Geriatrik Acil Tıp Çalışma Grubu https://tatd.org.tr/geriatri TATD Thu, 16 Jun 2022 09:53:02 +0000 tr hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.0 Yaşlı Hastanın Kırılganlık Ölçekleri: Literatür Güncellemeleri https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastanin-kirilganlik-olcekleri-literatur-guncellemeleri/ https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastanin-kirilganlik-olcekleri-literatur-guncellemeleri/#respond Thu, 16 Jun 2022 09:53:02 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=429

Giriş

Acil Servis pratiğinde klinik karar verme aşamasında hastaların olası kötü sonlanımlarının öngörülebilmesi zorlayıcı olabilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda, semptom, fizik muayene ve laboratuvar bulgularındaki farklılıklar nedeniyle belirgindir. Klasik acil servis hasta bakım modelleri yaşlı hastalardaki farklılıkları yakalamakta yetersiz kalabilir. Son yıllarda kırılganlık değerlendirmesi riskli yaşlı hasta popülasyonunu tanımlamak için triyaj alanından itibaren araştırılması gereken bir kavram olarak kabul edilmektedir (1).

Kırılganlık Tanımı

Kırılganlığı tanımlayan ortak bir görüş ve tanı kriteri bulunmamaktadır. Genel olarak fizyolojik rezervlerde azalmaya yol açan, organ sistemlerdeki bozulmalardan kaynaklı, savunmasızlık durumu olarak kabul edilir. Fiziksel, kognitif, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörleri de içeren çok boyutlu bir kavramdır. Yaşlanma kırılganlığı etkileyen önemli bir faktör olmakla birlikte, tek başına kırılganlık belirleyicisi değildir. Kırılgan hastalar stres faktörleri ile karşılaştıklarında (hastalık, travma vb.) rezervlerindeki azalma nedeni ile daha korunmasızdırlar ve değişen ortam koşullarına adaptasyonları zayıftır (2).

Kırılganlığı Belirlemek Önemli Midir?

Sağlıklı bir yaşlanmadan söz edilebilmesi için kırılganlığın olmaması gerekir. Kırılgan hastalarda; mortalite, uzamış hastane kalış süreleri, düşme, deliryum, yeni gelişen bakımevi ihtiyacı, tekrar hastane başvurusu gibi kötü sonlanımların sıklığı daha fazladır. Bu nedenle risk altındaki popülasyonun erken tanınması, kapsamlı geriatrik değerlendirmeler ve koruyucu eylemlerin zamanında devreye sokulabilmesi açısından önemlidir. Acil servisler geriatrik yaş grubunun son yıllardaki başvuru sıklıklarındaki artış göz önüne alındığında kırılganlığın erken saptanması için bir fırsat kapısıdır. Ancak yapılan çalışmalarda kırılganlık ölçeklerinin eğitim yetersizliği, kaynak kısıtlılığı, acil servis kalabalıklığı gibi faktörler nedeniyle yeterince kullanılmadığı belirtilmektedir (3). Aynı zamanda kırılganlık acil servis çalışanlarının aşina olduğu bir kavram değildir.

Kırılganlığın erken tespit edilmesi ve bu sayede beslenme, polifarmasinin düzenlenmesi, egzersiz kapasitesinin artırılması gibi bazı müdahalelerin uygulanması ileride önlenemeyecek maddi ve manevi sonuçların ortaya çıkmasını engelleyebilir veya geciktirebilir.

Kırılganlık Acil Servis Ortamında Nasıl Belirlenebilir?

Uluslararası Hastalık Sınıflaması’nda (ICD) ‘Kırılganlık’ terimine karşılık gelen bir kodlama bulunmamaktadır. Tarama ve tanı amacıyla çeşitli ölçekler zaman içerisinde geliştirilmiştir. Yakın zamanlı yayımlanan bir derlemede kırılganlığı ölçmek için 67 farklı metod olduğu belirtilmektedir (4). Kapsamlı geriatrik değerlendirme gibi zaman alıcı yöntemlerin uygulanmadan önce bu ölçeklerle kırılganlığın taranması önem arz eder. Güncel bir çalışmada klinisyenlerin kırılganlığı tespit etmek için çoğunlukla birden fazla ölçeği kullandığı bildirilmektedir. Kırılganlık İndeksi (Fraility Index), Klinik Kırılganlık Ölçeği (Clinical Frailty Scale), Kırılganlık Fenotipi (Frailty Phenotype), Edmonton Kırılganlık Ölçeği, Prisma-7 gibi ölçekler son yıllardaki çalışmalarda ön plana çıkmaktadır (2).

Güncel Literatür Verileri Işığında Acil Serviste Kırılganlık

En son söylenecek sözü başta söyleyelim, maalesef kırılganlığı acil serviste belirleyecek altın standart bir tarama testi bulunmuyor. Ölçeklerin kolay ve hızlı uygulanabilir olması, objektif değişkenler içermesi, ekipman gereksinimi olmaması, kapsayıcı olması gibi özellikler barındırması Acil Tıp pratiğinde arzu edilir. Yapılan çalışmalarda gerek örneklem büyüklüğü yetersizlikleri gerekse kanıt düzeyi düşük çalışmalar (gözlemsel çalışmalar ağırlıklı) olması nedeni ile kırılganlığı saptamanın rutin bakımı iyileştirme üzerine etkisi ve en uygun ölçeğin ne olduğu halen belirsiz. Uygulayıcılar arasında uyumun düzeyi, kaç kez ölçüm yapıldığı, ölçümün ne kadar sürede uygulandığı (Acil servisler için önemli bir parametre) gibi değişkenler çalışmaların önemli bir kısımında yaygın görülen kısıtlılıklar arasında yer almaktadır. Bunun yanı sıra son yıllarda sıklığı azalmakla birlikte, çalışmaların önemli bir kısmının kırılganlığı saptamaya özgü olmayan ölçeklerle gerçekleştirildiği de görülmektedir (2). Bu nedenlerle konuyu uygun tarama ölçekleriyle irdeleyen randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (5).

Kırılganlık başlığı altında acil servis hastalarında gerçekleştirilen çalışmaların birçoğu risk belirlemesi yapmak üzerine planlanmıştır. Genel olarak tekrar başvuru, mortalite, yoğun bakım yatışı, hastane kalış süresi, sosyal hizmet kurum ihtiyacı gibi sonlanımlar çalışılmıştır (6). Kırılganlık İndeksi, Klinik Kırılganlık Ölçeği, Kırılganlık Fenotip, Edmonton Kırılganlık Ölçeği geçerliliği kanıtlanmış ölçekler içerisinde en sık kullanılanlarıdır. Kırılganlık ölçeği olarak tasarlanmamış olsada yaşlı hastalarda risk belirlemek amacıyla kullanılan diğer skorlama sistemleri; ISAR (Identification of seniors at risk), Savunmasız Yaşlı Anketi, Barthel İndeksi’dir (2).

Kırılganlık İndeksi: Rockwood ve ark. tarafından 92 değişkenli, kapsamlı geriatrik değerlendirme temel alınarak oluşturulan bir Kümülatif Defisit Modelidir (7). Hastada mevcut olan defisitler değerlendirilen defisit sayısına oranlandığında sonucun >0.25 olması kırılganlık olarak kabul edilir. Uygulanması zor ve zaman alıcı olduğundan zaman içerisinde yapılan araştırmalarda 30 değişkenli indeksle de benzer sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir(8). Ancak bu ölçeklerin Acil Servis popülasyonunda güvenilirliği yaygın olarak kanıtlanmış değildir. Güncel bir uluslararası prospektif kohort çalışmada 24 değişkenden oluşan, Kümülatif Defisit Modeli’nden türetilen Acil Servise Spesifik Kırılganlık İndeksi (FI-ED)’nin kırılganlığı belirlemek için kullanılabileceği saptanmıştır(8).

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ): (Bkz. Tablo-1 ) Acil Tıp çalışmalarında uygulanması en pratik yöntem (1 dakikadan daha az sürede tamamlanabilir) olarak belirtilmektedir (9). Aynı zamanda KKÖ’nün acil servis hemşireleri ve hekimleri arasında oldukça iyi bir uyumla kullanılabileceğinden bahsedilmektedir (Kappa değeri:0.90, %95 GA: 0.85-0.94) (10). Bu veriler ışığında KKÖ’nün hekim dışı diğer sağlık personelleri tarafından da triyaj alanından itibaren kullanılabileceği düşünülebilir. Yine triyaj alanında yapılan KKÖ değerlendirmeleri ile hastaların hastane yatış ihtiyacı, kalış süresi, tekrar başvuru durumu ve mortalite hakkında fikir elde edilebilir (1). KKÖ’nün uzun dönemde (1 yıl) tüm nedenlere bağlı mortalite durumunu ESI (Emergency Severity Index) gibi akut durum değerlendirme ölçeklerinden daha iyi bir şekilde öngörebildiği de belirlenmiştir (11).

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği.*

1 Çok fit Dinç, aktif, enerjik, düzenli egzersiz yapar, yaşına göre en zinde grupta
2 Fit Aktif hastalığı yok, kategori 1 den daha az zinde
3 Kontrol altında kronik hastalık, iyi durumda Kategori 4’e göre kronik hastalık semptomları kontrol altında
4 Kırılganlığa yatkın Belirgin bir bağımlılığı olmasada hastalık semptomlarından şikayetçi veya hareketlerinde yavaşlama var.
5 Hafif kırılganlık Enstrümental günlük yaşamsal aktivitelerde sınırlı bağımlılık
6 Orta derece kılganlık Enstrümental ve non-enstrümental günlük yaşamsal aktivitelerde yardım ihtiyacı
7 Ciddi kırılganlık Terminal hastalık veya günlük yaşamsal aktivitelerde tamamen başkasına bağımlılık

*4 ve üzerindeki derecelerde ciddi kırılganlığa yatkınlık (12).

Fried’ın Kırılganlık Fenotipi: Kardiyovasküler Sağlık Çalışması İndeksi olarak da bilinir. Fiziksel karakteristik bulgulara göre kırılganlığı tanımaya çalışır. İstemsiz kilo kaybı (son 1 yılda 4.5 kg ve üzeri), güçsüzlük (kavrama gücünde azalma), tükenmişlik (hastanın bildirdiği), yürümede yavaşlama, düşük fiziksel aktivite kapasitesi gibi özellikleri vardır. Üç ve daha fazla faktörün varlığında kırılganlıktan söz edilir. Mortalite gibi sonlanımları öngörmesi açısından literatürde yaygın olarak çalışılmıştır. Kırılganlığın psikososyal etkenlerini kapsamaması ve kavrama gücü değerlendirmesi için ölçüm yapma zorunluluğu yaygın kullanımı için engeldir (13).

Edmonton Ölçeği: Hastane ortamında kırılganlığı belirlemek için kullanılabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçektir. Bilişsel, genel durum, fonksiyonel bağımsızlık, sosyal destek, ilaç kullanımı, beslenme, ruhsal durum, idrar inkontinansı, fonksiyonel performans olmak üzere 9 farklı bileşeni bulunmaktadır. Toplamda 17 puan üzerinden skorlama yapılır. 0-5 puan kırılgan değil, 6-7 puan kırılganlığa yatkınlık, 8-9 puan hafif kırılgan, 10-11 puan orta dereceli kırılgan, 12-17 puan ciddi kırılgan olarak kabul edilir(14).

Kırılganlıkla ilgili acil servis çalışmalarında daha çok yukarıda bahsettiğimiz sonlanımlar üzerine çalışmalar kurgulansada, bu sonlanım noktaları sağlık hizmet kalitesini iyileştirmeye yönelik hedeflere hizmet etmektedir. Hasta odaklı sonlanımların daha iyi anlaşılabilmesi için otonomi (medikal durumun ciddiyetini kavrayabilen, yaşam alanında kendini güvenli hisseden, kendi kararlarını alıp-uygulayabilen v.b.) ve işlevsellik (fiziksel performans, psikososyal durum, yardım ihtiyacı v.b.) gibi hasta merkezli sonlanım ölçütlerini inceleyen çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. Bu amaçla COOP/WONCA işlevsel durum ölçeği, EuroQol Yaşam Kalitesi Ölçeği, McGill Yaşlı Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Palyatif Bakım Sonlanım Ölçeği gibi ölçeklerin kullanılabileceği literatürde belirtilmektedir (15). Ancak bu ölçeklerin acil servisler için uygulanabilir olup olmadıkları ile ilgili yeterli literatür verisi bulunmamaktadır. Bunun yanısıra kırılganlık ölçeklerinin hastanın acil servise başvurmasına neden olan akut hastalık durumundan çok fizyolojik rezervler hakkında bilgi verdiği düşünülecek olursa, mevcut klinik durum bağlamında tanısal ve agresif tedavi seçeneklerinin ne kadarının devreye sokulacağı, ihtiyaç duyulacak geriatrik bakım kapsamı, yaşam sonu kararlarının alınması gibi ileri bakım modelleri planlamalarının yapılmasında ortak karar almaya yönelik ne kadar katkı sağlayabileceğinin araştırılması kırılgan geriatrik popülasyonda yeni araştırma alanları olarak düşünülmelidir.

Özet

  • Sağlıklı yaşlanmanın tesis edilebilmesi için kırılganlığın erken saptanması önemlidir ve acil servisler bu açıdan yaşlılar için fırsat kapısıdır.
  • Kırılganlığın varlığı mortalite, hastane kalış süresi, düşme vb. gibi olumsuz sonlanımlarla ilişkilidir.
  • Kırılganlığı tespit edebilen altın standart bir ölçek bulunmamaktadır.
  • Kırılganlık ölçekleri araştırma amacına uygun bir şekilde seçilmeli ve geçerliliği kanıtlanmış ölçeklerle çalışmalar dizayn edilmelidir.
  • Klinik Kırılganlık Ölçeği kolay ve hızlı uygulanabilirliği, uygulayıcılar arasında uyuma fırsat tanıması ve olumsuz sonlanımları akut göstergelerden daha iyi öngörebilmesi gibi özellikleri ile ön plana çıkmaktadır.
  • Gelecek çalışmalarda kırılganlık ölçeklerinin sağlık hizmet kalite göstergeleri yanında otonomi ve işlevsellik temelli sonlanımları hedefleyerek, tedavi ve bakım planı belirleme gibi konularda hekim-hasta/hasta yakını ortak karar alma mekanizmaları üzerine katkı sağlayıp sağlamadıklarının belirlenmesi araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Elliott A, Taub N, Banerjee J, Aijaz F, Jones W, Teece L, et al. Does the Clinical Frailty Scale at Triage Predict Outcomes From Emergency Care for Older People? Ann Emerg Med [Internet]. 2021;77(6):620–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2020.09.006
  2. Theou O, Squires E, Mallery K, Lee JS, Fay S, Goldstein J, et al. What do we know about frailty in the acute care setting? A scoping review. BMC Geriatr. 2018;18(1).
  3. O’Caoimh R, Costello M, Small C, Spooner L, Flannery A, O’Reilly L, et al. Comparison of frailty screening instruments in the emergency department. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(19):1–13.
  4. Buta BJ, Walston JD, Godino JG, Park M, Kalyani RR, Xue QL, et al. Frailty assessment instruments: Systematic characterization of the uses and contexts of highly-cited instruments. Vol. 26, Ageing Research Reviews. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 53–61.
  5. Jørgensen R, Brabrand M. Screening of the frail patient in the emergency department: A systematic review. Eur J Intern Med. 2017;45:71–3.
  6. Van Dam CS, Hoogendijk EO, Mooijaart SP, Smulders YM, De Vet RCW, Lucke JA, et al. A narrative review of frailty assessment in older patients at the emergency department. European Journal of Emergency Medicine. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. 266–76.
  7. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–36.
  8. Brousseau AA, Dent E, Hubbard R, Melady D, émond M, Mercier É, et al. Identification of older adults with frailty in the Emergency Department using a frailty index: Results from a multinational study. Age Ageing. 2018;47(2):242–8.
  9. Lewis ET, Dent E, Alkhouri H, Kellett J, Williamson M, Asha S, et al. Which frailty scale for patients admitted via Emergency Department? A cohort study. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Jan 1;80:104–14.
  10. Lo AX, Heinemann AW, Gray E, Lindquist LA, Kocherginsky M, Post LA, et al. Inter-rater Reliability of Clinical Frailty Scores for Older Patients in the Emergency Department. Vol. 28, Academic Emergency Medicine. Blackwell Publishing Inc.; 2021. p. 110–3.
  11. Rueegg M, Kabell Nissen S, Brabrand M, Kaeppeli T, Dreher T, Carpenter CR, et al. The Clinical Frailty Scale Predicts One‐Year Mortality in Emergency Department Patients Aged 65 years and Older . Acad Emerg Med. 2022
  12. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489–95.
  13. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: A review. Vol. 31, European Journal of Internal Medicine. Elsevier B.V.; 2016. p. 3–10.
  14. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-529. doi:10.1093/ageing/afl041
  15. van Oppen JD, Alshibani A, Coats TJ, Graham B, Holch P, Lalseta J, et al. A systematic review and recommendations for prom instruments for older people with frailty in emergency care. J Patient-Reported Outcomes [Internet]. 2022 Dec 1;6(1):30. Available from: https://jpro.springeropen.com/articles/10.1186/s41687-022-00438-x
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastanin-kirilganlik-olcekleri-literatur-guncellemeleri/feed/ 0
Yaşlı hastada 3D (Deliryum – Demans – Depresyon) Tanısı Koymak Kolay Mı? https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-3d-deliryum-demans-depresyon-tanisi-koymak-kolay-mi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-3d-deliryum-demans-depresyon-tanisi-koymak-kolay-mi/#respond Sat, 14 May 2022 10:02:26 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=423

Herkese merhaba,

Bu ay sizlere acil servislerimizde sık karşılaştığımız, geriatri sorunlarının başında gelen, genellikle benzer semptomlarla başvuran ve bu nedenle çoğu zaman klinisyenleri tanı koyma konusunda zorlayan Demans, Deliryum ve Depresyon üçlüsünden bahsedeceğim. Birbirinden farklı gibi görünmesine rağmen temelinde birbiri ile bağlantılı üç tabloyu konuşacağız.

 

Geriatrik Psikiyatri’nin 3D’si – Deliryum, Demans ve Depresyon – yaşlılardaki en sık ve zorlayıcı tanıların başında gelir. Özellikle birinci basamak sağlık sisteminin yaygın şekilde kullanıldığı ve nöroloji, psikiyatri, geriatri gibi özellikli bölümlere ulaşmanın zor olduğu ülkelerde hem hastaları hem de sağlık çalışanlarını (doktor, hemşire, hasta bakıcı gibi) tedirgin edebilen, kişilerin yaşam kalitesini etkileyen zorlayıcı bir tanı sürecine sahiptir.

Peki nedir bizi bu kadar zorlayan 3D?

 

“Sağlık çalışanlarındaki bu durumların yaşlılığın bir sonucu olduğu düşüncesi en sık yapılan hata olup, semptomların gözden kaçmasına neden olmaktadır.”

Farklı tanısal stratejiler kullanılsa da, en önemli nokta kişilerdeki atipik semptomları fark edebilmek ve şüphelenmektir. Birbiriyle örtüşen semptomları nedeniyle bu üç durumu birbirinden bağımsız ele almak yerine birbiriyle olan ilişkisinin farkında olmak esastır (1).

Bazı hastalarda klinik olarak bu sendromlar arasında üst üste binme gözlenebilirken; bazı hastalarda üç durum aynı anda gözlenebilir (Tablo-1) (2).

Tablo-1: Deliryum, Demans ve Depresyon Ayırıcı tanısı.

Öne çıkan özellik Deliryum Demans Depresyon
Hafıza problemleri +++ +++ +
Uyku bozuklukları +++ +/- +
Dikkat eksikliği +++ +/- +/-
Ruh hali bozuklukları +/- +/- +++
Duygu veya algı bozuklukları +++ +/- +/-
Dezoryantasyon +++ ++
Ani başlangıç ++
Yavaş progresyon + +/-
Somatik şikayetler +/- +
Zevk almama veya apati +/- ++ ++
Semptomlarda dalgalanma ++
Kötü sağlık sonlanım riski ++ +++ +/-

Deliryum

 

Akut başlangıçlı bilişsel fonksiyonları etkileyen, dağınık düşünce yapısı, hafızada bozulma, oryantasyon kaybı, dikkat eksikliği ve algı bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Genellikle semptomlarda iniş çıkışlar mevcuttur. Sıklıkla multi-faktöryel bir yapıya sahiptir, santral sinir sistemi hastalıkları, sistemik veya farmakolojik nedenler deliryum gelişimine zemin hazırlayabilir (Tablo-2). Hastaneye yatan ileri yaş hastaların %40’ında gözlenebilen bu durum, asla yaşlanmanın normal sürecinin bir parçası olarak düşünülmemelidir (3). Deliryum ayrıca uzun süreli bakım merkezleri ve huzurevlerinde ikamet eden yaşlılarda da sıklıkla gözlenirken, bu kişilerde tanı süreci daha çok atlanmaktadır (4). Uzamış fizyolojik stresörler ve işlevsellikteki bozulmalar deliryum gelişim riskini arttırmaktadır.

Üç tip deliryum formu tanımlanmıştır. Hiperaktif deliryum formunu tanımak genellikle kolaydır. Kişinin semptomları çok barizdir; ajitasyon, huzursuzluk, yerinde duramama, halüsinasyonlar ve saldırgan hareketler ile karakterizedir. Hasta yakınları tarafından rahatsız edici davranışlar olarak algılanır.  Hipoaktif deliryum formunda ise, semptomlar daha silik olduğundan genellikle klinik olarak atlanabilir. Hastanın somnolans, konuşma ve motor aktivitede azalma, bilişsel ayrılma gibi davranışları olup; diğer sistemik durumlardan ayırt etmek zordur. Hipoaktif formda kişinin semptomları yakınlarını ve sağlık çalışanlarını hiperaktif sürece göre daha az rahatsız ettiğinden tanıda gecikmeye neden olabilir. Son olarak en sık karşılaşılan Miks tip deliryum formunda iki subgrubun semptomları gözlenir.

Deliryumdaki en tipik özellik, bilişsel fonksiyonlardaki bozulmadır. Diğer mental değişiklikler farklı derecelerde eşlik edebilir. Bilişsel harici semptomların ön planda olduğu durumlar tanıda karışıklıklara neden olabilir (5). Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğundan deliryumun tanınması hayati önem taşımaktadır.

Hasta yönetiminde önceliğimiz bilinç durumunun değerlendirilmesidir. AVPU ve Glaskow Koma Skalası (GKS) yatak başı değerlendirme ölçekleri arasındadır. AVPU ile uyaran yanıtının değerlendirme seviyesi yetersiz olup, GKS’nin non-travmatik yaşlı hastalardaki etkinliği ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Acil servislerde kullanılabilecek basit ve hızlı bir diğer ölçek Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası (RASS) veya modifiye RASS’dır. Hastanın uyarılmaya yanıtını -5 (yanıtsız) veya +4 (saldırgan) arasında değerlendirir. Acil serviste -1’den küçük veya eşit ya da +1’den büyük veya eşit değerlerde deliryum için duyarlılık %84 ve özgüllük %88 iken; ≤ -2 yada ≥ +2 durumunda özgüllük %99’a çıkmaktadır. Demans hastanın bilişsel durumunu değerlendirmede kullanılan Mini-Mental Durum Test (MMSE) ’inin etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, acil servis gibi yoğun ve kaotik ortamlarda kullanımı uygun değildir.

Deliryumun tanı ve takibinde en sık tercih edilen, basit ve kısa değerlendirme yöntemi Konfüzyon Değerlendirme Ölçeğidir (CAM) (Şekil-1)(6).

Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (The Confusion Assessment Method – CAM)

Uygulayıcı 4 ölçütü değerlendirir.

  1. Akut başlangıç ve dalgalı seyir
  2. Dikkat eksikliği
  3. Dağınık düşünce formu
  4. Bilinç durumda değişiklik

(Deliryum tanısı için 1 ve 2 olacak, yanında 3 veya 4 ile birlikte)

Şekil-1: Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (The Confusion Assessment Method – CAM) akış şeması.

Deliryum, altta yatan nedenlerin iyileşmesi sonucunda zaman içerisinde kendiliğinden veya tedavilerin yardımıyla düzelir. Saatler ile günler içerisinde başlayan deliryum sürecinin tam olarak düzelmesi haftalar hatta aylar sürebilir. Tipik olarak deliryuma neden olan durumların iyileşmesine göre daha yavaştır. Hastanın kendine veya çevresine zarar verme riski olmadıkça, fiziksel veya kimyasal kısıtlamalar artmış yaralanmalar ile ilişkilidir (7).

Tablo-2: Deliryumu tetikleyen nedenler.

Sistemik hastalıklar Primer SSS hastalıkları İlaçlar Çevresel ve iyatrojenik nedenler
·Enfeksiyon/Sepsis

·Dehidratasyon

· Hipoksi

· Hiperkarbi

·Şok

·Elektrolit bozuklukları

·Hipo-hiperglisemi

·Hipo-hipertermi

·Travma

·Akut miyokard infarktüsü

· İnme

· İntrakranyal kanama

· Menenjit

·  Ensefalit

· Nöbet ya da postiktal süreç

· Subdural hemoraji

· Epidural hemoraji

· Çoklu ilaç

· Alkol ve sedatif çekilme

· Keyif amaçlı madde alımı

· Antikolinerjik

· Sedatif hipnotikler

· Opiyatlar

· Uzun acil servis alış süresi

· Uykusuzluk

· Fiziksel sabitleme

· Kalıcı üriner kateterler

· Ağrı

·  Cerrahi veya girişimler

Hastaları kısıtlayan foley sonda kateter, intravenöz damar yolu gibi uygulamaların mümkün olduğunca kullanılmaması; kişilerin varsa işitme cihazı ve gözlük gibi rutin kullandığı aparatların takılı olması destekleyici bakım kısmının önemli bir parçasıdır. Antipsikotik ajanların kullanımı halen tartışmalı olup, faydası kanıtlanmış klinik uygulama kılavuzları henüz mevcut değildir (8).

NICE kılavuzlarına göre diğer tedavilerle saldırgan, agresif tavırları kontrol altına alınamayan hastalarda kısa süreli düşük doz antipsikotik kullanımı önerilmektedir (9). Deliryum gelişimine katkısı olan nedenler düzeldikten sonra hastaların ev ortamında yeterli bakımı sağlanabilecek ise hastanede kalışları uzatılmamalıdır.

Peki kimler deliryum gelişimi için yüksek risk sınıfında?

65 yaş ve üzeri kişiler, erkek cinsiyet, Demans veya bilişsel fonksiyonlarında bozulma yaşayanlar, Ciddi ve çoklu kronik hastalık, çoklu ilaç kullanımı, malnütrisyon, alkol/madde kullanımı ve kalça fraktürü olan hastalar (10).

Hastane veya bakımevine yatırılan demans hastalarında deliryum gelişme riski toplumda yaşayan demans hastalarına göre daha yüksektir.

Demans tanısı olan hastalarda deliryumun tanı ve tedavisi daha zor olup, akut hastalık durumunda deliryum gelişme riskinde artış ile ilişkilidir. Deliryum, demans gelişiminde bağımsız risk faktörleri arasındadır (11).

Demans

Çoğu demans tipinde deliryumun aksine uzun bir başlangıç süresi ve aylar ile yıllar boyunca süren bir progresyon mevcuttur.  Hastalığın ileri evresine kadar kişinin bilinci, dikkat ve oryantasyonu korunmuştur. Demansiyal semptomlarda da zaman zaman dalgalanmalar gözlenebilir. Demans hastalarının %60’ını oluşturan Alzheimer tipi demans en sık rastlanan demans nedenidir (12). Daha az sıklıklar karşılaşılan vasküler demans, Levy cisimcikli demans ve miks tip demans diğer demans tipleridir.

Demans’ın ana komponenti bilişsel fonksiyonlardaki bozukluktur. Bilişsel dışı semptomlar daha sık gözlenirken, kişilerde fonksiyonel yetersizlik ve sıkıntı, ruh halinde, afektinde ve psikolojik durumunda değişikliklere neden olabilir (13). Erken dönemde bakım evine yatırılmasına ve bakımından sorumlu kişilerde aşırı yük ile sonuçlanmaktadır. Demans’ın özellikle aile hekimi veya birinci basamak sağlık kuruluşunda tanı alması zordur. Hastalar bağımsızlıklarını kaybetme korkusu ile endişe verici semptomlarını dile getirmeye isteksizdir. Aile üyeleri durumu fark edip, endişelerini dile getirdiğinde ise hastaların çoğu belirli bir bilişsel düşüş yaşamış olabilir (14).

Bununla birlikte hafıza kaybı, davranış değişikliği veya işlevsellikte azalma semptomu ile başvuran tüm hastalar demans tanısı açısından incelenmelidir.

Yaşlılarda demans gelişimini araştırmak için kullanılan pek çok tanı ölçeği mevcuttur. Folstein’ın Mini Mental Durum Testi (MMSE) ve Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) ölçekleri klinisyenler tarafından tercih edilmektedir. Çoğu klinisyen %89 sensitivite ve %90 spesifisiteye sahip MMSE kullanmasına rağmen, 40 farklı dilde geliştirilmiş ve ücretsiz online olarak ulaşılabilen MoCA ölçeğinin erken dönemde bilişsel fonksiyonlardaki bozulmayı ve demans gelişme riski yüksek hastaları tanımada daha duyarlı olduğunu savunan çalışmalar da vardır (15). Test seçiminden bağımsız olarak, düşük puan alan tüm hastalar ileri tetkik için yönlendirilmelidir. Bu testlerin uzun değerlendirme süresi (5-15 dk), hastanın görme, duyma, yazma yetilerinin olması ve sakin bir ortamda uygulanması gerekliliği acil servisler için uygunluğunu mümkün kılmamaktadır.

Mini Mental Durum Testi en sık kullanılan bilişsel değerlendirme ölçeği olmasına rağmen özellikle hafif bilişsel bozuklukları saptamada yetersiz kalmıştır. Bu nedenle daha kapsamlı bir ölçek olan Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) geliştirilmiştir. Yapılan çalışmalarda (Nasreddine et al., 2005; Smith et al., 2007; Lee et al., 2008; Fujiwara et al., 2010; Larner, 2011) MoCa ölçeğinin MMSE ölçeğine göre daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Yine Dong ve ark.’larıçalışmasındabilişsel bozukluk nedeniyle takip edilen hastalarda demans gelişme riski yüksek olanları diğerlerinden ayırmada MoCa ölçeği duyarlık ve özgüllük açısından daha iyi saptanmıştır (16).

Demansiyel semptomlar ile başvuran tüm hastalar tanısal karışıklığa neden olabilecek durumlar – anemi, elektrolit bozuklukları, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri (TSH), B vitamini düzeyi gibi metabolik bozukluklar açısından araştırılmalıdır. İşitme ve görme muayenesi uygulanmalı, kişinin kullandığı ilaçlar ve alkol kullanımı, yakın zamanda yapılmış ilaç değişiklikleri mutlaka sorgulanmalıdır (17). Bilişsel durumda bozulmaya neden olabilecek kanama, kitle, iskemik inme gibi intrakranyal nedenleri dışlamak için Beyin Bilgisayarlı Tomografisi (BT) ve/veya Beyin Manyetik Rezonanslı Görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmalı ve santral sistemi enfeksiyonu ayırıcı tanısını dışlamak için Lomber ponksiyon uygulanması gerekli olabilir.

Hastaların davranışları dikkatlice değerlendirilmeli ve ajitasyonun sık nedenlerinden olan ağrı, açlık, can sıkıntısı, izolasyon, tuvalet ihtiyaçları, subklinik enfeksiyon, kan şekeri veya kan basıncındaki dalgalanmalar gibi durumlar dışlanmalıdır.

Demans hastalarında tedavinin öncelikli amacı hastanın güvenliğini, işlevselliğini ve yaşam kalitesini arttırmaya ve bakımdan sorumlu kişinin stresini azaltmaya yöneliktir. Hastalığının tam olarak iyileşmesini sağlayacak bir tedavi olmamakla beraber, bazı tedavilerin hastalığın seyrini yavaşlattığı gösterilmiştir. İlk adım hasta ve yakınlarının eğitimi olmalıdır (18).

Günümüzde demans hastalarında FDA onaylı dört ilaç kullanılmaktadır. Bunların üç tanesi kolinestaraz inhibitörleridir; donepezil, rivastigmin ve galantamin. Dördüncü ilaç ise, bir N-metil-D-aspartat reseptör yarışmasız antagonisti olan memantin’dir (19). Bu ilaçların ileri dönem demans hastalarında etkinliğini gösteren çalışmalar olmadığı gibi, hastalardaki ilerleyici demansa bağlı davranışlar üzerine de etkileri yoktur. Özellikle selektif-serotonin-reuptake-inhibitörleri (SSRI) kullanımı tercih edilmektedir. Demans hastalarında anti-psikotik ajanların kullanımı da tartışmalıdır.

Demans hastalarındailk başlarda gözlenen tatlı yeme isteği zamanla kaybolur, hastaların büyük kısmında iştahsızlık ve kilo kaybı gözlenir. Azalmış oral alım, kilo ve kas kaybı ve malnütrisyon ile karakterize Erişkin Gelişme Yetersizliği (AFTT – Adult Failure to Thrive) sendromu ile sonuçlanır (20).

Bu hastalarda bizi sıkıntıya sokan bir diğer sorun başvuru şikayetleri neticesinde müdahale gerektirecek bir durum saptandığında kim karar verecek?

Demans hastalarının karar verme kapasitesi ile cezai ehliyeti farklı kavramlardır. Karar verme kapasitesinin değerlendirilmesi hastanın primer bakımını üstlenen doktoru tarafından yapılabilen dinamik bir süreçtir. Kapasite değerlendirmesinin esas amacı kişinin özellikle sağlık hizmeti ile ilişkili durumlarda karar verebilme yeteneğini sorgulamaktır. Hastanın karar verme kapasitesinin ölçmenin en iyi yolu hasta ile diyalog kurmaktır. Öncelikle hastanın iletişim kurma yeteneğini değerlendirmelisiniz. İletişim kurabildiğinden emin olduktan sonra, hastanın önerilen sağlık bakımı (örneğin bir cerrahi prosedür) konusundaki algısını belirlemektir. Sonraki adımda hastanın oluşabilecek yarar ve zararları anladığını, kendi bakımı konusunda karar veya seçenek belirtebilme yetisinin olup olmadığını sorgulamaktır. Son olarak, hastadan kararını rasyonalize etmesini isteyin (21).

Depresyon

Günlük yaşamda önemli işlevsel bozukluklar ile birlikte kişinin keyif kapasitesini kaybetmesi neticesinde duygusal, bilişsel, davranışsal dengede bozulmaların gözlendiği bir duygu durum bozukluğudur.

Deliryum ve demans yüksek oranda depresyon ile ilişkilidir. Aile sağlığımerkezine başvuran yaşlıların %10’unda depresif bozukluklar gözlenir. Depresyon nedenli sağlık kurumu başvurularının %64’ü aile sağlığı merkezlerine olmaktadır (22). Depresyon yaşlı bakım evindeki bireylerin %35’ini ve toplumda yaşayan yaşlı bireylerin %15’ini etkilemektedir.

Yaşlı hastalarda depresyonun tanınması başvuru semptomlarının daha hafif seyirli, silik ve atipik olmasından dolayı daha zorlayıcıdır. Erken tanı ve tedavi yaşam kalitesinde iyileşmeye ve artmış intihar riskinde azalmaya yardımcı olur. Özellikle birinci basamak ve aile hekimliği takiplerinde kişinin depresif semptomlarının yaşlanma ile ilişkili olduğu varsaymak yapılan en büyük hatadır (23).

Somatik ağrılar, kilo ve iştahtaki değişiklikler, kronik kabızlık, huzursuzluk, ajitasyon, yorgunluk, baş ağrısı, uykusuzluk, aşırı uyku ve güçsüzlük yaşlı hastalarda depresyonun tipik başvuru şikayetleridir (24). Tiroid fonksiyonlarındaki bozukluklara bağlı gelişen iştahsızlık, isteksizlik ve duygu durumundaki bozukluklar depresyon ile benzerdir. Ayırıcı semptomlar alt gruplarına göre değişebilir.

 

Geriatrik Depresyon Ölçeği ve Cornell’in Demanslı hastalarda Depresyon Skalası yaşlı hastalarda sık kullanılan ölçüm yöntemleridir.  Test sonucu pozitif gelen tüm hastaların majör depresyon olarak değerlendirilmesi ve tedaviye başlanması gereklidir.

 

Değerlendirme sırasında hastanın uyku düzeni mutlaka sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda en sık rastlanan bağımsız depresyon belirtisidir. Yaşlanma ile birlikte gözlenen toplam uyku süresinde azalma, uyku veriminde azalma, REM uykusunda azalma, gün içerisinde uyuyakalma/kestirme ve uyku uyanıklık siklusundaki bölünmelere daha az toleranslı olmak gibi bazı uyku düzeni değişiklikleri normaldir. Bu değişiklikler 60 yaşından itibaren gelişmeye başlar, 65 yaş üstü hastalarda yeni gelişen uyku düzeni değişiklikleri ileri inceleme gerektirir (25).

ABD verilerine göre, yaşlı erişkinler tüm yaş grupları arasında en yüksek intihar oranlarına sahiptir. Düşük sosyo-ekonomik durumu olanlarda intihar düşüncesinin daha sık oluştuğu gösterilmiştir (26). Kendine zarar verme, hayattan zevk almama gibi düşüncelerin fark edilmesi, intihar eğilimini göstermesi açısından çok önemlidir. Yaşlılarda madde kullanımına genç erişkinlere göre çok daha nadir rastlanır. Bu nedenle depresyon ve intihar girişimi ile başvuran tüm yaşlı hastalarda alkol, madde ve reçeteli ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Depresyon semptomları ve intihar düşüncesi en sık aile hekimliği veya birinci basamak sağlık kurumlarındaki pratisyen hekimlere (ülkemiz sağlık sistemi koşulları göz önüne alındığında buraya acil servis yeşil alan hekimlerinin de eklenmesi yerinde olacaktır) bildirilmektedir (27). Bu nedenle özellikle birinci basamak sağlık kuruluşları, aile sağlığı merkezlerinde kişilerin depresyon ve intihar düşüncesi açısından değerlendirilmesi ve gerekli hallerde tedavi başlanması elzemdir.

Sonuç olarak;

Birbiri ile yakından ilişkili olan bu üç sendromun ayrımı özellikle yaşlılıktan kaynaklı fonksiyonel ve bilişsel problemlerin de eklenmesi ile klinisyenler için daha da zorlayıcı bir hal almaktadır. Tüm Dünya’da deliryum, demans ve depresyon üzerine kanıta dayalı tanı ve tedavi kılavuzları mevcuttur.Geriatrik Araştırma, Eğitim ve Klinik bakım Merkezi’nin (GRECC) 2011 yılında geliştirdiği “5D – Differential Diagnosis of Delirium, Dementia and Depression” (https://www.va.gov/HOMELESS/nchav/resources/docs/veteran-populations/aging/5D-Guide-for-Reading-2014-FINAL-8-28-14-508.pdf) tanı kartı ile anlaşılır, kolay ve hızlı bir şekilde Deliryum, Demans ve Depresyon tanısının ve ayrımının sağlanması amaçlanmıştır. Demans çalışma grubu 2012 yılında bu tanı kartının daha çok kullanımı için bir çalışma başlatmıştır. Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının %97’si tanı kartının ayırıcı tanıda faydalı olduğunu veklinik yaklaşımlarında kullanmaya devam edeceklerini ifade etmiştir. Geriatrik Eğitim Programı’nın çalışmasına katılan sağlık çalışanlarının hastaların davranışlarındaki değişiklikleri daha hızlı bir şekilde fark ettiği, bunun bilişsel işlevlerdeki bozulmadan kaynaklı olabileceği ve ileri değerlendirme ihtiyacına daha hızlı kararverebildikleri gösterilmiştir.

 

Özetlersek …

 

Deliryum özellikle yaşlılarda sık gözlenen ciddi bir medikal acildir. Bu üç klinik durum arasındaki en önemli fark AKUT başlangıçtır. Demans tanısı olan kişilerde deliryum gelişme riski genel topluma göre daha yüksektir. Demans ile deliryum ayrımının doğru şekilde yapılması, gereksiz antipsikotik kullanımı gibi hastaya zarar verebilecek müdahaleleri engeller.

Hastanın sadece kendisinden ve onu getiren kişiden değil, PRİMER BAKIM VEREN yakınları veya bakıcısından ayrıntılı anamnez almak gereklidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekli pek çok durum vardır. Tedavide, altta yatan organik neden araştırılması ve bilişsel bozukluğa neden olabilecek tedavi edilebilen diğer durumların dışlanması esastır.

Her ne kadar özellikle deliryum ayırıcı tanısında kullanılabilen algoritmalar olsada, bu hastaların ayrımını yapmak konusunda, birinci basamak, aile hekimliği ve acil servislerde kullanılabilecek, pratik, anlaşılır hızlı tanı algoritmalarının geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

  1. Sarı, N. & Yavuz Van Gıersbergen, M. (2017). YAŞLILARDA DELİRYUM, DEMANS VE DEPRESYON; DEĞERLENDİRME VE BAKIM. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 33 (3), 153-164. Retrieved from https://dergipark.org.tr/tr/pub/egehemsire/issue/33737/328361.
  2. Downing L, Caprio T. (2013). Geriatric psychiatric: Differential Diagnosis And Treatment of 3 D’s – delirium, dementia and depression. Current psychiatry report. 15: 365.
  3. Cole MG, McCusker J, Voyer P, et al. Subsyndromal delirium in older long-term care residents. Incidence, risk factors, and outcomes. J Am Geriatr Soc. 2011;59:1829–36.
  4. Geriatric Psychiatry Review- Differential Diagnosis and Treatment of the 3 D’s – Delirium, Dementia, and Depression_2013.pdf.
  5. Lyness JM. Delirium: masquerades and misdiagnosis in elderly inpatients. J Am Geriatr Soc. 1990;38(11):1235–8.
  6. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941–8.
  7. Kopke S, Muhlhauser, Gerlach A, et al. Effect of a guideline-based multicomponent intervention on use of physical restraints in nursing homes. JAMA. 2012;307(20):2177–84.
  8. Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2011;59:S269–276. This systematic literature review did not support the use of antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized patients.
  9. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 103: Delirium: diagnosis, prevention and management. July 2010. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/ 49909/49909.pdf.
  10. Holt R, Young J, Heseltine D. Effectiveness of a multi-component intervention to reduce delirium incidence in elderly care wards. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):721-7. doi: 10.1093/ageing/aft120. Epub 2013 Aug 26. PMID: 23978407.
  11. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium. NEJM. 2012;367(1):30– 9. This observational study found significant delirium risk with prolonged impact on cognitive functioning in older post-operative patients who underwent cardiac surgery.
  12. Yiannopoulou KG, Papageorgiou SG. Current and future treatments for Alzheimer’s disease. Ther Adv Neurol Disord. 2012;6(1):19–33.
  13. Kalapatapu RK, Neugroschl JA. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation and management. Geriatrics. 2009;64(4):20–6.
  14. US Preventative Task Force: Screening for Dementia. Release Date: June 2003. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf/uspsdeme.htm. Accessed March 2013.
  15. Dong Y, Lee WY, Basri NA, et al. The Montreal cognitive assessment is superior to the mini-mental state examination in detecting patients at higher risk of dementia. Int Psychogeriatr. 2012;24(11):1749–55.
  16. Dong Y, Lee WY, Basri NA, Collinson SL, Merchant RA, Venketasubramanian N, Chen CL. The Montreal Cognitive Assessment is superior to the Mini-Mental State Examination in detecting patients at higher risk of dementia. Int Psychogeriatr. 2012 Nov;24(11):1749-55. doi: 10.1017/S1041610212001068. Epub 2012 Jun 12. PMID: 22687278.
  17. Geriatric Psychiatry Review- Differential Diagnosis and Treatment of the 3 D’s – Delirium, Dementia, and Depression_2013.
  18. Morley JE. Behavioral management in the person with dementia. J Nutr Health Aging. 2013;17(1):35–8.
  19. Yiannopoulou KG, Papageorgiou SG. Current and future treatments for Alzheimer’s disease. Ther Adv Neurol Disord. 2012;6(1):19–33.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-3d-deliryum-demans-depresyon-tanisi-koymak-kolay-mi/feed/ 0
Yaşlı Hastada Karın Ağrısı Tuzaklarını Biliyor Muyuz? https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastada-karin-agrisi-tuzaklarini-biliyor-muyuz/ https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastada-karin-agrisi-tuzaklarini-biliyor-muyuz/#respond Sat, 16 Apr 2022 06:59:02 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=420

Giriş

Geriyatrik yaş grubu olarak kabul edilen 65 yaş üstü nüfusun her geçen gün artmasıyla birlikte karın ağrısı ile acil servise başvuru oranları da artış göstermiştir. Göğüs ağrısı ve nefes darlığından sonra 3. en sık acile başvuru nedeni karın ağrısıdır. Yaşlı hastada temel şikâyeti karın ağrısı olanların oranı %3-13, doğru tanı oranı %40-82’dir (1). Görme ve işitme azlığı gibi problemler, çoklu ilaç kullanımı, komorbid hastalıklar tanı koymayı ciddi anlamda güçleştirir. Ayrıca yaşlı grupta başvuru semptomları, fizik muayene bulguları değişkendir. Karın ağrısı ile başvuran yaşlı hastaların %50’si yatmış, %30-40’ına cerrahi gerekmiştir (2). Abdominal patolojik durumlara bağlı mortalite ve morbidite önemli orandadır. Mortalite altta yatan patolojiye göre değişmekle birlikte yaklaşık %10 civarındadır (3). Genç hastalarla karşılaştırıldığında yaşlı hastada mortalite oranı 6-8 kat ve cerrahi gereksinim 2 kat daha yüksektir (1). Bu nedenle klinisyenler karın ağrısı ile başvuran yaşlı hastada olası patolojilere karşı donanımlı olmalıdır.

Anamnez

Anamnez alırken yaşlı hastanın ailesi ve bakıcısı mutlaka sorgulanmalıdır. Ağrı başlangıcı ve süreci, lokalizasyonu, şiddeti, yayılımı, artıran faktörler, benzer ataklar, gaz gayta çıkarımı, melena, dışkıda kan, ateş, dizüri, dispne, göğüs ağrısı, iştahsızlık ve kusma sorgulanmalıdır. Ameliyat, kronik hastalıklar, kullandığı ilaçlar, allerji, sigara ve alkol bilgileri unutulmamalıdır.

Fizik muayene

Fizik muayenede vital bulgular önemlidir. Ancak vital bulgularda genç hastadan farklı olarak dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Geriatrik yaş grubunda ateş yanıtı olmayabilir. Normotermi ve hipotermi görülebilir. Hipertansif bir hastada hipotansiyon beklenen durumda normotansiyon görülebilir. Taşikardi veya hipotansiyon rüptüre abdominal aort anevrizması (AAA), septik şok, gastrointestinal hemoraji ve hipovolemi bulgusu olabilir. Pnömoni de solunumsal bulgular olmaksızın karın ağrısı ile başvurabilir. Epigastrik ağrı ile gelen hastada akut miyokard infarktüsü akılda tutulmalıdır. Tiz barsak sesleri, azalmış barsak sesleri ve timpanik perküsyon bulguları barsak obstruksiyonu ile ilişkili olabilir.

Yaşlı hastada karın kaslarının zayıf olması nedeniyle defans ve rijidite görülmeyebilir. Rektal muayene ve ayırıcı tanılar açısından diğer sistem muayeneleri mutlaka yapılmalıdır. Umbikal, inguinal ve cerrahi skar etrafındaki herniler gözden kaçırılmamalıdır.

Laboratuvar

Laboratuvar bulguları yaşlı hastada cerrahi gerektiren durumlarda dahi normal olabilir. Kritik hastada kan grubu cross-match, hastanın kliniği gözetilerek tam kan sayımı, idrar, dışkı örneği, biyokimya ve ayırıcı tanıya yönelik ek tetkiklere ihtiyaç duyulabilir. Kan gazında asidoz ve anyon açığı ciddi karın içi patolojileri işaret eder. Barsak iskemisi, ketoasidoz ve sepsis varlığında kan gazı gereklidir. Gastrointestinal kanama düşünülen hastalarda hematokrit değerini hemen görebilmek için kullanılabilir. Serum amilaz ve lipaz pankreatit ayırıcı tanısında gereklidir. İdrar tetkikinde enfeksiyon ve hematüri aranmalıdır. Yaşlı hastada hematüri aort diseksiyonu bulgusu olabilir. Normal değerler hastalığın ciddiyeti ile uyum sağlamayabilir. Yaşlı hastada lökositoz ve lökopeni görülmeyebilir. Karaciğer fonksiyon testleri, biliyer sistem enfeksiyonlarında dahi normal olabilir. Laboratuvar sonuçlarını değil, hastayı tedavi etmek gerektiği unutulmamalıdır.

Ateş, hipotermi ve sepsis şüphesinde kan kültürü istenirken; aPTT ve PT, karaciğer hastalıkları, sepsis, gastrointestinal kanama ve cerrahi gereken hastalara istenmelidir.

EKG, atriyal fibrilasyon ve miyokard infarktüsünü dışlamak açısından önemlidir. Atriyal fibrilasyon ve azalmış kardiyak output, mezenter iskemi olasılığını artırabilir.

Görüntüleme

Direk batın ve akciğer grafisi ileus, perforasyon, nefrolitiazis ve pnomöni gibi durumlarda tanıya yardımcıdır. Ultrasonografi (USG) acil hekimleri için steteskop niteliğinde, radyasyon riski olmayan, yatak başı, kolay ulaşılabilir bir tetkik olması nedeniyle tanısal süreçte önemlidir. Abdominal aort anevrizmasında yatak başı yapılan USG hızlı tanıda yardımcıdır. Biliyer sistem hastalıklarında ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) klinisyenin son kararını doğrudan etkileyen ve birçok akut durumda kesin tanıya götüren bir görüntüleme yöntemidir. Perforasyon, abdominal aort anevrizması, apandisit, akut mezenterik iskemi, pankreatit gibi birçok acil durumda gereklidir. Kontrastsız batın BT nefrolitiazis, ürolitiazis olan hastada %95-100 sensitif iken, yaşlılarda damarsal kalsifikasyolar tanıyı güçleştirir. BT anjiografi mezenter iskemi tanısında gereklidir.

Tanı

Yaşlılarda tanıyı güçleştiren ve komplikasyonları artıran birçok faktör vardır. İleri yaş, diyabet, malignite gibi eşlik eden hastalıklarla birlikte immün fonksiyonlar azalır. Kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkların fizyolojik rezervi azaltması, abdominal aort anevrizması (AAA) ve mezenterik iskemi gibi hastalıklara eğilimi artırır. Asemptomatik eşlik eden kolelithiazis, divertikül ve AAA gibi durumlar olabilir. Yaşlılarda nonspesifik bulgularla başvuru gençlerden daha fazladır. Ağrı algısı baskılanmış olduğundan patoloji daha ciddi bir hal almışken tanı konulabilmektedir. Yaşlılarda defans, rebound ve rijidite gibi klasik bulgularla başvuruya daha az rastlanır. Ateş, lökositoz ve CRP yüksekliği görülmeyebilir. Bu faktörlerden dolayı yaşlılarda ciddi klinik durumlar başlangıçta gastroenterit ve konstipasyon gibi durumlarla karıştırılabilir. Dikkatli hikaye, fizik muayene ve klinik şüphe ile yanlış tanı olasılığı azalabilir.

Yaşlılarda karın ağrısı ile başvurularda ayırıcı tanıda çok fazla hastalık olabileceğinden tanıya gitmek zordur. Yaşlı hastaların diğer nüfusla karşılaştırıldığında karın ağrısı yerine halsizlik, bilinç bulanıklığı ateş, göğüs ağrısı gibi semptomlarla başvurusu daha sıktır.

Ayırıcı Tanı

  • Biliyer sistem hastalıkları
  • Akut apandisit
  • Pankreatit ve divertikülit
  • Abdominal vasküler hastalıklar (AAA ve mezenterik iskemi)
  • Nonspesifik karın ağrısı
  • Malignite
  • Barsak obstrüksiyonu
  • Peptik ülser
  • İnkarsere herni
  • Pnömoni
  • Miyokard İnfarktüsü

Biliyer sistem hastalıkları: Semptomatik kolesistit, kolelitiyazis, koledokolelitiazis, akalküloz kolesistit ve kolanjiti kapsar. 65 yaş üstü safra kesesinde taş oranı yaklaşık %30-50 oranındadır. Bazı çalışmalara göre acile karın ağrısı ile başvuruların en sık nedeni biliyer hastalıklardır. Kolesistit tanısı alan yaşlı hastalarda mortalite oranı %10 oranındadır. Klasik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz olarak bulgu verir. Maalesef yaşlıların %25’inde ciddi bir ağrı görülmez, yarısından daha azında ateş lökositoz ve kusma görülür (3). Bu nedenle tanı zor olabileceğinden yüksek klinik şüphe gereklidir.

Biliyer sistem hastalıklarının komplikasyonları safra kesesi perforasyonu, amfizematöz kolesistit, asendan kolanjit, safra taşına bağlı ileustur. Yaşlılarda ince barsak obstrüksiyonları vakaların %2’sinden sorumludur (3).

Apandisit: Genç yaş grubu ile karşılaştırıldığında apandisit yaşlılarda daha az sıklıkta görülür. Fakat insidans giderek artmaktadır. Akut apandisit tanısı alanların %10’u 60 yaş üstüdür, ancak apandisite bağlı ölümlerin %50’si bu gruptandır. Yaşlılarda perfore apandisit oranı gençlerden 5 kat daha fazladır ve %50 oranındadır (3).

Bu yaş grubu hastaların yarısında ateş ve lökositoz görülmez. Hastaların üçte birinde sağ alt kadran ağrısı yoktur. Hastaların sadece %20’sinde ateş, iştahsızlık, lökositoz ve sağ alt kadran ağrısı görülür. Başlangıç tanısı bu yaş grubunda %40-50 oranında yanlıştır. Tüm bu nedenlerle tanı gecikmekte ve mortalite artmaktadır. Yapılan 10 yıllık retrospektif çalışmalara göre tanı %35 hastada gecikmiştir. Yüksek klinik şüphe hayat kurtarıcıdır.

Divertikülit: Diyet ve yaşa bağlı olarak gelişen kolon divertikülleri 40 yaş altında daha nadirken, Birleşik Devletler’de 65 yaş üstü hastaların %50-80’inde divertikül mevcuttur. Divertikülün fekal materyalle tıkanması sonucu divertikülit gelişir ve bunun sonucu olarak lenfatik obstrüksiyon, inflamasyon ve kolon mikroperforasyonu ortaya çıkabilir. Olguların %85’i sol kolonda ortaya çıkar. Sağ divertiküllerde tanı koymak daha zordur, ancak daha iyi huylu seyreder. Yaşlı hastada divertikülit daha sıklıkla afebril seyreder, olguların yarısından azında lökositoz görülür. Hastaların %25’inde dışkıda kan pozitiftir.

Mezenterik İskemi: Her ne kadar karın ağrısı ile başvuran olguların %1’inden azında görülse de, ayırıcı tanıda mezenterik iskemiyi düşünmek önemlidir. Mortalite oranı %70-90’dır. Tanı geciktikçe mortalite artmaktadır. Hastalarda ciddi ağrıya rağmen, fizik muayenede hafif bir hassasiyet görülür. Kusma ve diyare sık görülür. Atriyal fibrilasyon, aterosklerotik kalp hastalığı ve düşük ejeksiyon fraksiyonu mezenterik iskemi için risk faktörüdür. Hastalar sıklıkla postprandiyal rekürren karın ağrısı ve bazen de sonlanmış intestinal anjina ile başvurur.

Barsak Obstruksiyonu: Karın ağrısı ile başvuranların %12’sinde barsak obstrüksiyonu görülür. Obstrüksiyon kalın veya ince barsakta olabilir ve klinik olarak ayırt etmek zordur. Çekal volvulus relatif olarak nadirdir, tipik olarak kliniği ince barsak obstrüksiyonu şeklindedir. Sigmoid volvulus daha sıktır, düz grafide tanımlanabilir. 9 cm üzerinde kolon distansiyonu perforasyona neden olabilir. Yaşlılarda sıklıkla görülen barsak inaktivitesi ve laksatif kullanımı sigmoid volvulus için risk faktörüdür. Sıklıkla geçirilmiş cerrahiye bağlı ortaya çıkar. Yaşlılarda olguların %30’u inkarsere herniye, %20’si safra taşı ileusuna bağlıdır (3). Kalın barsak obstrüksiyonu ise daha çok malignite ve volvulusa bağlı ortaya çıkar.

Abdominal Aort Anevrizması (AAA): AAA 3 cm’den büyük aort çapı olarak tanımlanır. Risk faktörleri yaşlılık, erkek cinsiyet, sigara, pozitif aile öyküsü, uzun boy, koroner arter hastalığı, hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve aterosklerozu içermektedir (4). 65 yaş üzeri erkeklerin yüzde 5’inde AAA görülür. Erkek/Kadın oranı 7/1’dir. Hemodinamik olarak stabil rüptüre AAA’da mortalite %25’tir. Şoktaki hastalarda mortalite yüzde 80’dir. Birçok hasta klinik olarak renal kolik ve kas iskelet sistemi ağrısı kliniği ile başvurur. Klinik şüphe çok önemlidir. Ortalama %30 hastada ilk tanıda atlanır.

Peptik Ülser: Peptik ülser nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımının artışıyla birlikte 5-10 kat artmaktadır. Peptik ülser hastalığı mortalitesi yaşlılarda gençlere oranla 100 kat daha fazladır. Hastaların %35’inde ağrı görülmez ve en sık semptom melenadır (3). Komplikasyonları hemoraji ve perforasyondur. Perforasyon yaşlılarda sıklıkla ağrısızdır ve hastaların %60’ında düz grafide serbest hava görülmez.

Malignite: Acil servisten nonspesifik karın ağrısı şikayetiyle taburcu edilen hastaların %10’unda neden malignitedir. Akut patoloji düşünülmeyen hastaları ileri tetkik için yönlendirmek gerekir.

Gastroenterit: Kusma ve diyare şikâyeti ile başvuran hastalarda tanı gastroenterittir. Kusma ve ishal birçok hastalıkta görülebileceği gibi, apandisit olanların %50’sinde kusma ve ishal görülür. Diğer ölümcül tanılar dışlansa bile, gastroenterite bağlı da yaşlılarda ciddi morbiditeler görülebilir. Gastroenterite bağlı ölümlerin üçte ikisi 70 yaşın üzerindedir.

İdrar Yolu Enfeksiyonu: İdrar yolu enfeksiyonu olan yaşlı hastalarda gençlerin aksine başvuru şikayeti olarak; dizüri, idrar sıklığında artış ve urgency semptomları daha az görülür.

Diğer: Miyokard infarktüsü ve pnömoni varlığında yaşlılar müphem karın ağrısı şikayeti ile başvurabilir.

Yaklaşım

Yaşlı hastanın karın ağrısı ile acile başvurusunda hedef önce hasta stabilizasyonu, sonra tanıya yönelik işlemler şeklinde olmalıdır. Hastanın solunumu, bilinç durumu ve vital bulguları yakın takibe alınmalıdır. Karın ağrısı ile başvuran hastaya geniş bir damar yolu açmak, iv hidrasyon başlamak, monitorize etmek ve pulse oksimetre ile oksijen tedavisine başlamak gerekebilir. Hastanın klinik durumuna uygun hidrasyon başlanıp, idrar çıkışı takibi yapılmalıdır. Hipovolemi bulguları olan hastaya, böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği olan hastalarda volüm yüklenmesine dikkat ederek ringer laktat ve izotonik ile intravenöz yoldan hidrasyon başlanır. Foley kateter volüm takibi açısından kritik hastada gereklidir. İnkontinans foley için bir neden olmamalıdır. Acil cerrahi patolojiler dışlanana kadar hastanın oral alımı kapatılmalıdır. Barsak obstrüksiyonu, ileus ve üst gastrointestinal kanama dışlanana kadar nazogastrik tüp takılmalıdır. Akut durumlarda erken cerrahi konsültasyon istenmelidir.

Hastanın analjezisi sağlanmalı ve düşük doz opioidler NSAİİ’lardan daha öncelikli tercih edilmelidir. Tanısal doğruluk oranını etkilemeden etkin ve güvenli kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilmiştir. Morfin 2-4 mg dozda etkin ve düşük maliyeti nedeniyle tercih edilebilir. Ancak morfin ve türevlerinin biliyer sistem hastalıklarında oddi sfinkter spazmına neden olabileceği unutulmamalıdır. Fentanil kısa yarılanma ömrü olması ve dozlar arası sık değerlendirme fırsatı tanıması, histamin salınımına neden olmaması ve kan basıncına minimal etkisi nedeniyle avantajlıdır. Analjezi uygulamadan önce cerrahi patoloji düşünülen hastada cerrah ile iletişim halinde olmak önerilir.

Sepsis, kolesistit, apandisit, divertikülit ve organ perforasyonu varlığında antibiyotik tedavisi erken dönemde başlanmalıdır. Hipotansiyon, azalmış mental durum, persistan taşikardi veya çok ciddi ağrılı hastalar yoğuna bakım takibine alınmalıdır. Yatırılan tüm hastalar seri muayeneye alınmalıdır.

Taburculuk aşamasında yaşlı hastada daha titiz davranmak gerekir. Kontrole çağırmak ve 12-24 saat sonrasında tekrar fizik muayene önerilir. Yatışlarda hastanın sosyal durumu, yalnız yaşayıp yaşamadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Rüptüre AAA ve mezeneterik iskemi gibi acil durumlarda cerrahi konsultasyon geciktirilmemelidir.

Kaynaklar

  1. Samaras et al. Older Patients in Emergency department : A Review Annals of Emergency Medicine 2010; 56(3):261-69.
  2. Chang et al. Akut Abdominal Pain in Elderly. İnternational Journal of Gerontology 2007: 1(2):77-82.
  3. Abdominal Pain in Elderly Persons, Updated: Jul 17, 2018 Author: E David Bryan, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP. https://emedicine.medscape.com/article/776663-overview.
  4. Geriyatrik Acil Tıp. Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çeviri: Arzu Denizbaşı (Çeviri Koordinatörü). Murat , Özgür Karcıoğlu, Sinan Karacabey, Tanzer Korkmaz, Özlem Köksal, Cem Oktay, Erkman Sanrı (Çeviri Editörleri) Kongre Kitabevi 2021. Yaşlı Hastalarda Karın ağrısı, Nickel C, Bellou A, Conroy S. Çeviri: Melih İmamoğlu. 217-234.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/akademik-blog-yazisi/yasli-hastada-karin-agrisi-tuzaklarini-biliyor-muyuz/feed/ 0
Online Geriatrik Aciller Kursu https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/geriatrik-aciller-kursu-ankara/ https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/geriatrik-aciller-kursu-ankara/#respond Mon, 04 Apr 2022 13:46:39 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=416
Etkinlik adı Geriatrik Aciller Kursu
Etkinlik Tarihi 14 Haziran 2022
Etkinlik adresi https://doktorclub.com/tatd
Çalışma Grubu Başkanı Dr. Özlem Köksal
Kurs Genel Koordinatörü Dr. Canan Akman
Kurs Yerel Koordinatörü Dr. Mehmet Ali Aslaner
Eğiticiler Dr. Mahir Kunt
  Dr. Mehmet Ali Aslaner
  Dr. Canan Akman
  Dr. Elif Öztürk
  Dr. Gültekin Kadı
  Dr. Çağlar Kuas
Konuk Eğitmen Dr. Hacer Doğan Varan

           

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

Dünya’da ve Türkiye’de yaşam süresi uzamakta ve yaşlı nüfus giderek artmaktadır. Kursun temel amacı; özel bir grup olan yaşlı hastalar hakkında farkındalık yaratmak, geriatrik aciller konusunda bilgi ve becerilerimizi artırmaktır. Aynı zamanda yaşlı hastaların hastalık belirtileri gençlerden farklı olabilir, acil serviste atipik başvuruların ayırıcı tanısını yapabilmek ve yönetimsel algoritmaları öğrenmek için geliştirilmeye uygun bir kurstur.

 

Kursun Hedef Kitlesi

Acil tıp asistanı, acil tıp uzmanı ve acil serviste görev alan hekimler

 

Kurs Planı

Kurs 1 (bir) gün ve yüz yüze sabah 09:00’da başlayıp 17:00’de bitecek şekilde planlanmıştır.

 

Katılım ücretsizdir. Kursumuz doctorclub.com üzerinden canlı olarak düzenlenecektir.

 

 

 

Kurs Programı

1. GÜN
Saat Konu Eğitmen
09:00 – 09:10 Açılış, kursun tanıtımı Tüm eğitmenler
09:10 – 09:50 Yaşlı Hastada Mental Durum Değişiklikleri Dr. Mehmet Ali Aslaner
09:50 – 10:00 ARA
10:00 – 10:40 Yaşlı Hastada Atipik Başvurular ve Tuzaklar Dr. Canan Akman
10:40 – 10:50 ARA
10:50 – 11:30 Yaşlı Hastada Olgu Örnekli Çözümlemeler Dr. Gültekin Kadı
11:30 – 12:30 ÖĞLE ARASI
12:30 – 13:10 Yaşlı Hastada Girişimsel İşlemler Dr. Çağlar Kuas
13:10 – 13:20 ARA
13:20 – 14:00 Yaşlı Hastada Travma ve İstismar Dr. Mahir Kunt
14:00 – 14:10 ARA
14:10 – 14:50 Yaşlı Hastada Ağrı Yönetimi Dr. Elif Öztürk
14:50 – 15:00 ARA
15:00 – 15:40 Geriatrist Gözüyle Güncel Yaklaşımlar ve Araştırma Konuları Dr. Hacer Doğan Varan

 

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/geriatrik-aciller-kursu-ankara/feed/ 0
Webinar: Yaşlılarda Güncel TeleTıp Uygulamaları https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-yaslilarda-guncel-teletip-uygulamalari/ https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-yaslilarda-guncel-teletip-uygulamalari/#respond Sun, 13 Mar 2022 08:34:51 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=411
TATD Geriatrik Aciller Çalışma Grubu

Yaşlılarda Güncel TeleTıp Uygulamaları

“Yaşlılar Haftası Özel 18 -24 Mart 2022”

21 Mart 2022 Saat 20:00

Moderatörler:

Dr. Özlem Köksal, Dr. Teslime Atlı

19:30-19:50 Pandemi Öncesi ve Sonrası: Yaşlı Bakımında TeleTıp Modellerine Genel Bakış Dr. Özge Can
19:50-20:10 Yaşlılar Hangi TeleTıp Uygulamalarını Kolay Uyum Sağlar? Dr. Çağatay Çavuşoğlu
20:10-20:30 Acil Serviste Yaşlılara Özel TeleTıp Uygulamalarının Dünya ve Türkiye Örnekleri Dr. Göksu Bozdereli Berikol
20:30-20:50 Tartışma Tüm Eğitmenler

 

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-yaslilarda-guncel-teletip-uygulamalari/feed/ 0
Yaşlı Hastada Yaşam Sonu Sorunları Ve Yönetimi https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-yasam-sonu-sorunlari-ve-yonetimi/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-yasam-sonu-sorunlari-ve-yonetimi/#respond Sun, 13 Mar 2022 08:24:19 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=408

İnsanların nasıl öldüğü, yaşayanların anısında kalır’

Dame Cecily Saunders

Yaşlanma İle İlgili Genel Bilgiler

Dünyada yaşam beklentisi gittikçe artmaktadır. Artan yaşlı nüfusu ile paralel olarak acil servis başvurusu ve acil servislerde ölüm oranları da artmaktadır (1,2). Acil servise başvuran yaşlıların bir kısmında palyatif bakım ihtiyaçları vardır, ancak birincil odak noktasının canlandırma ve hayat kurtarma olduğu bir ortamda bu ihtiyaç gözden kaçabilir (1,3). Bu gibi durumlarda, acil servislerde palyasyon ve yaşam sonu bakımına ilişkin kararların alınması ve yeni stratejilerin geliştirilmesi gerekir (4).

Yaşamın uzaması, kronik progresif hastalıkların iyi yönetimi acil servis klinisyenleri için palyatif ve yaşam sonu bakım becerileri geliştirmelerini zorunlu kılmıştır (5).

Ne yazık ki acil servis doktorları arasında palyatif ya da yaşam sonu ihtiyaçları olan hastaların bakımında önemli bir kafa karışıklığı ve rahatsızlık olduğu bulunmuştur. Palyatif bakım söz konusu olunca genellikle kanser hastaları akla gelmekle birlikte acil servis hekimleri, birinin ölmesine rahatlık, onur ve saygı koşullarında yardım etmenin en tatmin edici klinik deneyimlerden biri olduğunu belirtmişledir (6).

Bu yazıda yaşam sonu tanımını, yaşam sonu beklentileri ve yönetiminden bahsederek acil servis hekimlerine bir farkındalık kazandırmaya çalışacağım.

Yaşam Sonu Tanımı

Yaşam sonu tanımı araştırıldığında karşınıza çoğunlukla palyatif bakım ile ilgili bilgiler gelmektedir. Aslında artan yaşla birlikte eşlik eden hastalıkların, mental ve fiziksel değişimlerin etkisi ile son yıllarda popülerlik kazanan palyatif bakım uzun erimli bir yaşam sonu bakımını tanımlayabilir. Ancak biz acil servis hekimleri için bu kavramı tanımlamak biraz daha güçtür. Öncelikli olarak yaşam sonunu nasıl anlarız sorusu hepimizin aklına gelen ilk soru olmaktadır.

Yaşam sonu durumlarını, yakın gelecekte insan hayatını tehdit eden, şiddetli olaylar nedeniyle sağlıkta bozulma, bir hastalığın gelişimi olarak tanımlar (7). Bu tanım genel bir tanım olmakla birlikte yaşlı hastalar için özel bir tanımlama bulunmamaktadır.

Yaşam Sonundaki İnsanların Bakımındaki Öncelikler

Amaç; kişinin rahatını sağlamak, haysiyetini ve insanlığını ön plana çıkarmak olmalıdır. Bu durumla ilişkili öneriler sunulmuştur (1). Şekil 1.

1Hastanın yaşam sonunun değerlendirilmesi; ilk adımdır. Net kriterler belirlenmemiş olsa da hastaların yakın zamanda iştahsız olmaları, kilo kayıplarının hızlanması, çevreye ilgisizlik, kendinde olamama durumu yaşam sonu için belirti olarak değerlendirilebilir. Solunum paterni (Cheyne-Stokes solunumu), kan basıncı, cilt değişiklikleri, ajitasyon, bilinç düzeyinde bozulmalar ölüm için bir belirti olsa da düzeltilebilir nedenlerle de oluşabildiğinden kesin kanıt olarak değerlendirilemez. Tecrübeli bir doktor tarafından bulguların geri döndürebilir olup olmadığının değerlendirilmesi önerilmektedir (1,8,9).

ACEP’e göre İlerleyici veya akut olarak yaşamı sınırlayan bir hastalığın teşhisi;

  • Hastalık seyri sırasında kritik olaylar veya önemli bozulma;
  • Hastanın veya bakıcının başa çıkma yeteneğinde önemli değişiklik ve ek desteğe ihtiyaç duyma;
  • Hastanın önümüzdeki 12 ay içinde ölmesi durumunda klinisyenin şaşırmaması;
  • İlerleyici ciddi bir hastalık için tüm iyileştirici tedavilerin tükenmesi olarak tanımlanmıştır (10).
  1. Duyarlı iletişim kurma; hasta bilinçli ise kendisine bilgi verilmesi ve ailesine açıklıkla durumun anlatılması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu aşamada hasta /yakınları ya da bakım verenler prognoz hakkında bilgi sahibi mi? Korkuları nelerdir? Planları nelerdir? Kendileri için ne yapılmasını isterler? sorularına yanıt aranabilir (1,8,9).
  2. Kararlara dahil etmek; çoğu yaşlı tedavi sürecini etkilerini bilmek ve karar dahil olmak ister (1,9)
  3. Destek; Ölen kişi ve ailelerinin kişisel ihtiyaçlarına saygı gösterilmelidir. Acil servis kalabalıklığı düşünüldüğünde mahremiyetin sağlanması açısından daha sessiz bir ortam düzenlenmelidir. Aile bakıma dahil olmak isterse desteklenmelidir. Ölüm yaklaştığında neler olacağının açıklanması önemlidir. Evde ölüm isteğine hastanın klinik duruma göre saygı duyulmalıdır (1,9,11).
  4. Yeterli beslenme ve hidrasyon; eğer kişinin aspirasyon riski yoksa yakınları tarafından beslenmesine olanak sağlanmalı yeterli hidrasyon verilmelidir. Oral alım sağlanamayan hastalarda ağız bakımı sağlanmalıdır (9,11).

6- Kültürel/Dini/Etnik Özellikler; Hastanın kişisel özelliklerine göre yapılamasını istediği ritüel varsa izin verilmelidir (9).

Yaşam Sonu Sorunlar

Anksiyete, deliryum, ajitasyon, nefes darlığı ve sekresyonlar, bulantı ve kusma, ağrı yönetiminden hidrasyon ve nutrisyon desteğine kadar birçok sorun yaşam sonunda gözlenmektedir (1).

Yönetimi

Acil Servis hastalarında kullanılan ABCD kısaltması yaşam sonu için farklı uyarlanmıştır.

A= Bakım planı (incelemeye uygun bir plan var mı?), B= İyi semptom kontrolü (dispne veya ağrı gibi bunaltıcı semptomları azaltmak için hemen ne yapılabilir?), C= Bakıcılar (mevcut bir bakım hizmeti var mı?) ve D= Karar verme kapasitesi (hastanın hedefleri tartışma kapasitesi var mı veya yasal vekil tanımlanmış ve erişilebilir mi?) (10)

Uygun farmakolojik olmayan semptom yönetimi önemli bir basamağı oluşturur. (Ağrıyı azaltmak için yeniden konumlandırma gibi) (9)

Kullanılan İlaçlar

Yaşamının son günlerinde olduğunu değerlendirilen hastaların mevcut durumları gözden geçirilmelidir. Yaşlı hastalarda polifarması yaygındır. Semptomlarda artışa sebep olabileceği, ilaçlarla etkileşim ihtimali, yan etkileri hasta ve yakınlarına anlatılarak önceden reçete edilen ilaçları durdurulur. Antihipertansif tedavi durdurulması önerilen ilaçlardandır. Ancak anjina ya da kalp yetmezliği ilaçlarına devam edilmelidir. Hastalığın şiddetine göre diyabetik ilaçlar son dönemde hipoglisemi riski değerlendirilerek durdurulabilir (12).

Oral Alım

Yaşam sonunda oral alımın azalabileceği düşünülerek oral olmayan yollar hazırlanmalıdır. Genel olarak, en az invaziv uygulama yolu seçilmelidir. Evde ya da bakım evinde kalanlar için subkutanöz yol tercih edilebilir.

Subkutanöz, intravenöz, nazal ya da transmukozal ve rektal yollar kullanılan ilaçların özelliklerine göre tercih edilebilir. (9,12)

Ağrı

Opioidler ağrı tedavisinin temelidir (NICE,Uptodate). Kısa etkili, oral ya da sublingual opioid (2.5 mg morfin sülfat) kullanılması önerilir. Semptom kontrolü için opioidlere ihtiyaç duyan hastalar talep edemeyebileceğinden, önceden planlaması yapılmalıdır. Yaygın ağrılı daha yaşlı hastalarda düşük doz erken tekrar yöntemi denenebilir. Uzun salınımlı formlar yaşam sonunda önerilmezler. Ağrılarda sık yineleme halinde morfin infüzyonu 30 dk da doz artırılacak ve titre edilecek şekilde verilebilir. Ağrıya eşlik eden bulantı ateş gibi septomlar varlığıonda ağrı yönetiminde glukokortikoidler denenebilir. (12,13)

Dispne

En yaygın tedavi oksijen ve opioidleri içerir. İlaç dışında fan ile hava üflemek özellikle kanser hastalarında nefes darlığı semptomunda azalma sağlamıştır. Oksijen sadece hipoksik hastalara önerilmektedir. 2 mg sublingual morfin semptomun gerilemesinde etkilidir (12,13)

 

Mide bulantısı

Genel olarak, yeni gelişen mide bulantısı nadirdir ve ilaçlar nedeniyle gelişme ihtimali yüksektir. Opiod ilişkli olduğunda doz aralıklarını düzenlemek, gastroparezide metoklorpramid tedavisi önerilebilir (9,12)

Deliryum

Yönetimdeki ilk adım belirli nedenleri belirlemek ve ortadan kaldırmaktır. Kullanılan ilaçlar neden olabileceği gibi terminal dönemdeki hastalarda geri döndürülebilir neden bulmak her zaman mümkün değildir. Tedavide haloperidon 1-2 mg oral ya da subkutan ya da intravenöz önerilir. Alternatif olarak olanzapin ve risperidon tedavide kullanılabilir (12).

Solunum yolu salgılarının artışı

Çoğu hasta için, can sıkıcı solunum yolu salgıları, yaşam sonu sürecin sonlarında ortaya çıkar. Hastanın yan yatırılması, gerekli olmayan sıvıları veya enteral beslemeleri azaltılması, sekresyonları hava yolundan çıkarmaya yardımcı olabilir. Farmakolojik tedavi etkinliğine dair sınırlı kanıta olsa da glikopirolat ve skopolamin tedaviye önerilmektedir (9,12).

Kaynaklar

1- Nickel C, Bellou A, Conro S Geriatric Emergency Medicine, Dawood M Palliative and End of Life Care for the Older Person in the Emergency Department Part III, Section 26 361-369

2- Hanson S, Brabrand M, Lassen AT, Ryg J, Nielsen DS. What Matters at the End of Life: A Qualitative Study of Older Peoples Perspectives in Southern Denmark. Gerontology and Geriatric Medicine. January 2019.

3- Pal RY, Kuan WS, Koh Y,Venugopal Y, Ibrahim I Death among elderly patients in the emergency department: a needs assessment for end-of-life care Singapore Med J 2017; 58(3): 129-133 doi: 10.11622/smedj.2016179

4- Cooper E, Hutchinson A, Sheikh Z, Taylor P, Townend W, Johnson MJ. Palliative care in the emergency department: A systematic literature qualitative review and thematic synthesis. Palliative Medicine 2018;32(9):1443-1454. doi:10.1177/02692163187839202

5- Di Leo, S., Alquati, S., Autelitano, C. et al. Palliative care in the emergency department as seen by providers and users: a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27, 88 (2019). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0662-y3-

6- Smith AK, Fisher J, Schonberg MA, Pallin DJ, Block SD, Forrow L, Phillips RS, McCarthy EP. Am I doing the right thing? Provider perspectives on improving palliative care in the emergency department. Ann Emerg Med. 2009 Jul;54(1):86-93, 93.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2008.08.022.

7- European Recommendations for End of Life Care for Adults in Departments of Emergency MedicineEuSEM. 2017 https:// eusem. org/ wp- content/ uploads/ 2017/ 10/

8- Dawood M End of life care in the emergency department Emergency Medicine Journal 2020;37:273-278.

9- Managing symptoms for an adult in the last days of life NICE http://pathways.nice.org.uk/pathways/end-of-life-care-for-people-with-life-limiting-conditions

10- DeSandre PL, Fairbrother H, Rosenberg M , Jesus J End-of-Life Discussions in the Emergency Department 2016 https://www.acepnow.com/end-life-discussions-emergency-department/

11- Leadership Alliance for the Care of Dying People. Priorities of Care for the Dying Person. 2014b https://www. nhsemployers. org/ news/ 2014/ 06/ leadership- alliance-

12- Harman SM, Bailey A, Walling AM, Palliative care: The last hours and days of life https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-the-last-hours-and-days-of-life?topicRef=86302&source=see_link

13- Sleeman KE, Collis E. Caring for a dying patient in hospital. BMJ. 2013 Apr 17;346:f2174. doi: 10.1136/bmj.f2174.

Şekil 1.

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yasli-hastada-yasam-sonu-sorunlari-ve-yonetimi/feed/ 0
Geriatrik Hastalarda İlaç Seçimi ve Çoklu İlaç Kullanımı Sorunu https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-ilac-secimi-ve-coklu-ilac-kullanimi-sorunu/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-ilac-secimi-ve-coklu-ilac-kullanimi-sorunu/#respond Mon, 14 Feb 2022 05:46:35 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=399

Toplum geneline göre geratrik yaş grubu hem reçeteli hem de reçetesiz ilaç kullanımında en ön sırada yer alırlar. İlerleyen yaşla beraber artan komorbidite sorunu ilaç kullanımını da artırmaktadır. ABD, İngiltere ve yurdumuzdaki verilerde tam aynı rakamlar olmasa bile 65 yaş üzeri popülasyondakilerin ortalama %70’ i beş ilaçtan çok ilacı aynı anda tedavileri için kullanmak zorundadırlar. Dünyada ortalama olarak tüketilen ilaçların yaklaşık yarısını 65 yaş üzeri insanlar tüketmektedir. Bu rakamlara alternatif tıp ürünleri, herbal ilaçlar veya aktar ürünleri ise dahil değildir. İlaç endüstrisi de bu yaş grubuna özel pazarlama tekniklerini gün geçtikçe geliştirmektedir.

İlaca bağlı yan etkilerin acil tıpta gözlenen klinik prezentasyonları:

Acil servislere başvuran yaşlı hastalarda, kendi kullandıkları ilaçlara bağlı yani iyatrojenik patolojiler önemli tıbbi sorunların içinde yer almaktadır. Düşmeler (hipotansif ilaçlara sekonder düşme ve kalça kırığı), gastrointestinal sistem veya santral sinir sistemi kanamaları (antikoagülan veya antitrombositer ilaç alan hastalarda), akut konfüzyonel durum (antikolinerjik ajan alanlarda), hipoglisemi (diabet ilaçlarına sekonder) günlük pratikte gördüğümüz ayırıcı tanı gereken klinik tablolardır (Tablo-1). Dar terapötik indeksi olan ilaçların toksitesi, özellikle warfarin ve digoksin kullanan yaşlı hastalarda yoğun bakım sürecine giden sorunlar yaratabilir.

Yaşlanma süresince değişen parametreler:

Yaşlanma süreci ilaçların farmakokinetiğini yani absorbsiyon, distribüsyon, metabolizma ve eliminasyonu bozmaktadır. Ayrıca ilaçların farmakodinamiği yani ilaçların doku ve organ sistemleri üzerindeki etkisi yaşla değişmektedir. Bu etkiler sonucu normal terapötik dozlarda bile istenenden az veya çok fizyolojik yanıtlar gelişebilir. Hiç beklenmeyen fizyolojik yanıtlar da ortaya çıkabilir. Sağlıklı yaşlanan bireylerde bahsedilen fizyolojik değişimler klinikte çok fark edilmez. Ancak farmakokinetiği etkileyen ilaçlar ile birlikte diğer ilaçların kullanılması sorunu, yani polifarmasi sorunu bu yaş grubunun tedavilerinde önem arz eder. Özellikle antikolinerjik özelliği fazla olan ve gastrointestinal motiliteyi etkileyen ilaçlar birlikte kullanılan diğer tüm ilaçların kinetiğini etkiler. Otonom sinir sistemi üzerinden etkileri veya yan etkileri olan tüm çoklu ilaç alımlarında bu sorunu görmekteyiz. Geriatrik yaş grubu tüm dünyada en çok acil servisler üzerinden sağlık hizmeti alan ve sosyal olarak acil servis dışında takibi zor olan hastalar grubu olduğu için Acil Tıp uzmanları olarak “polifarmasi” sorununu bilmek ve tanımak zorundayız.

Yaşa bağlı fizyolojik ve farmakolojik değişiklikler:

Yaşa bağlı fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerde önce dağılım hacmi (Vd) değişikliklerini hatırlamak gerekir. Yaşlanma sonucunda vücutta kas kütlesi azalıp, yağ artmaktadır. Yağda eriyen ilaçların dağılım hacmi (Vd)vücutta yağ arttığı için artar. Bu ilaçlara örnek olarak morfin, benzodiyazepinler, antipsikotikler ve amitriptilini verebiliriz. Bu ilaçlar yağda birikip geç elimine olurlar ve uzamış etkileri vardır. Suda eriyen ilaçların dağılım hacmi (Vd) vücutta su kompartmanı ile beraber azalmaktadır. Lityum, teofillin ve gentamisin bu gruba iyi örneklerdir. Yağ dokusu arttığı için, lipofilik ilaçların Vd ve yarılanma ömrü artar. Hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonu artar, çünkü total vücut suyu azalır. Ya oral alımda azalmaya bağlı olarak veya serum protein üretimi azaldığı için proteine bağlanan ilaçların serbest kısmı artar. Hepatik kan akımı azaldığı için, karaciğerde ilk geçiş (first pass) etkisi azalır, hepatik klirens geç başlar. İlaçlar çoğunlukla plazma proteine (albumin veya α-1 glikoprotein) bağlı iken inaktif kabul edilmektedir. Serum albumin düzeyi kronik hastalıklar ve yaşlılık sonucunda azaldığı için aktif serbest ilaç düzeyi artmakta, toksite gelişimi hızlanmaktadır. Yaşlılıkta fizyolojik nedenlere bağlı etkisi, toksisitesi ve dağılım hacmi (Vd) belirgin oranda artan ilaçlara örnek olarak; warfarin, benzodiyazepinler, antipsikotikler, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ve fenitoini gösterebiliriz. Bu ilaçların Vd’si hipoalbüminemi ile artar; böylece bunların eliminasyon yarı ömürlerini, toksisite ve yan etki potansiyelini arttırır. Özellikle nonsteroid antienflamatuar ilaçlar her ne kadar masum görünse de, böbrek fonksiyonları üzerinde çok olumsuz etkileri vardır. Mümkünse analjezik olarak başka grup ilaç geriatrik yaş grubunda verilmeli ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile polifarmasi yapılmamalıdır.

Geriatrik hastada önemli ölçüde ilk geçiş hepatik ekstraksiyon ve metabolizmaya maruz kalanlar dışındaki çoğu ilacın sistemik biyoyararlanımı, normal yaşlanmadan etkilenmez. Örneğin; morfin, buprenorfin, midazolam, propranolol, nitratlar, verapamil ve trisiklik antidepresanlar ilk geçiş metabolizmasının yavaşlaması yüzünden etkileri değişen ilaçlardır. Karaciğerde fonksiyonel ve kan akışındaki %30’a kadar olan yaşa bağlı azalmalar sonucunda hepatik ekstraksiyon azalır ve yüksek sistemik biyoyaralanım oluşur. Nitrat veya verapamil gibi ilaçlar verildiği zaman sistemik biyoyararlanım artmış olduğu için ilacın etkisi artar; yaşlı hastalarda hipotansiyona sekonder presenkop veya senkop gibi ciddi tablolar görülür. Otonom sinir sisteminde yan etkileri olan bu tür ilaçların başlangıç dozları, yaşlı hastalarda dikkatli ayarlanmalıdır. “Start low and go slow” yani “düşük başla ve yavaş git” ilkesine göre tedavi başlatılır. Halihazırda bir ilaç kullanan hastalara akut bir olay sonrası ilaç başlarken polifarmasiye bağlı yan etki görülmemesi için bu ilkeden taviz verilmemelidir (Tablo-2). Örneğin enfeksiyon geçiren yaşlı hastada kullandığı ilaçları kontrol ederek, antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Geriatrik hastada ilaç yazma kriterleri:

Çeşitli hastalarda reçete yazma göstergeleri, yaşlı hastalarda olası uygunsuz reçete yazma örneklerini vurgulamak için tasarlanmıştır ve bu amaçla Beers Kriterleri ve STOPP/START Kriterleri literatürde sıkça kullanılmaktadır. Beers kriterleri, yaşlı hastalarda tanı ve kaçınılması gereken ilaç listelerini içermektedir. STOPP/START kriterleri, ilaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç-hastalık etkileşimi potansiyeli olan yaşlı kişilerde ilaçlardan kaçınılması gereken veya dikkatle kullanılması gereken durumları vurgulayan kriterleri tanımlar. STOPP/START kriterleri özellikle ilaç yan etkilerine göre tedaviye yön verir (1, 2).

Tablo-1: Geriatrik hastaların acil servise başvurma nedenlerinden olan istenmeyen etkilerin ilaç sınıfına göre dağılımı.

İlacın sınıfı İstenmeyen etkiler
Hematolojik ajanlar, antikoagülanlar, antitrombositler GİS kanamaları, ↑ INR, anormal hemogram, peteşi, purpura, hematomlar
Endokrin ajanlar AMS ile prezente olan hipoglisemi, diğer bilinç kaybı, nöbetler.
Kardiyovasküler ajanlar Elektrolit veya sıvı hacmi sorunları, letarji, aritmiler, kan basıncı anomalileri, alerjik reaksiyonlar, ortostatik hipotansiyon
SSS ajanları AMS, düşmeler veya diğer travmalar, halsizlik, senkop, dispne, solunum yetmezliği
Antibiyotikler Alerjik reaksiyonlar, GİS yan etkileri, solunum yetmezliği gibi idyosinkratik reaksiyonlar

(AMS: Mental durum değişikliği, GİS: Gastrointestinal sistem, SSS: Santral sinir sistemi)

Tablo-2: Geriatrik yaş grubunda klinik olarak önem taşıyan ilaç-ilaç etkileşimleri ve sık görülen istenmeyen yan etkilerin örnekleri.

İlaç 1 İlaç 2 Etkileşim Etki
Antihipertansif ajan Vazodilatör, antipsikotik, TAD ↑hipotansif etki Ortostatik hipotansiyon, düşme
Antihipertansif ajan NSAII NSAII hipotansiflerin etkisini kaldırır ↓antihipertansif etki

 

K+ tutucu diüretik ACE inhibitörleri Kombine K+ tutucu etki ↓Renal fonksiyon, ↑K+
Digoksin Diüretikler Diüretik ilaçla indüklenen hipokalemi Aritmi, toksisite
Digoksin Amiadoron, diltizem, verapamil ↓digoksin klerensi Aritmi, toksisite
Fenitoin C-P450 inhibitörleri ↓fenitoin klerensi

 

↑fenitoin etkisi
Tiroksin C-P450 indükleyicileri ↑tiroksin klerensi ↓tiroksin etkisi

 

Lityum NSAII, diüretikler ↓lityum klerensi

 

Aritmi, toksisite

 

Fenotiazin Antikolinerjikler ↑antikolinerjik etki

 

Konfuzyon, kabızlık,idrar retansiyonu, ↓ sekresyon

(NSAII= Nonsteroid antiinflamatuar ilaç, ACE: Anjiotensin dönüştürücü enzim, K: Potasyum)

Yaşlılarda polifarmasinin istenmeyen sonuçları:

  1. İstenmeyen ilaç yan etkileri ve etkileşimleri artar.
  2. Net klinik endikasyon olmadan verilen ve gereksiz ilaç reçetesi artar.
  3. Bir ilacın yan etkilerinden dolayı, başka bir ilaç yazıldığı için artarak giden bir kısır döngü gelişir.
  4. Geriatrik sendromların insidansı artar. Kognitif gerileme, delirium, demansta ilerleme, parkinsonizm, fonksiyonel kayıplar veya düşmeler olur.
  5. Tedavi rejimine uyumsuzluk artar ve hasta uyumu azalır.
  6. Tedavi maliyetleri artar.
  7. Kaynak kullanımı maliyeti artar.

Yaşlıda kontrolsüz veya takipsiz verilmeyecek ilaçlar vardır ve böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları gibi metabolik testler yapılmadan kronik kullanılacak ilaçlar verilmemelidir. Kreatinin klirensi bilinmedik hastaya ilaç başlanmamalıdır; çünkü kreatinin klirensi 60 ml/dk altında olan hastalarda renal doz ayarlanması gerekir. Acil Tıpta geriatrik yaş grubunda özellikle sık yazılan nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ve antihipertansif ilaçlar uzun dönemde zararlı olabilmektedir. Bu yüzden yaşlı hastalarda, Beers kriterleri ve STOPP/START kriterleri gibi mevcut uluslararası kılavuzları kullanmak faydalı olacaktır.

Özet:

Acil Tıpta geriatrik hastalar için başlıca önerileri sıralarsak;

  1. Hastaların kullandığı ilaç veya diğer ilaç dışı maddeleri öğrenin (e-reçete). Kayıtlı ilaçları alıp almadığını onaylatın.
  2. Kullandığı ilaçların uygunluğunu kontrol edin. Bunun için Beers veya STOPP/START kriterleri gibi objektif araçlar kullanın.
  3. Kullandığı ilaçları mevcut hastalıklara, birlikte kullandığı ilaçlara, kognitif ve fonksiyonel durumuna, tedaviden beklentiye göre değerlendirin.
  4. İlaca bağlı olabilecek yeni semptomlara dikkat edin, ilaç yan etkisini tedavi etmek için yeni ilaç vermeyin.
  5. Genel kural olarak yeni ilacı düşük dozda başlayın ve titre edin (Start low and go slow) . Bu kuralın dışında kalanlar resüsitasyon ilaçları ve antibiyotik yükleme dozlarıdır.
  6. Yaşlı hasta poliklinikten taburcu olurken, yazılı olarak kullanım şeması vermek faydalı olabilir. Mevcut durumda hastalara eczanede ilaç kutuları üzerine dozlar ve kullanımlar yazılı olarak verilmektedir.

Kaynaklar:

  1. How to Use the AGS 2015 Beers Criteria – A Guide for Patients, Clinicians, Health Systems, and Payors. J Am Geriatr Soc. Author manuscript; available in PMC 2017 Feb 24.doi:10.1111/jgs.13701
  2. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2 Age and Ageing, Volume 44, Issue 2, March 2015, Pages 213–18,https://doi.org/10.1093/ageing/afu145
  3. Geriyatrik Acil Tıp. Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çeviri: Arzu Denizbaşı (Çeviri Koordinatörü). Murat , Özgür Karcıoğlu, Sinan Karacabey, Tanzer Korkmaz, Özlem Köksal, Cem Oktay, Erkman Sanrı (Çeviri Editörleri) Kongre Kitabevi 2021. Yaşlı Hastalara Reçete Yazmak. Paul Gallagher, Amanda Lavan, ve Denis O’Mahony. Çeviri: Sinan Karacabey. 299-315.
]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/geriatrik-hastalarda-ilac-secimi-ve-coklu-ilac-kullanimi-sorunu/feed/ 0
Yaşlılarda İdrar Yolu Enfeksiyonlarında Tanısal Sorunlar https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-idrar-yolu-enfeksiyonlarinda-tanisal-sorunlar/ https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-idrar-yolu-enfeksiyonlarinda-tanisal-sorunlar/#respond Sun, 16 Jan 2022 12:13:55 +0000 https://tatd.org.tr/geriatri/?p=395

Bu blog yazıma 20 gün önce gece nöbetimde acil servise başvuran 65 yaş üzeri bir hastayı anlatarak başlamak istiyorum:

‘Hasta 69 yaşında erkek, öyküsünde son 10 gündür dizüri ve pollaküri şikayetlerini tarif ediyor. Ateş, kasık ağrısı, idrar sondası  kullanımı öyküsü yok. Bilinen hastalıkları arasında diabetes mellitus (DM) ve bening prostat hipertrofisi var.  Düzenli olarak sabah ve akşam insülin kullanıyor. Yapılan fizik muayenesi normal olan hastanın vital bulguları ateş: 36.5°C, NDS: 72/dk, TA: 120/80mmHg, SDS: 20/dk. Laboratuvar bulguları; CRP: 122 mg/L, Lökosit: 12.600 /µL, nötrofil:10670 /µL (%80), lenfosit:%7.6, trombosit: 344000/µl, kan üre nitrojen: 15 mg/dl, kreatinin: 0.94 mg/dl olarak saptanıyor. Tam idrar tetkiki sonucunda; lökosit:1320/hpf, eritrosit 12/hpf, lökosit kümesi:10/hpf, idrarda nitrit: negatif, lökosit esteraz: pozitif olduğu görülüyor. Takibinde hasta enfeksiyon hastalıkları servisine komplike üriner sistem enfeksiyonu tanısı ile yatırılıyor.’

Bu hasta aslında tipik semptomlarla acil servise başvuruyor. Bizi zorlayan durumlar ise, çoğu kez atipik semptomlarla başvuru sırasında yaşadığımız tanısal zorluklar olabiliyor. Buradan yola çıkarak bir literatür taraması ile güncel bilgileri sizinle paylaşmak isterim.

Yaşlılık herhangi bir hastalığın olmadığı hem anatomik hem fiziksel değişikliği içeren olağan, kaçınılmaz bir süreç olarak ifade edilebilir. Bu süreçte enfeksiyonlara karşı savunmasızlık söz konusudur (1).

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) yaşlılarda sık olarak görülen bir enfeksiyondur. İdrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran faktörler kadınlarda pelvik prolapsus, sistosel, rektosel, mesane divertikülü, idrar kaçırma, inkontinans, perine hijyeninin tam yapılamaması, vajinal atrofi, östrojen yetersizliği iken, erkeklerde prostata bağlı hastalıklardır. Yaşlılarda ise; mental durumda olan değişiklik, immünosupresyon, nörolojik hastalıklar, invaziv prosedürler, darlıklar ve anatomik değişiklikler, hareketsizlik, yetersiz sıvı alımı DM’a ek olarak başlıca risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır (2). Tekrarlayan İYE açısından ≥ 65 yaş risk grubunu (erkek cinsiyet, evde bakım hastaları, 4 haftadan fazla foley sonda kullanımı, spinal kord hasarı varlığı, mesane nörojenik disfonksiyonu) oluşturmaktadır (3). Bakımevi hastalarında; demans, parkinson, inme gibi durumlardan kaynaklı olan idrar yapmada bozukluklar, yetersiz hijyen ve üriner kateter uygulanma ihtiyacı gibi risk faktörleri bulunmaktadır. Bakımevlerinde bildirilen enfeksiyonların yaklaşık %20’lik bölümünü İYE oluşturmaktadır (2) Yaşlılarda uygulanan invaziv prosedürler, çoklu komorbiditelere sahip olmak, yaşa bağlı immunitede değişiklikler, uzun ve kısa süreli kateterizasyon uygulanması idrar yolu enfeksiyonuna yatkınlığı ve hastaneye yatma riskini arttırmaktadır (4).

Yaşlılarda semptomatik olan idrar yolu enfeksiyonunu,  asemptomatik bakteriüri (ASB) ‘den  ayırt etmek bazen zor olabilmektedir. Bunun nedeni, bir çok yaşlıda İYE’nun lokalize genitoüriner semptomlarla kendini göstermemesidir (Tablo-1ve 2) (5).

Yaşlılıkta her iki cinsiyette İYE sık görülmektedir (6). Yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonunun semptomatik olmasılokalize  olan genitoüriner semptomlar yanında piyüri ile gösterilen idrar yolu enflamasyonu, idrar kültürü ile tanımlanmış idrar yolu patojenini içerir. Bir çok kılavuz ve  uzlaşıya rağmen, yine de yaşlılarda İYE tanımlanmasında net bir tanım bulunmamaktadır (7-9).

Genel olarak tanımlamalar şu şekildedir;

Asemptomatik Bakteriüri (ASB);  klinik semptomlar olmaksızın  kadınlarda ardışık iki erkeklerde ise bir örnekte  idrar kültüründe 105 cfu/mL üreme olması olarak tanımlanır (10). Burada önemli nokta yaşlılarda İYE’nun ASB’den ayırt edilmesidir. Zor olsa da özellikle önemlidir. Çünkü antibiyotik kullanımı semptomları olan İYE tedavisi için gerekli iken, ASB için antibiyotik gerekli değildir. ASB  hem erkeklerde hem de kadınlarda yaşla birlikte önemli ölçüde artmaktadır. 60 yaş üzeri kadınlarda insidans  %6-10 iken,  65 yaş üzeri erkeklerde  %5’dir (5). Rodhe ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, ≥ 80 yaş ASB insidansı kadınlarda  %20 ve erkeklerde %10 olarak bulunmuştur (11). Üriner kateter süresi  bakteriüri gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Sık olarak E. coli, Klebsiella spp. Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., ve Staphylococus saprophyticus bakterileri etken olarak görülmektedir. ASB ‘nin yönetiminde; gebe ve ürolojik girişim planlanan hastalar dışında  tarama yapılmasına gerek duyulmamaktadır (12). Zeng ve ark.’nın  yaptıkları bir çalışmada,  semptomatik İYE tanısının ayırımının zor olabileceği,  ASB için rutin  tarama ve tedavi önerilmesine gerek olmadığı, antibiyotik kullanımının ise  kültür ve duyarlılık sonucuna göre yapılması gerektiği belirtilmiştir (13). Kebabcı yaptığı araştırmasında; deliryum, inkontinans, immobilizasyon, depresyon, düşme, kırılgan yaşlı tanımlamalarını içeren ‘geriatrik sendrom` durumunda lökösitoz ve CRP artışının İYE’da yaşlı hastalarda görüleceğini vurgulamıştır (14).

Semptomatik İYE; üriner sistem boyunca herhangi bir lokalizasyonda (sistit, piyelonefrit, prostatit) olan enfeksiyon olarak tanımlanmaktadır. Tanı yönünden zorluklar yaşanması söz konusu olabilmektedir. Yaşlı hastalar bazen atipik semptomlar bilinç bulanıklığı, deliryum, iştahsızlık, ajitasyon, idrar kaçırma ile başvurduğunda,  şiddetli İYE tanısı alabilmektedir (15). Sondası olmayan yaşlı bir hastada, tek başına dizüri veya ateş ( > 37.9° C) olması ek olarak; yeni olan yada artan inkontinans, suprapubik hassasiyet, hematüri, kostavertebral açı hassasiyeti, sık idrara çıkma veya idrara sıkışma hissi gibi bulgulardan birinin varlığı bakteriürisi olan hastaya antibiyotik başlanmasını gerektirmektedir (12, 15). Yaşlı hastalarda antibiyotik seçiminde bilişsel işlev üzerine olan etkiler, yan etkiler, altta yatan komorbiditenin (DM) varlığı ve hastalığın var olan derecesine dikkat edilmelidir (13). Ülkemizde yaşlı hastalarda İYE nedeni ile başlanan antibiyotiklerde büyük oranda direnç olması dikkat çekmektedir.  Aydın ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada E. coli suşlarında Karbapenem direncini %38 olarak verirken, bu oran Avrupa ülkelerinde %2’dir (16). Tedavi algoritmasında  hafif ateş ve  lökositozu olan, kliniğinde bulantı-kusması olmayan hastalara oral Nitrofurantoin (kronik böbrek yetmezliği durumunda kontrendikedir), Fosfomisin ve Trimetoprim /Sulfametaksazol verilmesi öneriler arasında yer almaktadır (17).

Sistit; idrara sık çıkma, idrar yaparken ağrı olması ve idrara sıkışık olma hissinin ile karekterize klinik bir tablodur. Suprapubik ağrı her zaman klinik tabloya eşlik etmeyebilir. Yaşlı hastaların bazen sadece nörolojik değişiklikler ile hastaneye başvurabileceği unutulmamalıdır. Tanının doğrulanmasında,  idrar mikroskopisi yer almaktadır. Sonucunda  lökosit, nitrit ve bakteri varlığında bir sonraki aşama idrar kültürünün  gönderilmesidir (18). Yaşlı hastalarda sistit tedavisinde Kinolonların kullanımı öneriler arasında değildir. Kültür sonucuna göre uygun tedavinin 7-10 gün süre ile verilmesi planlanmalıdır (17).

Akut pyelonefrit; klinik bulgu ateş, üşüme, titreme, bulantı-kusma ve kostavertebral açı hassasiyetinin olmasıdır. Yaşlılarda %30 gibi bir oranda klinik tabloya ateş eşlik etmeyebilir. Atipik klinik bulguların varlığının olabileceği unutulmamalıdır (19, 20). İdrar kültürü altın standart olmakla beraber, sonucun çıkması zaman almaktadır. Erken tanı yöntemi olarak, idrar örneğinin gram boyaması yapılabilir. Yaşlılarda komplike pyelonefrit düşünülen olgularda ayırıcı tanıda yardımcı olarak görüntüleme yöntemleri düşünülebilir (21). Sepsisin eşlik ettiği ve kliniğin kötü gittiği yaşlı hastalarda hastaneye yatış verilerek, parenteral antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Ampirik tedavide geniş spekturumlu antibiyotikler tercih edilmelidir (17).

Sonuç olarak, yaşlı hastalarda hemodinami daha kolay bozulabilmektedir. Tanı konulduğu andan itibaren tedavi mutlaka verilmelidir. Atipik bulgularla karşılaşılabileceği ve mortalitede artışın söz konusu olabileceği unutulmamalıdır.

 

Tablo-1: Toplumda yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonuna yaklaşım (5).

Tablo-2: Bakımevinde yaşlılarda (üriner kateteri olmayan) idrar yolu enfeksiyonuna yaklaşım (5).

Kaynaklar

  1. Yılmazer A. Yaşlılarda güncel sağlık sorunları. İçinde: Dünyada ve Türkiye’de Yaşlılarda Demografik Değişimler. (Editör: M. Altındiş). İstanbul Tıp Kitapevi, İstanbul,Türkiye1.2013.baskı, pp.1-10.
  2. Demiray Dindar KE, Alkan S, Önder T, Öntürk H, Önder A. Yaşlılıkta Kırılganlık ve Üriner Sistem Enfeksiyonları. Black Sea Journal of Health Science.2022;5(1):143-148
  3. Alkan-Çeviker S, Günal Ö, Kılıç SS. Investigation of risk factors in recurrent urinary tract infections in adults. Klimik Derg.2019; 32(3): 303-309.
  4. Mahesh E, Medha Y, Indumathi VA, Kumar PS, Khan MW, Punith K. Community acquired urinary tract infection in the elderly. BJMP. 2011;4(1):6–9).
  5. Rowe TA, Juthani-Mehta M. Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28(1):75-89.
  6. Tartar AS, Balin SO. Geriatric urinary tract infections: The value of laboratory parameters in estimating the need for bacteremia and Intensive Care Unit. Pak J Med Sci.2019; 35(1): 215–219.
  7. Juthani-Mehta M., Drickamer M.A., Towle V., et. al.: Nursing home practitioner survey of diagnostic criteria for urinary tract infections. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: pp. 1986-1990.
  8. Stone N.D., Ashraf M.S., Calder J., et. al.: Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: pp. 965-977.
  9. Loeb M., Bentley D.W., Bradley S., et. al.: Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: pp. 120-124.
  10. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R., et. al.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: pp. 643-654.
  11. Rodhe N., Lofgren S., Matussek A., et. al.: Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008; 40: pp. 804-810.
  12. URL 4. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/ltc/ltcf-uti-protocolcurrent.pdf (erişim tarihi: 25 Haziran 2021).
  13. Zeng G, Zhu W, Lam W, Bayramgil A. Treatment of urinary tract infections in the old and fragile. World J Uro. 2020;38(11):2709-2720.
  14. Kebabcı N. Enfeksiyon hastalıkları kliniğinde yatan geriatrik hastaların irdelenmesi. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi. 2015.Bursa, Turkey.
  15. Matthews SJ, Lancaster JW. Urinary tract infections in the elderly population. The American J Geriat Pharmacotherapy. 2011; 9(5): 286-309.
  16. Aydın M, Azak E, Bilgin H, Menekse S, Asan A, Mert H. Changes in antimicrobial resistance and outcomes of health care-associated infections. European J Clin Microbiol Infect Diseas. 2021;40: 1737-1742.
  17. Heppner PE, Schnepper L, Langer K, Fritzlar S, Deppa B. Evidence of antimicrobial stewardship in the treatment of uncomplicated urinary tract ınfection. J Nurse Pract.2020;16(9):e153-e157.
  18. Homma Y, Akiyama Y, Tomoe H, Furuta A, Ueda T, Maeda D. Clinical guidelines for interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Int J Urol. 2020; 27(7): 578-589.
  19. Alpay Y, Aykin N, Korkmaz P, Gulduren HM, Caglan F. C. Urinary tract infections in the geriatric patients. Pakistan J Med Sci. 2018;34(1): 67.
  20. Laborde C, Bador J, Hacquin A, Barben J, Putot S, Manckoundia P, Putot A. 2021. Atypical presentation of bacteremic urinary tract ınfection in older patients: frequency and prognostic ımpact. Diagnostics. 2021;11(3): 523.
  21. Wagenlehner FM, Johansen TEB, Cai T, Koves B, Kranz J, Pilatz A, Tandogdu Z. Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nature Reviews Urol. 2020;17(10): 586-600.

 

 

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-idrar-yolu-enfeksiyonlarinda-tanisal-sorunlar/feed/ 0
Yaşlı Hastanın Acil Bakımında Güncel Uygulamalar: Neler Öğrendik? https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/yasli-hastanin-acil-bakiminda-guncel-uygulamalar-neler-ogrendik/ https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/yasli-hastanin-acil-bakiminda-guncel-uygulamalar-neler-ogrendik/#respond Mon, 15 Feb 2021 17:52:23 +0000 https://tatd.org.tr/blog/2021/02/15/yasli-hastanin-acil-bakiminda-guncel-uygulamalar-neler-ogrendik/

 PROGRAM

Oturum 1

COVID-19 ve Yaşlı Hasta

Moderatör: Dr. Ayça Açıkalın Akpınar

11:00-11:40

Yaşlı Hastada COVID-19 Yönetimi

Dr. Arzu Denizbaşı

11:40-12:20

Yaşlı Hastada COVID-19 Olgu Örnekleri

Dr. Ataman Köse

Kahve Molası

Oturum 2

Sepsis ve Yaşlı Hasta

Moderatör: Dr. Tanzer Korkmaz

12:30-13:10

Yaşlı Hastada Sepsis Yönetimi

Dr. Özgür Karcıoğlu

13:10-13:50

Yaşlı Hastada Sepsiste Olgu Örnekleri

Dr. Feride Sinem Akgün

13:50-14:00

Sorular ve Katkılar

Tüm Eğitmenler

]]>
https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/yasli-hastanin-acil-bakiminda-guncel-uygulamalar-neler-ogrendik/feed/ 0
WEBINAR; GERİATRİK ACİLLER https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-geriatrik-aciller/ https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-geriatrik-aciller/#respond Sat, 16 Jan 2021 08:00:00 +0000 https://tatd.org.tr/blog/2021/01/16/webinar-geriatrik-aciller/ ]]> https://tatd.org.tr/geriatri/etkinlik/webinar-geriatrik-aciller/feed/ 0