T\u0131bbi uygulamalar\u0131m\u0131za \u0131\u015f\u0131k tutan, hastalar\u0131m\u0131za verece\u011fimiz tedavileri kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran, ila\u00e7lar\u0131 inceleyen, komplikasyonlar\u0131n \u00f6nlenmesi i\u00e7in yapt\u0131\u011f\u0131m\u0131z giri\u015fimleri de\u011ferlendiren \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n makaleleri belki de mesle\u011fimizin en \u00f6nemli bilgi da\u011farc\u0131\u011f\u0131n\u0131 olu\u015fturur. Makale okuma ile ilgili bu yaz\u0131da verilerine ve sonu\u00e7lar\u0131na g\u00fcvenmemeniz gereken makaleleri nas\u0131l tespit edebilece\u011finizden bahsedece\u011fiz.<\/p>\n\n\n\n
Tedavi hakk\u0131ndaki makalelerin de\u011ferlendirmesinde cevap verilmesi gereken \u00fc\u00e7 ana sorudan bahsedebiliriz:<\/p>\n\n\n\n
Hangi sonu\u00e7lar elde edilmi\u015f?<\/em><\/strong><\/li>
Bu sonu\u00e7lar\u0131 hastalar\u0131ma nas\u0131l uygulayabilirim? <\/em><\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n
Bu 3 ana unsuru daha ayr\u0131nt\u0131l\u0131 \u015fekilde de\u011ferlendiren bir kontrol listesi Tablo 1\u2019de<\/strong> verilmi\u015ftir. Bu listedeki kriterler; semptomatik bir hastal\u0131\u011f\u0131n tedavisi, uzak komplikasyonlar\u0131n \u00f6nlenmesi, tedavi edilebilir hastal\u0131klar\u0131n taranmas\u0131 ve uygun tan\u0131sal testin se\u00e7ilmesi gibi tedavi ile bir \u015fekilde ili\u015fkili hemen her t\u00fcrl\u00fc \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n de\u011ferlendirilmesinde faydal\u0131 olacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n
Tablo 1. Tedavi hakk\u0131ndaki bir makale okuma ile ilgili k\u0131lavuz<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Unsur<\/strong><\/td>
Bile\u015fenler<\/strong><\/td><\/tr>
A. Bias (yanl\u0131l\u0131k) riskinin de\u011ferlendirilmesi<\/td>
Giri\u015fim ve kontrol gruplar\u0131ndaki hastalar ba\u015flang\u0131\u00e7ta ayn\u0131 prognoza m\u0131 sahip? \n \nHastalar randomize edilmi\u015f mi?\nRandomizasyon gizli mi?\n\u00c7al\u0131\u015fma gruplar\u0131na atanan hastalar bilinen prognostik fakt\u00f6rler y\u00f6n\u00fcnden benzer mi?\n\u00c7al\u0131\u015fma devam etti\u011fi s\u00fcrece prognostik denge sa\u011flanmaya devam edilebilmi\u015f mi?\n\u00c7al\u0131\u015fmac\u0131lar ne derecede k\u00f6r?\n\u00c7al\u0131\u015fma gruplar\u0131 prognostik a\u00e7\u0131dan \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonunda da dengeli mi?\nHastalar\u0131n takibi tamamlanabilmi\u015f mi?\nHastalar randomize edildikleri grubun i\u00e7inde de mi analiz edilmi\u015f (Intention-to-treat analizi)?\n\u00c7al\u0131\u015fma planlanandan \u00f6nce mi sonland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f?\n<\/td><\/tr>
B. Bulgular\u0131m ne anlama geliyor?<\/td>
Tedavi etkisinin b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fc ne kadar? \n \nTahmini tedavi etkisi ne derece kesin?\n<\/td><\/tr>
C. Vard\u0131\u011f\u0131m sonucu hastalar\u0131ma nas\u0131l uygulayabilirim?<\/td>
\u00c7al\u0131\u015fmadaki hastalar benim hastama benzer mi? \n \nHastam i\u00e7in \u00f6nemli olan t\u00fcm sonlan\u0131mlar de\u011ferlendirilmi\u015f mi?\nTedaviden elde edilecek muhtemel fayda, olas\u0131 zarar ve maliyetlerden daha fazla m\u0131?\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n
A. Bias (yanl\u0131l\u0131k) riskinin de\u011ferlendirilmesi<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
1. Giri\u015fim ve kontrol gruplar\u0131ndaki hastalar ba\u015flang\u0131\u00e7ta ayn\u0131 prognoza m\u0131 sahip?<\/h5>\n\n\n\n
E\u011fer \u00e7al\u0131\u015fma ve kontrol gruplar\u0131, bir \u015fekilde \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucunu etkileyecek noktalarda benzer de\u011fillerse \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucu toplumu yans\u0131tmayabilir. \u00d6rne\u011fin, acil serviste \u00e7al\u0131\u015fan n\u00f6bet ekiplerinin illegal ila\u00e7 kullan\u0131m\u0131na ba\u011fl\u0131 komplikasyonlar\u0131 y\u00f6netme becerilerinin mesai saatleri i\u00e7inde \u00e7al\u0131\u015fan ekiple kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lmak istendi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 ele alal\u0131m. N\u00f6bet ekiplerinin daha fazla res\u00fcsitasyon ve ent\u00fcbasyon yapt\u0131\u011f\u0131, daha fazla hastay\u0131 kaybetti\u011fi tespit edilirse, bu ger\u00e7ekten ekipler aras\u0131ndaki beceri fark\u0131ndan m\u0131 kaynaklanmaktad\u0131r? Asl\u0131nda n\u00f6bet saatlerine dair b\u00f6yle bir veri elimize ge\u00e7ti\u011finde hemen hepimiz gece \u015fartlar\u0131nda acil servise ba\u015fvuran ila\u00e7 zehirlenmelerinin daha y\u00fcksek dozda ila\u00e7 alma, daha ge\u00e7 farkedilme, daha kararl\u0131 olma, beraberinde daha fazla alkol t\u00fcketme gibi \u00f6zellikler y\u00fcz\u00fcnden daha komplike olduklar\u0131n\u0131 s\u00f6yleyebiliriz. B\u00f6yle bariz bir fark varken, ekiplerin tedavi ba\u015far\u0131lar\u0131 aras\u0131ndaki fark\u0131n ekiplerin kendinden kaynakland\u0131\u011f\u0131n\u0131 s\u00f6ylemek hi\u00e7 de do\u011fru olmayacakt\u0131r. Bu \u00f6rnekteki gibi bir durumda hastalar\u0131n ba\u015flang\u0131\u00e7ta ayn\u0131 prognoza sahip <\/strong>olmad\u0131klar\u0131 rahatl\u0131kla s\u00f6ylenebilir. \u0130ki farkl\u0131 kateter markas\u0131n\u0131n enfeksiyon oranlar\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan fakl\u0131 olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 de\u011ferlendiren bir \u00e7al\u0131\u015fma d\u00fc\u015f\u00fcnelim. Markalardan birinin bulundu\u011fu ve kateterin tak\u0131ld\u0131\u011f\u0131 acil servis ile di\u011fer markan\u0131n bulundu\u011fu ve kateterin tak\u0131ld\u0131\u011f\u0131 nefroloji \u00fcnitesindeki hasta gruplar\u0131 al\u0131nsa ve bir ay i\u00e7inde geli\u015fen enfeksiyon oranlar\u0131na bak\u0131lsa, arada bulunacak fark kateterlerin kendisinden mi kaynaklan\u0131r yoksa hastalardan m\u0131? Acil servisten kateter tak\u0131lmas\u0131n\u0131 gerektiren hastalar\u0131n daha a\u011f\u0131r oldu\u011fu, komorbiditelerinin daha y\u00fcksek oldu\u011fu, belki res\u00fcsitatif \u015fartlarda ve h\u0131zl\u0131 giri\u015fim gerektirdikleri i\u00e7in enfeksiyon oranlar\u0131n\u0131n daha y\u00fcksek olabilece\u011fi \u00f6ng\u00f6r\u00fclebilir1<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n
2. Hastalar randomize edilmi\u015fler mi? \u00c7al\u0131\u015fma gruplar\u0131na atanan hastalar, bilinen prognostik fakt\u00f6rler y\u00f6n\u00fcnden benzer mi?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
Bir tedavinin inme, MI ya da \u00f6l\u00fcm gibi bir sonu\u00e7 \u00fczerindeki etkisinin\/ili\u015fkisinin ara\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 tedavi \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda, bu sonu\u00e7lara \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n hedef sonlan\u0131m\u0131<\/strong> ad\u0131 verilir. Hastan\u0131n ya\u015f\u0131, cinsiyeti, altta yatan hastal\u0131klar\u0131, hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n \u015fiddeti gibi bir\u00e7ok bireysel etmen bu hedef sonlan\u0131m\u0131n<\/strong> ne s\u0131kl\u0131kla g\u00f6r\u00fclece\u011fini de\u011fi\u015ftirir. Bu sebeple de bu bireysel etmenlere prognostik fakt\u00f6r<\/strong> ad\u0131 verilir. E\u011fer bildi\u011fimiz ya da bilmedi\u011fimiz bu prognostik fakt\u00f6rler tedavi ve kontrol gruplar\u0131nda e\u015fit oranda temsil edilmiyorsa, hedef sonlan\u0131m\u0131n s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 olmas\u0131 gereken de\u011ferden sapar. Yukar\u0131daki \u00f6rneklerde gruplar aras\u0131nda prognostik denge<\/strong>nin sa\u011flanmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 s\u00f6ylemek nispeten daha kolayd\u0131r. Ancak her zaman bunu belirlemek kolay olmayabilir. Hatta bu denge hen\u00fcz ke\u015ffedilmemi\u015f fakt\u00f6rlerin etkisinde olabilir.<\/p>\n\n\n\n
2004 y\u0131l\u0131nda yay\u0131nlanan ve 9 farkl\u0131 g\u00f6zlemsel kohort \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, 10 y\u0131l boyunca takip edilen toplam 300 bine yak\u0131n hastan\u0131n verilerini bir araya getiren bir meta-analiz ile, g\u00fcnde 700 mg\u2019dan fazla C vitamini kullanan erkeklerin kullanmayanlara g\u00f6re koroner kalp hastal\u0131\u011f\u0131 riskinin %25 daha az oldu\u011fu g\u00f6sterildi (RR=0,75; %95 GA: 0,60-0,93)2<\/sup>. 2008 y\u0131l\u0131nda yay\u0131nlanan ve 14641 erkek hekimi C vitamini ya da plasebo gruplar\u0131na randomize edip, 10 y\u0131l koroner arter hastal\u0131\u011f\u0131 riski y\u00f6n\u00fcnden takip eden randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada ise, C vitaminin hi\u00e7bir ek fayda sa\u011flamad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterildi (RR=0,99; %95 GA: 0,89-1,11)3<\/sup>. Meta-analizde yer alan g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalar randomize de\u011fildi, yani i\u00e7lerinde bias (yanl\u0131l\u0131k) bar\u0131nd\u0131rmaktayd\u0131lar. Halihaz\u0131rda g\u00fcnl\u00fck olarak C vitamini t\u00fcketmekte olan erkeklerin kendilerine daha iyi bakt\u0131klar\u0131, belki daha az sigara ve alkol t\u00fckettikleri, sosyoekonomik g\u00fc\u00e7lerinin daha y\u00fcksek oldu\u011fu, daha sa\u011fl\u0131kl\u0131 beslendikleri gibi kar\u0131\u015ft\u0131r\u0131c\u0131 fakt\u00f6rler hesaba kat\u0131lmam\u0131\u015ft\u0131. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fma g\u00f6zlemsel olarak de\u011fil de, hastalar C vitamini ve plasebo gruplar\u0131na randomize edilerek yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda bu tip kar\u0131\u015ft\u0131r\u0131c\u0131 fakt\u00f6rlere sahip bireylerin her iki gruba da e\u015fit oranda da\u011f\u0131lmas\u0131 sa\u011flanm\u0131\u015f ve bias (yanl\u0131l\u0131k) engellenmi\u015f oldu.<\/p>\n\n\n\n
Bu konuya bir ba\u015fka \u00f6rnek hormon replasman tedavisinin (HRT) koroner arter hastal\u0131\u011f\u0131 (KAH) hikayesi olan post-menapozal kad\u0131nlarda KAH riskini azaltt\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6steren g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalard\u0131r4<\/sup>. Ayn\u0131 konuda yap\u0131lan randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalar HRT\u2019nin KAH riskini azaltmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterdi\u011finde, hem hastalar hem de hekimler bu sonu\u00e7lara inanmam\u0131\u015ft\u01315<\/sup>–6<\/sup>. Bu tip \u015fa\u015f\u0131rt\u0131c\u0131 farkl\u0131l\u0131klar asl\u0131nda t\u0131pta hi\u00e7 de nadir de\u011fildir. Hasta ya da hekimin al\u0131nan tedaviye karar verdi\u011fi g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalarla kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, asl\u0131nda atfedilen etkinin hi\u00e7 de o kadar abart\u0131l\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131n g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc bir\u00e7ok \u00f6rnek vard\u0131r.<\/p>\n\n\n\n
Gruplar aras\u0131ndaki prognostik denge sa\u011flanmad\u0131\u011f\u0131nda etkisi olmayan bir tedavinin etkisi varm\u0131\u015f gibi g\u00f6r\u00fcnmesini sa\u011flayacak a\u015f\u0131r\u0131 sonu\u00e7lar elde edilebilir. Tersine bu prognostik fakt\u00f6rler halihaz\u0131rda etkisi olan bir tedavinin hi\u00e7 etkisi yokmu\u015f gibi de sonu\u00e7lar elde edilmesine yok a\u00e7abilir. Yani yeterli prognostik denge sa\u011flanmad\u0131\u011f\u0131nda yanl\u0131\u015f pozitif ve yanl\u0131\u015f negatif sonu\u00e7lar elde edilmesi gayet m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr. G\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalarda hekim tercihlerine m\u00fcdahale edilmedi\u011finden bu tip prognostik fakt\u00f6rlerden en bariz olanlar\u0131n\u0131 fark eden hekimlerin tercihlerini bir y\u00f6ne do\u011fru yapmalar\u0131 son derece s\u0131k kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lan bir yanl\u0131l\u0131kt\u0131r. Bilinen prognostik fakt\u00f6rlerin etkilerini istatistiksel y\u00f6ntemlerle gidermek m\u00fcmk\u00fcn olsa da, bilinmeyen fakt\u00f6rlerin etkilerini giderme imkan\u0131 yoktur. Hastalar\u0131n tamamen rastlant\u0131sal bir \u015fekilde tedavi ve kontrol gruplar\u0131na atanmas\u0131 bu yanl\u0131l\u0131\u011f\u0131 gidermek i\u00e7in kullan\u0131labilecek en etkili y\u00f6ntemdir.<\/p>\n\n\n\n
Randomizasyon<\/strong>un g\u00fcc\u00fc, hem bilinen hem de bilinmeyen fakt\u00f6rleri gruplar aras\u0131nda e\u015fit da\u011f\u0131tabilmesinden gelir. Bunun ba\u015far\u0131l\u0131p ba\u015far\u0131lmad\u0131\u011f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fma gruplar\u0131n\u0131n temel ba\u015flang\u0131\u00e7 \u00f6zelliklerinin kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 ve genellikle ilk tabloda verilen verilere bakarak tahmin edilebilir. En az\u0131ndan bildi\u011fimiz fakt\u00f6rler a\u00e7\u0131s\u0131ndan gruplar\u0131n birbirine benzer oldu\u011funu demografik \u00f6zellikleri kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran bu tablolar yard\u0131m\u0131yla anlayabiliriz. Bilinmeyen fakt\u00f6rler a\u00e7\u0131s\u0131ndan ise bu benzerli\u011fin yeterli oldu\u011funu kabul etmek d\u0131\u015f\u0131nda bir \u015fans\u0131m\u0131z yoktur.<\/p>\n\n\n\n
Yukar\u0131da bahsetti\u011fimiz g\u00f6zlemsel C vitamini \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 ve bu \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 i\u00e7eren meta-analiz asl\u0131nda C vitamini kullan\u0131m\u0131n\u0131n de\u011fil, yeterli randomizasyon yap\u0131lmad\u0131\u011f\u0131ndan dolay\u0131, C vitamini kullanan ki\u015filerin prognostik fakt\u00f6rlerinin etkisini g\u00f6stermektedir. Yani C vitamini asl\u0131nda sebep de\u011fildir. Bu ki\u015filerin daha iyi ve sa\u011fl\u0131kl\u0131 bir ya\u015fam standard\u0131na sahip olduklar\u0131n\u0131 g\u00f6steren, ama kendisi katk\u0131 sa\u011flamayan bir belirte\u00e7tir. Aralar\u0131ndan sebep sonu\u00e7 ili\u015fkisi yoktur. Buna \u00f6rnek olarak dondurma yeme ve bo\u011fulma aras\u0131ndaki kuvvetli ili\u015fkiyi g\u00f6sterebiliriz. Asl\u0131nda e\u015fzamanl\u0131 bir arada bulunan iki ba\u011f\u0131ms\u0131z fakt\u00f6r\u00fcn birbiriyle ili\u015fkiliymi\u015f gibi alg\u0131lanmas\u0131 g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n en \u00f6nemli yanl\u0131l\u0131klar\u0131ndan biridir.<\/p>\n\n\n\n
3. Randomizasyon gizli mi (allocation concealment)?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
Randomizasyon<\/strong> \u00e7ok g\u00fc\u00e7l\u00fc bir teknik olsa da, yanl\u0131l\u0131\u011f\u0131 gidermeyi ve birbirine benzer gruplar olu\u015fturmay\u0131 her zaman ba\u015faramaz. Bazen de ger\u00e7ekten \u015fans eseri bir \u015fekilde bu dengenin bozulmas\u0131 m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr. E\u011fer hastalar\u0131 gruplara atayan ki\u015filer, hangi hastan\u0131n hangi gruba atand\u0131\u011f\u0131n\u0131 kontrol edemiyor ve bilmiyorsa randomizasyonun gizlili\u011fi<\/strong> sa\u011flanm\u0131\u015ft\u0131r (allocation concealment)<\/strong>. Randomizasyonun gizli olmad\u0131\u011f\u0131 hallerde hastalar\u0131 gruplara atayan hekim daha hasta oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fc\u011f\u00fc hastalar\u0131 daha faydal\u0131 oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fc\u011f\u00fc tedavi grubuna atayarak randomizasyonu bozabilir. Ger\u00e7ek\u00e7i bir randomizasyon yap\u0131labilmesi i\u00e7in uzaktan randomizasyon teknikleri (hasta bir gruba atanaca\u011f\u0131 zaman belirli bir yerin aranmas\u0131, internet sitesinin a\u00e7\u0131lmas\u0131 vs) tercih edilmelidir. Her bir zarf\u0131n i\u00e7ine hastan\u0131n hangi tedaviye atanaca\u011f\u0131n\u0131n yaz\u0131ld\u0131\u011f\u0131 ve zarflar\u0131n numaraland\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 tekniklerde ger\u00e7ek randomizasyon ba\u015far\u0131s\u0131 sa\u011flanmas\u0131 pek ger\u00e7ek\u00e7i de\u011fildir. Ba\u015fvuran y\u00fczlerce hastay\u0131 muayene eden, dedektif gibi hastal\u0131klar\u0131n izini s\u00fcren, bu esnada bir elinde telefon ile bo\u015f yatak ayarlamaya \u00e7al\u0131\u015f\u0131p, di\u011fer eliyle ba\u015fka bir hastan\u0131n epikrizini yazan, arada acile ve servislere ge\u00e7ip kons\u00fcltasyonlar\u0131n\u0131 yapan ve ard\u0131ndan da ameliyathanede son anda anesteziyi ikna ederek, a\u00e7\u0131lan odaya evinden \u00e7a\u011f\u0131rd\u0131\u011f\u0131 hastan\u0131n ameliyat\u0131na ko\u015fan bir hekimin tedavilerden birine daha fazla inand\u0131\u011f\u0131 bir \u00e7al\u0131\u015fmada fayda sa\u011flayaca\u011f\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fc\u011f\u00fc bir hasta i\u00e7in, zarflar\u0131n i\u00e7inde ne yazd\u0131\u011f\u0131na dair bir ipucu ya da hile bulmayaca\u011f\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnmek pek de ger\u00e7ek\u00e7i olmaz. \u0130yi bir ara\u015ft\u0131rmac\u0131n\u0131n yap\u0131labilecek hinlikleri hesaba katmas\u0131 ve bunlar i\u00e7in ba\u015ftan \u00f6nlem almas\u0131 ara\u015ft\u0131rman\u0131n ba\u015far\u0131s\u0131n\u0131n en \u00f6nemli anahtar\u0131d\u0131r. Bu a\u00e7\u0131dan bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, randomize edilmemi\u015f bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n verilerini g\u00fcnl\u00fck pratikte uygulaman\u0131n a\u015fa\u011f\u0131da bahsedilen birka\u00e7 istisnai durum d\u0131\u015f\u0131nda kabul edilemez oldu\u011funu rahatl\u0131kla s\u00f6yleyebiliriz.<\/p>\n\n\n\n
Okudu\u011funuz makalede randomizasyonun sa\u011flanmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 fark etti\u011finiz an, o makalenin okumaya ne kadar de\u011fer oldu\u011funu sorgulamaya ba\u015flaman\u0131z gereken and\u0131r. Bu tip randomize olmayan \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 ancak o konuda yap\u0131lm\u0131\u015f randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalar yoksa birincil derecede \u00f6nem arz eder. B\u00f6yle bir durumda randomizasyon olmamas\u0131ndan kaynaklanan yanl\u0131l\u0131\u011f\u0131n \u00e7al\u0131\u015fma sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 ne derecede etkiledi\u011fini ve randomize bir \u00e7al\u0131\u015fma yap\u0131lmas\u0131n\u0131n m\u00fcmk\u00fcn olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 sorgulamal\u0131s\u0131n\u0131z. E\u011fer tedavi etkisi \u015fans eseri \u00e7\u0131kamayacak kadar b\u00fcy\u00fckse (tedavi ve kontrol gruplar\u0131n\u0131n aras\u0131nda a\u015f\u0131r\u0131 bir fark varsa) b\u00f6yle bir tedaviyi hastalara \u00f6nermemi\u015f olmak etik olmayaca\u011f\u0131ndan randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fma tasarlanmas\u0131 m\u00fcmk\u00fcn olmayabilir. Kardiyopulmoner res\u00fcsitasyonda (KPR) kulland\u0131\u011f\u0131m\u0131z ila\u00e7lar\u0131n hemen hemen hi\u00e7birinin randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131 yoktur. Ancak, arrest hastalarda randomize \u015fekilde adrenalin gibi bir ilac\u0131n uyguland\u0131\u011f\u0131 ve uygulanmad\u0131\u011f\u0131 hasta gruplar\u0131n\u0131 i\u00e7eren bir dizayn\u0131n etik kurul onay\u0131ndan ge\u00e7mesi m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir. Randomize olmayan \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 e\u011fer bir etki fark\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6steriyorsa genelde bu sonucu kabul etmek g\u00fcvenli bir se\u00e7enektir. Randomize olmayan \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n yanl\u0131\u015f pozitif bir sonuca ula\u015fma ihtimali yanl\u0131\u015f negatif bir sonuca ula\u015fma ihtimaline g\u00f6re \u00e7ok daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Genelde hekimler deneysel tedavileri en k\u00f6t\u00fc prognoza sahip hastalara vermeme e\u011filimindedir. \u0130lac\u0131n\u0131 plasebo olsa bile b\u00fcy\u00fck bir dikkat ve g\u00fcvenle alan hastalar da, daha iyi prognoza sahip olma e\u011filimindedir. Bu ikisi birle\u015ftirildi\u011finde, randomize olmayan ve tedavinin faydal\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6steren bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucunu kabul etmenin iyi bir \u00e7\u0131kar\u0131m olaca\u011f\u0131n\u0131 s\u00f6yleyebiliriz.<\/p>\n\n\n\n
4. \u00c7al\u0131\u015fma devam etti\u011fi s\u00fcrece prognostik denge sa\u011flanmaya devam edilebilmi\u015f mi? \u00c7al\u0131\u015fma ne derecede k\u00f6r?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
Randomizasyon<\/strong> ba\u015far\u0131yla yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131 takdirde tedavi ve kontrol gruplar\u0131n\u0131n \u00e7al\u0131\u015fmaya girdiklerinde ayn\u0131 prognoza sahip olduklar\u0131n\u0131 s\u00f6yleyebiliriz. Bu iki grubun ayn\u0131 prognostik dengede devam edip etmeyece\u011fi ancak \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n k\u00f6r olmas\u0131yla <\/strong>m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr. K\u00f6rleme<\/strong> prognostik dengenin devam\u0131n\u0131 sa\u011flayan en \u00f6nemli basamakt\u0131r. Klinik \u00e7al\u0131\u015fmalarda ideal olarak hastalar\u0131n deneysel tedaviyi mi yoksa kontrol tedavisini mi ald\u0131klar\u0131 bilgisine sahip olmamas\u0131, yani k\u00f6r olmas\u0131 gereken 5 farkl\u0131 ekip vard\u0131r:<\/p>\n\n\n\n
Hastalar<\/strong>: Plasebo etkisini bertaraf etmek i\u00e7in;<\/li>
Klinisyenler<\/strong>: Sonlan\u0131ma etki edecek farkl\u0131 ek tedavi ve giri\u015fimler yapmamalar\u0131 i\u00e7in (ek-giri\u015fim);<\/li>
Veri toplay\u0131c\u0131lar<\/strong>: Veri toplarken yanl\u0131 davranmamalar\u0131 i\u00e7in;<\/li>
Sonlan\u0131m\u0131n ger\u00e7ekle\u015fip ger\u00e7ekle\u015fmedi\u011fine karar verenler, hakemler<\/strong>: Hedef sonlan\u0131m\u0131n olu\u015fup olu\u015fmad\u0131\u011f\u0131nda yanl\u0131 davranmamalar\u0131 i\u00e7in, ve<\/li>
Veri analizini yapanlar<\/strong>: Hangi testleri nas\u0131l uygulayacaklar\u0131 konusunda tarafs\u0131z davranabilmeleri i\u00e7in.<\/li><\/ol>\n\n\n\n
\u00d6rne\u011fin, multiple sklerozda bir tedavinin faydas\u0131n\u0131 inceleyen \u00e7al\u0131\u015fmada hakemlerin k\u00f6r olmad\u0131\u011f\u0131 durumda belirlenen faydan\u0131n hakemler k\u00f6r hale getirildi\u011finde kayboldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir7<\/sup>. Hedef sonlan\u0131m ne derece karma\u015f\u0131ksa, hakemlerin k\u00f6rlenmesi de o kadar \u00f6nemlidir. Tersine, hedef sonlan\u0131m\u0131n \u00f6l\u00fcm ya da hastaneye yatma gibi kantitatif bir de\u011fi\u015fken oldu\u011fu durumlarda hakemlerin k\u00f6rlenmesi hatta var olmas\u0131na bile gerek yoktur. K\u00f6rleme \u00f6zellikle cerrahi giri\u015fimleri kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran ya da cerrahi ile medikal tedaviyi kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran \u00e7al\u0131\u015fmalarda m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir. Uygulama yolu, dozu, form\u00fcl\u00fcn\u00fcn kimyasal yap\u0131s\u0131 gibi i\u00e7sel \u00f6zellikleri \u00e7ok farkl\u0131 ajanlar\u0131n kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmalar\u0131nda da k\u00f6rleme zorlay\u0131c\u0131d\u0131r. B\u00f6yle durumlarda k\u0131demli ve i\u015finin ehli hekimlerden kurulu bir heyetin hastalar\u0131n ald\u0131klar\u0131 tedaviye k\u00f6r olacaklar\u0131 bir y\u00f6ntemle sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmeleri y\u00f6ntemi tercih edilir. Alternatif olarak yukar\u0131da da belirtilen net ve kesin bir objektif sonlan\u0131m \u00f6l\u00e7\u00fct\u00fc de se\u00e7ilebilir (\u00f6l\u00fcm, bir haftal\u0131k sa\u011fkal\u0131m gibi).<\/p>\n\n\n\n
5. \u00c7al\u0131\u015fma gruplar\u0131 prognostik a\u00e7\u0131dan \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonunda da dengeli mi? Hastalar\u0131n takibi tamamlanabilmi\u015f mi?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
D\u00fczg\u00fcn randomizasyon ve k\u00f6rlemeye ra\u011fmen ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar\u0131n \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonunda gruplar\u0131n prognostik dengesi<\/strong>ni kaybetmeleri hala olas\u0131d\u0131r. Ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar, \u00f6zellikle de \u00f6l\u00fcm gibi kantitatif sonlan\u0131m noktalar\u0131na, hastalar\u0131n ula\u015f\u0131p ula\u015fmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 eninde sonunda \u00f6\u011freneceklerdir. \u00d6zellikle takip<\/strong> gerektiren \u00e7al\u0131\u015fmalarda, hastalar\u0131n takipten d\u00fc\u015fme<\/strong>si nedeniyle sonlan\u0131m\u0131n ne oldu\u011funun bilinmedi\u011fi hasta say\u0131s\u0131 artt\u0131k\u00e7a \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n prognostik dengesi de bozulur. Takibe gelmeyen ve sonlan\u0131mlar\u0131 ke\u015ffedilemeyen hastalar genelde takip alt\u0131ndakilerden farkl\u0131 sonlan\u0131mlara sahiptir. Bu hastalar advers etkiler y\u00fcz\u00fcnden ya da kendilerini \u00e7ok daha iyi hissettiklerinden takipten \u00e7\u0131km\u0131\u015f olabilirler. Bir sistematik derlemeye g\u00f6re y\u00fcksek etki g\u00fcc\u00fcne sahip dergilerde yay\u0131nlanan \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n \u00fc\u00e7te birinde, takipten \u00e7\u0131kan ve sonlan\u0131m\u0131 bilinmeyen hastalar\u0131n gruplardan \u00f6zellikle birine ait olmalar\u0131 durumunda bu \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n anlaml\u0131 olan sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n anlams\u0131z hale geldi\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir8<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n
Takibin yeterince uzun ya da tam olmad\u0131\u011f\u0131 durumda kay\u0131p miktar\u0131 ne kadar olursa nispeten kabul edilebilir?<\/em><\/strong> Bunu anlaman\u0131n en g\u00fczel yolu, takipten \u00e7\u0131kan ve sonucu bilinmeyen hastalar\u0131n hepsi \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucunun tam tersi y\u00f6n\u00fcnde sonuca sahip olsayd\u0131 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucunun de\u011fi\u015fip de\u011fi\u015fmeyece\u011fini hesaplamakt\u0131r. Tedavi verilen 100 hastadan 90\u2019\u0131n\u0131n (%90) iyile\u015fti\u011fi bir grup ile tedavi verilmeyen 50 hastadan 15\u2019inin (%30) iyile\u015fti\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 ele alal\u0131m. Burada tam 2 kat daha fazla sonucu iyile\u015ftiren bir tedavi s\u00f6z konusu. Aradaki %60\u2019l\u0131k fark istatistiksel olarak anlaml\u0131 olarak hesaplanmaktad\u0131r (fark=%60; %95GA: %46-%74).Tedavi grubundan 5, kontrol grubundan 10 hastan\u0131n takipten kayboldu\u011funu ve sonucunun bilinmedi\u011fini varsayal\u0131m. En iyi (ya da k\u00f6t\u00fc) ihtimalle tedavi grubuna al\u0131nan 105 hastadan yine 90\u2019\u0131 iyile\u015firken (%85,7), tedavi verilmeyen 60 hastadan 25\u2019i (%41,6) iyile\u015fmi\u015f olabilir. Aradaki %44\u2019l\u00fck fark yine istatistiksel olarak anlaml\u0131d\u0131r (%95 GA: %29,9-%58,2). Bu basit hesapla, takipten d\u00fc\u015fen ya da sonucu bilinmeyen hastalar\u0131n tedavi sonucuna etki edecek kadar fazla olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 s\u00f6yleyebiliriz. Teorik olarak %20\u2019den fazla hastan\u0131n sonucuna bir \u015fekilde ula\u015famayan veya takipten kaybeden \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n matematiksel olarak en k\u00f6t\u00fc durum senaryosu kar\u015f\u0131s\u0131nda \u015fans\u0131 yoktur.<\/strong> Bu y\u00fczden de Evidence-Based Medicine ve ACP Journal Club, %80\u2019den daha az hastan\u0131n sonucuna ula\u015fabilen \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 yay\u0131nlamaz. Reddedilen \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n\u0131za bir de bu g\u00f6zle bakman\u0131z hakemleri anlaman\u0131za yard\u0131m edecektir.<\/p>\n\n\n\n
Takip s\u00fcresinin yeterince uzun olup olmad\u0131\u011f\u0131 bir ba\u015fka \u00f6nemli noktad\u0131r. Statinlerin etkisini inceleyen bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n, bir haftal\u0131k s\u00fcredeki etkilere bakmas\u0131 anlams\u0131zd\u0131r.<\/p>\n\n\n\n
6. \u00c7al\u0131\u015fma planlanandan \u00f6nce mi sonland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
\u00c7al\u0131\u015fman\u0131n erken sonland\u0131r\u0131l\u0131p sonland\u0131r\u0131lmad\u0131\u011f\u0131<\/strong> bir ba\u015fka yanl\u0131l\u0131k yarat\u0131c\u0131 noktad\u0131r. Se\u00e7ilen s\u00fcreden \u00f6nce bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonland\u0131r\u0131lmas\u0131, ba\u015flang\u0131\u00e7ta bu nokta \u00f6ng\u00f6r\u00fclerek bir randomizasyon \u00e7izelgesi haz\u0131rlanmad\u0131ysa, randomizasyonu ve prognostik dengeyi bozar. Hesaplanan ve planlanan \u00f6rneklem boyutuna ula\u015fmadan (\u00f6rneklem boyutu hesaplanmadan bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n yap\u0131lmas\u0131, yeme\u011fe ka\u00e7 ki\u015fi gelece\u011fini bilmeden yemek al\u0131\u015fveri\u015fine \u00e7\u0131kmaya benzer), tedavi kollar\u0131ndan birinde anlaml\u0131 \u00fcst\u00fcnl\u00fckte bir fayda \u00e7\u0131kt\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n erken sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 tedavinin etkisini oldu\u011fundan \u00e7ok daha b\u00fcy\u00fck g\u00f6sterme e\u011filimindedir9<\/sup>. Bir sebeple erken sonland\u0131r\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalar, genellikle ba\u015fta ortaya konulan hipotezi \u00e7\u00fcr\u00fctmek anlam\u0131na gelir. Bunun sebepleri ayr\u0131nt\u0131lar\u0131yla a\u00e7\u0131klanmal\u0131 ve hedeflenen \u00e7al\u0131\u015fma g\u00fcc\u00fcn\u00fcn ne kadar\u0131na ula\u015f\u0131labildi\u011fi a\u00e7\u0131k\u00e7a ifade edilmelidir.<\/p>\n\n\n\n
7. Hastalar randomize edildikleri grubun i\u00e7inde de mi analiz edilmi\u015f <\/strong>(Intention-to-treat analizi yap\u0131lm\u0131\u015f m\u0131<\/strong>)?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n
Bu analiz, yanl\u0131l\u0131\u011f\u0131 azaltmak i\u00e7in olmazsa olmazlardan biridir. Planlanmam\u0131\u015f \u00e7aprazlama b\u00f6l\u00fcm\u00fcnde bu olgudan bahsetmi\u015ftik. \u0130lac\u0131n\u0131 almayan, kazara veya isteyerek yanl\u0131\u015f tedavi verilen, tedavisi yar\u0131m b\u0131rak\u0131lan, hatta randomize edildikten 3 saniye sonra onam\u0131n\u0131 geri \u00e7eken hastalar bile randomize edildikleri grupta sanki tedavi alm\u0131\u015f gibi de\u011ferlendirilmelidir. Bir \u015fekilde ilac\u0131n\u0131 almayan\/alamayan hastalar\u0131n (plasebo grubunda olsalar bile), sonlan\u0131mlar\u0131n\u0131n di\u011ferlerinden tutarl\u0131 bir \u015fekilde daha farkl\u0131 oldu\u011fu defaaten g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu tip durumlarda prognostik dengenin sa\u011flanmaya devam edilebilmesi i\u00e7in randomize edildikleri grupta analiz edilmeleri yani Intention-to-treat analizi<\/strong> yap\u0131lmas\u0131 son derece \u00f6nemlidir.<\/p>\n\n\n\n
Son olarak, ek giri\u015fimlerin engellenmesi<\/strong> i\u00e7in gereken t\u00fcm \u00e7aba g\u00f6sterilmelidir. Ancak bazen bunu tamamen engellemek m\u00fcmk\u00fcn olmaz. O zaman da bu ek giri\u015fimlerin d\u00f6k\u00fcmante edilmesi gerekir. Farkl\u0131 etki s\u00fcresi olan sedasyon ajanlar\u0131n\u0131 acil servis prosed\u00fcral sedasyonunda kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran bir \u00e7al\u0131\u015fmada yer alan hekimlerin daha k\u0131sa etkili ajan\u0131 ald\u0131\u011f\u0131n\u0131 bildikleri hastalara daha fazla ek doz verme e\u011filiminde olmalar\u0131 gibi. Buna kar\u0131\u015ft\u0131r\u0131c\u0131lardan kaynaklanan yanl\u0131l\u0131k (confounding bias) <\/strong>ad\u0131 da verilir.<\/p>\n\n\n\n
Bulgular\u0131m ne anlama geliyor?<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Bu a\u015famada art\u0131k yanl\u0131l\u0131k ta\u015f\u0131mad\u0131\u011f\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fc\u011f\u00fcm\u00fcz bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n g\u00f6sterdi\u011fi fayda (ya da zarar\u0131n) \u00f6nemli d\u00fczeyde olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 de\u011ferlendirece\u011fiz. \u00c7al\u0131\u015fman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n etkileyici olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 s\u00f6yleyebilmemiz i\u00e7in 2 a\u015famadan ge\u00e7memiz gerekiyor:<\/p>\n\n\n\n
Sonu\u00e7lar\u0131n b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc klinik olarak en faydal\u0131 ve anla\u015f\u0131l\u0131r hale getirmek ve <\/em><\/strong><\/li>
Bu sonu\u00e7lar\u0131 di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalardaki farkl\u0131 tedavilerle kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmak.<\/em><\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n
Bu noktada makalelerde sonu\u00e7 b\u00f6l\u00fcm\u00fcnde yaz\u0131lmas\u0131 gerekenlerin nas\u0131l ifade edilmesi gerekti\u011fini anlatan yaz\u0131ma da bir g\u00f6z atabilirsiniz:<\/p>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/www.acilci.net\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/S%CC%A7ekil-9.1.png\")
<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/www.acilci.net\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/S%CC%A7ekil-9.2.png\")
<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/www.acilci.net\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/S%CC%A7ekil-9.2a.png\")
<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/www.acilci.net\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/S%CC%A7ekil-3a.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/www.acilci.net\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/S%CC%A7ekil-3b.png\")
<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n