Acil Servise Düşme İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi


ÖZET: Yaşlı düşme hastaları giderek artan oranlarda acil servise başvurmaktadır. Yaşlılarda düşmeler çoğu zaman düz zeminde ve çevresel nedenlerle gerçekleşmekle birlikte tıbbi durumlarda yaşlı hastalarda düşmenin nedeni olabilir. Bu nedenle acil servise getirilen düşme hastaları hem travma hem de diğer tıbbi medikal patolojiler açısından incelenmelidir. Yaşlı düşme hastalarında laboratuvar ve görüntüleme eşiği düşük tutulmalı, gerekirse tetkiklerin tekrarına veya ileri görüntüleme yöntemlerine gidilmelidir. Bu hastalarda yatış ve hasta takibi genç popülasyona göre daha düşük eşik değerlerle yapılmalıdır.

Yaşlı kişilerde, yaşlılığa bağlı anatomik, fizyolojik ve endokrin değişiklikler nedeniyle travma riski artmaktadır(1). Yaşlılar travmalara karşı hassastır, düşük enerjili olarak tanımladığımız travmalar bile ciddi problemlere neden olabilir. Bu popülasyon travmaya bağlı durumların tedavisi sırasında yaşanan komplikasyonlardan da önemli ölçüde etkilenir. Acil doktorları genç hastalara kıyasla yaşlı travma hastalarını daha iyi incelemeli ve tetkik eşiklerini daha düşük tutmalıdır. Çünkü yaşın ilerlemesiyle olan fizyolojik değişiklikler (fizyolojik ve fiziksel rezervlerin azalması) yaralanmanın değerlendirmesini zorlaştırmakta ve tedavisini güçleştirmektedir (2).

Türkiye İstatistik Kurumuna (TÜİK) göre 2013 yılında %7,7 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranın, 2025 yılında %11 ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir (3). Bu da acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta görmelerine ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı duymalarına neden olacaktır.

Düşme, yaşlı nüfusun maruz kaldığı en yaygın travma nedenidir ve acil servise başvuran 65 yaş ve üzeri travma hastalarında travmanın birinci nedenidir (4). Düşme oranı ilerleyen yaşla artmakla birlikte her yıl üç yaşlı hastadan birinin düşmeye bağlı travma yaşadığı bilinmektedir (2). Düşme ile acil servise getirilen yaşlı hastalarda en sık rastlanılan kırıklar kalça ve omurga kırıklarıdır (5). 

Yaşlılarda düşmenin nedenleri; sarkopeniye bağlı kas kitlesinde ve motor güçte azalma, denge ve koordinasyon bozuklukları ve reaksiyon süresinde uzama sayılabilir. Bunların yanında görme keskinliğinde azalma, ev koşullarının yaşlı hastalar için uygun olmaması (yetersiz aydınlatma, kayabilen/katlanabilen halı gibi), alkol, sıcak banyo veya duş, nörolojik hastalıklar (serebrovasküler atak gibi), dehidratasyon, hemoraji, nöbetler ve ilaçlar (beta blokerler, narkotikler) sayılabilir (2). Sert zemine olan veya merdivenden yuvarlanma şeklinde olan düşmeler yumuşak ve düz zeminde olan düşmelere göre daha ciddi patolojiler içerir.

Acil serviste düşme ile getirilen hastayı değerlendirirken hastaya, yakınlarına veya hastane öncesi sağlık ekiplerine düşmeye neden olan olaylar ayrıntılı şekilde sorulmalıdır. Düşmenin nedenini araştırmak hem düşmeye sebep olan tıbbi nedenlerin tespitinde hem de ilerleyen zamanlarda gelişebilecek tekrarlayan travmaların önlenmesinde önem arz eder. Şu unutulmamalıdır ki; yaşlı düşme hastaları hem travma hastası hem de diğer medikal patolojiler açısından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir (2).

Bütün travma hastalarında olduğu gibi, yaşlı travma hastalarının da ilk değerlendirmesi vital bulguların değerlendirilmesi ile başlar. Taşikardi yanıtı özellikle beta bloker alan hastalarda görülmeyebilir ve bu durum önemli patolojileri (hipovolemi, ağrı) gizleyebilir. Yine kan basıncı değerleri de taşikardi gibi yanıltıcı olabilir. Bu hasta gruplarında hipertansiyon insidansının yüksek olduğu unutulmamalı ve hipotansiyon için daha yüksek bir eşik değer kullanılmalıdır.

Yaşlı travma hastaları tanı sürecinde değerlendirilirken sistemlerin hepsi gözden geçirilmelidir. 

Kafa travması sonucu oluşan durumlar yaşlı hastalarda mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir. Yaş grubuna ve başlıca yaralanma mekanizmasına göre travmatik beyin hasarı ile acil servise başvuran hastalar incelendiğinde 65 yaş ve üzeri hastalarda travmatik beyin hasarının oluşmasında düşmeler en sık neden olarak saptanmıştır (6). Hastaların bilinç durumu değerlendirilirken, bilinçte olan değişiklikler yaşa bağlı demans ile ilişkilendirilmeden ciddi şekilde ele alınıp değerlendirilmelidir. Yaşa bağlı beyindeki anatomik değişikler nedeniyle subdural veya intraparankimal kanamalar daha fazla görülür ve yine yaşa bağlı gelişen atrofi nedeniyle semptom ve bulgular geç dönemde görülebilir. Kafa travmasının değerlendirilmesinde planlanması gereken ilk tetkik kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografi (BT) olmalıdır. Antikoagülan veya antiagregan alan hastalarda (asemptomatik olsalar bile) görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır.

Spinal yaralanmalar (servikal,torokal-lumbal)’ın değerlendirilmesinde, gerek pozisyona bağlı çekim ve değerlendirme sorunlarından gerekse yaşa bağlı dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan direkt grafi yorumlama problemleri ortaya çıkabilir. Spinal yaralanma şüphesi durumlarında ilk görüntüle yöntemi olarak BT iyi bir tercihtir (7).

Yaşlı düşme hastaları göğüs ve karın yaralanmaları açısından iyi değerlendirilmelidirler. Bu hasta gruplarında muayene her zaman güvenilir olmayabilir, bu nedenle ileri görüntüleme yöntemleri (BT) için düşük eşik değerler kullanılmalıdır. Yaşlı hastalarda travmaya bağlı görülen kot kırığı sayısı ve kötü sonlanımla ilişkili çalışmalar mevcuttur (2,8).

Pelvis ve kalça kırıkları yaşlı hastalarda düşük enerjili travmalarda bile görülebilmektedir. Muayenesinde pelvis hassasiyeti olan ve direkt grafisi normal olan hastalarda BT görüntülemesi yapılmalıdır (9). Kalça kırıkları, düşme ile acil servise gelen yaşlı hastalarda hastaneye yatışın ve mortalitenin önemli bir nedenidir (10). Görüntüleme planlanırken pelvis grafisine ek olarak, etkilenen ekstremitenin iki yönlü grafileri de planlanmalıdır. Yaşlı hastalarda üst ekstremitenin düşmeye bağlı oluşan enerjiyi tamponlayabilme özelliği genç hastalara göre oldukça düşüktür, bu da düşük enerjili travmalarda bile üst ekstremitelerde kırıkların oluşması ile sonuçlanır (11). 

Yaşlı travma hastalarının laboratuvar planlaması daha geniş kapsamlı (ek hastalıkların ve düşmeye neden olan tıbbi nedenlerin tespitinde) ve daha sık aralıklarla yapılmalıdır. Hastalarda antikoagülan alımı varsa ve kanama mevcut ise, antikoagülasyon tersine çevrilmelidir (12).

Genel yaklaşım olarak düşme ile acil servise başvuran yaşlı hastalarda yatış kararı için eşik düşük tutulmalıdır. Düşme ile tedavi edilen hastalarda amaç, hastanın düşme öncesi fonksiyonel durumuna geri dönmesini sağlamaktır. Bundan sonraki aşama ise düşmeye neden olan tıbbi ve çevresel faktörlerin (aydınlatma, zemin, merdiven, dolaşım alanları) belirlenmesi devamında tekrar düşmenin önlenmesi amacıyla uygun düzenlemeler yapılması olmalıdır.

Kaynaklar

1.        Ferhat İ, Sinan B, Asliddin A, Akkan A, Haldun A, Salim S. The use of trauma scoring systems in elderly patients who are admitted to the emergency department due to falls. Turk Geriatr Derg. 2014;17(2):138–42. 

2.        Judith E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 2020. 1119–1136 p.

3.        TUİK. İstatistiklerle Yaşlılar, 2020 [Internet]. Türkiye İstatistik Kurumu. 2021 [cited 2023 Feb 19]. p. 2. Available from: https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2020-37227#

4.        Leading Causes of Death Reports, National and Regional, 1999 – 2020, National Center for Injury Prevention and Control, US Centers for Disease Control. [Internet]. [cited 2023 Feb 19]. Available from: https://wisqars.cdc.gov/cgi-bin/broker.exe

5.        Ioannidis G, Flahive J, Pickard L, Papaioannou A, Chapurlat RD, Saag KG, et al. Non-hip, non-spine fractures drive healthcare utilization following a fracture: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW). Osteoporos Int. 2013 Jan 12;24(1):59–67. 

6.        Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Traumatic Brain Injury–Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths — United States, 2007 and 2013. MMWR Surveill Summ. 2017 Mar 17;66(9):1–16. 

7.        Looby S, Flanders A. Spine Trauma. Radiol Clin North Am. 2011 Jan;49(1):129–63. 

8.        Shulzhenko NO, Zens TJ, Beems M V., Jung HS, O’Rourke AP, Liepert AE, et al. Number of rib fractures thresholds independently predict worse outcomes in older patients with blunt trauma. Surgery. 2017 Apr;161(4):1083–9. 

9.        Bent C, Chicklore S, Newton A, Habig K, Harris T. Do emergency physicians and radiologists reliably interpret pelvic radiographs obtained as part of a trauma series? Emerg Med J. 2013 Feb;30(2):106–11. 

10.      Brauer CA. Incidence and Mortality of Hip Fractures in the United States. JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1573. 

11.      Hruska K, Ruge T. The Tragically Hip. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):219–35. 

12.      Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V, Joseph A, Engel C, Snider R, et al. Timing of Fresh Frozen Plasma Administration and Rapid Correction of Coagulopathy in Warfarin-Related Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2006 Jan;37(1):151–5. 

Galeri


Paylaş Paylaş