Geriatrik Acil Tıp Çalışma Grubu https://tatd.org.tr/geriatri TATD Thu, 15 Feb 2024 13:06:15 +0000 tr hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.4.3 Acil Servise Vertigo İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi https://tatd.org.tr/geriatri/genel/acil-servise-vertigo-ile-basvuran-yasli-hastalarin-yonetimi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/acil-servise-vertigo-ile-basvuran-yasli-hastalarin-yonetimi/#respond Thu, 15 Feb 2024 13:06:14 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=567

Vertigo, baş dönmesi, sersemlik hissi, denge kaybı, bulantı, kusma gibi semptomlarla karakterize problemdir. Vertigonun tanınması sırasındaki kafa karışıklığı vertigo teriminin bir tanı olarak kullanılması ile başlamaktadır. Ancak pek çok hastalığın vertigoya neden olabileceği göz ardı edilmemelidir. Vertigo yaşlılarda görülen en sık semptomlardan biri olması ve hastaların düşme riskini artması sebebiyle oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı önem arzetmektedir. Baş dönmesi semptomu olan hastalarda birçok olası patoloji bulunabilir. Geriatrik popülasyon özellikle vertigo hissini tam olarak tanımlayamadığı için tanı koyarken daha ayrıntılı muayene ve tetkik etmekte fayda vardır. Geriatrik popülasyonda vertigo birlikteliğinde ek semptomların varlığı göz ardı edilmemelidir. Hastaların çoğunluğu kadın cinsiyettedir (1).

Yaşlılarda vertigo ataklarının en sık sebebi vestibuler bozukluklar (%28.4) olarak karşımıza çıkar. Bunu sırayla kardiyovasküler hastalıklar (%20.4) ve nörolojik hastalıklar (%15.1) izlemektedir (1). Vestibuler bozuklukları değerlendirdiğimizde ise en sık benign paroksismal pozisyonel vertigoya rastlamaktayız. Bunun sebebi ise birçok çalışmada iç kulağın zamanla otokonial dejenerasyona uğramasıyla ile birlikte dansite kaybına bağlıdır (2,3,4). Endolenfatikhidrops, ikinci sıklıktaki vestibuler bozukluk olarak görülmektedir (1). Kardiyovasküler (KV) bozukluklarda en sık kan basıncı dengesizlikleri olarak görülmektedir. Özellikle saptanan bulgu hipertansiyon ve eşlik eden ortostatik bozukluklardır. KV hastalıkların yaşla birlikte prevalansı arttığından yaşlılarda sıklıkla yaygın bir komorbidite sebebidir. Bunu takip eden KV hastalıklar ise iskemik kalp hastalıkları, aritmiler ve kalp kapak hastalıklarıdır. Nörolojik hastalıklar, öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıklar olarak görülmektedir. En sık vestibuler migren görülürken; serebrovasküler bozukluklar ve polinöropati bunu sırasıyla takip etmektedir. Dejeneratif bozukluklar nörolojik sebeplerin neden olduğu vertigoda yaklaşık olarak 10 hastadan birinde görülmektedir. Bu dejeneratif hastalıklar; Parkinson, Alzheimer ve multisistematrofisinden oluşmaktadır. Serebellar Sendromlar grubunda ise belirlenmemiş serebellar sendromlar, CANVAS (Serebellar Ataksi, Nöropati, Vestibuler Arefleksi Sendromu) ve aşağı doğru çakan nistagmusgörülmektedir (1). Psikiyatrik bozukluklardan, vertigo semptomu oluşturan en sık bozukluklar ise anksiyete, depresif ataklardır. Yaşlanmayla beraber artan presbyopiye bağlı görme ve kas-iskelet sistemi bozuklukları hastaların vertigo semptomuyla acile başvurmalarına sebep olmaktadır. İlaç yan etkileri veya polifarmasivertigoya sebep olabilir. Vertigo semptomu olan hastaların %3.4’ünde ise etiyoloji aydınlatılamamıştır.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Acil servise baş dönmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde öncelikle hastanın baş dönmesini yönlendirme olmaksızın tarif etmesi istenmelidir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı, ilk başlangıç atağının tarifiyle birlikte baş dönmesinin periferik mi santral mi olduğu belirlenmelidir (Tablo 1). Hastaya kapsamlı bir fizik muayene planlanmalıdır. İlk olarak vital bulguların tamamı değerlendirilmelidir. Vital bulgulara hipoglisemi tanısını atlamamak için parmak ucu kan şekeri eklenmelidir.

 PERİFERİKSANTRAL
BaşlangıçAniAni veya yavaş
ŞiddetiYoğun dönmeDaha az yoğun
DüzenParoksismal,aralıklıSürekli
Pozisyon/hareketle şiddetlenmeEvetDeğişken
Terleme/bulantıyla ilişki SıkDeğişken
NistagmusRotatuar-dikey,yatayDikey
Belirti bulguların yorulmasıEvetHayır
Duyma kaybı,çınlamaOluşabilirOluşmaz
Normal olmayan timpanik zarOluşabilirOluşmaz
Santral sinir sistemi bulgularıYokGenellikle var
Tablo 1: Periferik baş dönmesinin santral baş dönmesinden ayrımı (5)

Nörolojik sistem muayenesi, kulak ve vestibüler sistem muayenesi yapılmalıdır. Kardiyovasküler sistem muayenesi tam olarak yapılmalı, kalp sesleri özellikle kalp kapak patolojileri tanımak için yapılmalıdır. Yine nistagmus baş dönmesinin en objektif verilerinden biridir. Muayene sırasında normal popülasyonda Dix-Hallpike testi ile BPPV tanısı konulur. Yaşlı popülasyon içinde Dix-Hallpike testi yapılabilir, fakat dikkatli olunmalıdır. Özellikle KV damar hastalığı olan hastalarda inme veya damar yaralanmasına sebep olabilir. Yaşlılarda yaş ile artan kifoskolyoz, servikal spinal darlık,servikal radikülopati, romatoid artrit olan hastalarda, bel ağrısı olan veya bel ağrısına bağlı disfonksiyon olan hastalarda özel muayene masaları ile birlikte dikkatli bir şekilde yapılabilir. Dix-Hallpike yapılamayan hastalarda yan yatma manevrası yapılabilir, ancak duyarlılığı daha düşük olduğu unutulmamalıdır.

Vertigo tanısı konulurken altta yatan nedene yönelik olarak araştırmalar ayrıntılı şekilde yapılmalıdır. Vital bulguların değerlendirilmesinin yanı sıra elektrokardiyografi (EKG), tam kan sayımı, elektrolit değerleri, biyokimyasal parametreler, enfeksiyon parametreleri, kraniyal görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), Doppler ultrasonografi (USG)), ve bunların yanı sıra denge ve işitme testleri tanıda kullanılabilen yöntemlerdendir.EKG’de özellikle bloklar ve aritmilere dikkat etmek gerekirken, bütün EKG patolojileri baş dönmesine sebep olabilir. Yaşla birlikte anemi daha sık görüleceğinden semptomatik anemiye dikkat edilmelidir. Hastanın anemisi varsa eğer gastrointestinal kanama açısında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı popülasyonda özellikle bakıma muhtaç hastalarda beslenme büyük bir problem olmakla beraber elektrolit bozuklarına rastlayabiliriz, bu da baş dönmesine sebep olabilir. Bunun dışında yeni başlanmış ilaçlarda (diüretik vb.) elektrolit bozukluklarına sebep olabilir.

Kullanılan antikoagülanlar, antiplatelet ilaçlar kanama riskini arttırdığında intrakranial kanamalar açısından kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisi hastalarda düşünülmelidir. İnme ve malignite riskinin ilerleyen yaşla artmasından dolayı hastalara diffüzyon MRG ve kraniyal MRG görüntülemesi planlanabilir. Vertebral arter hipoplazisi vertigo nedenlerinden olabileceği için tanısal amaçlı Doppler USG planlanabilir. Açıklanamayan vertigo durumunda panik bozukluk veya duygudurum bozuklukları için psikiyatrik değerlendirme önem arz etmektedir (5).

Tedavi

Vertigonun tedavisinde altta yatan bir patoloji varlığında öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekmektedir. Diğer yöntemlerle hasta iyileşmez ancak hastanın genel prognozunu nispeten düzeltebilir. İlaç tedavisinin başlıca amacı baş dönmesinin azaltılması, bulantı, kusma gibi semptomların geriletilmesidir.

Kardiyak bir sorun varlığında buna yönelik ilaçlar, girişimsel işlemler ve hatta gerekirse operasyon planlanabilir.

Enfeksiyöz bir durum varlığında enfeksiyonun tedavisine yönelik antibiyotik, antiviral, antimikotik ajanlardan faydalanılabilir.

Vestibuler nörit, labirentit, benign paroksismal pozisyonel vertigo, Meniére gibi vestibuler sistem bozukluklarında,

  • Antihistaminikler: meklizin, difenhidramin, dimenhidrinat
  • Antiemetik ajanlar: ondansetron, metoklopramid, domperidon, proklorperazin, prometazin
  • Benzodiazepinler: diazepam, lorazepam, klonazepam, alprazolam tercih edilebilir.

Santral sinir sistemini etkileyen hemoraji veya iskemi durumlarında ise hastanın klinik durumuna göre antiplatelet, antikoagülan, protrombin komplex konsantresi, antihipertansif ilaçlar değerlendirilebilir.

Taburculuk Ve Takip

Hastalar genellikle acil serviste saptanabilen bir sebep bulunduysa ilgili branşlarla uygun olarak değerlendirilerek altta yatan neden çözümlenmeye çalışılmalıdır.

Nörolojik sistemi etkileyen durumlarda nöroloji ve beyin cerrahisi, kardiyovasküler sistemi etkileyen hastalarda kardiyoloji,gerekirse kardiyovasküler cerrahi, hematolojik yada metabolik bozukluk varlığında iç hastalıkları, enfeksiyon durumlarında enfeksiyon hastalıkları, vestibüler sistem bozukluğu düşünülüyorsa kulak burun hastalıkları uzman görüşü alınmalıdır. Gereğinde bu hastaların hospitalizasyonu yapılmalıdır. Yine hiçbir organik sebep bulunamayan dirençli vertigo hastalarında psikiyatrik destek sağlanmalıdır.

Semptomatik olarak rahatlayan, ek nörolojik bulgusu olmayan ve kendi günlük ihtiyaçlarını idame ettirebilecek olan hastalar yakınlarının da gözetimi olması koşuluyla taburcu edilebilirler.

Kaynaklar

  1. Fancello V, Hatzopoulos S, Santopietro G, Fancello G, Palma S, Skarżyński PH, Bianchini C, Ciorba A. Vertigo in theElderly: A SystematicLiteratureReview. Journal of ClinicalMedicine. 2023; 12(6):2182. https://doi.org/10.3390/jcm12062182
  2. Bachor, E.; Wright, C.G.; Karmody, C.S. Theincidenceanddistribution of cupulardeposits in thepediatricvestibularlabyrinth. Laryngoscope 2002112, 147–151. 
  3. Igarashi, M.; Saito, R.; Mizukoshi, K.; Alford, B.R. Otoconia in YoungandElderlyPersons: A Temporal Bone Study. ActaOtolaryngol. Suppl. 1993504, 26–29. 
  4. Johnsson, L.G.; Hawkins, J.E., Jr. Vascularchanges in thehumaninnerearassociatedwithaging. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 197281, 364–376.
  5. Çakır, E. Tintinalli’s Emergency Medicine Just the Facts. (Bülent Erbil, Çev. Ed.).2016.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/acil-servise-vertigo-ile-basvuran-yasli-hastalarin-yonetimi/feed/ 0
Geriatrik Olguda Serebrovasküler Olay Yönetimi https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-olguda-serebrovaskuler-olay-yonetimi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-olguda-serebrovaskuler-olay-yonetimi/#respond Wed, 07 Feb 2024 20:51:38 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=562

Giriş / Epidemiyoloji: Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaşlı nüfus artmaya başlamış ve bu artış 21. yüzyılda daha da fazlalaşmıştır. Dünya’da ve Türkiye’de ortalama yaşam süresi uzamakta ve yaşlı nüfusun normal nüfusa oranı giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre 2017 yılında %8,5 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranı, 2022 yılında %9,9’a yükseldi ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir1 (Şekil-1). Bu durum acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta ile karşılaşmaları ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı ile sonuçlanabilir. Geriatrik nüfustaki serebrovasküler olaylara yaklaşımda genç nüfusa göre farklılıklar bulunmakla birlikte bu yazıda geriatrik nüfustaki yaklaşımdan bahsedilecektir.

Şekil-1. 65 yaş ve üzeri grubun toplam nüfusa oranı, 2013-2080 (Türkiye)1

Serebrovasküler hastalıklar dünya çapında ikinci önde gelen ölüm nedenidir ve yaygınlığı nüfusun yaşlanması ile birlikte artmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte hem serebrovasküler hastalıklara zemin hazırlayan risk faktörlerinin (yaş, hipertansiyon, diyabet, sigara içimi, atriyal fibrilasyon, antikoagülan kullanımı) artması hem de beyinde meydana gelen değişiklikler geriatrik popülasyonun serebrovasküler olaylara daha yüksek oranda yakalanmasına ve daha şiddetli etkilenmesine neden olmaktadır2,3.

Başvuru Şekilleri ve Muayene Bulguları: Özel bir grup olarak değerlendirilmesi gereken yaşlı hastaların hastalık belirtileri gençlerden farklı olabilir ve acil servislere atipik başvurular ile müracaat edebilirler. Genel halsizlik/yorgunluk yakınmasından koma durumuna kadar geniş bir yelpazede semptom ve muayene bulguları ile karşılaşılabilir. Yaşlı hastaların acil serviste muayeneleri her zaman kolay olmaz. Mevcut olan birçok kronik hastalık ve altta yatan patoloji muayeneyi ve yeni bir hastalığın teşhisini güçleştirir. Yaşlı hastalarda hastalık seyrinin atipik olması, belirtilerin geç çıkması ve altta yatan hastalıkların çok olması nedeniyle yardımcı teşhis metodlarının kullanılması sıklıkla daha fazladır. Yaşlı hastalar için gençlere göre daha fazla laboratuar tetkikine, radyolojik tetkiklere ve diğer yardımcı teşhis yöntemlerine başvurulur4.

Yaşlı hastalardan anamnez almak oldukça zordur. Bilişsel ve fiziksel yetersizlikler yüzünden, alınan tıbbi özgeçmiş bilgileri yeterli olmayabilir. Hasta ve tıbbi özgeçmiş bilgileri hasta yakınları tarafından doğrulanmalı, mümkünse eski kayıtları ile teyit edilmelidir. Yaşlılıkta oluşan birtakım fizyolojik değişiklikler yüzünden fizik muayene daha dikkatli yapılmalıdır. Yaşlı hastalardan benzer şikâyetleri olan genç hastalara oranla daha fazla test istenme eğilimi doktorlar arasında yaygındır. Çünkü daha az rezervi olan yaşlı hastada doğru teşhis koymak çok önemlidir. Buna göre görece hafif semptomları olan geriatrik hastalarda mortalite ve morbiditesi yüksek olabilen tanılar ile karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır4.

Yaşlı serebrovasküler hastaları acil servislere değişik şikayet ve yakınmalarla başvurabilirler veya getirilebilirler. Baş ağrısı, bulantı ve kusma, konuşma ve görme bozuklukları, fokal veya yaygın motor ve duyu kayıpları, baş dönmesi, denge kaybı, nöbet, bilinç değişiklikleri ve koma en sık görülenleridir. Tüm bu semptomlar tek başına ortaya çıkabileceği gibi hastaların birkaç semptom ve bulgunun birlikteliği ile acil servislere başvurma olasılığı daha yüksektir5. Yaşlı hastalarda fizik muayene bilişsel ve fiziksel değişiklikler nedeniyle her zaman optimal seviyede olmasa bile ayrıntılı ve dikkatli muayene ile tanıya götürecek bulgulara ulaşılabilir.

İnceleme ve Genel Yaklaşım: Geriatrik popülasyonda serebrovasküler hastalara ilk yaklaşım havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Bu safhada gerekli ise hava yolunu güvenlik altına alınacak müdahalelerden kaçınılmamalıdır. Hastalar monitörize edilerek vital parametreleri değerlendirilmelidir. Anormal olan değerler yaşlılığa bağlanılmamalı ve anormal değerlere sahip yaşlılar mutlaka ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir4. Pulse oksimetre kontrolünde hipoksi tespit edilmesi durumunda (<%94) oksijen desteği verilmelidir, bunun dışında rutin oksijen desteği endike değildir6. İntravenöz (IV) yol trombolitik tedavi için gereklidir fakat erken sağlanamaması durumunda beyin bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi IV yol sağlanması için geciktirilmemelidir7. Hastalarda olası disritmilerin saptanması için (özellikle atrial fibrilasyon) kardiyak monitörizasyon ve elektrokardiyografi (EKG) gereklidir. Fakat bu uygulamalar beyin BT görüntülemesini ve trombolitik tedaviyi geciktirmeyecek şekilde planlanmalıdır7,8. Yatak başı kan şekeri ölçümü mümkün olan en erken sürede yapılmalıdır. Hipoglisemi ve hipergliseminin değerlendirmenin erken safhalarında tespit edilmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Her ikisi de iskemik felci taklit eden semptomlar üretmekle kalmaz, aynı zamanda devam eden nöronal iskemiyi de şiddetlendirebilir. Güncel AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) kılavuzları akut iskemik inmeden sonraki ilk 24 saat boyunca hipergliseminin normoglisemiden daha kötü sonuçlar ile ilişkili olduğunu ve bu nedenle hiperglisemik hastalarda kan şekeri seviyelerinin 140mg/dl ile 180mg/dl aralığında olacak şekilde tedavi edilmesini önermektedir9. Serebrovasküler hastalarda saptanan anormal vücut sıcaklık değerleri hızlı bir şekilde düzeltilmelidir. Hipertermi (>38°C) tespit edilmesi durumunda olası ateş odakları araştırılmalıdır ve antipiretik ilaçlar serebrovasküler hastalarında daha düşük sıcaklıklarda uygulanmalıdır9. Serebrovasküler hastalarda ilk 24 saat içerisindeki ısı anormallikleri (<37°C ve >39°C) normotermik hastalar ile karşılaştırıldığında artmış mortalite oranları ile ilişkilidir10. Yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı ölçümü ilk değerlendirmede mutlaka yapılmalıdır. Hipovolemi ve/veya hipotansiyon tespit edilmesi durumunda düzeltilmeye çalışılmalıdır9.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde rutin laboratuvar tetkikleri olmamak ile birlikte tam kan sayımı (polisitemi, trombositoz veya trombositopeniyi saptamak için), koagülasyon incelemeleri (koagülopatiyi saptamak için), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri (elektrolit bozukluğuna bağlı inmeye benzer durumların saptanması için) ve kardiyak belirteç düzeyleri (özellikle troponin) istenilmelidir. Hastalardan enfeksiyöz benzeri tablosu düşünülüyor ise tam idrar tetkiki ve posterior-anterior akciğer grafisi istemleri de yapılmalıdır.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde hasta acil servise geldiğinde ilk istenilecek görüntüleme yöntemi kontrastsız beyin BT olmalıdır. Esas amaç intrakranial kanama, tümör ve apse gibi durumları dışlamaktır9. Hastanın acil servise başvurusundan görüntülemesine kadar geçen (kapı-görüntüleme süresi) süre 20 dakikanın altında olmalıdır11. Her ne kadar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR) görüntülemesi akut infarktların saptanmasında beyin BT’den üstün olsa da, BT’nin yaygın ve kolay ulaşılabilirliği aynı zamanda MR’ın çekimi ile ilgili zorluklar (özellikle yaşlı popülasyonda daha sık karşılaştığımız hasta uyumundaki zorluk, kalp pili ve metal protez varlığı) akut iskemik inmede BT’yi en uygun görüntüleme yöntemi yönünde destekler9 (Resim-1). Endovasküler tedavilerin (intraarteriel tromboliz/mekanik trombektomi) gelişip yaygınlaşması ile birlikte vasküler görüntülemenin önemi artmıştır. Endovasküler tedaviye aday hastaların vasküler görüntülemesinin ilk kontrastsız beyin BT ile eş zamanlı olarak beyin ve boyun BT anjiyografi (intrakranial ve ekstrakranial) olarak çekilmesi önerilir.

Resim-1. İskemik inme hastasının kontrastsız beyin BT(a) görüntülesinde sağ parietooksipital lobda hipodansite (akut/subakut infarkt), yine aynı hastanın difüzyon MR(b) ve FLAIR(c) görüntülerinde aynı anatomik bölgede intensite artışları görülmektedir. (Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği’nin E-45976400-622.03-34121 sayılı izniyle kullanılmıştır)

Yönetim: Yaşlı serebrovasküler hastalarının tedavisinin birincil amacı ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra kötüye gidişin önlenmesi ve perfüzyonun tekrardan sağlanmasına yönelik tedavilerin planlanmasıdır. Öncelikle havayolunu, solunumu ve dolaşımı düzenleyici önlemler alınmalıdır. Hastalarda dehidratasyon bulguları mevcut ise IV kristaloidlerle düzeltilmeye çalışılmalıdır. Yaşlı iskemik inme hastalarının acil servise kabulünden sonra sedyedeki kafa pozisyonun durumu belirsizdir. Supin pozisyon (0°) ve baş yükseltilmiş (>30°) durumların karşılaştırıldığı durumlarda her iki durum arasında fayda ve komplikasyon açısından fark gözlemlenmemiştir12. Hemorajisi olan hastalar yatak başı 30° kaldırılarak takip edilmelidir. Yaşlı serebrovasküler hastaların kan basıncı kontrolü büyük önem arz eder. Bu hasta gruplarında yaşa bağlı aterosklerotik süreç, ek hastalıkların mevcudiyeti ve çoklu ilaç kullanımları hedef tansiyon değeri belirlenmesini pek mümkün kılmasa da genel kanı yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı değerlerini  sistolik <185 mmHg ve diyastolik <100 mmHg’nın altında olması yönündedir9. Antihipertansif ajan olarak labetalol, nicardipin ve clevidipin kullanıla bilir9. Yaşlı serebrovasküler hastalarda, yaşa bağlı ek hastalık ya da antikoagülan kullanımına bağlı koagülasyon bozuklukları sebebiyle kafa içi kanamaları görülebilir. Acil tedavide güncel yaklaşım hızlı ve etkin olarak anti-koagülasyonun tersine çevrilmesidir. Bunun için K vitamini, taze donmuş plazma (TDP), rekombinant faktör VIIa (rFVIIa) ve protrombin kompleks konsantreleri (PCC) kullanılabilir13.

Yaşlı serebrovasküler hastalarda IV fibrinoliz tedavisi endike hastalarda mümkün olduğunca erken sürede verilmelidir.  IV fibrinoliz uygulama kararı doğru ve hızlı bir şekilde verilmelidir. Tedaviye başlamadan önce hastanın en son normal görüldüğü zaman doğru bir şekilde teyit edilmeli ve yararlar ve potansiyel riskler değerlendirilmelidir. AHA/ASA önerileri doğrultusunda inme semptomlarının başlamasından sonraki ilk üç saat (0-3 saat) içerisinde başvuran ve IV alteplaz tedavinin kesin dışlama kriterlerini (Tablo-1’de gösterilmiştir) sağlamayan 18 yaş ve üzerindeki tüm hastalar IV fibrinoliz için adaydır ve tedavi mümkün olan en kısa sürede başlanılmalıdır9. Seçilmiş vakalarda 3-4,5 saatlik süreçte de IV fibrinoliz tedavisi uygulanabilir9. Görüldüğü üzere yaş IV fibrinoliz tedavisi için yaş bir kontrendike değildir ve endike olan hasta gruplarına uygulanmalıdır.

Tablo-1. IV Alteplaz Tedavinin Kesin Dışlama Kriterleri7,9
Fonksiyonel bozukluğa neden olmayan inme (NIHSS 0-5)
Beyin BT’de belirgin ve geniş hipodansite
Beyin BT’de intrakranial kanama varlığı
3 ay içerisinde geçirilmiş iskemik inme öyküsü
3 ay içerisinde ciddi kafa travması öyküsü
Hastane içi dönemde ortaya çıkan post travmatik beyin enfarktüsü
3 ay içerisinde geçirilmiş intrakranial/spinal cerrahi öyküsü
İmtrakranial kanama öyküsü
Subaraknoid kanamayı düşündüren semptom ve bulguların olması
21 gün içerisinde Gİ malignite veya Gİ kanama öyküsü
Trombosit <100.000/mm3 (Hastada trombositopeni öyküsü yok ise IV alteplaz tedavi trombosit sonucu çıkmadan başlanılabilir. Trombosit sayısı <100.000/mm3 saptanırsa IV alteplaz tedavisi durdurulur)
INR>1.7 veya aPTT>40 sn veya PT>15 sn (Hasta oral antikoagülan veya heparin almıyor ise IV alteplaz tedavi bu laboratuvar testleri sonuçlanmadan başlanılabilir. Ancak laboratuvar sonuçları normal sınırların üstünde çıkarsa tedavi durdurulmalıdır)
Son 24 saat içerisinde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı
Direkt trombin veya direkt faktör Xa inhibitörü alan hastalar (Hastanın bu ilaçlardan birini son kullanım süresi >48 saat ise ve böbrek fonksiyonları normal ise pıhtılaşma sonuçları çıkmadan IV alteplaz verilebilir)
Abciximab (glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörü) kullanımı
Akut iskemik inme ile eş zamanlı enfektik endokardit birlikteliği
Bilinen veya şüphelenilen aort diseksiyonu varlığı
İntraaksiyel intrakranial kanser
Kan şekeri <50 mg/dl ölçülmü
Gİ:Gastrointestinal, INR: International Normalized Ratio, aPTT:Activated partial thromboplastin time, PT: Prothrombin time

Yaşlı serebrovasküler hastalardaki bir diğer sorun malignite mevcudiyetidir. Malignitesi olan hastalarda IV alteplazın güvenilirliği tam olarak belirlenememiş olsa da yaşam beklentisi 6 ay ve üzeri olan, pıhtılaşma bozukluğu olmayan, yakın zamanda geçirilmiş cerrahisi olmayan ve kanaması olmayan hastalarda IV alteplaz tedavisi düşünülebilir9.

Girişimsel radyolojik imkanların gelişmesi ile birlikte iskemik inme hastalarında özellikle intraarteriyel tromboliz ve mekanik trombektomi olmak üzere endovasküler tedaviler gittikçe artmaktadır. Uzamış zaman aralığında (>6 saat) uygulanabilmeleri ve trombolitik ilaçların düşük dozlarda kullanılması gibi avantajları olan bu yöntemler endike olan hastalarda uygulanmalıdır. Bu hastalar mümkünse serebrovasküler hastalıklar konusunda tecrübeli ünitelerde veya uzmanlaşmış yoğun bakım birimlerinde takip edilmelidir.

Her şeyden önce şu unutulmamalıdır ki yaşlı serebrovasküler hastaların acile geliş şekilleri genellikle karmaşıktır. Birden fazla kronik hastalık ve çoklu ilaç kullanımının etkileri göz önüne alınmalı ve azalmış fonksiyonel durumları olabileceği akılda tutulmalıdır. Yeni şikayet ve bulguların doğru değerlendirilebilmesi için önceki fonksiyonel durumları iyi bilinmeli ve sorgulanmalıdır4.

KAYNAKLAR

1.        Tar Y, Dayal A, Dayal A. İstatistiklerle Yaşlılar, 2022. Türkiye İstatistik Kurumu. Published 2023. https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2022-49667

2.        Ergin Beton Ö, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and Risk Factors for Geriatric Stroke Patients in Each Decade. Turk Geriatr Derg. 2023;26(3):285-293. doi:10.29400/tjgeri.2023.355

3.        Lal BK, Cires-Drouet RS. Cerebrovascular Disease in the Elderly. In: Chaer R, ed. Vascular Disease in Older Adults. Springer International Publishing; 2017:113-125. doi:10.1007/978-3-319-29285-4_6

4.        Kunt MM. Yaşlılık Döneminde Acil Sorunlar. In: Birinci Basamak Için Temel Geriatri. Ankara Tabip Odası; 2012:66-73.

5.        Jauch EC, Almallouhi E, Holmstedt CA. Acute management of stroke. Br J Cardiol. 2001;8(11):654-657.

6.        Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute Stroke. JAMA. 2017;318(12):1125. doi:10.1001/jama.2017.11463

7.        Go S. Stroke Syndromes. In: J.E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM  et al., ed. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. Ninth Edit. McGraw-Hill Education; 2020:1119–1136.

8.        Wu F, Cao W, Ling Y, Yang L, Cheng X, Dong Q. The predictive role of electrocardiographic abnormalities in ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis. IJC Hear Vessel. 2014;4(1):81-83. doi:10.1016/j.ijchv.2014.06.010

9.        Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke A. Stroke. 2019;50(12):E344-E418. doi:10.1161/STR.0000000000000211

10.      Saxena M, Young P, Pilcher D, et al. Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological diseases: trauma and stroke differ from infection. Intensive Care Med. 2015;41(5):823-832. doi:10.1007/s00134-015-3676-6

11.      Lees KR, Emberson J, Blackwell L, et al. Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials. Stroke. 2016;47(9):2373-2379. doi:10.1161/STROKEAHA.116.013644

12.      Anderson CS, Arima H, Lavados P, et al. Cluster-Randomized, Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke. N Engl J Med. 2017;376(25):2437-2447. doi:10.1056/nejmoa1615715

13.      Hartman SK, Teruya J. Practice Guidelines for Reversal of New and Old Anticoagulants. Disease-a-Month. 2012;58(8):448-461. doi:10.1016/j.disamonth.2012.04.003

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-olguda-serebrovaskuler-olay-yonetimi/feed/ 0
2023 Yılının İlgi Çeken Geriatrik Acil Tıp Makaleleri https://tatd.org.tr/geriatri/genel/2023-yilinin-ilgi-ceken-geriatrik-acil-tip-makaleleri/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/2023-yilinin-ilgi-ceken-geriatrik-acil-tip-makaleleri/#respond Fri, 15 Dec 2023 07:08:49 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=553

Yazar: Doç. Dr. Canan AKMAN

 Editör: Prof. Dr. Özgür KARCIOĞLU

1.Koehl JL. Adverse Drug Event Prevention and Detection in Older Emergency Department Patients. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):635-645. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.008

Yaşlılarda,  advers ilaç reaksiyonları (ADE) yaygındır. 65 yaş ve üzerinde olanların %39 oranında 5’ten fazla ilaç kullandığı, genellilkle polifarmasi nedeniyle hastaneye başvurularının olduğu ve ADE’ye yakalanma oranının 7 kat fazladır. Antiplateletler, diüretikler, NSAID’lar, antikoagülanların hastane yatışların %50’sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. ADE’nin en yaygın sonuçları düşmeler, ortostatik hipotansiyon, kalp ve/veya böbrek yetmezliği, gastrointestinal ve iç kanama ve deliryumdur. Yaşlı hastaların yaklaşık %45’i en az bir yeni reçeteli ilaçla acil servisten taburcu edildiğinden acil serviste (AS) ilaç reçetelenmesinin iyileştirilmesi çok önemlidir ve %11,6’sı kaçınılması önerilen ilaçlardır. Hastanın bilişsel veya fonksiyonel düşüşe bağlı olarak günlük yaşam aktivitelerinde bozulma, bir ilaca başladıktan veya doz titrasyonu sonrasında yeni semptomların ortaya çıkması, ilacın farmakokinetiğini ve farmakodinamiklerini değiştirebilecek değişiklikler olması durumunda klinik şüphe artmaktadır. Terapötik indeksi geniş olan bir ilaç seçilmelidir. “Düşük başla ve yavaş git” yaklaşımı doz seçimi ve titrasyonu için önemli bir prensiptir Reçete yazma / yazmama referansları ele alındığında, özellikle odaklanılması gereken nokta sedasyon, konfüzyon, deliryum ve halüsinasyonlar gibi merkezi sinir sistemiyle ilişkili ilaçların kullanımının azaltılmasıdır. Öyküde doğru bir ilaç listesinin elde edilmesi son derece önemlidir ve kapsamlı geriatrik değerlendirmede ilk adım olmalıdır. Geriatri konsültasyonu ilaç reçetelenmesinde iyileşmeye yardımcı olmaktadır.

2.Gottesman E, Elman A, Rosen T. Elder Mistreatment: Emergency Department Recognition and Management . Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):553-573. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.007

Her yıl toplumda yaşlılara yönelik %5-15 oranında kötü muamele olduğu belirtilmektedir. Acil servis, bu durumu tespit etmek ve müdahaleyi başlatmak için önemli bir fırsat yeridir. Yüksek riskli hastaların belirlenmesi; öykü, fizik muayene, görüntüleme ve laboratuvar testlerinden elde edilen anlamlı bulguların tanınması ve tıbbi kayıtlarda belgelenmesi yapılmalıdır. Akut sorunların ele alınması, hastanın güvenliğinin en üst düzeye çıkarılması ve yetkililere rapor verilmesi hastanın acil serviste yönetiminin bir parçasıdır. Özellikle bilişsel veya işlevsel bozukluğu olan veya günlük yaşamın temel aktiviteleri ve yardımcı aktiviteleri için başkalarına bağımlı olan yaşlılar, izole olanlar kötü muamele için önemli risk faktörleridir. Yinede acil servis doktorları tüm bu risk faktörlerine sahip olmasa da yüksek şüphe indeksine dikkat etmeli  ve travma yaralanması olan bir hastayı değerlendirirken fiziksel bulguların bildirilen mekanizma ile tutarlılığını dikkate almalıdır. Ayrıca kapsamlı birtıbbi ve sosyal öykü, hastanın biliş, ilaç alma ve genel bakım ihtiyaçları dahil olmak üzere evdeki aktivitelerinin nasıl olduğuna ait bilgiye sahip olmalıdır. Açıklanamayan yaralar, geçmiş öyküye bakıldığında sık yaralanma, tıbbi hastalık veya yaralanmanın olduğu süreç ile yardım alma arasında geçen zaman, benzer yaralanmalar ile acil servise tekrarlayan  başvuru olması, öykü alırken, yaşlılara yönelik kötü muameleye ilişkin kırmızı bayrakları göstermektedir. Acil servisin yoğun ortamında kötü muamele yani istismara yönelik sonraki adımlar ve stratejiler belirlenerek, acil servis doktorlarının diğer kritik hastalara odaklanmasına izin vererek bakımın iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

3.Liu SW, Lee S, Hayes JM, Khoujah D, Lo AX, Doering M, de Wit K; Geriatric Emergency Department Delirium Guidelines Group. Head computed tomography findings in geriatric emergency department patients with delirium, altered mental status, and confusion: A systematic review. Acad Emerg Med. 2023 Jun;30(6):616-625. doi: 10.1111/acem.14622

Deliryum yaşlıları yaygın olarak etkilemekte ve ciddi beyin fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Yaşlılarda kafa karışıklığı, bilinç düzeyinde değişiklik, dikkatte azalma ve algı bozukluklarına neden olmaktadır. Acil servise başvuran yaşlılarda mental durum değişikliği genel olarak deliryum kriteridir. Delüzyon %6-38 oranında eşlik etmektedir. Deliryum ile beraber fonksiyonel kapasitede düşme yüksek ölüm oranı ile ilişkilidir. Etiyolojide enfeksiyon, ilaçlar, ağrı, geçirilen ameliyat, akut tıbbi hastalık, ilaç zehirlenmesi, immobilizasyon, metabolik düzensizlik, uyku yoksunluğu ve akut nörolojik hastalık gibi multifaktöriyel nedenler rol oynamaktadır. Nörolojik etiyolojide kafa içi kanama, iskemik inme ve beyin tümörü ön plandadır.  Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI)  ile teşhis edilir. Acil serviste nörolojik değerlendirmede BT daha sık kullanılmakla birlikte ortak bir konsensus bulunmamaktadır. Çalışmada beyin BT bulgusu olarak iskemik inme, kanama ve beyin kitlesi patolojik bulgu olarak alınmıştır. Deliryum, konfüzyon veya mental durum değişikliği olan yaşlılarda BT’de patolojik bir bulgu olduğunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Aynı zamanda risk faktörü olarak başağrısı, fokal nörolojik defisit, travma ve antikoagülasyon ile ilişkisi de değerlendirilmiştir. Ovid Medline, Embase, Clinicaltrials.gov, Web of Science ve Cochrane Central kullanılarak, sistematik bir inceleme yapılmıştır. Genel olarak mental durum değişikliği veya konfüzyonu olan yaşlı acil servis hastalarının oranının  patolojik beyin BT’ye sahip olduğu bulunmuştur. Fokal nörolojik bulguların prevalansı %13, antikoagülasyon için %9,8 olarak raporlanmıştır. Fokal nörolojik defisit varlığı patolojik beyin BT ile ilişkili bulunmuştur. Antikoagülasyonun patolojik beyin BT’si ile ilişkisi bulunamamıştır. Baş ağrısı veya travma ile patolojik beyin BT arasındaki ilişki gösterilememiştir. Mental durum değişikliği ve konfüzyonu olan yaşlıların acil serviste çekilen BT’lerinde patolojik bulgu oranı %15,6’dır. Fokal nörolojik defisit varlığı akut olan patolojinin güçlü belirleyicisi iken antikoagülasyon değildir. Bu çalışmada GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) yaklaşımına sonuç olarak dikkat çekilmiştir. Önerilerin Derecelendirilmesi, Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirmeler ile birlikte kanıt düzeyleri ve klinik uygulama önerileri ve sistematik yaklaşımı içermektedir.

4. McQuown CM, Tsivitse EK. Nonspecific Complaints in Older Emergency Department PatientsClin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):491-501. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.007

Yaşlılar acil servise nonspesifik olan benign veya hayatı tehdit edecek şekilde akut veya kronik tibbi sorunlarla başvururlar. Yaşlıların acil servise %6,4-14 nonspesifik yakınmalarla   başvurduğu bilinmektedir. Nonspesifik şikayeti olan yaşlılara en sık konulan tanılar enfeksiyon(pnömoni, idrar yolu), kardiyovasküler hastalıklar (kalp yetmezliği), nörolojik hastalıklar öncelikle dikkate alınırken, elektrolit bozukluğu, dehidratasyon, anemi, kafa içi kanama, neoplazma ve gastrointestinal kanama diğer yaygın nedenleri oluşturmaktadır. Bu tanıları alsalar da sıklıkla acil servisten keyifsizlik, genel halsizlik veya fonksiyonel bozukluk gibi nonspesifik  tanılarla ayrılırlar. Nonspesifik yakınmalara sahip olmak, belirli bir teşhis olmadan taburcu olmakla ilişkilidir ve  acil servise tekrar gelme riski yüksek olduğundan, acil servis sonrası bakımın ayarlanması özellikle önemli olabilmektedir. Acil serviste nonspesifik tanısı olan hastaların şikayetleri multifaktöriyeldir ve kapsamlı bir öykü beraberinde fizik muayene gereklidir.Akut hastalığın atipik belirtileri her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. 

5. Elder NM, Heavey SF, Tyler KR. Emergency Department Pain Management in the Older Adult. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):619-634. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.012

Yaşlılarda ağrının değerlendirilmesinde; ağrı tipi, durumun ciddiyeti, komorbiditeler, ilaçların değerlendirilmesi ve dikkate alınması önerilmektedir. Farmakolojik ajanlar, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç-hastalık etkileşimleri ve yaklaşımlara odaklanılmalıdır. Tedavi edilmeyen veya yeterince tedavi edilmeyen ağrı, artan anksiyete ve depresyon, uyku bozukluğu ve deliryum gelişimi gibi birçok olumsuz olay için bir risk faktörüdür. Ağrı hareketliliği azaltabilir, kondisyon kaybı ve düşme riskini daha da artırabilir. Asetaminofen, önerilen dozda alındığında, diğer analjeziklerle karşılaştırıldığında güvenlik profili nedeniyle yaşlı yetişkinlerde hafif-orta şiddette ağrı tedavisinde birinci basamak ajandır. NSAİİ’lerin yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle geriatrik hastalara kısa süreliğine düşük dozlarda ve çok dikkatli verilmesi gerekmektedir. Geriatrik popülasyonda opioidlerin yaygın olumsuz etkileri arasında solunum depresyonu, kabızlık, bulantı, kusma, sedasyon ve konfüzyon yer alır. Acil serviste kısa etkili veya orta etkili opioidlerin oral, subkutan, intranazal ve intravenöz formülasyonları tercih edilir. Kas kütlesinin azalması ilacın emilimini uzatacağı ve ağrının geçmesini geciktireceği için intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır. Kalça kırıklarının tedavisinde femoral sinirin bölgesel anestezisinin faydaları arasında ağrı yönetiminin iyileştirilmesi, opiyat kullanımının azalması, deliryumun azalması ve hastanın hastanede kalış süresinin azalması söz konusudur. Acil serviste kırığı tanımlamak, multimodal analjezi sağlamak ve cerrahi müdahaleyi hızlandırmak kırıkların yönetiminde önemlidir.  Başlangıçta hareket kabiliyeti sınırlı olan hastalar için bile cerrahi fiksasyon en iyi analjeziyi sağlar ve çoğu hastaya önerilmelidir. Acil serviste ağrıyı ve müdahalelere yanıtı sık sık değerlendirmek önemlidir. Ağrı kesici ilaçlara adım adım yaklaşmak en iyisidir; oral asetaminofen ile başlayıp gerektiği kadar artırılmalıdır. En kısa süre için etkili en düşük dozu kullanılmalıdır. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri ve opiat kullanım bozuklukları özel dikkat gerektirmektedir.

6. Beton ÖE, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and risk factors for gerıatric stroke patients ın each decade. Turkish Journal of Geriatrics. 2023; 26(3):285−293. doı: 10.29400/tjgeri.2023.355.

Nüfusun yaşlanması ile tüm dünyada ikinci ölüm nedeni inmedir. İnme yaş ile birlikte artmaktadır. Yaşlılarda inmenin önlenmesi açısından büyük boşluklar mevcuttur. Bu amaçla planlanan çalışmada;  iskemik inme geçiren geriatrik hastalar; 65-69, 70-79, 80-89 ve ≥ 90 yaş gruplandırıldı. demografik bulguları, hastalıkları, inme öncesi antiagregan veya antikoagülan tedavi, daha önce serebrovasküler hastalık öyküsü hastalık, atriyal fibrilasyon varlığı, laboratuvar verileri, görüntüleme raporları,ekokardiyografi ve karotis-vertebral doppler ultrasonografi sonuçları kaydedilmiştir.Nörolojik defisit değerlendirilmesinde National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Modified Rankin Score (MRS) kullanılmıştır. Çalışmada 298 hasta(161 kadın, 137 erkek) 4 gruba ayrılmıştır. İnme risk faktörü olan  Diyabetes Mellitus (DM) [65-69 yaş 25 hasta,;70-79 yaş 58 hasta,; 80-89 yaş 28 hasta; ≥ 90 yaş 2 hasta]  dört grupta da anlamlı olarak bulunurken,  Hipertansiyon anlamlı değildir. Önceki antiagregan ve antikoagülan kullanımı tüm yaş gruplarında benzer olarak bulunmuştur. Atriyal fibrilasyon (AF),  en sık görülen kardiyak aritmidir. İskemik inme için risk faktörüdür. AF prevalansı 70-79 yaş ve 80-89 yaş grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 228 iskemik inme hastasının 70-89 yaş arasında %56’sı AF ye sahipti ve 25 hasta antikoagülan kullanmaktaydı (7 hasta warfarin, 18 hasta yeni kuşak oral antikoagülan).  İnmede AF yaşlı hastalarda belirgin bir düşüşe neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 70-89 yaş grubundaki inme vakalarının 15’i ölmüş,100 hastada bağımlı olarak taburcu olmuştur.. ≥ 90 yaş grubunda NIHSS (giriş NIHSS=7, taburcu NIHSS=8)  ve MRS (taburcu mRD=7) anlamlı düzeyde daha yüksek olarak bulunmuştur. Yaşlılarda düzeltilebilir risk faktörleri için EKG ve yönetimi değerlidir. İskemik inmesi olan hastalarda etiyolojik faktör bulunamadığında 24 saatlik holter,  transözofageal ekokardiyografi yapılması düşünülmelidir. Değiştirilebilir risk faktörlerine yönelik müdahaleler amacıyla hastalar daha uzun süre takip edilmelidir. 

7. Zakaria MI, Manshor NC, Pin TM. Associated Factors of In-hospital Mortality among Intubated Older Adults in Emergency Department; a Cross-sectional Study. Arch Acad Emerg Med. 2023; 11(1): e16.  doi: 10.22037/aaem.v11i1.1613. 

2015-2019 yıllarında bir üniversite hastanesine başvuran ≥ 65 yaş entübe edilen hastalar  retrospektif kesitsel çalışma olarak yapılmıştır. Identification of Seniors at Risk (ISAR),  Charlson Comorbidity Index (CCI), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) scor değerlendirilmiş. Entübasyon endikasyonu, teşhisi, hastane içi mortalite, ventilasyon süresi ve kalış tedavilerine bakılmıştır. 889 entübe  vaka incelenmiştir. 635’i (%71,4) hastanede ölmüştür. . Yaş (74-84) , huzurevinde kalma, CCI≥ 5,  APACHE-II skoru, entübasyon öncesi GCS(4-14), entübasyon endikasyonu (kardiyak arrest), tanı (pnömoni), ventilasyon süresi (1-2 hafta), hastanede kalma süresi (1-4 hafta)  arasında anlamlı bulunmuştur. Yaş ≥ 85  ve 75 – 84 yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest  ve APACHE-II skorları 25 – 34 ve ≥ 35 acil serviste entübe yaşlı hastalarda hastane içi mortalite açısından bağımsız öngörücü faktörler olarak bulunmuştur.  Bu çalışmada sonuç olarak  ileri yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest ve APACHE-II skoru hastane içi mortalitenin bağımsız belirleyicileri olarak verilmiştir.

 8. Gettel CJ, Hwang U,  Janke AT, Rothenberg C, Tomasino DF,   SM Schneider , P Goyal P, Venkatesh AK. An Outcome Comparison Between Geriatric and Nongeriatric Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2023 Dec;82(6):681-689. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.05.013.

Bu çalışmada 2021 yılında yaşlıların acil servislere başvuruları değerlendirilmiştir. 38 geriatrik acil servis ve 152 geriatrik olmayan acil servise 6.444.110 başvuru söz konusuydu. Geriatrik acil servislere başvuru 1.320.057(%20,5) ve geriatrik olmayan acil servislerde 5.124.053 (%79,5) olarak verilmiştir. Geriatrik acil servislerde yaşlıların  acil servise başvuru ortalama oranları 65-74 yaşta %11,3 iken 75-84 yaşta %8,1 olarak verilmiştir. ≥ 85 yaşta ise ortalama oran %4,6’dır. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil servisler,  geriatrik olmayan acil servislerle karşılaştırıldığında daha yüksek geriatrik sendrom tanı oranları (deliryum / mental durum değişikliği, idrar yolu infeksiyonu, demans) daha yüksek olarak görüldü. 65-74 yaşta %49,9; 75-84 yaş için %76,6; ≥ 85 yaş %93,7 bulunurken, geriatrik olmayan acil serviste 65-74 yaşta %36,7 iken 75-84 yaş için %52,9 ve ≥ 85 yaşta %73,6 bulunmuştur. Düşme oranları da geriatrik acil serviste 65-74 yaş için %5,6; 75-84 yaşta %9,7 ve ≥ 85 yaş için %16,3 bulunmuştur. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil serviste ortalama kalma süresine bakıldığında; 65-74 yaş 3,5 saat; 75-84 yaşta 3,8 saat iken ≥ 85 yaşta 4 saattir. Geriatrik olmayan acil serviste yaş gruplarına benzer şekilde 4saat, 4,2 saat ve 4,4 saat bulunmuştur. Yaşlı hastaların taburculuk oranının ortalaması geriatrik acil servislerde 65-74 yaş için %67,5; 75-84 yaşta %60,8 ve ≥ 85 yaşta %55,6’dır. Geriatrik olmayan acil servislerde 65-74 yaş %69; 75-84 yaşta %64,2 ve ≥ 85 yaş için %61,3’tür. Sonuç olarak geriatrik acil servislerde tanı oranları yüksektir. Geriatrik tanı oranları da yüksek olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca acil serviste kalış süresi kısadır. 

9. Goldberg EM, Babu KM,  Merchant RC. Alcohol-Related Falls Are Increasing in Older Emergency Department Patients: A Call to Action. Annals of Emergency Medicine. Volume 82, no. 6 : December 2023. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2023.07.011

Son 20 yıldır alkol kullanım sıklığı yaşlılar arasında artış göstermektedir. “Baby boomers” olarak 2011 yılından beri 65 yaş grubunda artış göstermektedir. Alkolle ilgili düşmelerde acil servise başvuruların arttığı gösterilmiştir. Erkek cinsiyette daha fazladır. Baş ve yüz yaralanması daha sıktır. Acil servise başvuruda travmatik beyin hasarı oranı %2,2 olarak verilmektedir.  Acil servis doktorları alkole bağlı olarak yaşlı hastaların değerlendirilmesinde  düşmelere karşı uyanık olmalıdırlar. . Diğer dikkat edilecek durumlar şunlardır; ilk olarak vücut kitlesi yağ kaybı dağılım hacmi azalacağı için kanda konsantrasyon yüksek bulunabilecektir.İkinci olarak  alkol dehidrogenaz, sitokrom P450-2E1 enzim aktivitesi azalması, böbrek fonksiyonlarının bozulması ile kanda alkol konsantrasyonu artar ve klirensi azaltır. Üçüncü olarak  yaşlılarda polifarmasi oranı fazladır. Alkol alımı ile beraber benzodiazepinler veya sedatif-hipnotiklerin  kullanımı, sedasyon ve psikomotor performansta bozulma yapabilmektedir. Acil servis doktorları müdahaleler ile birlikte hastalara ve ailelerine sunulan etkili hizmetle gelecekteki yaralanmaları azaltıp hayatları  değiştiren bir  hizmet sağlayabilirler. 

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/2023-yilinin-ilgi-ceken-geriatrik-acil-tip-makaleleri/feed/ 0
Geriatrik Hastalarda Sıvı – Elektrolit Bozuklukları https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-sivi-elektrolit-bozukluklari/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-sivi-elektrolit-bozukluklari/#respond Wed, 22 Nov 2023 12:17:27 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=533

Geriatrik hastalarda fizyolojinin değişmesi, kas kitlesinde azalma, komorbiditede artış, çoklu ilaç kullanımı gibi etkenler sonucu sıvı-elektrolit dengesizlikleri daha sık karşımıza çıkmaktadır. Özellikle sıvı kaybına ve yetersiz sıvı alımına bağlı dehidratasyon yaşlı hastalarda çok hızlı gelişebilmektedir. Çoklu ilaç alımı, ilaç etkileşimleri ve yan etkiler nedeniyle ilaç öyküsü ayrıntılı sorgulanmalıdır. Geriatrik hastalarda elektrolit dengesizlikleri deliryum, koma, ritim bozuklukları gibi tablolara neden olur ve ciddi mortal sonuçlar doğurabilir. 


Hipokalemi
Serum potasyum düzeyi böbrek fonksiyonları ve potasyumun hücre içi-dışı geçişinden etkilenir. 

Hipokalemi potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’nin altında olması olarak tanımlanır. Potasyum düzeyinin 3.0 mEq/L’nin altında olması orta, 2.5 mEq/L’nin altında olması ciddi hipokalemidir.


Geriatrik hastalarda hipokalemide böbrek fonksiyon bozukluğu, çoklu ilaç kullanımı gibi durumlar etkendir. Eş zamanlı sodyum, kalsiyum, magnezyum düzeylerinde bozukluk ve metabolik alkaloz gibi klinik durumlar da eşlik edebilir.

Potasyumun atılımında artış, potasyum alımında azalma ve potasyumun hücre içine geçişi sonucu hipokalemi meydana gelebilir. Potasyum alımında azalma genelde oral alım bozukluklarında gözlenir. Parenteral beslenen hastalarda potasyum içeriği yetersiz preparatların verilmesi de diğer bir nedendir. Potasyum kaybı ise böbrek kaynaklı (diüretik kullanımı gibi) veya böbrek-dışı kaynaklı (kronik ishal, kusma gibi) olabilir. Potasyumun hücre içine geçişi çoğunlukla insülin tedavisi sırasında gelişir; beta-agonist ilaçlar, alkaloz, kalsiyum kanal blokerlerinin yüksek doz alımı, risperidon ve ketiapin gibi bazı antipsikotik ilaç tedavileri de diğer nedenlerdir.

Hipokaleminin klinik bulguları arasında sıklıkla yorgunluk ve kas güçsüzlüğü; yanı sıra gastrointestinal motilite azalması, ileus, kardiyak aritmiler ortaya çıkabilir. Altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanlarda hipokalemiye bağlı ölümcül aritmilerin gelişme ihtimali daha yüksektir. Hayatı tehdit eden aritmiler nedeniyle hipokalemisi saptanan hastalara elektrokardiyogram (EKG) çekilmeli ve kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır. Hipokaleminin EKG bulguları Şekil 1,2 ve 3’te gösterilmiştir.

Hipokaleminin tedavisi uygun hızda replasman yapılması ve altta yatan nedenin bulunarak düzeltilmesidir. Oral potasyum replasmanı öncelikli tercih olmakla birlikte, oral alımı tolere edemeyen hastalarda, derin hipokalemisi olanlarda veya kardiyak etkilenim olduğunda IV replasman gerekir. IV tedavi sırasında hasta kardiyak monitorizasyon altında olmalıdır. Özellikle ek hastalığı olan, hospitalize yaşlı hastalarda IV replasmanla hiperkalemi gelişme riski yüksektir. 

Şekil 1. Potasyum seviyesi ‘tespit edilemez’ olarak ölçülen bir hastaya ait EKG örneği

Şekil 2. Potasyum seviyesi 1.9 mEq/L olarak ölçülen şiddetli hipokalemideki bir hastaya ait EKG örneği

Şekil 3. Potasyum seviyesi 2.6 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG örneği ve EKG’de U dalgası

Hiperkalemi

Potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L üzerinde olması olarak tanımlanır. Potasyum düzeyinin 6 mEq/L’nin üzerinde olması orta, 7 mEq/L’nin üzerinde olması ciddi hiperkalemi olarak tanımlanır.


Geriatrik hastalarda hiperkalemi için predispozan hastalıkların (diyabet, böbrek foksiyon bozukluğu, dekompanse kalp yetmezliği ve tümör lizis- travma- yanık gibi hücre yıkımını arttıran durumlar) üzerine tetikleyici durumların eklenmesiyle meydana gelir. ACEI, ARB, potasyum tutucu diüretikler gibi geriatrik hasta grubunda sık kullanılan ilaçlar da hiperkalemiye yatkınlık yapmaktadır.

Potasyum alımında artış, böbrekten atılımın azalması ve hücre dışına çıkışı hiperkaleminin ana nedenleridir. Potasyum alımı artışı potasyum desteği alanlarda (sıklıkla diüretik tedaviye ek olarak verilen), parenteral beslenenlerin nütrisyon desteğinin potasyumdan zengin olduğu durumlarda, potasyumdan zengin gıdaları fazla tüketenlerde gelişebilir. Böbrekten atılımın azalması böbrek yetmezliği, renal tübüler asidoz, ilaç kullanımına bağlı (potasyum tutucu diüretikler, ACEI, ARB, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, heparin, digoksin toksisitesi gibi) veya diğer hastalıklara sekonder (diyabet, adrenal yetmezlik, amiloidozis, sistemik lupus, siklosporin, takrolimus gibi) meydana gelebilir. Hücre dışına potasyum çıkışı ise metabolik asidoz, rabdomyoliz, tümör lizis sendromu, malign hipertermi gibi durumlarda görülür. Bunların dışında turnike kullanımı, in vitro hemoliz, lökositoz, trombositoz gibi psödohiperkalemi yapan nedenler de akılda tutulmalıdır.

Hiperkalemi kas güçsüzlüğü, yorgunluk gibi semptomlara neden olabilir. En önemli ve hayati etkisi ise kardiyak ritim bozuklukları ve kardiyak arreste neden olabilmesidir. EKG bulguları; dar tabanlı sivri T dalgaları (şekil 5), uzamış PR aralığı (şekil 6), idioventriküler ritim, QRS genişlemesi (şekil 9 ve 10), ST segment elevasyonu ve depresyonu, sinüs dalga paternidir (şekil 7, 11, 12). Bunlar ventriküler fibrilasyon (şekil 8) ve kardiyak arreste ilerleyebilir. EKG değişikliklerinin erken tanınıp tedavi edilmesi hayati önem taşır.

Hiperkalemi tedavisi klinik durumun ciddiyetine ve kardiyak etkilenim olup olmamasına göre düzenlenir. Asemptomatik, hayatı tehdit etmeyen hiperkalemi varlığında altta yatan nedenin düzeltilmesi ile hasta ayaktan takip edilebilir. Kardiyak etkilenim varlığında ise acil müdahale ihtiyacı vardır. Miyokardiyal membran stabilizasyonunu sağlayarak potasyumun kalp üzerindeki etkilerini geçici de olsa antagonize eden kalsiyum ilk kullanılacak ilaçtır. Potasyum düzeyini düşürmeye yönelik tedavide ise β2-adrenerjik agonistler, insülin ve sodyum bikarbonat kullanılır. β2-adrenerjik agonistlerden albuterol nebulize solüsyon olarak verilebilir. İnsulin potasyumun hücre içine geçişini sağlar, hipoglisemiden kaçınmak için dextroz solüsyonuyla birlikte verilmelidir. Sodyum bikarbonat ise asidoz varlığı halinde verilebilir ancak tek başına bir tedavi ajanı olarak değil diğer tedavilere ek olarak uygulanmalıdır. Potasyumun vücuttan atılımını hızlandırmak için ise hidrasyonla birlikte loop diüretikler ve tiazid grubu diüretikler kullanılabilir. Zorlu diürez böbrek fonksiyonları normal veya hafif bozulmuş hastalarda etkindir. Hücre yıkımına bağlı potasyum salınımının devam ettiği crush yaralanmalar ve tümör lizis gibi durumlarda, diğer tedavilere yanıt vermeyen ciddi hiperkalemi durumlarında, böbrek yetmezliğinde potasyum düzeyinin düşürülmesi için son basamak tedavi diyalizdir.

Şekil 4. Hiperkalemideki EKG değişiklerinin özetlenmesi

Şekil 5. Hiperkalemide T dalga sivrileşmesi

Şekil 6. Hiperkalemi bulguları

Şekil 7. Hiperkalemide sinüs dalga paterni

Şekil 8. Hiperkalemide ventriküler fibrilasyon

Kaynak: https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know

Şekil 9. Potasyum düzeyi 7.3 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalemi bulguları

Şekil 10. Potasyum seviyesi 7.7 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalemi bulguları

Şekil 11. Potasyum düzeyi 8.7 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde sinüs dalga paterni

Şekil 12. Potasyum düzeyi 10 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde sinüs dalga paterni

Hiponatremi
Sodyum düzeyinin 135mEq/l’nin altına düşmesiyle oluşan hiponatremi en sık görülen elektrolit bozukluğudur. Geriatrik yaş grubunda artmış düşme ve fraktür riski ile artmış hastane yatışı ile ilişkilidir. Hastaların morbidite ve mortalitesini etkileyen önemli bir durumdur.

Klinik olarak sodyum düzeyinin 130 – 135 mEq/L arasında olması hafif, 125 – 129 mEq/L arasında olması orta, 125 mEq/L altında olması ciddi hiponatremi olarak adlandırılır.


Renal fonksiyonların azalması ve çoklu ilaç kullanımının bir etkisi olarak görülen hiponatremi geriatrik hastalarda en sık görülen sebeptir. Antipsikotikler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, diüretikler gibi geriatrik hasta grubunda sık kullanılan pek çok ilaç hiponatremiye yol açabilir.

Hiponatremi; hipovolemik, övolemik ve hipervolemik olmak üzere üçe ayrılır. Geriatrik yaş grubunda hastanın volüm durumu fizik muayene bulguları, laboratuar bulguları ve hastanın öyküsü birlikte değerlendirilmelidir. Hipotansiyon, taşikardi gibi vital bulgulardaki fizyolojik değişimler geç ortaya çıkabilir veya ilaç kullanımı nedeniyle baskılanmış olabilir. 

Geriatrik hastalarda en sık görülen hipervolemik hiponatremidir. Yaşa bağlı fizyolojik değişimler, GFR’deki düşüş, nefrotik sendrom, kalp yetmezliği, siroz, çoklu ilaç kullanımı gibi eşlik eden durumlar su ve sodyum homeostazının sağlanmasında yetersizlikle sonuçlanır. Altta yatan nedenin bulunarak uygun tedavisinin verilmesi ile tedavi edilir.

Hipovolemik hiponatremi daha az sıklıkla gözlenen bir durumdur. Temel sebebi sıvı kaybıdır. Özellikle kusma, ishal, gastrointestinal kanama gibi hızla sıvı kaybına neden olan durumlar yol açabilir. Nazogastrik tüp, gastrostomi gibi yollarla beslenenler hastalarda yetersiz sodyum alımı da bir diğer sebeptir.

Övolemik hiponatremi sıklıkla uygunsuz ADH sendromu ve ilaçlara bağlı olarak gelişir. Geriatrik yaş grubunda maligniteler uygunsuz ADH sendromunun en önemli sebebidir. Bunun dışında ilaçlar, merkezi sinir sistemi hastalıkları, solunum sistemi enfeksiyonları, adrenal yetmezlik gibi nedenler de uygunsuz ADH sendromuna neden olabilir. 

Hiponatremide öncelikle merkezi sinir sistemi bulguları gözlenir. Akut hiponatremide bilinç değişikliği, ajitasyon, oryantasyon kaybı, deliryum, epileptik nöbet ve koma gibi klinik bulgular gelişebilir. Kronik hiponatremide osmotik adaptasyon için zaman olduğundan bulgular daha silik izlenir. Bu hastalar bulantı, konfüzyon, denge kaybı gibi non-spesifik şikayetlerle veya denge kaybına bağlı düşme gibi sekonder nedenlerle başvurabilir.


Hiponatremisi tespit edildikten sonra hastanın sıvı durumu değerlendirilmelidir. Fizik muayenede taşikardi, periferal ve/veya pulmoner ödem, cilt tonusu, postural hipotansiyon gibi bulgularla laboratuvar değerleri birlikte değerlendirilmelidir.

Tedavide öncelikle altta yatan nedenin saptanarak düzeltilmesi gerekir. Sodyum değeri uygun hızda yükseltilmeli ve osmotik demyelinizasyondan kaçınılmalıdır.

Hipernatremi
Hipernatremi sodyum alımındaki artış ya da intravasküler sıvı hacminin azalması sonucu meydana gelir. Sodyum düzeyinin 145 mEq/L’nin üzerine çıkmasıyla oluşur. Hastaneye yatan geriatrik hastalarda artmış mortalite ile ilişkilidir.

İlerleyen yaşla birlikte böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği azalır. Antidiüretik hormon (ADH) düzeyleri azalmasa da böbreğin hormona karşı yanıtı azalır. Susuzluk hissi azalır. Bu fizyolojik değişiklikler geriatrik hasta grubunda dehidratasyona yatkınlığı arttırır. Yeterli sıvı alınmaması durumunda hipernatremi gelişebilir.

Volümün azalmasının diğer sebepleri sıvı kaybına yol açan durumlardır. İshal, kusma, gastrointestinal kanama, diabetes insipidus, yüksek ateş- yanık- terleme gibi nedenlerle sıvı kaybı, osmotik diürez gibi durumlara sekonder renal kayıplar gibi durumlar sıvı kaybıyla ve hipernatremiyle sonuçlanabilir.

Artmış sodyum alımı genellikle iatrojeniktir; hipertonik solüsyonlar, sodyum bikarbonat verilmesi gibi tedavilerde meydana gelir.

Hipernatremide bulantı, iştahsızlık, hiperrefleksi, kas güçsüzlüğü, konfüzyon ve komaya kadar gidebilen merkezi sinir sistemi semptomları vardır. Geriatrik hastalarda özellikle yeni gelişen bilinç değişikliği uyarıcı olmalıdır.

Tedavi olarak sıvı açığı yerine koyulmalı, daha fazla sıvı kaybı önlenmeli ve altta yatan neden tedavi edilmelidir. Hipernatremi uygun hızda düzeltilmeli, hızlı düzeltmeden kaçınılmalıdır. Sıvı replasmanı için çoğunlukla hipotonik sıvılar tercih edilmelidir. Geriatrik hastalarda çoğunlukla hospitalizasyon ve intravenöz sıvı tedavisi gerekir.

Hipokalsemi

Kalsiyumun temel deposu kemiklerdir. Dolaşımdaki kalsiyum ise 3 farklı formda bulunur; iyonize kalsiyum formu, albumine bağlı form ve anyonlarla kompleks oluşturmuş form.

Hipokalseminin en sık sebebi hipoalbuminemidir, bu nedenle laboratuarında hipokalsemi görülen bir hastada albumin değerine bakılarak “düzeltilmiş” kalsiyum hesaplanmalıdır. 

Düzeltilmiş kalsiyum düzeyinin 8 mg/dL (2 mmol/L) değerinin altında olması ya da iyonize kalsiyum değerinin 4 mg/dL (1.0 mmol/L) değerinin altında olması hipokalsemi olarak tanımlanır. 

İyonize kalsiyumun azaldığı hipokalsemi ise en sık kronik böbrek hastalığı ve hipoparatiroidizm başta olmak üzere alımı düşüren malnütriyon, D vitamini eksikliği, malabsorbsiyon durumları, kısa bağırsak sendromu gibi durumlara bağlı meydana gelebilir. Aminoglikozitler, loop diüretikleri ve foscarnet gibi bazı ilaçlar da hipokalsemi yapabilir. Dirençli hipokalsemide magnezyum düzeyine de bakılmalıdır.

 
Nöromusküler sistem ve kardiyovasküler sistem hipokalsemiden primer etkilenen sistemlerdir. Klinikte kas güçsüzlüğü, kas krampları, tetani, periferal parestezi olabilir. Muayene bulgusu olarak Chvostek ve Trousseau bulguları klasiktir. EKG bulgusu olarak QT uzaması görülür (şekil 13) ve ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturur. Tedavisinde öncelikle oral replasman önerilmekle beraber tetani, aritmi, nöbet gibi acil müdahale gerektiren durumlarda IV infüzyon tercih edilmelidir.

Şekil 13. Kalsiyum seviyesi 5.8 mg/dL olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hipokalsemi bulguları

Hiperkalsemi
Geriatrik hasta grubunda daha sık görülen kalsiyum metabolizma bozukluğu ise hiperkalsemidir.

Düzeltilmiş kalsiyum düzeyi 10.5 – 11.9 mg/dL (iyonize: 5.6 – 8 mg/dL) arası hafif, 12 – 13.9 (iyonize: 8 – 10 mg/dL) arası orta, 14 mg/dL’den yüksek (iyonize: 10 mg/dL’den yüksek) düzeyler ise ciddi hiperkalsemi olarak tanımlanır.

Çoğunlukla maligniteler ve primer hiperparatiroidizme bağlı olsa da tiazid grubu diüretik- lityum- kalsiyum içeren antiasit kullanımı, adrenal yetmezlik- feokromasitoma- tirotoksikoz gibi endokrin hastalıklarda da görülebilir. Semptomlar genellikle akut yükselmelerde ve kalsiyumun 12 mg/dL üzerine çıktığı durumlarda ortaya çıkar. Güçsüzlük, bulantı- kusma gibi nonspesifik semptomlardan letarji ve komaya ilerleyebilen geniş semptom yelpazesine sahiptir. EKG bulgusu kısa QT aralığıdır (şekil 14).

Hiperkalsemi tespit edildiğinde sebep bulunamazsa ilk önce PTH düzeyi bakılmalıdır. Hiperparatiroidi de yoksa muhtemel sebep altta yatan bir malignitedir. 

Hafif, asemptomatik hiperkalsemi acil tedavi gerektirmez. Altta yatan nedenin saptanıp tedavi edilmesi ve uygun hidrasyon ile hastalar ayaktan takip edilebilir. Ciddi veya semptomatik hiperkalsemi durumunda agresif hidrasyonla birlikte zorlu kalsiürez uygulanır. Furosemid bu amaçla güvenle kullanılabilir. Maligniteye bağlı hiperkalsemi oluştuysa bifosfanatlar tercih edilebilir.

Şekil 14. Kalsiyum düzeyi 13.4 mg/dL olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalsemi bulguları

Hipomagnezemi

Magnezyum homeostazı komplekstir ve paratiroid hormon, kalsitonin, ADH, glukoz, insulin, glukagon, katekolaminler, sodyum- potasyum- kalsiyum- fosfor düzeyleri gibi birçok faktör tarafından regüle edilir.

Normal serum magnezyum düzeyi 1.7 – 2.4 mg/dL’dir. 1.7 mg/dl’nin altında olması hipomagnezemi olarak tanımlanır. 1.2 – 1.7 mg/dL arasında olması hafif, 1.2 mg/dL’nin altında olması ağır hipomagnezemi olarak tanımlanır.

Hipomagnezemi; diyabetik ketoasidoz tedavisi, ketoasidoz, akut pankreatit, sepsis, yanıklar, diyare, malnütrisyon, malabsorbsiyon, tubulointerstisyel renal hastalıklar, uygunsuz ADH sendromu, hiperparatiroidi gibi durumların yanı sıra loop diüretikler, aminoglikozitler, amfoterisin B, sisplatin, teofilin, siklosporin, takrolimus ve proton pompa inhibitörleri gibi birçok ilaç nedeniyle de meydana gelebilir. Özellikle diüretiklerle proton pompa inhibitörlerinin beraber kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Klinik olarak tetani, kas güçsüzlüğü, Chvostek ve Trousseau bulguları, ataksi, nistagmus, vertigo, nöbet, apati, irritabilite, parestezi, depresyon, konfüzyon, koma, disfaji, anoreksi, bulantı, disritmiler (torsades de pointes – şekil 15), hipotansiyon, hipokalemi, hipokalsemi ve anemi gibi birçok organ ve sistemi etkileyen bulgular olabilir.

Tedavisi öncelikle nedene yöneliktir. Asemptomatik hastalarda oral preparatlar yeterli olur. Ciddi ve semptomatik hipomagnezemide IV tedavi başlanmalıdır. IV tedavi esnasında hasta monitörize takip edilmelidir ve derin tendon refleksleri kontrol edilmelidir. Spironolakton magnezyum homeostazının korunmasında ve kalp yetmezliği olan hastalarda aritmi oranlarını düşürmede etkilidir.

Şekil 15. Torsades de Pointes

Hipermagnezemi

Serum magnezyum düzeyinin 2.4 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Serum magnezyum düzeyinin 2.4 – 3.6 mg/dL arası olması hafif hipermagnezemi, 3.6 – 6.0 mg/dL arasında olması orta, 6 mg/dL’nin üzerinde olması ağır hipermagnezemi olarak tanımlanır.

Hipermagnezemi; magnezyum içeren laksatif-antiasit- enema kullanımı, tedavi edilmemiş diyabetik ketoasidoz, tümör lizis, rabdomyoliz, hiperparatiroidi, hipotiroidi, adrenal yetmezlik gibi nedenlerle meydana gelir.

Nadiren semptomatiktir. Hiperkalemi ya da hiperkalsemisi olan hastalarda hipermagnezemi de olabileceği akılda tutulmalıdır. Magnezyum seviyesine göre oluşabilecek semptom ve bulgular Tablo 1’de verilmiştir.

Mg (mEq/L)Klinik
2.0 – 3.0Bulantı
3.0 – 4.0Somnolans
4.0 – 8.0Derin tendon reflekslerinin kaybı
8.0 – 12.0Solunum depresyonu
12.0 – 15.0Hipotansiyon, kalpte blok, kardiak arrest
Tablo 1. Magnezyum seviyesine göre klinik bulgular

Tedavisinde böbrek yetmezliği yoksa IV sıvılarla dilüsyon ve ardından furosemid uygulanması endike olabilir. Kalsiyum, magnezyumun kardiak etkilerini doğrudan antagonize eder. Böbrek yetmezliği varsa diyaliz yapılabilir.

Dikkat edilmesi gereken noktalar;

  • Böbrek fonksiyon bozukluğu ve çoklu ilaç kullanımı olan hastalarda özellikle kronik kusma – ishal gibi eşlik eden durumlar varlığında kas güçsüzlüğü yorgunluk gibi şikayetlerle başvuru varsa hipokalemi açısından dikkatli olunmalı. EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır. 
  • Böbrek fonksiyon bozukluğu, diyabet, dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda ya da malignitelerde (tümör lizis sendromu), travma ve yanık gibi nedenlerle yatan hastalarda kas güçsüzlüğü ve yorgunluk gibi semptomların varlığında hiperkalemi açısından dikkatli olunmalı. EKG ile kardiyak etkilenimin hızlı olarak tespit edilip acil tedavi verilmesi hayati önem taşır.
  • Bilinç değişikliği, ajitasyon, deliryum, oryantasyon kaybı, nöbet, koma gibi başvurularda akut hiponatremi akılda tutulmalı.
  • Hiponatremi kronik ise bulantı, konfüzyon, denge kaybı gibi nonspesifik semptomlar görülebilir.
    • Düşme ile başvuran geriatrik hastalarda dikkat! Düşmenin nedeni denge kaybı ise altta yatan neden kronik hiponatremi olabilir.
  • Bulantı, iştahsızlık, güçsüzlük gibi nonspesifik semptomların yanı sıra konfüzyon, koma gibi bilinç değişikliği nedenli başvurularda hipernatremi düşünülmeli.
  • Geriatrik hastalarda yeni gelişen bilinç değişikliği hem hiponatremi hem hipernatremi açısından uyarıcı olmalı!
  • Kronik böbrek hastalığı ve hiperparatiroidi durumlarında kas güçsüzlüğü, kas krampları, tetani, nöbet, periferal parestezi ile başvurularda hipokalsemi düşünülmeli. Chvostek ve Trousseau bulgularının varlığı uyarıcıdır. Kardiyak etkilenim tespiti için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Malignite ve hiperparatiroidizmde güçsüzlük, bulantı, kusma gibi nonspesifik semptomlardan letarji ve koma durumlarına hiperkalsemi düşünülmeli. Kardiyak etkilenim tespiti için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Akut pankreatit, diyare, sepsis, yanık gibi durumlarda ve özellikle PPI ve diüretiklerin birlikte kullanımında hipomagnezemi oluşabileceği akılda tutulmalı. Tetani, kas güçsüzlüğü, ataksi, nistagmus, nöbet, parestezi, disfaji, anoreksi, bulantı, konfüzyon, koma gibi durumlarda ayrıca; hipotansiyon, hipokalemi, hipokalsemi varlığında hipomagnezemi düşünülmeli. Chvostek ve Trousseau bulgularının varlığı uyarıcıdır. Ciddi disritmilerin (torsades de pointes) tanı ve takibi için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Tümör lizis sendromunda, rabdomyoliz, hiperparatiroidi, hipotiroidi durumlarında hipermagnezemi olabilir. Hiperkalemi ya da hiperkalsemi varsa hipermagnezemi de düşünülmeli. Bulantı, DTR kaybı ile başlayıp solunum depresyonu ve kardiyak arreste kadar ilerleyebilir. Kardiyak monitörize takip edilmelidir.
  • Acil servise nonspesifik semptomlarla başvuran ve bilinç değişikliği ile getirilen geriatrik hastalarda; EKG, böbrek fonksiyon testleri ve serum elektrolit düzeyleri mutlaka değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

  • EKG örnekleri çeviri editörlüğü Prof. Dr. Serkan Emre Eroğlu tarafından yapılan ‘EKG Yorumlanmasında Bir Görsel Rehber’den alınmıştır.
  • Petrino R, Marino R. Fluids and Electrolytes. In: Tintinalli JE, et al., eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
  • Öktem B. Geriatrik hastalarda sıvı-elektrolit bozuklukları. Demircan A, editör. Geriatrik Aciller. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.27-31.
  • Wong MK, Campbell KH. Fluid & electrolyte abnormalities. In: Williams BA, et al. eds. Current Diagnosis & Treatment: Geriatrics. 2nd ed, New York, NY: McGraw-Hill Education; 2014.
  • Lederer E, Nayak V. Disorders of Fluid and Electrolyte Balance. In: Halter JB, et al., eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.
  • Palmer BF, Clegg DJ. Diagnosis and treatment of hyperkalemia. Cleveland Clinical Journal of Medicine. 2017;84(12):934-42.
  • Jones KM, Wood SL, Chiu WC. Electrolyte Disorders. In: Farcy DA, et al., eds. Critical Care Emergency Medicine. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
  • Molaschi M, et al. Hypernatremic dehydration in the elderly on admission to hospital. J Nutr Health Aging. 1997;1(3):156-60.
  • Chassagne P, et al. Clinical presentation of hypernatremia in elderly patients: A case control study. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(8):1225-30.
  • Kjeldsen K. Hypokalemia and sudden cardiac death. Experimental and clinical cardiology, 2010;15(4):e96-e9.
  • Raebel MA. Hyperkalemia associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Cardiovascular Therapeutics. 2012;30(3): e156-e66.
  • Robert L, et al. Hospital-acquired hyperkalemia events in older patients are mostly due to avoidable, multifactorial, adverse drug reactions. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2018;0(0).
  • Hooper L, et al. Water-loss dehydration and aging. Mechanisms of Ageing and Development. 2014;136-137:50-8.
  • Akdeniz M, et al. Effect of fluid intake on hydration status and skin barrier characteristics in geriatric patients: an explorative study. Skin Pharmacology and Physiology. 2018;31(3): 155-62.
  • Ganguli A, Mascarenhas RC, et al. Hyponatremia: incidence, risk factors, and consequences in the elderly in a home-based primary care program. Clinical Nephrology. 2015;84(2):75-85.
  • Hoorn EJ, et al. Mild hyponatremia as a risk factor for fractures: The rotterdam study. Journal of Bone and Mineral Research. 2011;26(8):1822-8.
  • Leth-Møller KB, et al. Antidepressants and the risk of hyponatremia: a Danish register-based population study. BMJ Open. 2016;6(5): e011200.
  • Mannesse CK, et al. Prevalence of hyponatremia on geriatric wards compared to other settings over four decades: A systematic review. Ageing Research Reviews. 2013;12(1): 165-173.
  • Charney AN, Hoffman RS. Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Principles. In: Hoffman RS, et al., eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
  • Goce S, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology. 2014;170(3):G1-G47.
  • Cho KC. Electrolyte & acid-base disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. Current Medical Diagnosis &Treatment New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-sivi-elektrolit-bozukluklari/feed/ 0
Yaşlı Travma Hastası Neden Özeldir? https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-travma-hastasi-neden-ozeldir/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-travma-hastasi-neden-ozeldir/#respond Wed, 18 Oct 2023 11:49:34 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=529

Gelişmiş ülkelerde azalan doğum oranları, kronik hastalık bakımındaki ilerlemeler 60 yaş ve üzerindeki nüfusun gözle görünür bir şekilde artışına neden olmuştur (1). Çoğunlukla aktif yaşam tarzına sahip bu bireylerin gençlere göre ciddi sakatlık ve ölüm riski oluşturabilecek şiddeti düşük yaralanmalara karşı toleransı daha az olup, oluşabilecek komplikasyon riski yükseklik gösterebilir (2).

Bu durum geriatrik bireylerin (yazımızda geriatrik hasta kavramı için birçok literatür örneğindeki gibi 65 ve üstü kabul edilmiştir (3,4) ) travma durumlarında değerlendirilmesini ve yönetimini özel kılmaktadır. 

Travma epidemiyolojisi ve mekanizması

Geriatrik hasta travmalarında; düşmeler, motorlu taşıt kazaları, yanıklar, künt ve penetran travmalar ve daha nadir olarak fiili saldırılar önde gelen nedenler olarak sayılabilir (5). Sayılan nedenler arasında düşmeler yaklaşık %65’lik kısmı oluşturup, aynı seviyeden düşme başta gelen neden olarak kabul edilmektedir. Bu duruma bağlı sıklıkla femur gibi uzun kemik kırıkları ve pelvis kırıklarıyla karşılaşılırken, mortalite oranı %7 olarak belirlenmiştir (6). ABD ‘de yapılan bir kohort çalışması ise düşme ile tekrar acil servis başvuru oranlarını 2013-2014 yılı için %14,4 olarak kaydetmiştir (7). Araç kazalarına bağlı ölümler geriatrik hastalarda travmaya bağlı en yüksek ölüm oranına sahip olup, bunların çoğunluğu yaya olarak geçirilen kazalardır (5). Bu durumda oluşan kot kırıkları, servikal vertebra yaralanmaları, pelvis ve ekstremite yaralanmaları önde gelen travma nedenleridir (8).

Yanıklar genç hastalarla karşılaştırıldığında, geriatrik hastalarda ölümcül sonuçlanabilir. Batı Çin Hastanesi Yanık Merkezi’ne 2003-2009 yılları arasında başvuran geriatrik hastaların retrospektif incelemesinde alev yanıkları (%51,5), haşlanma yanıkları (%37,9), elektrik yanıkları (%4,9) ve kimyasal yanıklar (%2,9) düzeyinde belirlenmiş olup, bu yanıklar en çok ev (mutfak) ve işyerinde meydana gelmiştir. Bu başvurularda yanık yüzdesi %0-10 arası olanların oranı %52,5’i iken, %50’nin üzerinde yanık yüzdesi olanlar %11,7’lik grubu oluşturmuştur (9).

Fiili saldırılarda ise, yetişkin istismarı ve intihar girişimi önde gelen nedenler arasındadır. Yaşlı istismarı; fiziksel, cinsel, duygusal/psikolojik ihmal ve mali istismar şeklinde olabilmektedir (10). 

Geriatrik hastalarda zamanla oluşan fizyolojik değişiklikler stres durumlarında genç bireylere göre farklı metabolik cevap oluşmasına neden olmaktadır. Bu durumla ilgili oluşabilecek değişiklikler tablo-1’de özetlenmiştir.

Tablo-1: Geriatrik travma hastalarında fizyolojik değişiklikler.

Organ sistemiDeğişikliklerSonuçlar
PULMONERAzalmış vital kapasiteAzalmış zorlu ekspirasyon hacmiDaha küçük alveolar yüzey alanıAzalmış kompliyansAzalmış solunum rezervi
KARDİYAKAzalmış kalp debisiKatekolaminlere duyarlılığın azalmasıAzalmış kalp rezerviHayati belirtiler yaralanmanın ciddiyetini yansıtmayabilir
BÖBREKAzalan glomerüler filtrasyon hızıAzalmış böbrek kütlesiArtan travmatik yaralanma riskiKontrasta bağlı nefropati riskinde artışAşırı sıvı yüklenmesine karşı artan duyarlılıkBazı ilaçların klirensinde azalma
HEPATİKAzalmış hepatik fonksiyonBazı ilaçların klirensinde azalma
GASTROİNTESTİNALAzalan ağrı hissiKarın duvarı kaslarının artan gevşekliğiPeritoneal belirtiler olmadan önemli abdominalyaralanma potansiyeli
BAĞIŞIKLIKBozulmuş bağışıklık tepkisiArtan enfeksiyon riski
KAS-İSKELETKas kütlesi kaybıOsteoporozKırık riskinde artış
NÖROLOJİKAzalan oto-düzenleme yeteneğiBeyin atrofisiAzalan serebral perfüzyondan yaralanmaya karşı artan duyarlılıkGizli yaralanma riskinde artış

Yukarıda sayılan fizyolojik değişikliklere ek olarak, hastalarda ilaç kullanım ve kronik hastalık öyküsü yaşlı travma hastalarının yönetimini zorlaştıran diğer faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin antitrombositer ve antikoagülan ilaçlar, kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler, ve glukokortikoidler kullanımı hem bazı fizyolojik cevapları maskelemekte hem de mortalite oranlarında değişiklik yapmaktadır (11). Ayrıca kardiyak, renal, hepatik hastalıklar travma durumlarında mortalite oranlarını en fazla arttıran durumlar olarak başı çekmektedir (12).

Tüm bunlara bağlı olarak yaşlı hastalardaki zayıflıklar ve travmanın bu hastalardaki sonuçlarını tahmin etmeyi amaçlayan çeşitli puanlama sistemi geliştirilmiştir. Travmaya Özel Kırılganlık İndeksi (TSFI) olarak adlandırılan ölçüm örneği (Tablo-2) bunlardan biri olup; komorbidite, günlük aktivite, sağlık tutumu, fonksiyon ve beslenme gibi çeşitli faktörlerin kombinasyonundan oluşmaktadır (13).

Tablo-2: Travmaya Özgü Kırılganlık İndeksi (TSFI).

TFSI ‘nın geriatrik travma hastalarının taburculuk düzenlemelerini planlamada klinisyenlere yardımcı olabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır (14). Yaşlı travma hastalarının travma sonrası yetersiz triyaj sorunu, doğru bir şekilde değerlendirilmesi noktasındaki hatalar ve yetersiz anamnez, bu hastaların mortalite oranları üzerinde önem arz eden durumlardan biridir (15). 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde ulusal uzman panelinde yayınlanan ‘’Yaralı Hastaların Saha Triyajına İlişkin Kılavuzlar’’ isimli yazıya aynı yıl Amerikan Travma Cerrahları Derneği Komitesi’nin geriatrik grup için ek önerileri olmuştur (16). Bu öneriler:

– Ciddi hasar ve ölüm riski yaşla beraber artar.

– Sistolik kan basıncının (SKB) 110 mmHg’den az olması, şok durumunu gösterebilir ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.

– Düşük enerjili mekanizmalar (aynı seviyeden düşme gibi) bile ciddi yaralanmalara yol açabilir.

– Travma triyaj araçlarının yaşlı popülasyondaki ayrım gücü yetersizdir (16,17).

Öyleyse yaşlı hastalar nasıl nakledilmeli, gençlerden farkı ne olmalı? 

Geriatrik hastalarda travma değerlendirmelerinde yapılan temel yanlışlardan biri yaşlı erişkin hastaların azalan fizyolojik kapasitelerinin hesaba katılarak değerlendirilmesi sorunudur. Kalp hızı, nabız, görme, işitme sorunları, azalmış kas ve kemik yoğunluğu, metabolik hastalıklar vb. parametreler geriatrik hasta değerlendirmesinde önem arz etmektedir. Brooks ve ark. yaptıkları çalışmada kendi seviyesinden düşmeye bağlı yaralanan ve triyajı tam olarak yapılmamış geriatrik hastaların ölüm oranının, daha ciddi mekanizmalarla yaralanan ve travma ekibi tarafından triyajı tam olarak yapılan genç yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (18). Bu durumda geriatrik hastalarda birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Birincil bakıda tüm hastalarda da uygulanan ABCDE (Airway- Breathing – Circulation – Disabilty – Exposure) geriatrik hastalarda da uygulanmakta olup, bazı dikkat edilmesi gereken durumlar mevcuttur. Bunlardan ilki geriatrik hastaların resüsitatif önlemlere iyi yanıt verdiği ve buna bağlı agresif tedavinin yerinde olacağıdır. Ancak hipoksi, hiperkarbi ve asidoza yaşlılar tarafından verilen künt tepkilerin tedavi sürecinde gecikmeye neden olması olasıdır (19, 20). Diğer önemli durumlar; ağız açıklığı kısıtlılığı, takma dişler, yaşlılarda azalan solunum rezervine bağlı yüksek akışlı oksijen verilmesinin önemidir (21). Buna ek olarak Non invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) kullanımının uygun hastalarda acil entübasyonu geciktirmesi açısından yararlılığının yüksek olduğu, ancak yine de acil entübasyon gerekliliği olursa benzodiazepinler, barbitüratlar gibi kardivasküler depresyon oluşturabilecek ilaç dozlarının yarıya yakın dozda kullanılması hususudur (22).

Geriatrik hastalardaki hemodinamik farklılıklar ayrı bir sorun teşkil etmektedir. Örneğin hipertansif bir hastada normotansif bir durumun hipotansif durumu maskelemesi ya da beta blokörler gibi antihipertansif ilaçların taşikardi yanıtını maskelemesi sayılabilecek nedenlerden bazılarıdır (23). Ayrıca mental durum değişiklikleri, takipne, gecikmiş kapiller dolum ve azalan idrar çıkışı gibi belirtiler hipoperfüzyonu ve şoku yansıtabilmesi açısından yaşlılarda daha duyarlı durumlardır (24). Bu noktada hemoglobin, biyokimya, kan gazı takibi, yatak başı USG’ ye başvurmak önem kazanmakta ve yanılgıya düşmemek açısından yararlı olmaktadır (25, 26). Hastalarda sıvı resüstasyonu dikkat edilecek ayrı bir konudur. Aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalı, 500-1000 ml arasında yavaş infüzyonun dekompanzasyon olmaması açısından yararlı olacağı düşünülmektedir. Ancak hipotansiyon veya hipoperfüzyon belirtileri derinleşirse, kan ürünlerinin transfüzyonuna erken başlamak esastır. Hohle ve ark. 65 yaş ve üzerinde 3134 hasta üzerinde yaptığı çalışmada eritrosit süspansiyon (ES) ve taze donmuş plazmanın (TDP) 24 saatlik mortalite üzerine yararı gösterilmiştir (27).

Ağrı algısı bozulan geriatrik hastalarda ikincil bakı önemlidir. Bu noktada akılda tutulması gereken yaralanmalar; kafa yaralanması, servikal omurga yaralanmaları, klavikula, kot, pelvis fraktürleri ve yanıklar olarak sıralanabilir. Florio ve ark., 65 yaş ve üzeri 4554 hasta üzerinde yaptığı araştırmaya göre en sık kafa ve yüz travmaları gözlemlenirken bunları üst ve alt ekstremiteler izlemiştir (28). Ağrısı olan geriatrik hastalarda analjezinin zamanlaması önemlidir. Zamudio ve ark. 65 yaş ve üzeri 2248 hastayı incelediği çalışmada analjezinin erken başlatılmasının geriatrik travma hastalarında komplikasyonları ve kaynak kullanımını azalttığı vurgulanmıştır (29). Bunun için opioid grubu ilaç tercihi ilk sıradadır. Bu grup ilaçlar arasında fentanil ilk tercih olarak karşımıza çıkarken, hidromorfin ve morfin diğer tercihlerdir. Ancak solunum depresyonu ve nöbet riski nedeniyle daha dikkatli kullanım ve takibi gerekmektedir. Geriatrik hastalarda bu duruma böbrek veya karaciğer fonksiyonunda azalma ve vücut yağ dağılımındaki değişkenlik neden olmakta, bu durumda verilen dozlar sağlıklı genç erişkinlere göre %30-50 oranında azaltılmaktadır (30).

Geriatrik travma hastalarında tanı, takip ve mortalite tahmininde hemogram, biyokimya, kan gazı ve laktat önemli olsa da, genç yetişkinlere göre küçük travmalardan kaynaklanan ciddi yaralanmalara karşı daha hassas olan bu hastalarda, görüntüleme yöntemleri komplike hastaların teşhisinde ayrı bir öneme sahiptir (31). Geriatrik hastaların aynı travmalardan etkilenme oranı genç erişkinlere göre daha yüksektir. Ancak kafa, servikal, göğüs, abdominal, pelvis travmalarında dikkat edilmesi gereken hususlar yaşlı hastalarda daha fazla dikkat gerektirmektedir. Kafa travması, kanama riski açısından yaşlı hastalarda erken tanınması gereken durumların başında gelmektedir. Erken konulamayan tanı hem mortalite hem de ileri dönem palyatif bakım oranında artışa neden olur. LeBlanc ve ark. tarafından yapılan çalışmada geriatrik hastalarda minör ya da majör kafa travmasına bağlı olarak ciddi sakatlık veya ölüm ile sonuçlanan durumlar %80 oranında rapor edilmiştir (32). Tüm bunlara bağlı olarak, yaşlı hastalarda değerlendirme ve görüntüleme sayısını azaltmak için New Orleans, Kanada ve NEXUS II gibi kriterler kullanılsa da bilgisayarlı tomografi (BT) hali hazırda en sık başvurulan tetkik olarak karşımıza çıkmaktadır (33). Yaşlı hastalarda servikal stenoz, dejeneratif romatoid ve osteoartrit gibi hastalıklara bağlı olarak karşılaşabileceğimiz bir diğer yaralanma çeşidi servikal omurga yaralanmalarıdır. Servikal yaralanmalarda Tip 2 odontoid kırıklar en sık oluşan kırık tipidir. Bu tip yaralanmalarda duyarlılık açısından BT yine en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir (34, 35). Servikal kord yaralanmalarında yaşanan hiperekstansiyon durumlarına bağlı üst ekstremitelerde orantısız olarak daha fazla motor bozuklukla kendini gösteren santral kord sendromu akılda tutulması gereken bir diğer husustur (36). Göğüs travmalı geriatrik hastalarda kot kırıkları, künt travmaya bağlı akciğer (AC) kontüzyonları oluşmaktadır. Akciğer kontüzyonlarında ve non deplese tekli kot kırıklarında hipoksi açısından takip önerilirken, 3 veya daha fazla kosta kırığı olan geriatrik hastalara yoğun bakım takibi önerilmektedir (37). Geriatrik hastalarda abdominal yaralanmalarda fizik muayene önemli olsa da, güvenilirliği birçok noktada sorgulanabilir. Bu nedenle yaralanma şüphesi olmasa da, yaşlılarda USG ile değerlendirme uygundur. Ancak stabil hastada karın içi özellikle solid organ (dalak, KC gibi) başta olmak üzere organ yaralanması düşünülüyorsa BT ile inceleme öncelikli düşünülmelidir (38, 39). Tabi ki genç hastalarda olduğu gibi geriatrik hastalarda kontrast nefropatisi, hipovolemi, kronik böbrek yetmezliği (KBY) riskleri göz önünde bulundurulmalıdır (40). Yaşlılarda özellikle kanamaya bağlı ölüm riskinin 4 kat artabildiği bir diğer travma durumu pelvis kırıklarıdır (41). Bu nedenle aksi ispat edilene kadar pelvis kırığı olan her geriatrik hasta anstabil olarak kabul edilmelidir. Yaşlı hastalarda pelvis kırık tespitinde direkt grafi yeterli iken, komplike durum tespiti için BT ve MR kullanımı önerilmektedir (42). Pelvis kırıkları, kanama riski yüksek ve transfüzyon ihtiyacı olan bir durum olarak düşünülmekte olup hastane yatış ve takibi gerekmektedir (43).

Yaşlı hastalarda antikoagulan ilaç kullanımının yaygınlığı bu tip hastalarda minör travmaya bağlı geç dönem kanamaya karşı uyanık olmamızı gerektirmektedir (44). Bu tip hastalarda 12 saatlik gözlem süresi önerilmekte iken, Menditto ve ark. tarafından yapılan çalışma ilk BT taraması negatif olan hastaların 24 saatlik gözlem ve sonrasında ikinci BT taramasının gecikmiş kanama vakalarının çoğunu tanımlayabileceğini ortaya koymuştur (45). Hayatı tehdit eden travmalı hastalarda diğer önemli husus INR değerindeki sapmalar olup, bunun hızla düzeltilmesi önerilmektedir. Bu amaçla taze donmuş plazma (TDP), K vitamini, kriyopresipitat, protrombin kompleksi (PCC) ve faktörü VIIa kullanılmaktadır. Öncelikle küçük hacimlerde TDP ve 10 mg’a kadar K vitamini ilk öneridir. Daha acil kanama durumlarında ise, PCC ve faktör VII ilk tercih olarak yerini almaktadır (46-48).

Sonuç

65 yaş ve üstü olarak kabul edilen geriatrik hasta grubu, genç erişkinlere göre anatomik ve fizyolojik değişimler, kullanılan ilaç rejimlerine bağlı olarak minör travmalar dahil olmak üzere travmatik durumlara daha hassastırlar. Yaralanmalara verilen yanıt kapasitesinin azalması yaşlıları travmatik durumlarda daha özel hale getirmektedir. Geriatrik hastaların değerlendirmesinde yapılan temel hatalar yetersiz triyaj ve anamnez olarak karşımıza çıkarken bu noktada birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha anlaşılmaktadır. Geriatrik hastalarda ABCD değerlendirmesi, rutin kan takibi, radyolojik incelemeler, gereklilik halinde kan transfüzyonu ve ilaç kullanımı iyi değerlendirilmesi gereken diğer hususlardır.

Kaynaklar

  1. Cerreta F, Eichler HG, Rasi G. Drug policy for an aging population–the European Medicines Agency’s geriatric medicines strategy. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1972-4. doi: 10.1056/NEJMp1209034. PMID: 23171092.
  2. Lustenberger T, Talving P, Schnüriger B, Eberle BM, Keel MJ. Impact of advanced age on outcomes following damage control interventions for trauma. World J Surg. 2012 Jan;36(1):208-15. doi: 10.1007/s00268-011-1321-2. PMID: 22037692.
  3. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, Schonberg MA, Boyd CM, Burhenn PS, Canin B, Cohen HJ, Holmes HM, Hopkins JO, Janelsins MC, Khorana AA, Klepin HD, Lichtman SM, Mustian KM, Tew WP, Hurria A. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol. 2018 Aug 1;36(22):2326-2347. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8687. Epub 2018 May 21. PMID: 29782209; PMCID: PMC6063790.
  4. Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, Efstathiou E, Fizazi K, Mottet N, Oudard S, Payne H, Prentice M, Puts M, Aapro M, Droz JP. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer. 2019 Jul;116:116-136. doi: 10.1016/j.ejca.2019.04.031. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31195356.
  5. Labib N, Nouh T, Winocour S, Deckelbaum D, Banici L, Fata P, Razek T, Khwaja K. Severely injured geriatric population: morbidity, mortality, and risk factors. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1908-14. doi: 10.1097/TA.0b013e31820989ed. PMID: 21537212.
  6. Sterling DA, O’Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma. 2001 Jan;50(1):116-9. doi: 10.1097/00005373-200101000-00021. PMID: 11231681.
  7. Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e194276. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4276. PMID: 31125100; PMCID: PMC6632136.
  8. Lee WY, Cameron PA, Bailey MJ. Road traffic injuries in the elderly. Emerg Med J. 2006 Jan;23(1):42-6. doi: 10.1136/emj.2005.023754. Erratum in: Emerg Med J. 2006 Apr;23(4):327. Yee, W Y [corrected to Lee, W Y]. PMID: 16381081; PMCID: PMC2564127.
  9. Liu Y, Chen JJ, Crook N, Yu R, Xu XW, Cen Y. Epidemiologic investigation of burns in the elderly in Sichuan Province. Burns. 2013 May;39(3):389-94. doi: 10.1016/j.burns.2012.04.012. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22673117.
  10. Hall J, Karch DL, Crosby A. Elder abuse surveillance: Uniform definitions and recommended core data elements. National Center for Injury Prevention and Control, Division of Violence Prevention. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ea_book_revised_2016.pdf (Accessed on January 25, 2021).
  11. Neideen T, Lam M, Brasel KJ. Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20. doi: 10.1097/TA.0b013e3181897eac. PMID: 19001968.
  12. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):1952-60. doi: 10.1001/archinternmed.2009.357. Erratum in: Arch Intern Med. 2010 Mar 8;170(5):477. PMID: 19933955.
  13. Hamidi M, Haddadin Z, Zeeshan M, Saljuqi AT, Hanna K, Tang A, Northcutt A, Kulvatunyou N, Gries L, Joseph B. Prospective evaluation and comparison of the predictive ability of different frailty scores to predict outcomes in geriatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Nov;87(5):1172-1180. doi: 10.1097/TA.0000000000002458. PMID: 31389924.
  14. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, Green DJ, Vercruysse G, Fain MJ, Friese RS, Rhee P. Validating trauma-specific frailty index for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.03.020. Epub 2014 Mar 19. Erratum in: J Am Coll Surg. 2016 Mar;222(3):336. PMID: 24952434.
  15. Bardes JM, Benjamin E, Schellenberg M, Inaba K, Demetriades D. Old Age With a Traumatic Mechanism of Injury Should Be a Trauma Team Activation Criterion. J Emerg Med. 2019 Aug;57(2):151-155. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.04.003. Epub 2019 May 9. PMID: 31078345.
  16. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, Wald MM, Jurkovich GJ, Newgard CD, Lerner EB; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep. 2012 Jan 13;61(RR-1):1-20. PMID: 22237112.
  17. Goodmanson NW, Rosengart MR, Barnato AE, Sperry JL, Peitzman AB, Marshall GT. Defining geriatric trauma: when does age make a difference? Surgery. 2012 Oct;152(4):668-74; discussion 674-5. doi: 10.1016/j.surg.2012.08.017. PMID: 23021136; PMCID: PMC4070315.
  18. Brooks SE, Peetz AB. Evidence-Based Care of Geriatric Trauma Patients. Surg Clin North Am. 2017 Oct;97(5):1157-1174. doi: 10.1016/j.suc.2017.06.006. PMID: 28958363.
  19. Scalea TM, Simon HM, Duncan AO, Atweh NA, Sclafani SJ, Phillips TF, Shaftan GW. Geriatric blunt multiple trauma: improved survival with early invasive monitoring. J Trauma. 1990 Feb;30(2):129-34; discussion 134-6. PMID: 2304107.
  20. McKinley BA, Marvin RG, Cocanour CS, Marquez A, Ware DN, Moore FA. Blunt trauma resuscitation: the old can respond. Arch Surg. 2000 Jun;135(6):688-93; discussion 694-5. doi: 10.1001/archsurg.135.6.688. PMID: 10843365.
  21. Knudson MM, Lieberman J, Morris JA Jr, Cushing BM, Stubbs HA. Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. Arch Surg. 1994 Apr;129(4):448-53. doi: 10.1001/archsurg.1994.01420280126017. PMID: 8154972.
  22. https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care?topicRef=87285&source=see_link
  23. https://www.uptodate.com/contents/normal-aging?topicRef=87285&source=see_link
  24. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-shock-in-the-adult-trauma-patient?topicRef=87285&source=see_link
  25. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1040-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181895e9e. PMID: 19359912.
  26. https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?topicRef=87285&source=see_link
  27. Hohle RD, Wothe JK, Hillmann BM, Tignanelli CJ, Harmon JV, Vakayil VR. Massive blood transfusion following older adult trauma: The effect of blood ratios on mortality. Acad Emerg Med. 2022 Dec;29(12):1422-1430. doi: 10.1111/acem.14580. Epub 2022 Aug 25. PMID: 35943831; PMCID: PMC10087121.
  28. Gioffrè-Florio M, Murabito LM, Visalli C, Pergolizzi FP, Famà F. Trauma in elderly patients: a study of prevalence, comorbidities and gender differences. G Chir. 2018 Jan-Feb;39(1):35-40. doi: 10.11138/gchir/2018.39.1.035. PMID: 29549679; PMCID: PMC5902142.
  29. Proaño-Zamudio JA, Argandykov D, Renne A, Gebran A, Ouwerkerk JJJ, Dorken-Gallastegi A, de Roulet A, Velmahos GC, Kaafarani HMA, Hwabejire JO. Timing of regional analgesia in elderly patients with blunt chest-wall injury. Surgery. 2023 Oct;174(4):901-906. doi: 10.1016/j.surg.2023.07.006. Epub 2023 Aug 13. PMID: 37582669.
  30. https://www.uptodate.com/contents/pain-control-in-the-critically-ill-adult-patient?topicRef=87285&source=see_link
  31. Sadro CT, Sandstrom CK, Verma N, Gunn ML. Geriatric Trauma: A Radiologist’s Guide to Imaging Trauma Patients Aged 65 Years and Older. Radiographics. 2015 Jul-Aug;35(4):1263-85. doi: 10.1148/rg.2015140130. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26065932.
  32. LeBlanc J, de Guise E, Gosselin N, Feyz M. Comparison of functional outcome following acute care in young, middle-aged and elderly patients with traumatic brain injury. Brain Inj. 2006 Jul;20(8):779-90. doi: 10.1080/02699050600831835. PMID: 17060145.
  33. Mack LR, Chan SB, Silva JC, Hogan TM. The use of head computed tomography in elderly patients sustaining minor head trauma. J Emerg Med. 2003 Feb;24(2):157-62. doi: 10.1016/s0736-4679(02)00714-x. PMID: 12609645.
  34. McCallum J, Eagles D, Ouyang Y, Ende JV, Vaillancourt C, Fehlmann C, Shorr R, Taljaard M, Stiell I. Cervical spine injuries in adults ≥ 65 years after low-level falls – A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2023 May;67:144-155. doi: 10.1016/j.ajem.2023.02.008. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36893628.
  35. Reinhold M, Bellabarba C, Bransford R, Chapman J, Krengel W, Lee M, Wagner T. Radiographic analysis of type II odontoid fractures in a geriatric patient population: description and pathomechanism of the “Geier”-deformity. Eur Spine J. 2011 Nov;20(11):1928-39. doi: 10.1007/s00586-011-1903-6. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21796396; PMCID: PMC3207349.
  36. Harrop JS, Sharan A, Ratliff J. Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. 2006 Nov-Dec;6(6 Suppl):198S-206S. doi: 10.1016/j.spinee.2006.04.006. PMID: 17097539.
  37. Tignanelli CJ, Rix A, Napolitano LM, Hemmila MR, Ma S, Kummerfeld E. Association Between Adherence to Evidence-Based Practices for Treatment of Patients With Traumatic Rib Fractures and Mortality Rates Among US Trauma Centers. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e201316. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.1316. PMID: 32215632; PMCID: PMC7707110.
  38. Hamada SR, Delhaye N, Kerever S, Harrois A, Duranteau J. Integrating eFAST in the initial management of stable trauma patients: the end of plain film radiography. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):62. doi: 10.1186/s13613-016-0166-0. Epub 2016 Jul 11. PMID: 27401440; PMCID: PMC4940356.
  39. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012 Dec;265(3):678-93. doi: 10.1148/radiol.12120354. PMID: 23175542.
  40. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ; Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9. doi: 10.1056/NEJMoa021833. PMID: 12571256.
  41. Henry SM, Pollak AN, Jones AL, Boswell S, Scalea TM. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity. J Trauma. 2002 Jul;53(1):15-20. doi: 10.1097/00005373-200207000-00004. PMID: 12131383.
  42. Rehman H, Clement RG, Perks F, White TO. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury. 2016 Jun;47(6):1297-301. doi: 10.1016/j.injury.2016.02.020. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26993257.
  43. Callaway DW, Wolfe R. Geriatric trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60, x. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.005. PMID: 17826220.
  44. Kirsch MJ, Vrabec GA, Marley RA, Salvator AE, Muakkassa FF. Preinjury warfarin and geriatric orthopedic trauma patients: a case-matched study. J Trauma. 2004 Dec;57(6):1230-3. doi: 10.1097/01.ta.0000150839.69648.17. PMID: 15625454.
  45. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):451-5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.12.003. Epub 2012 Jan 14. PMID: 22244878.
  46. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295. PMID: 22315259; PMCID: PMC3278055.
  47. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S. doi: 10.1378/chest.08-0670. PMID: 18574265.
  48. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, Williamson LM; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol. 2004 Jul;126(1):11-28. doi: 10.1111/j.1365-2141.2004.04972.x. PMID: 15198728.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-travma-hastasi-neden-ozeldir/feed/ 0
Yaşlılarda Bası Yaralarının Acil Servis Yönetimi https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-basi-yaralarinin-acil-servis-yonetimi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-basi-yaralarinin-acil-servis-yonetimi/#respond Sun, 17 Sep 2023 11:26:13 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=526

Bası yaraları başlangıcı basit olup genelde gözden kaçan; ileri evre de ise sepsise neden olabilen geniş doku nekrozları ve komplikasyonlara yol açabilen sağlık sisteminin önemli bir sorunudur. Her hekimin bası yarası nedenlerini bilmesi ve önlemler almaya yönlendirmesiyle, erken evre de saptanan bası yaraları geri döndürülebilir olmaktadır. Tanıyı erken koyabilmek ve erken önlem ve tedavi çalışmaları ile bası yaralarının prevelansı azaltılabilir.

1873’te Sir James Paget, basınç ülserlerinin oluşumunu oldukça iyi tanımlamıştır ve bu tanımlama bugün hala geçerli kabul edilmektedir [1]. Bu görüşe göre basınç yaralanmaları, yumuşak dokuya lokal kan akışını uzun süre bozmaya yetecek kadar uygulanan sabit basınçtan kaynaklanır. Bu dış basınç, içeri akışı bozmak için arteriyel kılcal damar basıncından (32 mm Hg) daha yüksek olmalı ve akışın geri dönüşünü uzun süre engellemek için venöz kılcal damar kapanma basıncından (8-12 mm Hg) daha büyük olmalıdır. Dokular kısa süreler için yüksek basınçlara dayanma kapasitesine sahiptir. Ancak kılcal dolum basıncının biraz üzerindeki basınçlara uzun süre maruz kalmak, doku nekrozu ve ülserasyona doğru bir sarmal başlatır [2]. Tetikleyici olay ise dokuların; şilte, tekerlekli sandalye minderi, yatak rayı veya başka bir yüzey gibi harici bir nesneye karşı sıkıştırılmasıdır.

Kesme kuvvetleri ve sürtünme, basıncın etkilerini ağırlaştırır ve yaralanma mekanizmasının önemli bileşenleridir [3]. İnkontinansı olan bir hastada maserasyon meydana gelebilir ve bu da cildi yaralanmaya yatkın hale getirir. Basınç, kesme kuvvetleri ve sürtünme, mikro dolaşımın tıkanmasına ve bunun sonucunda iskemiye neden olur, bu da iltihaplanma ve doku anoksisine yol açar. Doku anoksisi hücre ölümüne, nekroza ve ülserasyona yol açar.

Hastanede yatan hastalarda rapor edilen basınç yaralanması olguların insidansı %2,7 ile %29 arasında değişmektedir. Hastanede yatan hastalarda rapor edilen prevalans ise %3,5 ile %69 arasında değişmektedir [4]. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda, %33’lük bir insidans ve %41’lik bir prevalans oranlarıyla basınç yaralanması riski daha yüksektir [5]. Basınç yaralanmaları paraplejik tüm hastaların %7-8’inde doğrudan ölüm nedeni olarak listelenmektedir [6]. Her yıl yaklaşık 60.000 kişi basınç yaralanmalarının komplikasyonlarından ölmektedir [7]. Kronik basınç yaralanması olan hastalarda en sık görülen ölüm nedenleri, böbrek yetmezliği ve amiloidozdur. Genel olarak yeni bir basınç yaralanması gelişen ve yaralanmanın iyileşmediği hastalarda mortalite daha yüksektir.

75 yaş üstü hastalarda, hastane kaynaklı bası yaralarının yaygınlık oranlarının %0’dan %46’ya, insidansın %4,8’den %15.7’e yükseldiği rapor edilmiştir [8].

Hastane yatışı olan hastaların %40’ı acil servis üzerinden interne edilmektedir [9]. Bu durumda önlemlerin acil serviste başlamasını gerektirmektedir. Acil serviste bekleme süresinin uzaması, bası yarası olan veya risk grubu yüksek olan hastaların; acil serviste bası yarası önlemleri alınmalıdır ve bakımı sağlanmalıdır [10]. Acil serviste sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi almakta olan nefes darlığı hastalarının oturur pozisyonda olup, yerçekiminden dolayı kayma hareketlerinin olması sakrum üzerine binen yükü arttırır. Acil serviste kullanılan nazal maske oksijen ekipmanları, kateter, iğne kılıfları, elektrotlar, bilinç durumu iyi olmayan hastalar için bası yarası riski oluşturmaktadır. Bu hastalar düzenli kontrol edilmeli ve bakımları yapılmalıdır [10].

Basınç yaralanmaları tipik olarak tutulumun yeri ve derinliği açısından tanımlanır. Kalça ve kalça bölgeleri tüm basınç yaralanmalarının %70’ini oluşturur; iskiyal tüberosit, trokanterik ve sakral bölgeler en yaygın olanlardır [11] . Alt ekstremiteler tüm basınç yaralanmalarının ek bir %15-25’ini oluşturur; malleol, topuk, patellar ve pretibial bölgeler en yaygın olanlardır. Basınç yaralanmalarının geri kalan küçük yüzdesi, uzun süre kesintisiz basınca maruz kalan herhangi bir yerde meydana gelebilir [11]. Burun, çene, alın, oksiput, göğüs, sırt ve dirsek, basınç yaralanmalarının en sık görüldüğü bölgeler arasındadır. 

Braden Risk Ölçeği: En yaygın olarak kullanılan risk değerlendirme aracıdır. Ölçek, 1987 yılında Nancy Bergstrom, Barbara J. Braden ve arkadaşları tarafından basınç yarası riski olan hastaların erken tanılanması için geliştirilmiştir. Duyusal algılama, nemlilik, aktivite, hareket, beslenme durumu, sürtünme ve yırtılma olmak üzere 6 maddeden oluşmaktadır. Sürtünme ve yırtılma maddesi 1-3, diğer maddeler ise 1-4 arasında puanlandırılmaktadır. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 6, en yüksek puan 23’tür (12). Hastalar Braden Ölçeği risk sınıflamasına göre yüksek riskli (12 puan ve altı), orta derecede riskli (13-14 puan), düşük riskli (15-16 puan, 75 yaş üzerindekiler için 15-18 puan) olarak değerlendirilmektedir.

Teşhis ve tedavi amacıyla, basınç yaralanmasının NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel ) [13] tarafından yayınlanan sisteme göre aşağıdaki şekilde evrelendirilmesi yararlı olacaktır:

  • Evre 1 basınç yaralanması – Sağlam deride solmayan eritem.
  • Evre 2 basınç yaralanması – Açık dermis ile kısmi kalınlıkta cilt kaybı.
  • Evre 3 basınç yaralanması – Tam kat cilt kaybı, kas tendon ve kemiklere henüz ulaşmamış yara.
  • Evre 4 basınç yaralanması – Tam kat deri ve doku kaybı, kas tendon ve kemiklere ulaşmıştır. Osteomiyelite yol açabilir.
  • Evrelendirilemeyen basınç yaralanması – Yara tabanı eskar ve eksüda ile kaplı olduğu için evrelendirilemez, mevcut eskar ve eksüda kaldırılarak yaranın gerçek derinliği ve evresine ulaşılabilir. 
  • Derin basınç yaralanması – Sağlam deri üzerinde kalıcı, solmayan koyu kırmızı, kestane rengi veya mor renk değişikliği vardır. Basınç ve yırtılma etkisiyle cilt altı yumuşak dokuda hasarlanma ortaya çıkar.

Yara değerlendirmesi ve tedavisinin genel prensipleri şunlardır: 

  • Yara bakımı genel olarak ameliyatsız ve ameliyatlı yöntemlere ayrılabilir.
  • Evre 1 ve 2 basınç yaralanmalarında yara bakımı genellikle konservatiftir.
  • Evre 3 ve 4 lezyonlar için cerrahi müdahale (ör; flep rekonstrüksiyonu) gerekli olabilir, ancak bu lezyonların bir kısmının eşlik eden tıbbi problemler nedeniyle konservatif olarak tedavi edilmesi gerekir.

Basınç yaralanmalarının başarılı tıbbi tedavisi aşağıdaki temel ilkelere dayanır:

  • Basıncın azaltılması
  • Nekrotik ve cansızlaşmış dokunun yeterli şekilde debridmanı
  • Enfeksiyonun kontrolü
  • Titiz yara bakımı

Basınç yaralanmasının cerrahi olarak rekonstrüksiyonu endike ise, rekonstrüksiyona teşebbüs edilmeden önce tıbbi durum optimize edilmelidir. Tıbbi durumun iyileştirilmesine yönelik genel önlemler aşağıdakileri içerir:

  • Spastisitenin kontrolü
  • Uygun olduğu takdirde beslenme desteği
  • Sigarayı bırakma
  • Yeterli ağrı kontrolü
  • Yeterli kan hacminin korunması
  • Aneminin düzeltilmesi
  • Yaranın ve etrafındaki sağlam derinin temizliğinin sürdürülmesi
  • Uygun şekilde idrar veya dışkı kaçırma tedavisi
  • Bakteriyel kontaminasyon veya enfeksiyonun yönetimi

Ek cerrahi olmayan tedavi önlemleri aşağıdakileri içerir:

  • Basınç azaltma – Destek yüzeylerinin yeniden konumlandırılması ve kullanılması
  • Yara yönetimi – Debridman, temizlik maddeleri, pansumanlar ve antimikrobiyaller
  • Halen üzerinde çalışılan yeni yaklaşımlar – Büyüme faktörleri (ör; becaplermin), negatif basınçlı yara tedavisi ve elektroterapi

Cerrahi müdahaleler aşağıdakileri içerir:

  • Cerrahi debridman
  • İdrar veya dışkı akışının saptırılması
  • Fleksiyon kontraktürlerinin serbest bırakılması
  • Yara kapanması
  • Ampütasyon

Basınç yaralanmalarının cerrahi tedavisi için mevcut seçenekler şunlardır:

  • Direkt kapatma (cerrahi tedavi düşünülen basınç yaralanmalarında nadiren kullanılabilir)
  • Deri greftleri
  • Deri flepleri
  • Miyokütanöz (muskulokutanöz) flepler
  • Serbest fleplar

WOCN Kılavuzları

2016 yılında Yara, Ostomi ve Kontinans Hemşireleri Derneği (WOCN), basınç ülserlerinin (yaralanmaların) önlenmesi ve yönetimine ilişkin kılavuzlar yayınladı [12]. Önlemeye yönelik öneriler aşağıdakileri içermektedir:

  • Basınç ülseri gelişme riskini azaltmak için önlemler uygulayın: basıncı, sürtünmeyi ve yırtılmayı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Oksijen tüpü, kateterler, servikal yakalıklar, alçılar ve tutucular gibi tıbbi cihazlardan kaynaklanan basıncı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Kesmeye bağlı yaralanmayı önlemek için yatak başı yüksekliğini 30°’de/veya altında ya da hastanın tıbbi durumuyla tutarlı en düşük yükseklikte tutun ve 30° yan yatma pozisyonunu kullanın.
  • Yeniden konumlandırma stratejisini belirlerken hastanın durumunu ve basıncın yeniden dağıtım destek yüzeyini dikkate alarak, yatağa bağlı ve sandalyeye bağımlı kişiler için düzenli yeniden konumlandırma ve döndürme planlayın.
  • Oturan hastaları, bireyin anatomisine, postüral hizalamasına, ağırlık dağılımına ve ayak desteğine özellikle dikkat ederek konumlandırın.
  • Risk altındaki hastalarda sakral ve topuk ülserlerini önlemek için profilaktik pansumanları düşünün.
  • Yükselen (yüzen) ve topuğu tamamen boşaltan basınç ülseri riski taşıyan hastalar için topuk süspansiyon cihazlarını kullanın ve aşil tendonuna baskı yapmadan bacağın ağırlığını baldır boyunca yeniden dağıtın.
  • Basıncı yeniden dağıtmak için destek yüzeylerini (yatak ve sandalyelerde) kullanın. Basınç yeniden dağıtım cihazları, yeniden konumlandırma protokollerinin yerine geçmemeli, yardımcı olarak hizmet etmelidir.
  • Basınç ülseri riski taşıyan kişileri basıncın yeniden dağıtım yüzeyine yerleştirin.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve bariatrik hastalar için; kalış süresinin 24 saat veya daha fazla olduğu bakım ortamlarında, uygun destek yüzeyini (katlama, şilte veya entegre yatak sistemi) belirlemek için WOCN Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzey Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri geliştirme riski yüksek olan kişiler için ameliyathanede yüksek özellikli reaktif veya alternatif basınç destek yüzeyi kullanın.
  • Basıncın yeniden dağıtımı için köpük halkalardan, köpük kesiklerden veya halka tipi cihazlardan kaçının çünkü bunlar, çevredeki doku üzerinde baskıyı yoğunlaştırır.
  • İdrarını tutamayan ve basınç ülseri riski taşıyan bireylerde sağlam cildi korumak ve sürdürmek için kremler, merhemler, macunlar ve film oluşturucu cilt koruyucular gibi idrar kaçırma cilt bariyerlerini gerektiği gibi kullanın.
  • Beslenme ve basınç ülseri riski olan bireylere günde minimum 30-35 kcal/kg vücut ağırlığı, 1,25-1,5 g protein/kg vücut ağırlığı ve günde 1 ml sıvı alımı/kcal önerin.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülseri gelişiminin nedenleri ve risk faktörleri ve riski en aza indirmenin yolları konusunda eğitin 12].

Bası yaralarının yönetimi için öneriler: 

  • Evre 1 ve 2 basınç ülserleri için bir yastık veya topuk süspansiyon cihazı veya evre 3 ve 4 topuk basınç ülserleri için bir topuk süspansiyon cihazı ile topuğu/topukları yüzeyden tamamen kaldırın/yükseltin.
  • Hastayı düzenli olarak ve sık sık çevirin ve yeniden konumlandırın.
  • Basınç ülseri olan hastalar için bireyin ihtiyaçlarını karşılayan ve bakım ortamıyla uyumlu destek yüzeyleri (ör; şilteler, şilte kaplamaları, entegre yatak sistemleri, koltuk minderleri veya koltuk minderi kaplamaları) kullanın.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve kalış süresinin belirli olduğu bakım ortamlarındaki bariatrik hastalar için uygun destek yüzeyini belirlemek amacıyla WOCN Derneği’nin Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzeyi Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri olan oturan bireylerin ihtiyaçlarını karşılayan oturma yeniden dağıtım destek yüzeylerinden yararlanın.
  • İnkontinansı olan hasta için kişiselleştirilmiş bir bağırsak/mesane yönetim programı oluşturun.
  • Hastanın bakım ortamına kabulünde, durumu değiştiğinde ve/veya basınç ülseri iyileşmiyorsa beslenme eksikliklerini tarayın.
  • Basınç ülseri olan yetişkin hastalar için günlük kalori ve protein alımını sağlayın: günlük kalori 30-35 kcal/kg ve protein 1,25-1,5 g/kg.
  • Albümin ve prealbümin gibi laboratuvar testlerinin değerlendirilmesini, beslenme durumunun devam eden değerlendirmesinin yalnızca bir parçası olarak düşünün.
  • Her pansuman değişiminde yarayı ve yara çevresini temizleyin, böylece yaradaki travmayı en aza indirin.
  • Basınç ülserlerini temizlemek için içilebilir musluk suyu, damıtılmış su, soğutulmuş kaynamış su veya salin/tuzlu su gibi uygun solüsyonları seçin.
  • Bakteriyel biyolojik yükü, doku biyopsisi veya Levine kantitatif sürüntü tekniği ile belirleyin.
  • İyileşmeyen, temiz basınç ülserleri için 2 haftalık topikal antibiyotik tedavisini düşünün.
  • İyileşmesi beklenmeyen yaralar olarak tanımlanan “bakım yaraları” veya kritik düzeyde kolonileşmiş yaralar için antiseptiklerin kullanımını düşünün.
  • Bakteriyemi, sepsis, ilerleyen selülit veya osteomiyelit varlığında sistemik antibiyotik kullanın.
  • Cansızlaşmış dokudaki basınç ülserini; yaranın uygun yara bakımı ve antimikrobiyal tedaviye rağmen iyileşmemesi durumunda debride edin.
  • İyileşme sırasında yarada meydana gelen değişikliklere veya basınç ülserinin kötüleşmesine bağlı olarak pansuman tipini uygun şekilde değiştirin. Pansuman tipinin uygun olup olmadığını veya değiştirilmesi gerekip gerekmediğini belirlemek için yarayı düzenli olarak ve her pansuman değişiminde izleyin ve değerlendirin.
  • Belirtildiği gibi yardımcı tedavileri düşünün: trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF); elektriksel uyarım; Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT).
  • Konservatif tıbbi tedaviye yanıt vermeyen evre 3 ve 4 ülserli hastalarda cerrahi onarım ihtiyacını değerlendirin.
  • Basınç ülseri ağrısının kaynağını ortadan kaldırmak veya kontrol altına almak için önlemler uygulayın.
  • Bazı hastalarda tam iyileşmenin gerçekçi olamayabileceğinin bilincinde olarak, iyileşmeyi optimize etmek için basınç ülserlerinin uygun tedavisini uygulayın.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülserlerini önlemeye, iyileşmeyi hızlandırmaya ve ülserlerin tekrarını önlemeye yönelik stratejiler konusunda eğitin; ve bunların yaşam boyu müdahaleler olduğunu vurgulayın [12].

Kaynaklar

  1. Paget J. Clinical lecture on bed sores. Students J Hosp Gaz. 1873. 1:144-7.
  2. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nurs Stand. 2009 Jul 15-21. 23(45):64, 66, 68 passim.
  3. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med. 1981 May. 94(5):661-6
  4. Fogerty M, Guy J, Barbul A, Nanney LB, Abumrad NN. African Americans show increased risk for pressure ulcers: a retrospective analysis of acute care hospitals in America. Wound Repair Regen. 2009 Sep-Oct. 17(5):678-84.
  5. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Clin North Am. 1987 Jun. 22 (2):417-28.
  6. Dinsdale SM. Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. 1974 Apr. 55(4):147-52
  7. Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N Engl J Med. 1989 Mar 30. 320(13):850-3
  8. Dugaret E, Videau M-N, Faure I, Gabinski C, Bourdel-Marchasson I, Salles N. Prevalence and incidence rates of pressure ulcers in an emergency department. Int Wound J. 2014;11(4):386-391.
  9. Lucas R, Farley H, Twanmoh J, et al. Emergency department patient flow: the influence of hospital census variables on emergency department length of stay. Acad Emerg Med. 2009;16(7):597-602.
  10. Santamaria N, Creehan S, Fletcher J, Alves P, Gefen A. Preventing pressure injuries in the emergency department: Current evidence and practice considerations. Int Wound J. 2019; 16:746–752. https://doi.org/10.1111/iwj.13092
  11. Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 Jul-Aug. 34(4):407-11.
  12. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers (Injuries). Mt Laurel, NJ: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; 2016.
  13. NPIAP pressure injury stages. National Pressure Injury Advisory Panel. Available at https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/npiap_pressure_injury_stages.pdf. Accessed: April 29, 2022.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-basi-yaralarinin-acil-servis-yonetimi/feed/ 0
Yaşlı Hastalarda Akut Ağrı Yönetimi https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastalarda-akut-agri-yonetimi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastalarda-akut-agri-yonetimi/#respond Mon, 21 Aug 2023 07:34:59 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=521

“En hafif ağrı başkasının ağrısıdır” Anonim                    

İnsanların yaşamları üzerinde çok büyük bir etkiye sahip olan ağrı rahatsızlık verici duysal ve duygusal deneyim olarak tanımlanmaktadır (1). Akut ağrı, kısa sürelidir (<30 gün) ve nedeni her zaman belli değildir. Uzun kemik kırıkları, apandisit, yanıklar ve işlemsel ağrı gibi genellikle tek bir tedavi edilebilir olayın bir parçasıdır ve genellikle taşikardi, hipertansiyon, terleme gibi otonom sinir sistemi tepkileriyle ilişkilidir (2). Teknolojideki ve tıp alanındaki gelişmeler ışığında insan ömrü uzamakta ve sonuçta ağrı ile ilgili şikayetlerle başvuran yaşlı yetişkinlerin sayısı da artmaktadır.

Geriatrik hastalarda ağrı, sık görülen ancak genellikle altta yatan sağlık sorunları nedeniyle karmaşık bir durumdur. Yaşlı yetişkinler en sık düşmelerle ilgili kas-iskelet sistemi yaralanmaları, postoperatif ağrı, enfeksiyonlara bağlı ağrı ve nöropatik ağrı olmak üzere piyelonefrit, nefrolithiazis, kardiyak, vasküler, abdominal ve genitoüriner patolojilerden kaynaklanan ağrı ile de başvurabilirler (3) Yaşlanmanın da etkisi ile çeşitli sağlık sorunlarına yatkın hale gelen geriatrik yetişkinlerin ağrı yönetimi ihtiyaçları artar.

Amerikan Acil Hekimleri Koleji (ACEP), acil serviste hastaların akut ağrı yönetimini iyileştirmeyi amaçlamakta ve hızlı, güvenli ve etkili ağrı yönetiminin gerekliliğini kabul etmektedir (2). Acil servisler için yaygın olan başvuru nedeni olan ağrının etkili bir şekilde tedavisi önemlidir; tedavi edilmemiş akut ağrı, hastanede kalış sürelerini arttırmakta, kronik ağrıya dönmesine ve fonksiyonel durumlarının kötüleşmesine ve sonuçta deliryuma yol açabilmektedir (4,5). Yaşlı hastalarda yetersiz ağrı tedavisinin önündeki engeller hasta veya sağlık çalışanlarına bağlı nedenler olabilir (Tablo 1) (6,7).

Hasta kaynaklıSağlık çalışanları kaynaklı
Yetersiz ifade, ağrıya katlanma (stoisizm)Hastanın ağrısına inanmamak
Ağrı nedenli hastaneye yatış ile ilgili endişelerAğrı değerlendirme araçlarının kullanılmaması
Polifarmasi—tedavilerin yan etkileriÇeşitli mitler (bağımlılık yapar, etkinlik eksikliğine yol açar)
Tedaviyi zorlaştıran problemlerin çeşitliliğiBu konuda eğitim eksikliği
Tablo 1. Yaşlı hastalarda yetersiz ağrı tedavisi verilmesinin önündeki engeller.

Yaşlı hastalarda ağrının doğru bir şekilde değerlendirilmesi, etkili tedavi stratejilerinin belirlenmesi için kritik öneme sahiptir. Akut ağrının optimal yönetimi; tespit, değerlendirme, açıklama, güvence ve tedavi sürecini gerektirmektedir.

Geriatrik ağrı yönetiminde ilk bakış açısı farkındalık geliştirmektir. Optimal akut ağrı yönetimi, mümkün oldukça hastaya özgü olmalı ve ağrı sendromuna yönelik bir yaklaşımı içeren çok yönlü bir yaklaşımı içermelidir. Farmakolojik veya non farmakolojik olabilir (2). Geriatrik ağrı yönetiminde ikinci bakış ağrının değerlendirilmesi-ölçeklendirmesidir. Geriatrik hastalarda ağrının yönetimi, genellikle altta yatan tıbbi durumların anlaşılmasını içerir ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için de her zaman gerektirmektedir. Fizik muayene, dikkatli bir hasta öyküsünün alınması, hastanın değerlendirilmesi ve ağrı skalalarının kullanımı gibi yöntemler, ağrının şiddeti ve karakteristiği hakkında bilgi sağlayabilir. Ağrının değerlendirilmesi ve tedavi ihtiyacını yalnızca hastanın bildirdiği ağrı skorlarına dayandırmak yerine, hastanın durumunu genel ve işlevsel değerlendirmeyi içeren bir yaklaşıma dayandırmak önerilmektedir (2). Yaşlı erişkinlerde ağrıyı değerlendirirken, kognitif bozukluğun (ör; demans) ağrıyı kendi kendine bildirme yeteneğini sınırlayabileceği bilinmelidir. Bu durum klinisyenin ağrının olmadığını algılamasına ve ağrının yetersiz tedavisine neden olabilmektedir (8). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) değerlendirmesini kullanan araştırmalar, bilişsel olarak engelli hastalarda zararlı uyaranlara artan ilgiyi göstermişlerdir ve fMRI’ın yalnızca ifade edilen ağrı düzeyinin değil, ağrı patolojisini (ör; akut kırık) de gösterdiğini vurgulamışlardır (9).

Yaşlı yetişkinlerde birçok ağrı değerlendirme yöntemi tanımlanmış ve araştırılmıştır. Bilişsel olarak sağlam olan hastalar için Görsel Analog Ölçek (VAS-Visual Analogue Scale); Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS-Numeric Rating Scale); Sözel Derecelendirme Ölçeği (VRS-Verbal Rating Scale); Sözel Tanımlayıcı Ölçek (VDS-Verbal Descriptor Scale); Ağrı Termometresi (PT-Pain Thermometer); Yüz Ağrı Ölçeği (FPS-Faces Pain Scale) gibiçeşitli ağrı değerlendirme ölçekleri bulunmaktadır (2). En kolay, en yaygın olarak uygulanan ve hastalar tarafından da tercih edilen Sayısal Derecelendirme Ölçeği [Numeric Rating Scale (NRS)] ile Sözel Tanımlayıcı Ölçek [Verbal Descriptor Scale (VDS)] Şekil 1’de verilmiştir.

NRS: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0, ağrı yok; 10, deneyimlediği en şiddetli ağrı
VDS: ağrı yok, hafif ağrı, orta derecede ağrı, ciddi ağrı, aşırı ağrı, hayal edilebilecek en şiddetli ağrı
Şekil 1. Sayısal Derecelendirme Ölçeği ve Sözel Tanımlayıcı Ölçek.

Bilişsel bozukluğu olan yaşlı yetişkinlerde ağrının değerlendirmesi genellikle hasta öz bildirimleri, ağrının potansiyel nedenlerini araştırma, hastanın yüz ifadeleri ve davranışlarını gözlemleme ve analjezik tedavi denemesi gibi çoklu kaynaklardan gelen bilgileri birleştirir. Bu araçlar arasında Abbey Ağrı Ölçeği (Abbey), Bunama Protokolüyle Rahatsızlık Değerlendirmesi, Sözel Olmayan Ağrı Göstergeleri Kontrol Listesi, Sözel Olmayan İletişim Yeteneği Sınırlı Hastaların Ağrı Değerlendirme Aracı, Sınırlı İletişim Yeteneğine Sahip Yaşlılar için Ağrı Değerlendirme Kontrol Listesi (PACSLAC ve PACSLAC-D-Gözden Geçirilmiş), Gelişmiş Bunama Ağrı Değerlendirmesi, Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT), ve ALGOPLUS (Şekil 2) yer alır (4).Muhtemelen en uygun gözlem ölçeği, akut ağrıyı tespit etmek için Fransa’da Doloplus collectif tarafından geliştirilen 5-maddelik ALGOPLUS ölçeğidir. Skor 2’ den büyükse ağrıdan şüphelenilmelidir. Bu ölçeklerin birbirine üstünlükleri tespit edilememiştir ve acil servis için özel bir ölçek belirtilmemiştir.

Şekil 2. Ağrı tespitinde kullanılan ALGOPLUS ölçeği.

Bilişsel olarak bozuk hastaların hepsinde ağrının değerlendirilmesine ve varsa tedavi edilmesine çaba gösterilmesinin ölçek seçiminden daha değerli olduğu vurgulanmış ve Amerikan Geriatri Derneği tarafından, iletişim kuramayan, demanslı yaşlı hastalarda değerlendirilmesi gereken altı ağrı davranışının tanımlanması yapılmıştır (Tablo 2) (6).

Yüz ifadeleri: Hafif kaşlarını çatma, üzgün, korkmuş yüz, ekşiyen yüz, buruşuk alın, kapalı veya gergin gözler, herhangi bir çarpık ifade, hızla göz kırpma
 Sözler, vokalizasyon: İç çekme, inleme, homurdanma, söylenme, bağırma, seslendirme, gürültülü nefes alma, yardım isteme
 Vücut hareketleri: Sert, gergin vücut duruşu, korunma, kıpırdatma, artan soluma, sallanma, hareket sınırlaması, yürüyüş veya hareket değişiklikleri
 Kişisel etkileşimlerdeki değişiklikler: Saldırgan, savaşçı, bakıma karşı direnç, sosyal etkileşimlerde azalma, sosyal uyumsuzluk, yıkıcı, geri çekilmiş, sözle taciz
 Etkinlik düzenlerinde veya rutinlerinde değişiklikler: Yemeği reddetme, iştah değişikliği, dinlenme veya uyku sürelerinde artış, dinlenme düzeninde değişiklik, genel rutinlerin aniden durması, artan gezinme
 Zihinsel durum değişiklikleri: ağlama veya gözyaşı, artan karışıklık, sinirlilik veya sıkıntı
Tablo 2. Demanslı yaşlı hastalarda ağrı davranışları tanımlaması.

Üçüncü bakış açımız hastanın tedavisinin erken başlanması ve bireyselleştirilmiş bakımın hasta merkezli bir yaklaşımı içermesidir. Geriatrik hastalarda akut ağrı yönetimi, multidisipliner yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir ve hastanın bireysel sağlık durumu, yaşam tarzı ve tercihleri dikkate alınarak hasta merkezli bireyselleştirilmelidir. Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, nöropatik ağrılar için kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır. Nosiseptif ağrı mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİD) ve adjuvan ilaçlar (antidepresanlar, antikonvülzanlar) bu grup tedaviler için kullanılabilirler.

Nöropatik ağrı somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişen yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir ve hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir (2). Akut ağrının optimal yönetiminde tedavinin verilmesi ve değerlendirme yinelenen bir süreci kapsamalıdır (10).

Medikasyon

1. Sistemik tedavi

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmış ve göreceli olarak yağ dokusu da artmış olacağından, hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artacaktır. Bu nedenle analjezikler önerilen dozlarda kullanıldığında yaşlı hastalarda erişkinlerde göre beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye neden olabilmektedir. Bu sürece ileri yaşlardaki organ disfonksiyonları da katkıda bulunmaktadır. Birçok akut ağrılı durumun farmakolojik tedavisi ideal olarak bir opioid olmayan ajanla başlamalıdır.

Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler): Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vb) ile tedavi edilmektedir. Böbrek, kalp yetmezliği ve gastrointestinal kanama eğilimi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (3). Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise iv opioidler kullanılabilir (Şekil 3) (3).

Şekil 3. Yaşlı hastalarda ağrı palyasyonu algoritması.

Parasetamol: Oral, rektal ve parenteral (iv) olarak hafif-orta dereceli ağrılar için iyi bir başlangıç analjeziğidir. IV parasetamol ağız yoluyla alınanlara benzer etkilere sahiptir ve pahalı bir ilaçtır.

Sub-dissosiyatif doz ketamin (SDK): Travmatik ve travmatik olmayan ağrılarda tek başına veya çoklu yöntemin bir parçası olarak kullanılabilir. Ancak hafif, geçici yan etkilere neden olabileceğini hastalara açıklanmalıdır.

İntravenöz Lidokain: Bilinen yapısal kalp hastalığı veya ritim bozukluğu olmayan hastalarda belirli akut ağrılı durumlar için faydalı olabilir (ör; renal kolik, akut radiküler bel ağrısı, herpes/post-herpetik nöralji).

Opioid analjezikler: Acil serviste akut şiddetli ağrılar ve non-opioidlere yanıt vermeyen ağrıları yönetmekte yaygın olarak kullanılır. Hasta tedavi öncesinde öncesinde iyice değerlendirilmeli; sedasyon, solunum depresyonu, tolerans ve hiperaljezi riski gibi ciddi advers etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Opioidler yanıta göre artan dozlarda titrasyon yapılarak uygulanmalıdır. Genellikle uzatılmış salımlı (OxyContin, Opana ER, fentanil yaması gibi) veya uzun etkili opioidlerle (metadon gibi) tedavi başlatılmamalıdır (2).

Morfin (0.05-0.1 mg/kg IV veya 4-6 mg sabit doz PO) birinci basamak opioid analjezi olarak düşünülebilir. Alternatif olarak, hidromorfon (gerektiğinde erken tekrarlanan doz ile 0.5 mg IV) kullanılabilir. Morfin ve hidromorfon gibi renal klirense bağlı aktif metabolitleri olan opioidler olduğundan dikkatli kullanılmalı, gerekirse renal klirense daha az bağımlı olan ve bu ilaçların dozunu düşüren fentanil (0.5-1.0 mcg/kg IV) düşünülebilir (3).

Trisiklik antidepresanlar, duloksetin, gabapentin ve pregabalin genellikle birinci basamak hekiminin veya algoloji uzmanının ilgi alanı olarak nöropatik ağrılarda etkin olarak kullanılabilirler. Opioidler bu ilaçların etkilerini arttırabilir, solunum depresyonunu kötüleştirebilir ve sedatif etkilere sahip olabilirler. Terapötik etkiyi optimize etmek için daha uzun süreli kullanım gerektirdiğinden, acil serviste yararlı oldukları düşünülmemektedir (3).

2. Topikal Tedavi

Nöropatiler, yumuşak doku gerilmeleri ve burkulmaları, kontüzyonlar, yanıklar, deri veya bacak ülserleri, akut herpetik zoster, bel ağrısı, osteoartrit alevlenmeleri ve kansere bağlı ağrıların tümü topikal analjeziklerden fayda görebilecek ağrılı durumlardır. Topikal analjezik örnekleri arasında; diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, %4-5 lidokain bandı, EMLA kremi ve kapsaisin kremi bulunur (3).

3. Girişimsel yaklaşım

Sinir blokajları ve sedoanaljezi (Ketamin-0.1-0.3 mg/kg IV) kullanılabilir.Belirli akut ağrılı durumlarda tek başına veya diğer tedavileri güçlendirme amaçlı kullanılabilir. Sistemik yan etkileri de daha az olduğundan etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

4. İlgilenme-konuşma ve güven vermede psikososyal yaklaşımlar kullanılabilir.

Empatik hasta-merkezli iletişim, acil bakım sağlayıcıları için temel bir yetenektir. Empati ve güvenle karakterize edilen hasta-hekim etkileşimleri, optimal sonuçlara daha olası bir şekilde yol açar.

5. Non-Farmakolojik Tedaviler

Analjeziklerin potansiyel advers etkileri nedeni ile hasta-merkezli iletişim teknikleri, fiziksel müdahaleler, buz/sıcak, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), topikal soğutucu spreyler, aktivite ve egzersiz önerileri ve gevşeme teknikleri de dahil olmak üzere farmakolojik olmayan tedaviler kullanılabilir. Zihin-beden terapileri, bazı ağrı türlerinin yönetiminde tek başına veya diğer modalitelerle kombinasyon halinde kullanılabilir ancak acil servis hastaları için etkinlikleri hakkında kanıt yoktur (2).

6. Hastane yatış kararı

Ağrı palyasyonu sağlanamayan ve şiddetli ağrısı olan hastalar yatış gerektirebilir. Taburculuk öncesi hastanın evde yaşama durumu ve tekrarlayan yaralanma riskleri değerlendirilmelidir. Ayrıca hastalara aktif kalmaları ve normal aktivitelerine dönüşlerini geciktirebilecek yatak istirahatinden kaçınmaları önerilmelidir (3).

7. Medikasyonda istenmeyen durumlar

Yaşlı yetişkinlerde olumsuz ilaç etki risklerinin artmış olması nedeniyle analjezik dozlarını ayarlarken “düşük dozla başla ve yavaşça artır” ilkesi önerilir (11). Tolerans, fiziksel bağımlılık, bağımlılık meydana gelebilir. Opioid indüklü hiperaljezi nosisepsiyonel duyarlılaşma ile görülebilir, paradoksal bir durum ortaya çıkabilir ve tolerans ile karışabilir (2).

Acil Servisteki Yaşlı Hastalarda Kaçınılması Gereken İlaçlar olası advers etkileri nedeni ile “Beer’in Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaç Kullanımı Kriterleri”nde listelenmiştir (12). Siklobenzaprin, metaksalon, metokarbamol, karisoprodol ve orfenadrin gibi iskelet kası gevşeticiler, artan baş dönmesi, halsizlik ve düşme riskleri nedeniyle, Tramadol böbrek klirensine bağlıdır ve nöbet, hiponatremi, hipoglisemi ve serotonin sendromu geliştirmesi ve Trisiklik antidepresanlar, gabapentin ve pregabalin de opioid etkilerini güçlendirmesi, solunum depresyonunu kötüleştirmesi, yatıştırıcı etkilere sahip olması nedeni ile bu kriterler içinde listelenmiştir (12).

8. Kalite göstergeleri

Society for Academic Emergency Medicine ve American College of Emergency Physicians tarafından “Savunmasız Yaşlıların Bakımını Değerlendirme kalite göstergesi” kriterleri hasta bakım kalitesi standartlarının ölçülmesi amacı ile oluşturulmuştur (Tablo 3) (2,7).

Akut ağrı varlığı için resmi değerlendirme, acil servise varıştan sonraki 1 saat içinde belgelenmelidir.
Bir hasta 6 saatten uzun süre acil serviste kalırsa, ikinci bir ağrı değerlendirmesi belgelenmelidir.
Bir hasta ağrı tedavisi alıyorsa, acil servisten taburculuktan önce bir ağrı yeniden değerlendirmesi belgelenmelidir.
Bir hasta orta düzeyden şiddetliye kadar ağrı yaşıyorsa, ağrı tedavisi başlatılmalıdır (veya neden başlatılmadığı belgelenmelidir).
Meperidin (Demerol), yaşlı yetişkinlerde ağrıyı tedavi etmek için kullanılmamalıdır.
Bir hasta acil servisten taburcu edildiğinde opioid analjezikler reçete edilirse, aynı zamanda bağırsak düzenlemesi de sağlanmalıdır.
 
Tablo 3. Savunmasız Yaşlıların Bakımını Değerlendirme kalite göstergesi.

Uygun ağrı yönetimi, yaşlı hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve sağlık sonuçlarını olumlu yönde etkileyebilir. Akut ağrı acil serviste yaşlı hasta yönetiminde her durumda aklımızın bir köşesinde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1. Merkey HB, Bogduk N. Classification of chronic pain. International Association for the Study of Pain Press, Seattle (1994)

2. The American College of Emergency Physicians. Polıcy Statement. Optimizing the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department Ann Emerg Med . 2017 Sep;70(3):446-448. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.06.043

3. Pain in Older Adults. Section. https://www.emra.org/books/pain-management/geriatric-painCh. 19-22.) Ulaşım 10.08.2023

4. Ula Hwang, Timothy F. Platts-Mills. Acute Pain Management in Older Adults in the Emergency Department Clin Geriatr Med 29 (2013) 151–164 http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2012.10.006

 5.Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, Hamel MB, Wenger NS. Pain in the oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP investigators. Hospitalized elderly longitudinal project. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1167/1172

6. Sophie Pautex, Çeviri: Dr. Ayşe Başaran. Acil Servise Başvuran Yaşlılarda Ağrı Yönetimi. Geriatrik Acil Tıp. Edt: Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çev Edt: Arzu Denizbaşı, Özgür Karcıoğlu, Cem Oktay, Özlem Köksal, Tanzer Korkmaz, Sinan Karacabey,Erkman Sanrı,Murat Çetin, Kongre Kitabevi, 2020, Antalya, ISBN: 978-3-319-19317-5

7. (Terrell KT, Hustey FM, Hwang U, et al. Quality indicators for geriatric emergency care. Acad Emerg Med 2009;16:441–50

8. Feldt, K.S., M.B. Ryden, and S. Miles, Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc, 1998. 46(9): p. 1079-85

9. Cole JJ, Farrell MJ, Duff EP, J Bruce Barber JB et al. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006. 129(Pt 11): p. 2957-65

10. Wells N, Pasero C, McCaffery M. Improving the quality of care through pain assessment and management. patient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses. Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality; 2008

11. Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13(Suppl 2):s57–66

12. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, P., American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria(R) for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2019. 67(4): p. 674-694.

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastalarda-akut-agri-yonetimi/feed/ 0
Geriatrik Hastanın Acil Servis Başvurusundaki Triyajı https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastanin-acil-servis-basvurusundaki-triyaji/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastanin-acil-servis-basvurusundaki-triyaji/#respond Mon, 31 Jul 2023 12:41:57 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=518

Acil Servislerde yaklaşık %25 oranında yaşlı hasta başvurusu bildirilmektedir. Son yıllarda acil servislerin ve hasta bakımının yaşlı hastalara göre uyarlanması gerektiği vurgulanmaktadır (1). Geriatrik hasta yönetiminin diğer yetişkinlere göre farkları; hayati riski belirleyen, kritik hastalığın özelliklerini maskeleyen ilaçların sıklığı ve artmış komorbiditeleridir. Ayrıca, yaşlı yetişkinler genellikle non-spesifik şikayetleri olan, bilinç değişikliğine, ek hastalıkları ve çoklu ilaç kullanımına sahip ve mortalite oranları daha yüksek olan hastalardır (2). Tüm bunlar nedeniyle, bu hastalar yetersiz triyaj riski altındadır ve bu risk yaş ile artmaktadır (3).

Triyaj kelime anlamı ile ayrıştırmak, seçmek ve öncelik tanımaktır. Acil servislerde kritik hastayı tanımak erken tedaviyi başlamak için başvuru anından hastanın sonlanımına kadar süregelen bir triyaj hali mevcuttur (4). Acil servise başvuran hastaların önceliğini belirlemek, mevcut kaynakları verimli bir şekilde planlamak, geçerli ve güvenilir bir triyaj sistemi gerektirir. “Undertriage”, yetersiz derecede düşük bir triyaj seviyesini tanımlar, belirlenmiş yetersiz triyaj oranları için bir eşik yoktur ancak %10’dan az olması beklenmektedir. Yaşlı hastalar yetersiz triyaj için risk altındadırlar (5).

Triyaj sistemleri olarak tüm dünyada yaygın olarak Acil Durum Şiddet İndeksi (ESI) ve Manchester Triage Skoru (MTS) kullanılmaktadır. Ancak kronik hastalıkları, vital parametrelerin güvenilir olmayışı, triyaj skorlama sistemlerinin yaşlı hastalarda yeterli olamayabileceğini düşündürmektedir. Nüfusun yaşlanması, kronik ve karmaşık bakım gerektiren yaşlı hastaların sayısı arttıkça sağlık bakım sistemlerini yeni algoritmalar geliştirmeye zorlamaktadır.

Literatür incelendiğinde geriatrik hasta triyajında; Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), Manchester Triyaj Sistemi (MTS) ve Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ), Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS) gibi ölçeklerin sıklıkla kullanıldığını görülmektedir (5,6). 

Kırılgan yaşlı hastaların yüksek mortalite risk taşıdığının kanıtlanması ile acil serviste triyaj aracı olarak kullanımını gündeme getirmiştir. Klinik Kırılganlık Skoru (CFS) triyajı belirlemede sıklıkla çalışmalara dahil edilmektedir. Benzer şekilde yaşlı hasta tarama araçları olan Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR), Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST) ile triyajda kritik hasta belirlenmeye çalışılmıştır. 

Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), hızlı hasta değerlendirmede doğru ve güvenilir bir araç olarak kabul edilmektedir. Güvenilirliği ve geçerliliği hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kanıtlanmıştır. Yaşlı hastalar için geçerliliği yüksek bulunmuştur. Özellikle şiddeti kategorize etmek ve acil hayat kurtarıcı müdahaleye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları tanımak için yararlı bir araçtır. Yapılan bir çalışma CTAS ölçeğinin, yaşlı hastaların ciddiyeti ve kaynak kullanımı belirlemede güçlü olduğunu göstermektedir. 65 yaş üstü yaşlı hastalarda CTAS düzeyi ≤ 2 ile acil hayat kurtarıcı müdahale kullanımı %97,9 duyarlık ve %89,2 özgüllüğe sahip olup, acil hayat kurtarıcı müdahale için yüksek öngörülebilirliğe sahiptir (7). CTAS uygularken yaşlı hastaların değişen fiziksel özellikleri (kardiovasküler, pulmoner ve termoregülatuvar) dikkate almayı vurgulamaktadır. Ağrı karakterinin ve özellikle skorlarının genç erişkinlere göre daha düşük olduğu bilinmelidir. Ciddi patolojiler hafif şikayetler ile prezante olabilirler. Bilinç düzeyinin, düşme ve travma yönünden ve polifarmasi açısından değerlendirilmesi gerekliliği ve tüm bunların yaşlı hastaların triyajında önemli basamak olduğu belirtilmektedir (5). 

Manchester Triyaj Sistemi (MTS); hastaların şikâyet ve semptomlarına göre sınıflayan bir skorlamadır. Tüm hastaların dahil edildiği çalışmada acil servis triyajında etkili olduğu gösterilmiş olsa da yaşlı hastalarda kötü performans gösterdiği belirtilmektedir (8). MTS’nin yaşlı hastalarda acil servis kaynak kullanımı, acil servis kalış süresi, hastaneye yatış ve hastane içi mortalite ile ilişkili olmasına rağmen, MTS’nin hastane içi mortaliteyi öngörme yeteneği yaşlı hastalarda 18-64 yaş arası hastalara göre daha kötü olduğu bildirilmektedir (9). 

Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ); 5 kademeli acil servis triyaj sistemidir. Mortalite, hastaneye yatış, acil serviste kalış süresini belirlemede etkili olduğu bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda 3 günlük mortalite ve hastaneye yatışların belirlenmesinde etkili iken 30 günlük mortalite belirlemede etkinliği düşük bulunmuştur (6,10). Yaşlı hastaların benzer ESI indeksleri olan genç erişkinlere oranla acil servis kullanımı, başvuru oranları ve kısa dönem mortalitelerinin fazla olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular yaşlı hasta riskini belirlemede daha fazla bilgiye ihtiyacı olduğunu düşündürebilir. Sadece yaş değil kırılganlık gibi yaşlı hastaların mortalite ve morbiditesini artıran klinik değerlendirmelerin eklenmesi uygun olabilir denilmektedir (10).

Acil durum şiddet indeksinin (ESI) hayat kurtarıcı prosedürlere ihtiyaç duyan yaşlı erişkinlerin değerlendirildiği çalışmada yarısından daha azını tanımladığını göstermiştir. ESI’ nin acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyacak yaşlı hastaları tahmin etmede yararlı olmadığı, duyarlılığının %42.3 ve özgüllüğünün %99.2 olduğu saptanmıştır. Bu bulgular ESI’nın acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları yetersiz triyaj yapabileceğini gösterir (11).

Klinik Kırılganlık Skoru (CFS); yaşlı hastaların prognozunu, hastanede kalış süresini, fonksiyonel gerilemeyi ve mortaliteyi belirlemede etkili bulunmuşturBu hali ile triyajda kullanımı gündeme gelmiş ve çalışmalarda değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda yan etki ve mortalite için destekleyici olduğunu düşündürücü bulgular saptanmıştır (12). Bir çalışma ise triyajda direk kullanımının özellikle CFS> 5 hastalar için sensitivitenin %43,61 olması nedeniyle yetersiz triyaj olabileceği düşündürmektedir (13). Yine de her iki çalışma daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu vurgulamaktadır.

Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS); 2012 yılında NEWS olarak tanıtılan 2017 yılında ise konfüzyonun eklenmesi ile NEWS2 olarak yenilenmiştir. Vital parametrelerin yanı sıra bilinç düzeyini değerlendirmeyi içerir. NEWS2, 30 günlük mortaliteyi ve YBÜ’ye yatışı tahmin etmede istatistiksel olarak anlamlıdır, ancak doğruluk açısından zayıftır (6). Diğer bir çalışmada NEWS2’nin klinik karar vermede düşük bir role sahip olacağı belirtilmektedir (14).

Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR) ve Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST); acil servis mortalitesini belirlemesi üzerine yapılan bir çalışmada yeterli bulunsa da, var olan deliryum, polifarmasi gibi yaşlılığa bağlı durumların eklenmesinin riski belirmede daha uygun olduğu belirtilmektedir (15-17).

Sonuç olarak, triyaj hastane acil servislerinde temel bir prosedürdür. Ancak şu anda yaşlı hastalarda yeterince güvenli ve etkili olduğu gösterilen hiçbir araç yoktur. Acil servisler bunu dikkate almalı ve bu sınırlamaları uygun olan triyaj ve triyaj sonrası bekleme süresi izleme sistemleri kurulmalıdır. Belki de en iyi çözüm, yapay zekaya dayalı, hastanın komorbiditeleri, kırılganlık değerlendirmesi, önceki acil servis veya hastane kabulleri hakkındaki mevcut sağlık veri kayıtlarını triyaj sistemlerinden elde edilen klasik verilerle anında entegre eden ve tümü acil servisteki aşırı kalabalıkla ilgili bilgilerle birleştiren yeni triyaj araçları oluşturmak olabilir (18).

Kaynaklar

  1. American College of Emergency Physicians; American Geriatrics Society; Emergency Nurses Association; Society for Academic Emergency Medicine; Geriatric Emergency Department Guidelines Task Force. Geriatric emergency department guidelines. Ann Emerg Med. 2014 May;63(5):e7-25. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.02.008
  2. Bullard MJ, Melady D, Emond M; members of the CTAS National working group:; Musgrave E, Unger B, van der Linde E, Grierson R, Skeldon T, Warren D, Swain J. Guidance when Applying the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) to the Geriatric Patient: Executive Summary. CJEM. 2017 Jul;19(S2):S28-S37. doi: 10.1017/cem.2017.363. Erratum in: CJEM. 2017 Sep;19(5):415. PMID: 28756798.
  3. Ruge, T., Malmer, G., Wachtler, C. et al. Age is associated with increased mortality in the RETTS-A triage scale. BMC Geriatr 2019;19:139 https://doi.org/10.1186/s12877-019-1157-4
  4. Montano IH, de la Torre Díez I, López-Izquierdo R, Villamor MAC, Martín-Rodríguez F. Mobile Triage Applications: A Systematic Review in Literature and Play Store. J Med Syst. 2021 Aug 13;45(9):86. doi: 10.1007/s10916-021-01763-2.
  5. Blomaard LC, Speksnijder C, Lucke JA, de Gelder J, Anten S, Schuit SCE, Steyerberg EW, Gussekloo J, de Groot B, Mooijaart SP. Geriatric Screening, Triage Urgency, and 30-Day Mortality in Older Emergency Department Patients. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):1755-1762. doi: 10.1111/jgs.16427. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32246476; PMCID: PMC7497167
  6. Kemp K, Alakare J, Harjola VP, Strandberg T, Tolonen J, Lehtonen L, Castrén M. National Early Warning Score 2 (NEWS2) and 3-level triage scale as risk predictors in frail older adults in the emergency department. BMC Emerg Med. 2020 Oct 28;20(1):83. doi: 10.1186/s12873-020-00379-y. PMID: 33115446; PMCID: PMC7594283
  7. Lee JY, Oh SH, Peck EH, Lee JM, Park KN, Kim SH, Youn CS. The validity of the Canadian Triage and Acuity Scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Nov 3;19:68. doi: 10.1186/1757-7241-19-68 PMID: 22050641; PMCID: PMC3223131
  8. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, Alves CF, Freitas P, Smit FJ, Roukema GR, Moll HA. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017 Feb 2;12(2):e0170811. doi: 10.1371/journal.pone.0170811
  9. Brouns SHA, Mignot-Evers L, Derkx F, Lambooij SL, Dieleman JP, Haak HR. Performance of the Manchester triage system in older emergency department patients: a retrospective cohort study. BMC Emerg Med. 2019 Jan 7;19(1):3. doi: 10.1186/s12873-018-0217-y
  10. Ginsburg AD, Oliveira J E Silva L, Mullan A, Mhayamaguru KM, Bower S, Jeffery MM, Bellolio F. Should age be incorporated into the adult triage algorithm in the emergency department? Am J Emerg Med. 2021 Aug;46:508-514. doi: 10.1016/j.ajem.2020.10.075
  11. Platts-Mills TF, Travers D, Biese K, McCall B, Kizer S, LaMantia M, Busby-Whitehead J, Cairns CB. Accuracy of the Emergency Severity Index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention. Acad Emerg Med. 2010 Mar;17(3):238-43. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00670.x,
  12. Elliott A, Taub N, Banerjee J, Aijaz F, Jones W, Teece L, van Oppen J, Conroy S. Does the Clinical Frailty Scale at Triage Predict Outcomes From Emergency Care for Older People? Ann Emerg Med. 2021 Jun;77(6):620-627. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.09.006
  13. Shrier W, Dewar C, Parrella P, Hunt D, Hodgson LE. Agreement and predictive value of the Rockwood Clinical Frailty Scale at emergency department triage. Emerg Med J. 2021 Dec;38(12):868-873. doi: 10.1136/emermed-2019-208633
  14. Vardy ER, Lasserson D, Barker RO, Hanratty B. NEWS2 and the older person. Clin Med (Lond). 2022 Nov;22(6):522-524. doi: 10.7861/clinmed.2022-0426.
  15. Rizka, A, Harimurti, K, Pitoyo, CW, Koesnoe, S. Comparison between the Identification of Seniors at Risk and Triage Risk Screening Tool in predicting mortality of older adults visiting the emergency department: Results from Indonesia. Geriatr. Gerontol. Int. 2020; 20: 47– 51. https://doi.org/10.1111/ggi.13817
  16. Loddo S, Costaggiu D, Palimodde A, Cogoni E, Putzu S, Serchisu L, Laconi R, Scuteri A, Mandas A Emergency department: risk stratification in the elderly Journal of Gerontology and Geriatrics 2021;63(3) doi: 10.36150/2499-6564-N352
  17. Pham, Khue D. BSN, RN; Lim, Fidelindo A. DNP, CCRN. The Impact of Geriatric-Specific Triage Tools Among Older Adults in the Emergency Department. Critical Care Nursing Quarterly 43(1):p 39-57, January/March 2020. | DOI: 10.1097/CNQ.0000000000000290
  18. Puig-Campmany, M., Blázquez-Andión, M. & Ris-Romeu, J. Triage tools: a cautious (and critical) view towards their use in old patients. Eur Geriatr Med 2022;13:319–322 https://doi.org/10.1007/s41999-021-00572-7
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastanin-acil-servis-basvurusundaki-triyaji/feed/ 0
Yaşlı Hastada Senkop https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-senkop/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-senkop/#respond Mon, 10 Jul 2023 07:57:32 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=511

Giriş

Yaşlı hastalarda genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop; hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybı olarak tanımlanmaktadır (1). Senkop tanımının hızlı ve geçici bir bilinç kaybına dayandırılması, hipoksemi, hipoglisemi, nöbet, vertebrobaziler iskemi ve psikojenik ataklar gibi bilinç değişikliğine neden olan diğer hastalıklardan ayırt edilmesini sağlar. Fakat özellikle yaşlı hastalarda karşılaştığımız yetersiz anamnez ve şahitsiz olaylar senkopun tanınmasını zorlaştırmaktadır.

Senkop ile karışabilecek durumlar:

  • Epileptik nöbetler
  • Psikojenik psödosenkop
  • Geçici bilinç kaybı olmadan düşmeler
  • Katapleksi
  • İntrakraniyal kanamalar
  • Geçici iskemik atak
  • Subklaviyan çalma sendromu
  • Zehirlenmeler
  • Koma
  • Kardiyak arrest

Senkopun tanınması ve acil servis yönetimi ile ilgili kafa karışıklığı, senkop terimini bir tanı olarak kullanması ile başlamaktadır. Unutmamak gerekir ki senkop bir tanı değil, pek çok hastalığın seyri sırasında görülebilen en dramatik semptomlardan birisidir (2). Bu semptom ile başvuran yaşlı hastalarda acil servis hekimlerinin kilit görevi altta yatan ve yaşamı tehdit edebilecek tanıları saptamak, hastanın ilk stabilizasyonunu sağlamak, altta yatan nedenin saptanamadığı durumlarda risk sınıflandırması yaparak hastaların uygun bir şekilde yönetimi sağlamaktır. Bu görev, acil servis hekimi için zorlu bir süreçtir ve senkop hastalarının yaklaşık %33 ila %56’sı, kesin tanı alamadan taburcu edilmektedir (3).

Yaşlılarda Senkop Neden Daha Fazla Görülür?

Senkop tanımındaki farklılıklar ve yetersiz bildirim nedeniyle gerçek insidansını saptamak zordur (2). Framingham çalışmasında, yaşa göre düzeltilmiş senkop insidansı 1000 kişide yıllık 7,2’dir ve yaşla birlikte daha görülme sıklığı artarken 70 yaş üzerinde bu artış daha keskindir (4).  Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda yaşa göre düzeltilmiş insidans, kardiyovasküler hastalığı olmayan hastaların neredeyse iki katıdır ve bu hastalarda kardiyak senkop artmış ölüm riski ile ilişkilidir (5).

Yaşlı hastalar, aşağıdaki nedenlere bağlı olarak senkopa daha yatkındır (2):

  1. Serebral kan akışında ve kardiyal rezervde azalma
  2. Renal sistemde su ve tuz homeostazında meydana gelen değişim
  3. Bozulmuş baroreseptör fonksiyonu, kalp hızı ve vazokonstriksiyon yanıtta azalma
  4. Yapısal kalp hastalığı
  5. Bozulmuş diyastolik dolum ve atım hacmi
  6. Otonomik disfonksiyon
  7. Polifarmasi

Yaşlı Hastada Senkop Nedenleri ve Sınıflaması

Senkop nedenleri üç ana grupta sınıflandırılabilir: Refleks senkoplar (nokardiyojenik, nöral aracılı senkoplar), ortostatik hipotansiyon ve kardiyovasküler senkoplar. Çoklu nedenlere bağlı senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır, ancak kesin insidansı bilinmemektedir. Genellikle olası tek bir neden belirlendiğinde diğer olası nedenler göz önünde bulundurulmaz ve hastanın yönetiminde eksiklikler meydana gelir. Bu nedenle, yaşlı hastada sıklıkla çoklu nedenlerin senkopa yol açabileceğini unutmamak gerekir. En olası ikincil nedenler ilaç etkisi ve komorbiditelerdir. Bunlar her zaman çok faktörlü senkopun nedenleri olarak düşünülmelidir (2).

Senkop epidemiyolojisi yaşla birlikte önemli ölçüde değişir. Yaşlı erişkinlerde senkopun birincil nedenleri refleks senkop, karotis sinüs aşırı duyarlılığı ve aritmilerdir (6). Ortastatik hipotansiyon, yaşlı yetişkinlerin %20 ila %30’unda senkopa neden olur (7). Kardiyak aritmi insidansı yaşla birlikte önemli ölçüde artar (2) ve romatizmal ateş, KKY veya hipertansiyon öyküsü olan herkes, senkop nedeni olarak kardiyak aritmi açısından daha büyük risk altındadır (8).

  1. Refleks Senkop: Normalde dolaşımın kontrolünde yararlı olan kardiyovasküler reflekslerin bir tetikleyiciye karşılık geçici olarak çalışmaması durumunda meydana gelen ve vazodilatasyona ve/veya bradikardiye yol açan ve bunun sonucunda arteriyel basıncı ve global serebral perfüzyonu düşüren çeşitli heterojen durumları kapsar (9). Refleks senkop, tetikleyici aferan yolağa göre sınıflandırılabilir.
    1. Vazovagal Senkop: “Basit bayılma” olarak da bilinen “vazovagal” senkop, duygusal veya ortostatik stres sonucunda meydana gelir. Genellikle öncesinde otonomik aktivasyonun prodromal semptomları (terleme, solgunluk, bulantı) görülür (10).
    1. Durumsal Senkop: “Durumsal” senkop, genellikle spesifik durumlarla ilişkili refleks senkopa denir. Örneğin, genç sporcularda egzersiz sonrasında görülen senkop “refleks senkop” olabilirken, işeme, dışkılama, öksürme, gülme veya yutma gibi belirli olaylar sonrasında görülebilir. Bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalarda serebral hipoperfüzyon nedeni ile görülen amnezi, hastanın bu tetikleyici olayı hatırlamasına engel olabilir.
    1. Karotis Sinüs Aşırı Duyarlılığı: Asistoliye neden olan karotis sinüsün uyarılmasından kaynaklanan normal olmayan bir yanıttır. İzole olabilir veya yaygın bir otonomik bozukluğun parçası olarak meydana gelebilir (2). Nadiren kendiliğinden görülen türünde senkop, karotis sinüslerin mekanik manipülasyonu ile tetiklenir. Daha sık görülen türünde ise mekanik tetikleyici yoktur ve karotis sinüs masajı ile tanı konur (10).
  2. Ortostatik Hipotansiyon: Ayağa kalkmakla sistolik kan basıncının düşmesi ve bunun neticesinde senkop, baş dönmesi, yorulma, uykuya eğilim, çarpıntı, terleme, göz kararması gibi belirti ve bulgulardan oluşan klinik tablodur. Refleks senkopun aksine vazokonstrüksiyon eksikliği mevcuttur. Klasik ortostatik hipotansiyonda, ortostatik stres ile 3 dakika içerisinde sistolik kan basıncı ≥20 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥10 mmHg düşer ve semptomlar görülür. Sağlıklı bireylerde azalan kan basıncıyla karotid arter ve aortadaki baroreseptörler uyarılır ve parasempatik sistem inhibisyonu ve sempatik sistem aktivasyonu ile tansiyon kısa süre içerisinde dengelenir. Bu yolaktaki herhangi bir hasar ortostatik hipotansiyana neden olur. Yaşla birlikte baroreseptör duyarlılığının azalması, renal su ve tuz tutulumunun bozulması, kardiyak diyastolik dolumdaki azalma yaşlıları ortostatik hipotansiyona yatkın hale getirir. Nörodejeneratif hastalıktan kaynaklanan birincil otonomik yetmezlik veya diyabet, karaciğer veya böbrek yetmezliği ve kronik alkol kötüye kullanımı gibi diğer sistemik hastalıklardan kaynaklanan ikincil otonomik yetmezliğin bir sonucu olarak da ortostatik hipotansiyon görülebilir. Ortostatik hipotansiyon, geriatrik sendroma bir örnektir ve kırılganlıkta ortaya çıkan sistemik düzensizliğin bir parçası olarak görülebilir ve kötü prognoz ile ilişkilidir (2).
  3. Kardiyak Senkop: Aritmi ve çeşitli yapısal kalp hastalıklarının neden olduğu senkop tablolarıdır. Senkopun kardiyak nedenleri, azalmış kardiyak outputun serebral hipoperfüzyona neden olması ile ortaya çıkar.
    1. “Aritmiler” kardiyak senkopların en sık nedenidir ve kalp debisinin düşmesi sonucunda beyin kan akımının azalmasına ve senkopa yol açarlar. Aritmilerin bazen de ortastatik hipotansiyona neden olarak senkop oluşmasına neden olabildiği gösterilmiştir (11). Hasta sinüs sendromu, ikinci ya da üçüncü derece AV bloklar, ventriküler taşikardiler ve daha az olarak da supraventriküler taşikardiler senkopa neden olan aritmiler olarak sayılabilir. Ritim bozukluğunun en yaygın nedenleri kardiyak iskemi ve hipertansiyondur. Bradikardi ya da AV blok (bazen de taşikardiler) özellikle yaşlılarda hastanın kullandığı ilaçların yan etkisi olarak görülebilir.
    1. Yapısal kardiyovasküler hastalıklarda, kalbin debi oranını artırma kapasitesi dolaşım ihtiyacını karşılayamıyorsa, senkop görülebilir. Bununla birlikte, birkaç olguda senkop yalnızca sınırlı kardiyak output ile ilişkilendirilmemekte, kısmen uygunsuz refleks veya ortostatik hipotansiyona bağlı olabilmektedir. Örneğin valvüler aort darlığında senkop yalnızca sınırlı kardiyak output sonucunda görülmez; kısmen uygunsuz refleks vazodilatasyonu ve/veya birincil kardiyak aritmiye bağlı olabilir (10).
  4. Multifaktöriyel senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır ve olumsuz sonuçlar için bağımsız bir risk faktörüdür (2). En olası ilk neden zaten bulunmuş olsa bile birden çok nedeni araştırılmalı ve aynı anda birkaç neden söz konusu olduğunda, bu durum yüksek risk olarak kabul edilmelidir.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Öykü

Senkop değerlendirmesinde temel amaç, yaşamı tehdit eden nedenleri ayırt etmektir. Senkop değerlendirmesinde en önemli araç iyi bir öyküdür. Tam bir senkop öyküsü ek test ihtiyacını ve maliyetleri azaltabilir, acil serviste kalış süresini kısaltabilir ve hasta memnuniyetini artırabilir.

Öncelikle bilinç kaybına yol açan atak sorgulanmalıdır: Atak öncesi hastanın aktivitesi ve pozisyonu, atak öncesi prodromal semptomların varlığı, şahitli olan durumlarda atak sırasında görülen aktiviteler ve atak sonrası görülen bulgular sorgulanmalıdır. Klasik olarak, vazovagal senkopta sıcaklık hissi, mide bulantısı, terleme ve sersemlik prodromu bulunur (2). Prodromu olmayan senkop veya çarpıntı, sırtüstü pozisyonda meydana gelen senkop veya egzersiz ile ilişkili senkop kardiyak nedenler ile ilişkilidir. Eşzamanlı enfeksiyon veya özellikle kusma, ishal, kanama ve iştah azalması gibi hipovolemi ile uyumlu semptomlar ortostatik hipotansiyonu düşündürmelidir. Durumsal bir nedene işaret edebilecek herhangi bir durum (Ikınma veya öksürük vb.) sorgulanmalıdır. Diüretikler, antihipertansifler ve hacim durumunu, otonomik stabiliteyi veya kardiyak işlevi etkileyebilecek diğer olası ajanlar açısından hastanın kullandığı ilaçlar mutlaka öğrenilmelidir. Herhangi bir ilaç dozu değişikliği, yeni ilaçlar ve yakın zamanda alkol veya uyuşturucu kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. Serebral hipoperfüzyon yaşlı hastalarda %40 oranında olayın amnezisine neden olabileceğinden, yukarıda özetlenen özelliklerin öyküde saptanması zor olabilir (2) ve olaya tanıkların bulunmaması veya tutarsız anlatımlar öyküyü daha da karmaşık hale getirebilir. Ayrıca, senkop olaylarının %4 ila %40’ında görülen konvülsif aktivite nedeniyle senkopu nöbetten ayırmak genellikle zordur (12). Genellikle zor olan bu ayrımı kolaylaştırmak için Sheldon, öyküye dayalı bir puanlama sistemi önermiştir (12) (Tablo 1).

Dil ısırma var mı?2
Atak önce de ́ ja` vu hissi var mı?1
Emosyonel stres ile ilişki var mı?1
Atak sırasında başının döndüğünü fark etti mi?1
Anromal bir postür, uzuvların sallanması veya olay sonrası hafıza kaybı oldu mu?1
Atak sonrası konfüzyon var mı?1
Sersemlik hissetti mi?-2
Ataktan önce terleme oldu mu?-2
Uzun süre ayakta durma veya oturma oldu mu?-2
Skor ≥1 ise nöbet ve <1 ise senkop olasılığı daha yüksektir.
Tablo 1. Senkop ve nöbeti ayırt etmeye yönelik sorular

Mevcut atak sorgulandıktan sonra, hastanın geçmiş öyküsü sorgulanarak olası risk faktörleri araştırılmalıdır. Herhangi bir kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü öykü, yapısal kalp hastalığı ve ailede kalp hastalığı veya ani ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. Kalp hastalığı öyküsü, %95 duyarlılık ve %45 özgüllük ile kardiyak senkopun bağımsız bir göstergesidir. Buna karşılık, hastaların %97’sinde kalp hastalığının olmaması, senkopun olası kardiyak bir nedenini dışlar (2).

Fizik Muayene

Dikkatli bir öyküden sonra kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak, ortostatik vital bulgular dahil vital bulgular değerlendirilmelidir. İnatçı (>15 dakika) anormal vital bulgular kötü sonlanım açısından daha yüksek risk anlamı taşımaktadır (13). Vital bulguların değerlendirilmesi sonrası kalp yetmezliği veya yapısal kalp hastalığı belirtilerini değerlendirmek için dikkatli bir kardiyopulmoner muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayenede, fokal defisit veya mental durum değişikliği açısından hasta değerlendirilmelidir. Dil ısırma nöbet için çok spesifik olduğundan (%96), dili incelemek yararlıdır (2). GİS kanama şüphesi varlığında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı hastada senkop atakları genellikle travmatik yaralanmalara neden olduğundan hasta kıyafetleri tamamen çıkartılmalı ve travma bakısı yapılmalıdır.

Karotis sinus masajı, başlangıç değerlendirmesinden sonra etyolojisi bilinmeyen, >40 yaşındaki senkoplu hastalarda endikedir. Karotis sinus masajı sonrası >3 saniyelik ventriküler duraksama ve/veya sistolik kan basımcında >50 mmHg’lik düşüş, karotis sinüs hipersensitivitesi olarak tanımlanır. Spontan senkop ile ilişkilendirildiğinde, bu durum “karotis sinus sendromu” olarak adlandırılır.

Tanısal tetkikler

Acil serviste istenecek tetkikler, büyük ölçüde öykü ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler doğrultusunda ön tanılara yönelik olarak belirlenmelidir. Bir istisna olarak, senkoplu tüm hastalara ilk değerlendirmede 12 derivasyonlu EKG çekilmesi gerekmektedir (2).

  • EKG: Hızlı, ucuz ve güvenlidir. Acil serviste EKG ile yapısal kalp hastalığı ve aritmi bulgularını değerlendirilmelidir. EKG ile tanımlanan Ottawa Kriterleri, 30 günlük kötü kardiyak sonlanım riski taşıyan hastaları belirlemede yararlıdır (14):
    • İkinci derece Mobitz tip 2 veya üçüncü derece AV blok
    • Birinci derece AV blok ile dal bloğu
    • Sol ön veya arka fasiküler blok ile sağ dal bloğu
    • Yeni iskemik değişiklikler
    • Sinüs dışı ritim
    • Sol eksen sapması
    • Acil serviste kardiyak monitör anormallikleri

Ayrıca EKG’de herhangi bir aritmi, erken atriyal vuru, erken ventriküler vuru, pacing, ikinci ve üçüncü derece AV bloklar ve sol dal bloğu saptanan hastalar ekokardiyografiden fayda görebilir. EKG’leri normal olan ve yapısal kalp hastalığı olma olasılığı düşük hastalarda ekokardiyografinin bir yararı yoktur (15). Bir diğer önemli EKG tanısı Brugada sendromudur. Brugada sendromu, yapısal olarak normal kalplerde taşiaritmi ve ani ölüme yol açabilen kardiyak sodyum kanalındaki mutasyonun neden olduğu bir kanalopatidir. Prekordiyal derivasyonlarda belirgin ST elevasyonu ile karakterizedir. Sağ prekordiyal derivasyonlardan birinde (V1–2) eğimli tip ST segment yükselmesi (tip I) tanı için temeldir. Eyer sırtlı tip 2 ve 3 Brugada paternleri düşündürücüdür ancak teşhis için yeterli değildir.

.

Şekil 1. Brugada Sendromu EKG paternleri.

  • Laboratuvar Testleri: Laboratuvar testleri her hastaya göre planlanmalı, rutin tetkik isteminden kaçınılmalıdır. Senkopun genel değerlendirmesinde rutin kan tetkikleri düşük verimliğe sahiptir. Bununla birlikte, tüm senkop hastalarının kan glukoz düzeyine bakılmalıdır. Bu ucuz ve kolay test, kolayca geri döndürülebilir bir senkop nedenini dışlayabilir. Yüksek öneme sahip bir test, beyin natriüretik peptididir (BNP). Özellikle, BNP’nin yükselmesi mortalitede önemli bir artışla ilişkilendirilmiştir (16).
  • Görüntüleme: Öykü veya fizik muayene gerektirmedikçe rutin olarak görüntülemeye gerek yoktur. Rutin bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, ekokardiyografi, karotis ultrasonu ve elektroensefalografi hep birlikte vakaların %5’inden daha azında tanı veya  hasta yönetiminde etkilidir ve %2’den daha az oranda senkop nedeninin belirlenmesine yardımcı olmaktadır (17).

Senkopta Risk Sınıflaması

Acil serviste senkop nedeni ile değerlendirilen bir hastada aşağıdaki 3 soruya yanıt verilmelidir (1):

  1. Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?
  2. Kötü sonlanım için risk durumu nedir?
  3. Hasta hastaneye yatmalı mı?

Soru 1: Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?

Kısa vadeli kötü sonlanımı en sık belirleyen, senkopun kendisinden ziyade altta yatan akut hastalıktır. Acil servis hekiminin öncelikli amacı, özellikle hızlı bir şekilde hayatı tehdit edebilecek altta yatan nedeni ortaya koymaktır (18). Sonrasında hasta yönetimi, altta yatan bu nedeni tedavi etmeye odaklanacaktır (Şekil 2).

Şekil 2. Senkop olduğundan şüphelenilen geçici bilinç kaybı nedeniyle acil servise başvuran hastaların yönetimi (1).

Çoğu (%40-45) kardiyovasküler olmayan ve bazı kardiyovasküler yaşamı tehdit eden altta yatan durumlar acil serviste hızlı bir şekilde saptanabilir. Tablo 2’de, altta yatan ciddi bir nedenin varlığını düşündüren yüksek riskli özellikleri ve altta yatan yaşamı tehdit etmeyecek bir nedeni düşündüren düşük riskli özellikleri listelenmiştir (1).

SENKOP OLAYI
Düşük Risk Kriterleri Refleks senkopun tipik prodromu ile ilişkili (örn. sersemlik, sıcaklık hissi, terleme, mide bulantısı, kusma)Beklenmedik ani hoş olmayan görüntü, ses, koku veya ağrı sonrasındaUzun süre ayakta kaldıktan veya kalabalık, sıcak yerlerde bulunduktan sonraYemek sırasında veya yemekten sonraÖksürük, dışkılama veya işeme ile tetiklenmişBaşı döndürme veya karotid sinüs üzerine baskı ileSırtüstü/oturma pozisyonundan ayağa kalma ile
Yüksek Risk Kriterleri MajorYeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısıEfor sırasında vaya supin pozisyonda iken senkopHemen ardından senkopun takip ettiği ani başlangıçlı çarpıntıMinör (yapısal kalp hastalığı veya anormal EKG ile ilişkili ise yüksek risk)Uyarıcı semptom yokluğu veya kısa (<10 s ) prodromAilede genç yaşta ani kardiyak ölüm hikayesiOturur pozisyonda senkop  
ÖZGEÇMİŞ
Düşük Risk Kriterleri Mevcut atak ile benzer şekilde, düşük riskli özelliklere sahip uzun süre önce (yıllar) tekrarlamış senkop öyküsüYapısal kalp hastalığının olmaması
Yüksek Risk Kriterleri MajorCiddi yapısal veya koroner arter hastalığı (kalp yetmezliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya eski miyokardiyal infarkt)  
FİZİK MUAYENE
Düşük Risk Kriterleri Normal fizik muayene
Yüksek Risk Kriterleri MajorAcil serviste açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mm HgRektal muayenede gastrointestinal kanama düşüncesiUyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan bradikardi (<40 atım/dk)Tanı konulmamış sistolik üfürüm  
EKG
Düşük Risk Kriterleri Normal EKG
Yüksek Risk Kriterleri MajorAkut iskemi ile uyumlu EKG değişiklikleriMobitz 2 ikinci derece ve üçüncü derece av blokPersistan sinüs bradikardisi (<40 atım/dk), yavaş AF (<40 atım/dk)Hasta sinüs sendromuDal boğu, intraventiküler iletim bozukluğu, ventriküler hipertrofi Sürekli veya süreksiz VTİmplante edilebilir bir kardiyak cihazın disfonksiyonu Tip 1 Brugada pattern, uzun QT sendromunu gösteren QTc >460 msMinörMobitz 1 ikinci derece AV blok ve 1. derece AV blokAsemptomatik, uygunsuz, hafif sinüs bradikardisi veya yavaş AF (40-50 atım/dk)Paroksismal SVT veya atriyal fibrilasyonPreeksite QRS kompleksiKısa QT intervali (340 ms veya daha kısa)Atipik Brugada paternleriSağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi düşündüren epsilon dalgaları  
Tablo 2. Senkop nedeni ile değerlendirilen hastalarda yüksek ve düşük risk kiriterleri (1).

Soru 2: Kötü sonlanım için risk durumu nedir?

Risk sınıflandırması iki nedenden dolayı önemlidir:

  • Yeterli hasta eğitimi ile taburcu edilebilecek düşük riskli hastaları tanımak.
  • İleri tetkik gerektirecek yüksek riskli, özellikle kardiyovasküler rahatsızlığı olan, hastaları tanımak. Bu hastaların genellikle hastaneye yatırılarak takibi gerekecektir (1).

Tablo 2’de verilen özelliklere göre saptanan risk profilinin yönetim ve düzenlemeye rehberlik etmek için nasıl kullanılacağı Şekil 3’de gösterilmektedir.

Şekil 3. Senkop sonrası acil serviste ilk değerlendirme.

Yüksek riskli hastalarda kardiyak senkop görülme olasılığı daha yüksektir. Yapısal kalp hastalığı ve primer elektriksel iletim ile ilgili hastalıklar, senkoplu hastalarda ani kardiyak ölüm ve genel mortalite için başlıca risk faktörleridir. Düşük riskli hastalarda refleks senkop görülme olasılığı daha yüksektir ve çok daha iyi bir prognoza sahiptirler.

Soru 3: Hasta hastaneye yatmalı mı?

Acil servise senkop ile başvuran hastaların yaklaşık %50’sinin hastaneye yatırılarak takibi gerekmektedir. Erken, hızlı ve yakın ileri inceleme sağlamak için yüksek riskli hastaların belirlenmesi çok önemli olsa da, yüksek riskli hastaların bir kısmı hastaneye yatırılmadan da takip edilebilir (1). Fakat ülkemizdeki acil servislerin yoğunluğu göz önüne alındığında, yüksek riskli yaşlı hastaların optimal takibinin acil servislerde yapılmasının mümkün olmaması nedeni ile, bu hastaların hastaneye yatırılarak takibi daha uygun olacaktır.

Acil Servisten Taburculuk ve Takip

Yaşlı hastaların senkop sonrası güvenle acil servisten taburcu edilebilmelerinin anahtarı, uygun ve yeterli bir hasta takibi planının yapılmasıdır. Acil servisten taburcu edilen ve sonrası ciddi kötü sonuçların görüldüğü hastaların çoğu takipsiz hastalardır (2). Özellikle düşük risk kriterlerini karşılamayan fakat aynı zamanda hastaneye yatış gerektirecek yüksek risk kriterlerine de sahip olmayan yaşlı hastaların 24-48 saat için gözlemlendiği veya takip edildiği, kuruma özgü bir bakım süreci geliştirilmelidir. Bu tür protokollerin geliştirilmesi, hasta güvenliğinin en kolay ve en iyi şekilde güvence altına alınmasıyla takip olanağı sağlar. Genel olarak, yaşlı senkop hastalarının bir birinci basamak veya uzman hekim tarafından takip değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu takibin aciliyeti ve kim tarafından yapılacağı risk sınıflandırmasına bağlıdır. Nedeni belirlemenin mümkün olmadığı durumlarda kardiyoloji ve nöroloji kliniklerinin hastayı ortak olarak değerlendirmeleri düşünülmelidir.

Sonuç

Yaşlı hastada genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop, tanısal süreçlerde yaşanan çeşitli zorluklar ve genellikle hastaların yakın takibinin gerekmesi nedeni ile özellikli bir durumdur. Hastaların acil serviste yeterli bakımı alamaması ve acil servisten taburculukları sonrası uygun takip hizmetine ulaşamaması mortalite ve morbidite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle özellikle acil servis hekimleri yaşlı senkop hastalarında daha dikkatli ve donanımlı olmalı, kurumlarda bu hastalar için oluşturulması gereken protokollere öncülük etmelidir.

Kaynaklar

  1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883–948.
  2. Hogan TM, Constantine ST, Crain AD. Evaluation of Syncope in Older Adults. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):601–27.
  3. D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, Gabayan GZ, Suzuki M, Costantino G, et al. Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the Emergency Department with syncope: an international meta-analysis. Int J Cardiol. 2013 Jul 15;167(1):57–62.
  4. Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study. Stroke. 1985;16(4):626–9.
  5. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878–85.
  6. McIntosh S, Da Costa D, Kenny RA. Outcome of an integrated approach to the investigation of dizziness, falls and syncope in elderly patients referred to a “syncope” clinic. Age Ageing. 1993 Jan;22(1):53–8.
  7. Allcock LM, O’Shea D. Diagnostic yield and development of a neurocardiovascular investigation unit for older adults in a district hospital. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Aug;55(8):M458-462.
  8. Adkisson WO, Benditt DG. Syncope due to Autonomic Dysfunction: Diagnosis and Management. Med Clin North Am. 2015 Jul;99(4):691–710.
  9. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin Auton Res Off J Clin Auton Res Soc. 2008 Aug;18(4):167–9.
  10. Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), and Heart Rhythm Society (HRS), Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM), et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009 Nov 1;30(21):2631–71.
  11. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, et al. Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1993 Oct;22(4):1123–9.
  12. Sheldon R. How to Differentiate Syncope from Seizure. Card Electrophysiol Clin. 2013 Dec;5(4):423–31.
  13. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007 Oct;33(3):233–9.
  14. Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Turko E, Tran ML, Wells GA, Stiell IG. Defining abnormal electrocardiography in adult emergency department syncope patients: the Ottawa Electrocardiographic Criteria. CJEM. 2012 Jul;14(4):248–58.
  15. Anderson KL, Limkakeng A, Damuth E, Chandra A. Cardiac evaluation for structural abnormalities may not be required in patients presenting with syncope and a normal ECG result in an observation unit setting. Ann Emerg Med. 2012 Oct;60(4):478-484.e1.
  16. Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 23;55(8):713–21.
  17. Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med. 2009 Jul 27;169(14):1299–305.
  18. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and emergency department. Emerg Med J EMJ. 2002 Jan;19(1):23–7.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-senkop/feed/ 0
Yaşlılarda Periferik Arter Hastalığı https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-periferik-arter-hastaligi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-periferik-arter-hastaligi/#respond Wed, 17 May 2023 19:20:58 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=506

Yaşla birlikte sıklığı artan periferik arter hastalığı (PAH) çoğunlukla ateroskleroz zemininde gelişir. PAH hastalarında bu nedenle serebrovasküler hastalık ve koroner arter hastalığı riski de yüksektir. Başlıca risk faktörleri ileri yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipotiroidizmdir. PAH hareket kabiliyeti azalan yaşlı hasta grubunda semptomlarını gizleyebilmekle birlikte bozulmuş yürüme fonksiyonu, anormal ekstremite nabız muayenesi, solukluk, vasküler üfürüm, iyileşmeyen yaralar tanıyı destekleyen bulgulardır. Tanıda ilk tetkik ayak bileği-kol indeksidir, fakat sıklıkla Doppler ultrasonografi (USG) ilk tanısal görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. USG’de lezyon tespit edilirse anjiyografi yapılmaktadır.

Tedavide klinik semptomların iyileştirilmesi ve hastanın sağ kalımının arttırılması hedeflenmektedir. En başta yapılması gereken mevcut risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıdır. Sigaranın bıraktırılması, tansiyonun düzenlenmesi, kan şekerinin düzenlenmesi, hiperlipideminin düzeltilmesi yanında antiagregan tedavi, silostozol tedavisi, ayak bakımı, egzersiz programı, ileri dönemde girişimsel revaskülarizasyon ve bütün tedavi modalitelerine rağmen sonuç alınamazsa amputasyon temel tedavi yöntemleridir.

Giriş   

Periferik arter hastalığı (PAH) terimi sıklıkla klinik olarak alt ekstremite arteryel sisteminin tıkayıcı patolojileri için kullanılmaktadır. PAH’a ait en son kılavuzlar 2016 yılında Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti (AHA) ve 2017 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından güncellenmiştir (1, 2). Ateroskleroz zemininde gelişen PAH sıklığı yaş arttıkça artmaktadır. Sıklığı 70 yaş üstü bireylerde %30’a ulaşmaktadır (3).

Şekil 1. Ateroskleroz zemininde periferik arter hastalığı

Bir acil hekiminin akut ve kronik iskemi ayırımını yapması önemlidir. Kronik iskemiye en yaygın olarak PAH neden olur. PAH çoğunlukla popliteal arter ve yüzeyel femoral arter sulama alanını etkilemesi nedeniyle baldır bölgesinde klinik oluşturmakta ve kesik topallamaya (kladikasyo intermittant) neden olmaktadır. Belirli bir yürüme mesafesinde hissedilen iskemik ağrının istirahat ile geçmesi, tekrar yürüme sonrası aynı mesafede aynı ağrının başlaması durumudur. Yaşlı popülasyon farklı nedenlerle hareket kabiliyetlerinde azalma olduğu için bu şikayeti tariflemeyebilir. Ayrıca kollateral dolaşım desteğine sahip hastalarda semptom vermeyebilir. İlerleyen yaş ile birlikte aterosklerotik hastalıkların birlikte bulunma oranları giderek artmaktadır. PAH’da en önemli mortalite riski oluşturan neden eş zamanlı koroner arter hastalığıdır (4). PAH’dan kaynaklanan kronik iskemi, kritik uzuv iskemisi olarak bilinen, uzvun canlılığını tehlikeye atma derecesine kadar ilerleyebilir. Kritik uzuv iskemisi akut veya kronik iskeminin sonucu olabilir ve genellikle progresif tıkayıcı PAH’dan kaynaklanır ancak emboli, vaskülit, vazospazm, kompartman sendromu veya travma ile ilişkili in situ trombozdan da kaynaklanabilir. Akut ekstremite iskemisi, ekstremitenin perfüzyonunda uzvun canlılığını tehdit eden ani bir düşüş olduğunda ortaya çıkar ve semptomların başlamasından sonraki iki hafta içinde tanımlanır. Akut iskemi trombotik, embolik, inflamatuvar, travmatik, anatomik veya iyatrojenik nedenlerin sonucu olabilir (Tablo-1) (5).

Tablo 1. Akut ekstremite iskemisinin embolik ve trombotik sunumları.

 EmboliTromboz
Anamnez
Ağrı başlangıcıSemptomların hızlı başlangıcıKladikasyo semptomlarının ani kötüleşmesi
Tıbbı özgeçmişBilinen PAH öyküsü yok ± AF, yakın zamanda MI, kapak hastalığıBilinen PAH geçmişi ± Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık
Vasküler cerrahi öyküGenellikle yokGenellikle var
Fizik muayene
İnspeksiyonAlacalı, belirgin sınırMavimsi, sınırları belirsiz
SıcaklıkSoğukSerin
NörolojikParaliziParestezi
Karşı ekstremiteNormalAnormal nabız muayenesi, kıllarda dökülme, parlak cilt, kalınlaşmış tırnaklar
En sık nedenKardiyak tromboemboliPlak rüptürü
En sık iskemik sınıfHemen tehdit (IIb)Marjinal tehdit (IIa)

PAH Sınıflaması

Periferik arter hastalığı için sıklıkla Fontaine ve Rutherford klinik sınıflamaları kullanılmaktadır (Tablo-2) (6). 

Tablo-2. Fontaine ve Rutherford klinik sınıflaması.

FontaineRutherford
EvreSemptomEvreKategoriKlinik tanım
IAsemptomatik00Asemptomatik
IHafif kladikasyo
IIIOrta kladikasyo
IIaAktiviteyi sınırlamayan aralıklı kladikasyoIIIIŞiddetli kladikasyo
IIbAktiviteyi sınırlandıran aralıklı kladikasyoIIIVİskemik istirahat ağrısı
IIIİskemik istirahat ağrısıIIIVMinör doku kaybı
IVÜlser veya kangrendenIIIVIMajör doku kaybı

Risk Faktörleri

Periferik arter hastalığı etyopatogenezinde ateroskleroz en temel nedendir. Risk faktörleri; yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), hiperlipidemi, hiperhomosisteinemi ve hipotroidizm olarak sıralanabilir (Şekil-2). Yaşlı hastalarda PAH için bu bağımsız risk faktörlerinden yaş, her 1 yıl için erkeklerde 1.05, kadınlarda 1.03 tahmini rölatif risk artışına yol açmaktadır (7).

Şekil-2. Periferik arter hastalığı için risk faktörleri.

Fizik Muayene ve Tanısal Süreçler

Kas atrofisi, kıl kaybı, ipsilateral ayak tırnaklarında hipertrofik değişiklikler etkilenen ekstremitenin inspeksiyon bulgularıdır. Fizik muayenenin en önemli bileşeni periferik nabız muayenesidir. Alt ekstremiteler için femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior nabız muayeneleri yapılmalıdır. Hastada PAH’dan şüphelenildiğinde veya non-palpabl nabız söz konusu olduğunda PAH etkilenme düzeyinin dolaylı olarak saptanması için ayak bileği kol sistolik basınç indeksi (ABKİ) ölçümü yapılmalıdır. Bu ölçüm için her iki brakial bölgeden sistolik tansiyon arteriyel ölçümü yapıldıktan sonra alt ekstremitelerden de baldır bölgesine sarılan manşon ile distalde hem tibialis posterior hem de dorsalis pedis bölgelerinden el doppler ultrasonografisi yardımıyla sistolik basınç ölçümleri yapılır. ABKİ 0.9’un altında olan durumlar PAH olarak tanımlanmaktadır (8).

Periferik arter hastalığı tanısında ileri tetkik süreçlerine geçilmesine, hastada girişimsel veya operasyonel müdahale endikasyonunun bulunup bulunmamasına göre karar verilir. Revaskülarizasyon planlanan hasta grubunda ileri inceleme için anjiografi (BT veya MR) yapılır.

Tedavi 

Tedavinin amacı uzuv ve yaşamın korunması, kan akışının yeniden sağlanması ve tekrarlayan tromboz veya embolizmin önlenmesidir. PAH tanısı koyulduktan sonra tüm hastalarda ilk basamak tedavi risk faktörlerinin modifikasyonunun yapılmasıdır. 

Öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak tanıdan şüphelenildiğinde, hastaya IV heparin bolusu ve ardından sürekli heparin infüzyonu yapılmalıdır. Mevcut uygulama, 80-150 U/kg unfraksiyone heparin IV bolus, ardından 18 U/kg/saat infüzyon (hedef aPTT başlangıç düzeyinin 2-2,5 katına ulaşıncaya kadar), sistemik antikoagülasyonun amacı trombüsün yayılmasını önlemek ve düşük akış ve staz nedeniyle arteryel ve venöz sistemlerde distal olarak trombozu inhibe etmektir. Damar cerrahisi konsültasyonu veya tanısal görüntüleme için beklerken heparin uygulama kararı geciktirilmemelidir. Ekstremiteye olan perfüzyon basıncını arttırmak için hasta yatak istirahatine alınmalı ve ekstremite sıcak tutulmalıdır. Yeterli ağrı kontrolü çok önemlidir ve hipovolemik hastada IV kristaloid sıvılarla resüsitasyon önerilir. Hipoksik hastalar ek oksijen almalıdır. Akut kalp yetmezliği ve aritmilerle başvuran hastalar, uzuv perfüzyonunu iyileştirmek için derhal tedavi edilmelidir.

Oral antikoagülan gerekmeyen hastalar;

  • Asemptomatik PAH’da
  • ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda antiplatelet tedavi önerilmezken (1);
  • AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda tekli antiplatelet (asetilsalisilik asit (ASA) 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg) tedavi önerilir (2).
  • ABKİ= <0,9 (Sınıf 2a)
  • ABKİ= 0,91-0,99 (Sınıf 2b)
  • Semptomatik PAH’da
  • ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda Semptomatik PAH’da antiplatelet tedavi verilmelidir (1).
  • Revaskülarizasyon yapılan hastalarda uzun süreli tekli antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg)
  • Perkütan periferik girişim yapılanlarda 1 ay ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) (Sınıf 2a)
  • Cerrahi girişim yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan (Sınıf 2b)
  • AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda semptomatik PAH’da ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) ve vorapaksar (anti-Xa) (Sınıf 2b) önerilmektedir (2).

Oral antikoagülan kullanması zorunlu olan hastalar;

  • Hasta asemptomatikse ve cerrahi girişim yapılmışsa oral antikoagülan verilir (Sınıf 1).
  • Oral antikoagülan alanlarda, perkütan periferik girişim yapılanlarda ilk 1 ay üçlü tedavi (ASA 75-325 mg, klopidogrel 75 mg ve antikoagülan) sınıf 2a endikasyonla önerilir. Bu hasta grubunda 1 ay sonrasında ise ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan tek başına sınıf 2b endikasyonla önerilir.
  • Kanama riski yüksek olan ve oral antikoagülan kullanımı zorunlu olan hastalarda ise oral antikoagülan tek başına sınıf 2a endikasyonla önerilir.

Revaskülarizasyon Endikasyonları

Periferik arter hastalığında temel revaskülarizasyon endikasyonları (9);

  • İstirahatte de iskemik ağrı,
  • Ekstremitede açık ve uzun süredir iyileşmeyen yara, 
  • Günlük aktivitelerinde kısıtlılığa yol açacak ciddiyette ve mesafede kesik topallama şikayetinin olması 

Aortailiak okluziv lezyonlarda;

  • Kısa okluziv lezyonlarda (örneğin <5 cm) endovasküler tedavi (Sınıf I)
    • Aortailiak oklüzyonda aorta-bifemoral baypas (Sınıf 2a). 
    • Şiddetli komorbitelerin varlığında uzun ve/veya bilateral lezyonlarda endovasküler tedavi ilk stratejidir (Sınıf 2a). 

İliofemoral okluziv lezyonlarda; 

  • İliak stentleme ve femoral endarterektomi veya baypasdan oluşan hibrid yaklaşım (Sınıf 2a).

Femoropopliteal okluziv lezyonlarda;

  • 25 cm’nin altındaki kısa lezyonlarda 
  • Endovasküler tedavi ilk seçenek (Sınıf 1), 
  • Primer stent implantasyonu (Sınıf 2a) 
  • İlaç kaplı balon veya stentler (Sınıf 2b)
  • Stent içi restenozlarda ilaç kaplı balon (Sınıf 2b)
  • Yaşam beklentisi 2 yılın üzerinde olan ve otolog venin kullanılabildiği 25cm’nin üzerinde süperfisiyal femoral arter oklüzyonunda cerrahi risk yüksek değilse baypas cerrahisi önerilir. 
  • Cerrahiye uygun olmayan 25 cm’nin üzerindeki lezyonlarda sınıf 2b endikasyonla endovasküler tedavi önerilir. 

İnfrapopliteal okluziv lezyonlarda;

  • Kritik bacak iskemisi varlığında (2 haftadan uzun süren istirahat ağrısı, iskemik ülserler veya kangren) bacağı kurtarıcı revaskülarizasyon tedavisi endikedir. Bu lezyonlarda safen ven greftinin kullanıldığı baypas sınıf 1 endikasyonla önerilirken endovasküler tedavi sınıf 2a endikasyonla önerilir.

Tüm hastalarda iyi bir ayak bakımının ve hastaya özgü hazırlanan bir egzersiz rehabilitasyon programının sağlanması önemlidir.

Geri dönüşümsüz aşamada etkilenmenin olduğu hastalarda demarkasyon hattının belirginleşmesi sonrasında uygun seviyeden amputasyon gerçekleştirilmelidir. Yaşlı hastalar için amputasyon kararında temel alınacak belirleyiciler içerisinde, geri dönüşümsüz etkilenmenin varlığının yanında cerrahi veya girişimsel müdahalelerin çok riskli olması, yaşam beklentisinin çok düşük olması, fonksiyonel kısıtlılıkların ekstremite kurtarılmasının avantajını ileri düzeyde azaltması durumları da sayılabilir. Klinik tedavi kararı alınırken tüm hastalar kendi özelliklerine göre değerlendirilmelidir (10).

Prognoz

PAH bulunan hastalarda mortalite oranları yüksektir. ABKİ ölçümüne göre PAH tanısı koyulan hastalarda kardiyovasküler mortalitede 3-6 kat artış söz konusudur.

Sonuç

Periferik arter hastalığı olan yaşlılar için alınacak tüm klinik kararlarda hastanın yaşından daha önemli olan hastanın fizik kondüsyonu, mevcut klinik durumu ve hastanın beklenti düzeyidir.

 

Kaynaklar

  1. Aboyans V. Ricco JB. Bartelink MLEL. et al. ESC Scientific Document Group. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763816.
  2. Gerhard-Herman MD. Gornik HL. Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med. 2017;22(3):NP1NP43.
  3. Coşgun MS. ve Değirmenci H. Alt Ekstremite Periferik Arter Hastalığına Güncel Yaklaşım. MN Kardiyoloji. 2020;27(4):245-249
  4. Khan S. Hawkins BM. Acute Limb Ischemia Interventions. Interv Cardiol Clin. 2020 Apr;9(2):221-228.
  5. Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):889-909.
  6. Hardman RL. Jazaeri O. Yi J. Smith M. Gupta R. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378-388.
  7. McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
  8. Gilliland C. Shah J. Martin JG. Miller MJ Jr. Acute Limb Ischemia. Tech Vasc Interv Radiol. 2017 Dec;20(4):274-280.
  9. Utsunomiya M. Endovascular Therapy for Acute Limb Ischemia. J Atheroscler Thromb. 2021 Nov 1;28(11):1126-1127.
  10. McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-periferik-arter-hastaligi/feed/ 0