SI mutlaka dışlamamaktadır.

Fizyolojik Zor Hava Yolunun Yönetimi

A.Oksijenasyon

1. Fonksiyonel residual kapasite: Alveollere herhangi bir kompresyonun uygulandığı durumlarda fonksiyonel residual kapasite azalır. Örn: Torasik ve abdominal yağlanma, asit, 3. Trimester gebelik, pnömoni, plevral efüzyon, ARDS

2.Denitrojenasyon: Hasta kapalı bir devrede ve %100 FIO2’de (normal bir solunum hızı ve tidal hacim varsayılarak) nefes alıyorsa, 3 dakikalık tidal solunum veya sekiz vital kapasite nefesi ile gerçekleşlebilir.

3.V/Q mismatch: İnterstisyel hastalık kötüleşinde; alveolar-arterial gradient artar  ve V/Q uyumsuzluğu meyadana gelir. Bu, maksimal alveoler oksijenasyona hala ulaşılabilmesine rağmen, hemoglobini yeniden doyurmak için alveoler-capiller  arayüzde daha az oksijen bulunduğu anlamına gelir.

Oksijenasyon strateji adımları:

     Acil bir entübasyon sırasında, güvenli apne RSI sırasında hasta güvenliği için çok önemli olduğundan, preoksijenasyon en önemli ön indüksiyon adımıdır. Denitrojenasyon, ETO2 ölçülerek kolayca ölçülebilse de, hastanın toplam oksijen rezervini (FRC) ölçmek zordur.

 1.Uygulamada, preoksijenasyon kolaylığına göre hastaları üç kategoriden birine yerleştirmek yararlı olabilir. Hastayı dik veya ters Trendelenburg pozisyonuna çevirin ve standart nazal kanülü, geri solumayan bir maske ile birlikte uygulayın.

2. Satürasyon %94’ün altındaysa, o zaman önemli intrapulmoner şant vardır ve şant fraksiyonunu azaltmak ve SaO2’yi iyileştirmek için hasta HFNO’ya veya Bi-PAP’a geçmelidir. Bu hastalarda satürasyon düzelse bile toplam oksijen rezervi ve dolayısıyla güvenli apne süresi bilinmemektedir. HFNO veya Bi-PAP ile preoksijenizasyon sırasında geçici olarak stabilize edilirse ve bir arteriyel kan gazı elde edilirse, o zaman PaO2 :FIO2 oranı klinisyene kimin tehlikeli desatürasyon riskinin en yüksek olduğu konusunda bilgi verebilir. PaO2:FIO2 oranı <100, çok yüksek riskli bir durumu gösterir ve uyanık bir yaklaşım tercih edilir.

3. İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyona (NIPPV) veya HFNO’ya rağmen hasta <%94 kalırsa, RSI sırasında kritik hipoksemi meydana gelir ve sedatif ve nöromüsküler bloke edici ajanlar etki göstermeden önce bile belirgin olabilir. Benzer şekilde, bu hastalar en iyi uyanık teknik kullanılarak entübe edilir.

B. Hemodinami

Şok indeksi, ileri yaş, hipotansiyon, şok, solunum yetmezliği için hastanın entübe ediliyor olması; postintubasyon kardiyovasküler kollaps için yüksek riskli oluşturmaktadır.

Hemodinamik strateji adımları:

1. Volüm kaybını yerine koyun:

Birçok hastada çeşitli nedenler ile kayıplar olabilmektedir. Sıvı yanıtı olan hastalara sıvı yüklemesi yapılmalıdır. Sıvının miktarı altta yatan patofizyoloji ve durumun ciddiyeti ile ilişkilidir. Amaç, dolaşımdaki stresli hacmi arttırmaktır. Stresli hacim, vasküler duvarlara karşı bir basınç uygulayan ve böylece kan basıncına, kalp debisine ve oksijen dağıtımına katkıda bulunan dolaşım hacmidir.Kalp debisinde veya kan basıncında artışa yol açmayan sıvı resüsitasyonu, yüksek kapasitanslı venöz sistemde depolanan gerilimsiz hacme katkıda bulunur.

2. Stressiz hacmi ve vazoplejiyi azaltın:

Kalp debisinin artmasına katkıda bulunmayan herhangi bir sıvı bolusu, gerilmemiş hacim olarak depolanan sıvıdır. Ek olarak, venodilatör indüksiyon ajanları gerilimli hacmi gerilimsiz hacme dönüştürür. Bu nedenle, sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hastalarda, vazokonstriksiyonla, özellikle venokonstriksiyonla, gerilmemiş hacmi azaltmak için vazopresör infüzyonları başlatılmalıdır.

SI ≥0.8 olan hastalarda entübasyon sonrası hipotansiyon gelişme riski yüksektir. Bu hastalar miyokardiyal depresyon veya vazodilatasyon riski altındadır ve dekompansasyondan sonra kurtarma için bolus dozlu bir vazopresöre güvenmek yerine entübasyondan önce intravenöz sürekli vazopresörler başlanmalıdır.

3. Arttırılmış ventriküler performans:

Sıvı resüsitasyonu ve vazopresörlerden sonraki ilke, indüksiyon ve PPV ile dekompanse olacak herhangi bir sol ventrikül veya RV disfonksiyonu olup olmadığını belirlemektir.Norepinefrin gibi bir vazopresöre rağmen zayıf kalan ventriküler kontraktilite, dobutamin veya milrinon gibi bir inotrop ile güçlendirmeyi gerektirebilir. Bazı durumlarda (örneğin, kısıtlayıcı fizyoloji), sol ventrikül vazopresörlerden ziyade ardyük azaltma ve inotropik desteğe ihtiyaç duyabilir.

4. İndüksiyon ajanının etkisini azaltın:

 RSI için kullanılan tüm indüksiyon ajanlarının olumsuz hemodinamik sonuçları vardır. Bunların, ilk geçiş başarısı şansını en üst düzeye çıkarmak için hastanın entübasyon koşullarının optimize edilmesiyle dengelenmesi gerekir. RSI için gereken dozlarda propofol ve midazolam hem ön yükü hem de kan basıncını düşürerek venodilatasyona neden olur.Etomidat hemodinamik olarak nötr bir ilaç olarak kabul edilir, ancak son kanıtlar etomidat’ın hipotansiyona neden olabilen arteriyel esnekliği azalttığını göstermektedir. Ketamin dolaylı sempatomimetik etkilere sahiptir, ancak doğrudan bir miyokardiyal depresandır. Bir hasta sempatomimetik etkiye yanıt verirken, bir başkası ağırlıklı olarak miyokard depresyonu yaşayabilir.İndüksiyon maddesi seçimi, yukarıdaki 2. ve 3. adımlarda yapılan seçimleri etkileyecektir ve bunun tersi de geçerlidir. Kullanılan indüksiyon ajanından bağımsız olarak, hemodinamik instabilitesi olan hastalarda azaltılmış bir doz kullanılmalıdır.

5. Sağ ventrikülü koruyun:

RV yetmezliği olan hastalarda RV odaklı resüsitasyon ve entübasyon yapılmalıdır.“RV ölüm sarmalı”, RV sistolik fonksiyonunun azalmasını içerir ve bu da sol ventrikül dolumunu azaltan, kalp debisini azaltan ve hipotansiyonu kötüleştiren, daha sonra RV fonksiyonunu daha da azaltabilen RV basınç/hacim aşırı yüküne yol açar. Entübasyon genellikle herhangi bir atelektazi, ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, hipoksemi ve apne ile birlikte gelen hiperkapniden kaynaklanan pulmoner vasküler dirençteki artış nedeniyle RV’ü çıkmaza sokan son adımdır. Ek olarak, PPV’den kaynaklanan RV art yükündeki artış çok zararlı olabilir ve entübasyon sonrası hipotansiyona ve hatta kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. RV yetmezliği olan hastalar, RV ardyükünü azaltmak için nihayetinde pulmoner vazodilatörlere ihtiyaç duyabilir.

     Acil serviste anahtar adım, risk altındaki hastaları (örneğin, büyük bir pulmoner emboliye bağlı obstrüktif şok) tanımak ve ortalama arter basıncını artırmak, koroner perfüzyon basıncını ve RV kontraktilitesini sürdürmek için norepinefrin başlatmaktır.

C.Metabolik Asidoz

Hafif metabolik asidoz kardiyak debiyi bir şekilde artırabilse de, bunu miyokardın oksijen ihtiyacının artması ve ritim bozukluğu eğiliminin artması pahasına yapar. Şiddetli metabolik asidoz miyokardiyal depresyona neden olur. Metabolik asidoza yanıt olarak katekolamin salınımı arteriyokonstriksiyonla sonuçlanırken; tekrar taşikardiye, kısalmış dolum süresine ve aritmilere yol açar.

Bu hastalarda RSI yapılmadan önce, metabolik asidozun altında yatan etiyoloji mümkün olan en iyi şekilde tedavi edilmeli, hastanın pH’taki düşüşü tolere edebileceğinden ve hastanın mevcut alveolar ventilasyonunun mekanik ventilasyonla eşleştirilebileceğinden emin olunmalıdır.

Kaynaklar:

1. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.