Deprem felaketleri, acil sağlık hizmetlerini ciddi şekilde etkileyen doğal afetlerdir. Acil servisler, deprem yaralılarının yanı sıra deprem dışı hastaların da başvurduğu kritik sağlık merkezleridir. Ancak, hasar görmüş acil servislerde sağlık hizmetlerinin sunumu oldukça karmaşık hale gelir. Başta Acil Uzmanlarını ilgilendiren bu konu yönetimsel bazda ele alınmalı Hastane Afet ve Acil Durum Planları( HAP ) ona göre düzenlenmelidir. Bu yazı dizisinde, deprem bölgesinde acil servislerin yeniden yapılandırılması ve deprem dışı hastaların etkili bir şekilde yönetimi için uygulanabilecek stratejilere odaklanacağız.

Konuya geçmeden önce Van depremi ile ilgili bazı tecrübeleri ve yaşanmışlıkları anlatarak giriş yapmak istiyorum. Afet yaşayan Acil Tıp Uzmanları (ATU) uzun dönem askerlik yapanlar gibi hatıralarını hep anlatırlar. Bence her afet yaşamış ATU bir diğerine aktararak afeti yaşamadan deneyimleri ve tecrübeleri ile farkındalık oluşturabilir.

Uzmanlık sonrası mecburi hizmetimde Van Devlet Hastanesine atanmıştım. Başladığım hastanede 4 acil uzmanı olmuştuk, beraber çalıştığımız pratisyen hekim arkadaşlarımız da vardı.  acilden sorumlu çok değerli naif göğüs bir cerrahisi uzmanı vardı. İlk hafta çalışma programı hazırlanırken arkadaşlarla toplandık ve acilden sorumlu hekimin acil uzmanı olması gerektiğini bu şartlarda gerekirse başhekimlikle görüşeceğimi bildirdim. Nitekim gittik konuştuk ve sorumluluğu aldık. Etik olarak en kıdemlimiz sorumlu olmasını istedim ancak fikir senden çıktı sen ol dediler. Mecburen kabul ettim. Tam da bu dönemde Yeni yapılan Eğitim ve Araştırma Hastanesine geçiş sürecinde idik. Cumhurbaşkanımızın açılış programına yetiştirilmesi için yönetim çok hızlı çalışıyor ve bir an önce taşınmamız isteniyordu. Önce acil taşınsın sonra diğer bölümler taşınır dediler. Yaptığım kontrollerde henüz radyoloji tam oturmamış, labaratuvar eksik idi. Bir de acil yanısıra acil cerrahi gereken durumlarda ilgili bölümlerin taşınması gerektiğini vurguladım ve bunlar olmadan asla taşınmayacağım noktasında direttim. Bizim bu duruş ve kesin kararlılığımızı gören yönetim eksiklikleri hızla tamamladı. Cuma günü taşındık Pazar günü öğle saatlerinde merkezi Erciş ilçesi olan ilk depreme yakalandık. İlin tek çalışan ve hasar görmemiş acili idik ve tüm isteklerimiz yerine gelmiş ve eksiğimiz yoktu. Hasar görmemiş bir acilin vermiş olduğu güven ile iyi bir hizmet verildi. Daha sonra deprem dışı hastaların gidecek başka hastane olmadığı için acile başvuruların arttığını gördük. Sağlık Bakanlığı ve UMKE desteği ile hastane bahçesinde kadın doğum çadırı, ayaktan başvuran yeşil hastalar ve sarı hastalar için çadırlar kurduk. Kırmızı hastalar sağlam olan acile aldık. Aradan 2 hafta geçmişti bu sefer merkezi Edremit olan hastaneye 1km mesafede bir yer olunca hastanemiz kısmi hasar aldı. Dökülen sıvalar ve çatlayan duvarlar olunca sağlam raporu çıkana kadar mevcut çadırların yanına ek mobil alanlar oluşturduk. Burada önemli olan diğer husus deprem hastası ve deprem dışı hastaların veri girişleri karışmaması gerekmektedir. Bunun önüne geçmek için triaj alanı oluşturmak ve iyi kayıt tutmak gerekir. Bilgisayar sistemleri bir süre çalışmadığı için kayıtlar manüel olarak defterlere yazıldı sonra sisteme aktarıldı.

Her afette yaşanan sorunlar aslında benzer 6 Şubat Maraş Depreminde de benzer sorunlar yaşandı. Sorunların önüne geçmek için temel yaklaşımları ve planlamaları yapmak gerekir. Şimdi bu temel yaklaşımları maddeler halinde vurgulayalım.

Triyaj

Deprem sonrası kaotik ortamda, hem depremden etkilenen yaralılar hem de deprem dışı hastalar acil servislere başvurur. Bu nedenle, etkili bir triyaj sistemi hayati önem taşır. Triyajın amacı, sınırlı kaynakların en verimli şekilde kullanılması ve hastaların öncelik sırasına göre sınıflandırılmasıdır. Deprem yaralıları öncelikli olmakla birlikte, deprem dışı hastalar da dikkate alınarak uygun müdahalelerin planlanması gerekir. Örneğin, akut kronik hastalıkları olan bireyler acil tedaviye ihtiyaç duyabilir.

Deprem bölgesinde deprem dışı acil vakalar, normal şartlarda görülen acil durumların büyük bir kısmını içerir. Bu tür vakalar, mevcut hastane kapasitesini zorlayabilir ve uygun bir triaj sürecinin yürütülmesini zorunlu kılar. Deprem bölgelerinde bu tür acil vakaların yönetimi, deprem sonrası yetersiz kaynaklar ve tıbbi ekipmanla daha da karmaşık hale gelir.

Deprem Dışı Acil Vaka Türleri

Deprem bölgesinde karşılaşılabilecek deprem dışı acil vakalar şunlar olabilir:

1. Kardiyak Aciller: Kalp krizi, anjina, kalp yetmezliği gibi durumlar.
2. Solunum Problemleri: Astım krizi, KOAH atakları, akciğer embolisi gibi solunum yetmezliği vakaları.
3. Nörolojik Aciller: İnme (felç), epileptik nöbetler, akut bilinç kaybı gibi vakalar.
4. Gastrointestinal Aciller: Şiddetli karın ağrısı, apandisit, safra kesesi krizi, bağırsak tıkanıklığı.
5. Travmatik Yaralanmalar: Trafik kazaları, düşmeler, endüstriyel kazalar.
6. Zehirlenmeler: Kimyasal maddeler, gıda zehirlenmeleri, ilaç aşırı dozları.
7. Enfeksiyonlar: Sepsis, menenjit, akut enfeksiyon atakları.
8. Psikiyatrik Aciller: Akut psikoz, intihar girişimleri, şiddetli anksiyete ve panik ataklar.

Triaj Süreci

Deprem bölgesindeki triaj süreci, sınırlı kaynaklar ve depremzedelerin yoğunluğu nedeniyle daha dikkatli ve sistematik yapılmalıdır. Deprem dışı acil vakaların önceliklendirilmesi, kaynakların en etkin şekilde kullanılması için kritik öneme sahiptir. Triajda şu adımlar izlenmelidir:

1. Hasta Stabilizasyonu: İlk aşamada, hastanın genel durumu ve hayati bulguları hızlı bir şekilde değerlendirilmeli (ABC: Airway, Breathing, Circulation), kritik durumda olan hastalar hemen stabilize edilmelidir.
2. Hızlı Klinik Değerlendirme: Hastaların şikayetlerine göre hızlı bir şekilde değerlendirilmesi yapılmalıdır. Özellikle kardiyak ve nörolojik aciller gibi hayatı tehdit eden durumlar en üst öncelikte ele alınmalıdır.
3. Renk Kodlu Triaj Sistemi:
   • Kırmızı (Acil): Hayati tehlikesi olan ve hemen müdahale gerektiren vakalar (örneğin kalp krizi, inme).
   • Sarı (Öncelikli): Durumu ciddi olan, ancak acil müdahale gerektirmeyen vakalar (örneğin apandisit, enfeksiyonlar).
   • Yeşil (Daha Az Acil): Hayati tehlikesi olmayan, gecikmeli müdahale yapılabilecek vakalar (örneğin küçük yaralanmalar, hafif solunum sıkıntıları).
   • Siyah (Kurtarılamaz): Tıbbi açıdan müdahale edilmesi zor olan ve hayatta kalma şansı düşük olan vakalar.
4. Kaynak Yönetimi: Mevcut kaynaklar (ilaç, personel, tıbbi ekipman) depremzedeler ve acil vakalar arasında dikkatli bir şekilde paylaştırılmalıdır. Deprem dışı vakalar, depremzedelere müdahale sürecini aksatmadan, gerekli görüldüğünde sevk edilerek yönetilmelidir.
5. İkincil Triaj ve Sevk: İlk triaj sonrası, bazı vakalar ileri tetkik ve tedavi için sevk edilebilir. Özellikle uzmanlık gerektiren vakalarda (örneğin kompleks cerrahi müdahaleler), hastaların daha donanımlı merkezlere nakli organize edilmelidir.

Deprem bölgesinde deprem dışı acil vakaların yönetimi, sınırlı kaynaklar ve yoğun hasta başvurusu nedeniyle daha sistematik bir triaj gerektirir. Depremle ilgili yaralanmaların yanı sıra, kardiyak, solunum ve nörolojik aciller başta olmak üzere geniş bir spektrumda hastalar değerlendirilmeli, kaynaklar verimli bir şekilde kullanılmalı ve triajda hızla karar verilmelidir.

Bölüm 2: Alternatif Tedavi Alanlarının Oluşturulması

Hasar görmüş hastanelerde acil servislerin etkin bir şekilde çalışamaması durumunda, alternatif tedavi alanlarının oluşturulması hayati önem taşır. Bu tedavi alanları, acil sağlık hizmetlerinin sürekliliğini sağlamak için geçici çözümler sunar. Alternatif tedavi alanlarının planlanmasında izlenecek bazı stratejiler şunlardır:

1. Geçici Çadır Hastaneler

• Kapsamı: Çadır hastaneler hızlıca kurulabilen ve sahra hastanesi işlevi görebilen birimlerdir. Genellikle deprem bölgelerinde ilk etapta tercih edilen çözüm yöntemidir.
• Uygulama: Deprem bölgesindeki büyük açık alanlarda (örneğin spor sahaları, parklar, okul bahçeleri) hızlı şekilde kurularak, temel acil hizmetler burada sunulabilir. Kardiyak, solunum ve travmatik yaralanmalar gibi acil vakalar bu alanlarda stabilize edildikten sonra sevk edilebilir.
• Ekipman ve Personel: Temel sağlık ekipmanları ve ilaçlar bulunmalı; yeterli sayıda sağlık personeli bu alanlarda görev almalıdır.

2. Mobil Sağlık Üniteleri

• Kapsamı: Mobil sağlık araçları, kısa süreli müdahale için özellikle acil durumlarda yararlı olan bir alternatiftir.
• Uygulama: Bu üniteler, acil tıbbi müdahaleleri gerçekleştirebilecek şekilde donatılmıştır. Kardiyak aciller, travmalar, solunum problemleri gibi durumlara yönelik temel müdahaleler yapılabilir.
• Avantajı: Bölgeden bölgeye hareket edebilmeleri, geniş bir hasta kitlesine ulaşılmasını sağlar. Özellikle ulaşılamayan ya da ulaşımı zor olan bölgelerde kritik önem taşır.

3. Yerel Sağlık Merkezlerinin Dönüştürülmesi

• Kapsamı: Deprem nedeniyle hasar görmemiş, mevcut küçük sağlık merkezleri veya aile sağlığı merkezleri hızlıca acil müdahale merkezlerine dönüştürülebilir.
• Uygulama: Bu merkezlerde kardiyak ve solunum acilleri, küçük yaralanmalar ve enfeksiyonlar gibi daha hafif acil durumlar tedavi edilebilir. Daha karmaşık vakalar ise stabilize edildikten sonra sevk edilebilir.
• Personel ve Ekipman: Ek sağlık personeli ve ekipman takviyesi ile bu merkezlerin kapasitesi artırılabilir.

4. Sahra Hastaneleri

• Kapsamı: Sahra hastaneleri, büyük bir hasta kapasitesine hizmet verebilecek geçici sağlık tesisleridir.
• Uygulama: Bölgeye taşınabilir yapıdaki sahra hastaneleri, tıbbi cerrahi müdahaleler ve ileri düzeyde acil bakım için donatılabilir. Bu hastaneler, deprem dışı vakaların yönetiminde kritik rol oynar ve multidisipliner ekiplerle çalışabilir.
• Avantajı: Sahra hastaneleri, yüksek teknoloji ve tıbbi cihazlarla donatılabildiği için kapsamlı tedaviler sunabilir. Deprem sonrası uzun vadeli tedavi ve bakım için ideal çözümlerden biridir.

5. Geçici Rehabilitasyon Merkezleri

• Kapsamı: Acil servis dışı hastaların tedavi sürecinin yönetilebilmesi için orta ve hafif şiddetteki acil vakalar bu merkezlerde takip edilebilir.
• Uygulama: Özellikle psikiyatrik aciller ve kronik hastalık yönetimi için daha düşük yoğunluklu tedavi alanları olarak işlev görebilirler.
• Personel ve Ekipman: Psikologlar, fizyoterapistler ve hemşireler bu merkezlerde destek sunabilir.

6. Uygun Sevk ve Koordinasyon

• Sevk Ağının Kurulması: Hastaneler arası sevk ve koordinasyon sistemi, hastaların uygun merkezlere en hızlı şekilde transfer edilmesi için etkin bir şekilde çalışmalıdır. Sağlık Bakanlığı veya yerel yetkililer tarafından koordine edilen bir sevk ağı, hastaların duruma uygun tedavi merkezlerine yönlendirilmesini sağlar.
• Helikopter veya Ambulans Desteği: Özellikle ağır travmalar ve kardiyak vakalar için hava ambulansları veya kara ambulansları aktif olarak kullanılmalıdır.

Deprem bölgesinde hasar görmüş acil servislerde deprem dışı acil vakaların yönetimi için alternatif tedavi alanlarının oluşturulması ve etkin bir triaj sistemi uygulanması, sağlık hizmetlerinin devamlılığı açısından kritik öneme sahiptir. Geçici çadır hastaneler, mobil sağlık üniteleri ve yerel sağlık merkezlerinin dönüştürülmesi gibi stratejiler, bu süreçte hem kısa hem de uzun vadeli çözümler sunabilir.

Sağlık Personeli ve Kaynak Yönetimi

Deprem bölgesinde sağlık personeli ve tıbbi malzeme kısıtlı olabilir. Bu nedenle, kaynakların dikkatli bir şekilde yönetilmesi gerekir. Sağlık personelinin görevlendirilmesinde, deprem dışı hastaların bakımını üstlenecek bir ekibin oluşturulması önemlidir. İlaç ve tıbbi malzeme dağıtımı da dengeli bir şekilde yapılmalı, her iki hasta grubu için yeterli kaynak ayrılmalıdır.

Personel Yönetimi

Deprem bölgesinde sağlık personelinin en etkin şekilde kullanılması için bir dizi strateji uygulanmalıdır. Bu stratejiler, personelin yeteneklerine göre en uygun şekilde yönlendirilmesini sağlar.

a. Görev Dağılımı ve Uzmanlaşma

• Uzmanlık Alanlarına Göre Personel Dağılımı: Kardiyologlar, nörologlar, travma cerrahları ve genel pratisyenler gibi sağlık personeli, vakaların önceliklendirilmesine göre farklı görevlerde yer almalıdır. Örneğin, kalp krizi gibi kardiyovasküler acil vakalar, mümkünse kardiyologlar tarafından yönetilmelidir.
• Triage Yetkisi Olan Personel: Triaj sürecinde görev alacak personelin bu konuda eğitimli olması gerekir. Acil tıbbi müdahale gereken vakaların hızlıca tespit edilip müdahale edilmesi, triaj ekiplerinin işlevselliği ile yakından ilişkilidir.

b. Personel Takviyesi ve Dönüşümlü Çalışma

• Yerel ve Ulusal Takviyeler: Deprem bölgesinde yerel sağlık personeli yetersiz kalıyorsa, diğer illerden veya ülkelerden uzman sağlık ekipleri gönderilmelidir. Sağlık Bakanlığı ve ilgili acil durum ekipleri, bölgede görev yapan personelin takviyesini koordine etmelidir.
• Vardiya Sistemi: Personelin aşırı yorulmasını önlemek ve sürekli hizmet sunmak için vardiyalı çalışma sistemi uygulanmalıdır. Dönüşümlü çalışma, sağlık personelinin fiziksel ve psikolojik dayanıklılığını artırır.
• Psikolojik Destek: Sağlık personeli, büyük stres altında çalıştığı için, psikolojik destek hizmetleri sağlanarak moral ve motivasyonlarının korunması önemlidir.

 Kaynak Yönetimi

Deprem sonrası tıbbi kaynaklar genellikle sınırlıdır. Bu yüzden kaynakların yönetimi, hastaların öncelik sırasına göre yapılmalı ve her hasta için gerekli olan minimum kaynak kullanılmalıdır.

a. İlaç ve Ekipman Yönetimi

• Önceliklendirme: Kardiyovasküler ve nörolojik aciller gibi hayatı tehdit eden vakalar öncelikli olarak ele alınmalı ve bu hastalar için gerekli ilaç ve ekipman ayrılmalıdır. Örneğin, oksijen tedavisi, kardiyak monitörler ve defibrilatör gibi kritik ekipmanlar öncelikle hayati tehlike taşıyan vakalar için kullanılmalıdır.
• Sınırlı Kaynakların Kullanımı: Deprem sonrasında tıbbi malzeme ve ilaçlar sınırlı olabilir. Bu nedenle, her bir vaka için minimum gerekli malzeme kullanılmalı ve gereksiz tüketimden kaçınılmalıdır. Alternatif tedavi yöntemleri (örneğin, fiziksel müdahale veya basit tıbbi cihazlar) kullanılabilir.

b. Malzeme Temini ve Sevkiyat

• Yerel ve Ulusal Destek: Deprem sonrası ihtiyaç duyulan tıbbi malzeme ve ilaçlar, hızlı bir şekilde deprem bölgesine ulaştırılmalıdır. Ulusal sağlık kuruluşları ve sivil toplum örgütleri, bu sevkiyatın planlanmasında ve organizasyonunda yer almalıdır.
• İkmal ve Depolama: Kritik ilaçlar (örneğin, kardiyak ilaçlar, antibiyotikler, analjezikler) ve tıbbi malzemeler (örneğin, IV sıvıları, dikiş malzemeleri, ventilatörler) deprem bölgesine sürekli olarak sağlanmalı ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır.

c. Hasta Sevki ve Tedavi Planlaması

• Hasta Sevk Ağı: Durumu ağır olan hastalar, en uygun tedavi merkezine sevk edilmelidir. Örneğin, kalp krizi geçiren bir hasta, sahra hastanesi veya mobil sağlık ünitelerinde stabilize edildikten sonra kardiyolojik müdahale yapabilecek bir merkeze gönderilmelidir.
• Tele-Tıp ve Uzaktan Destek: Uzman sağlık personelinin eksik olduğu durumlarda, tele-tıp yoluyla uzman desteği sağlanabilir. Bu sayede, kritik vakalar uzaktan destek alarak yönetilebilir.

Bölüm 3: Halk Sağlığı Ve Psikososyal Destek

Deprem sonrasında halk sağlığı riskleri artar. Enfeksiyon hastalıklarının yayılma riski, özellikle hijyen koşullarının bozulduğu alanlarda ciddi bir sorun olabilir. Deprem dışı hastaların yönetiminde bu risklerin önlenmesi için enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalı, halk bu konuda bilgilendirilmelidir.

Ayrıca, deprem gibi travmatik olaylar sonrasında psikososyal desteğin önemi de artar. Deprem dışı hastaların psikolojik durumu göz önünde bulundurularak stres ve kaygı azaltıcı yaklaşımlar uygulanmalıdır.

Sonuç: Afetlere Hazırlıklı Olmak

Deprem gibi büyük afetler sonrası, acil servislerde sadece deprem yaralıları değil, deprem dışı hastalar da göz ardı edilmemelidir. Bu yazı dizisinde ele alınan stratejiler, kriz durumlarında etkin bir sağlık hizmeti sunumu için rehber niteliğindedir. İyi planlanmış triyaj, alternatif tedavi alanlarının oluşturulması, personel ve kaynak yönetimi ile uzaktan tıp hizmetleri, deprem dışı hastaların yönetiminde başarılı sonuçlar alınmasını sağlayabilir.

Yazar

Prof. Dr. Figen Ünal Çolak
Anadolu Üniversitesi

Giriş

Sağlık araştırmaları, tıp ve sağlık alanındaki önemli konular hakkında sağlam kanıtlar üretmeyi amaçlayan sistematik bir soruşturmadır. Nitel araştırma, sağlık araştırmaları alanında geniş olanaklara sahiptir. Nicel yaklaşım kullanılarak açıklanamayan çok çeşitli olgular nitel bir yöntem kullanılarak araştırılabilir ve iletilebilir. Nitel araştırma tasarımlarının başlıca türleri durum çalışması, olgubilim araştırması, gömülü kuram, etnografik araştırma, tarihsel araştırma ve eylem araştırmasıdır. Nitel araştırma yaklaşımının en büyük gücü, verilerinin zenginliğinde ve derinliğinde yatmaktadır. Nitel yöntemler insanların düşüncelerini ve eylemlerini keşfetmenin ve açığa çıkarmanın en hümanist ve kişi merkezli yolu olarak kabul edilir [1]

Sağlık araştırmalarında üç temel yaklaşım; nicel, nitel ve karma yöntem yaklaşımıdır. Nicel araştırma yöntemi, değerlerin ve sayıların ölçüleri olan ve genellikle araştırmacının çıkarımlar yapmasına yardımcı olan istatistiksel yöntemler kullanılarak açıklanan verileri kullanır. Nitel araştırma, insan deneyimlerinin ve davranışlarının daha derin anlamlarını ortaya çıkarma girişimiyle sayısal olmayan verilerin kaydedilmesini, yorumlanmasını ve analiz edilmesini içerir. Karma yöntem araştırması, üçüncü metodolojik yaklaşım, farklı ancak ilişkili soruları veya bazen aynı soruları çözme amacıyla hem nitel hem de nicel bilgilerin toplanmasını ve analiz edilmesini içerir [2, 3, 4].

Her türlü sağlık hizmetlerinde nitel araştırmalar; sağlık davranışları modellerini anlamak, yaşanmış deneyimleri tanımlamak, davranış teorileri geliştirmek, sağlık hizmetleri ihtiyaçlarını keşfetmek ve müdahaleler tasarlamak için yaygın olarak kullanılabilir. Sağlık hizmetlerindeki geniş uygulamaları nedeniyle, nitel yöntem kullanılarak gerçekleştirilen sağlık araştırma çalışmalarının sayısı giderek artmaktadır.

Sağlık alanında nitel araştırma verilerini kullanmanın çeşitli boyutlarda yararı olacaktır. Nitel verilerin rehberlik edebileceği çeşitli boyutlardan bahsetmek gerekirse [5, 6];

Hasta Deneyimlerini Anlamak: Hasta deneyimlerinin, algılarının ve duygularının derinlemesine incelenmesine olanak tanır ve bu durumlarla nasıl başa çıktıklarına dair içgörüler sunar.

İletişimi Geliştirmek: Nitel araştırmalar, hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki etkili iletişimin önündeki engelleri belirlemeye yardımcı olur. Hastaların bilgileri nasıl algıladıklarını anlamak, daha iyi iletişim stratejileri ve müdahalelerin yolunu açabilir.

Hizmet Sürecindeki Zorlukları Belirlemek: Araştırmacılar, nitel yöntemler kullanarak, zaman kısıtlamaları, kaynak kısıtlamaları ve ekip çalışması dinamikleriyle ilgili sorunlar da dahil olmak üzere, sağlık hizmeti sağlayıcılarının karşılaştığı karmaşıklıkları ve zorlukları ortaya çıkarabilir.

Bakım Uygulamalarını Geliştirmek: Nitel araştırma, iyileştirme alanlarını vurgulayarak uygulamaların ve protokollerin geliştirilmesine veri sağlayabilir ve hasta bakımı ve tedavisine ilişkin ışık tutabilir.

Kültürel ve Sosyal Bağlamları Keşfetmek: Nitel araştırmalar; kültürel, sosyal ve çevresel faktörlerin hastaların kendi durumlarına ve tedaviye verdiği tepkileri nasıl etkilediğini inceleyebilir.

Politika Geliştirmek: Nitel çalışmalardan elde edilen içgörüler, politika yapıcılara hastaların ve klinisyenlerin ihtiyaçları ve öncelikleri hakkında bilgi verebilir ve daha etkili sağlık politikalarına rehberlik edebilir.

Genel olarak nitel araştırmalar, sağlık alanında insan deneyimlerine ilişkin daha zengin ve daha ayrıntılı bir anlayış sağlayarak nicel yaklaşımları tamamlar. Nicel ve nitel araştırmalar birbirine zıt değildir, gerçekliğe farklı bakarlar. Farklı yöntemler araştırmacının değişik bilgi türlerine erişmesini sağlar. Nicel ve nitel araştırmalar gerçeği anlamaya dair daha iyi bir resim sağlamak için birbirini tamamlayıcı olarak düşünülmeli ve zengin bir anlayış ve yorumlama üretmek için kullanılmalıdır.

Bu makale, nitel araştırmaların doğasını ve önemini vurgulamak, acil tıp ve sağlık alanında afet sonrası kullanılabilirliğine ilişkin farkındalık oluşturmak ve uygulamaya dönük pratik öneriler vermeyi amaçlamaktadır. Nitel araştırmaların bazı temel özellikleri, nitel saha çalışması, gözlem tekniği ve afetler bağlamında kullanılabilirliğine yönelik başlıklar aşağıda yer almaktadır.

Nitel araştırma, araştırma sorusunun toplumsal ve kültürel durum bağlamında süreçleri, olayları ve ilişkileri anlamayı gerektirdiği durumlarda tercih edilen yöntemdir. Kesin hipotezleri destekleyen veya çürüten sayısal veriler üretmek yerine nitel araştırma, bireylerin ve toplumsal grupların doğal ortamlarında yüz yüze bilgisine dayalı olgusal açıklamalar üretmeyi amaçlar. Nitel araştırma, kişinin çok az bilgi sahibi olabileceği durumlar ve sorunlar hakkında içgörü elde etmek için yararlıdır. Bu yöntem, sağlık sorunlarıyla ilgili prosedürlerin, inançların ve bilginin derinlemesine açıklamasını sağlamak veya katılımcıların belirli konular hakkındaki görüşleri de dahil olmak üzere belirli davranışların nedenlerini araştırmak için yaygın olarak kullanılır [2, 9, 10, 11]

Nitel veriler, metinler ve davranış ve eylem veya uygulamaların açıklamaları biçimindedir. Olguların sözlü ifadeleri ve davranışları yorumlamak için analiz edilmektedir. Veri toplama, kişilerin çevrelerindeki ifadelerinin, faaliyetlerinin ve görünümlerinin nesnel ve doğru bir şekilde raporlanmasını içerir. Araştırmacı, belirli bir ortamda durumlarıyla başa çıkan bireylerin düşüncelerini, duygularını ve deneyimlerini anlamaya çalışır. Gözlemcinin rolü çok önemlidir. Genellikle sosyal ve fiziksel yakınlık yoluyla çalışılan olguyla ilişki kurmayı içerir.

İstanbul, son yıllarda öylesine büyüdü, öylesine betonlaştı ki, bina stokunun yenilenmesini, deprem dirençli konutlarla değişimi beklerken; önüne gelenin inşaat yaptığı, kentsel dönüşüm yerine rantsal dönüşümün alıp başını gittiği bir yer hâline geldi. Kent göz göre göre büyük bir yıkımı bekliyor. Özellikle 1999 öncesi inşa edilen binalar günümüzde kendiliğinden yıkılmaya başladı desek yalan olmaz. Dünyanın en gözde kentlerinden olan İstanbul, başta KAF gibi bilinen fay hatlarının bileşenlerine çok yakın, hatta yeni banliyöleri ile direk üzerinde yer almakta.¹ 1999 Marmara depreminde yıkımların ve can kayıplarının olduğu Avcılar’da, 17 Ağustos’ta günün ilk ışıkları ile birlikte başlayan A/K (Arama –Kurtarma) çalışmalarında, 26 vatandaşımızı enkaz altından kurtaran ekibin bir üyesiydim. İstanbul’un birçok semtinin, gerek zemin gerekse de bina inşaat kalitesi olarak, deprem açısından çok riskli olduğunu, 1999 depremi sonrası görevlendirme ile birçok ilçede yaptığımız incelemelerde tespit ettik, konun uzmanları da riskin büyüklüğünü belirtmektedirler.

Maalesef 1999 sonrası çıkarılan ve kâğıt üzerinde oldukça iyi hazırlanmış deprem yönetmeliğine rağmen gerek denetim gerekse de yönetimsel hatalardan dolayı; dere yatağı, kurutulmuş bataklık, deniz dolgusu gibi zeminlere, kimi yerde de büyük bir ihtiras ve açgözlülükle deprem gerçeğini umursamazca yapılan deprem dirençsiz, kötü binaların, beton duvarlardan oluşan dikey mimarinin alıp başını gitmesi, “ Beklenen İstanbul Depremi” farkındalığının önemini vurgulamamızı gerektirmekte.

Yıllardır vurgulamaya çalıştığımız “Doğal Afet”” deyiminin yanlışlığı üzerine Birleşmiş Milletler Afet Riskini Azaltma Ofisi (United Nations Office for Disaster Risk Reduction – UNDRR) güzel bir tanımlama getirmiş; “Bir tehlike ancak toplumu veya topluluğu etkilediğinde afet haline gelebilir. Tehlike doğaldır, afetler değildir” (A hazard can only become a disaster once it impacts on society or community. A hazard is natural, disasters are not).²

İstanbul’un bulunduğu coğrafyada tarihsel yıkımlara yol açmış KAF (Kuzey Doğu Anadolu Fay Hattı) gibi devasa kırıklar vardır. KAF başta olmak üzere yer kabuğunun kilometrelerce derinine inen bu kırıklar; stratigrafik gerçekler, tarihsel veriler ve istatistiksel öngörüler ışığında Türkiye’nin bu en kalabalık ve en stratejik kenti için tehlike oluşturmaktadır. Bu tehlikeyi afete dönüştürecek olan ise gerek yer seçimi gerekse de kötü bina stoku ile sonuçlanan imar hataları başta olmak üzere yıllardır süregelen kentsel yanlışlardır.

Birçok semtte bina stoku eski ve deprem direnci düşük yapılar ağırlıklı. Kentsel dönüşüm ve binaların yenilenmesi, merkezi idare ve yerel yönetim cephesinde yavaş ilerliyor. İnsanlar ya çaresizlikten ya da son depremin trajedilerini unuttuklarından binalarının yenilenmesinin aciliyetini önemsemekten uzaklar, sürekli öteliyorlar. Depremin randevusu ise yok maalesef!

Bunlara bir de ekonomik kriz ve kamu yatırımlarının 6 Şubat deprem bölgesine öncelikle aktarılması eklenince İstanbul da hastane yenilenmeleri de durma noktasına geldi. İstanbul’da birçok hastane halen tarihi binalarında hizmet vermekte. 1999 öncesi yapılan ve o zamanın yönetmeliğine göre inşa edilmiş yakın tarihin hastanelerinde de deprem direnci açısından sıkıntılar var. Hastaneler gibi 24 saat kesintisiz hizmet veren ve içerisinde deprem esnasında bir yere kıpırdayamayacak hastalar olan yapıların deprem direncinin yüksek olmasından başka çaresi yok.

Son dönemde gündeme gelen sismik izolatörler 6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde ayakta kalan hastanelerin de deneyimiyle en azından yeni yapılan şehir hastaneleri gibi yapılar da mutlak gözetilmesi gereken bir konu. Zira bilinen ve bilinmeyen diri fay hatları ile ülkemizin her yöresi gibi İstanbul da deprem bölgesi. Ve maalesef İstanbul’un finans, sanayii, ekonomi vs birçok kritik saha gibi sağlık alanında da ülkenin hassas merkezi olması, başta 24 saat hizmet veren hastaneler olmak üzere, insanların toplu olarak bulundukları mekânları çok sağlam yapmayı zorunlu kılmakta.

Büyük afetlerde cadde ve sokaklara yıkılan binalar, üst geçitlerin çökmesi, yolların yarılması gibi alt yapıyı tahrip eden durumlarda kara yolu ile hasta transferi imkânsız hâle gelmektedir. Aynı nedenlerle sağlık personelinin özellikle İstanbul gibi büyük kentlerde çalıştıkları sağlık kurumuna ulaşması da zor hatta olanaksız olabilir. İstanbul gibi bir deniz şehrinin deprem sonrası ulaşımda denizi mutlak kullanması gerekir. 17 Ağustos 1999 Marmara depreminde onlarca yaralı depremzede o zaman çalıştığım hastanenin deniz ambulansı sayesinde kara yolu ile ulaşımın mümkün olmadığı Yalova-Çınarcık bölgesinden hastanemize getirilmiş ve sağaltımları sağlanmıştır. Yine 12 Kasım 1999daki Düzce Depreminde TSK (Türk Silahlı Kuvvetleri) envanterinde bulunan UH60 (Sikorsky diye bilinir) ve Eurocopter AS332 (Süper Puma) gibi gece görüş sistemi bulunan helikopterlerle, enkazdan çıkarılan çok sayıda yaralı başta Crush sendromundan kurtarılabilmek için diyaliz imkanı olan hastanelere ve yine kış ortamı nedenli devrilen soba yanıkları için yanık merkezlerine nakledilebildiler. Ama ne yazık ki Düzce – Bolu bölgesinden stadyum benzeri alanlardan alınan bu yaralıları ancak o zamanki GATA Hastanesi ve 1. Ordu Selimiye Kışlasındaki büyük helikopter pistlerine indirebilmek mümkün oldu. Yine arada kara transferi gerekti.

İstanbul’da 1999’dan 25 Yıl sonra bugün hâlâ uzman hekimlerin, akademisyenlerin bulunduğu son derecede donanımlı “deniz kenarı“ hastanelerde dahi denizden hasta alınabilecek yanaşma iskeleleri, yeni yapılan Şehir ve Üniversite hastaneleri dahil çoğu hastane de çok sayıda hastayı nakledebilecek çift palli (üstteki büyük pervane) CH 47 ve yine büyük palli UH 60 inişine elverişli helikopter pisti bulunmamakta. 2023 Depreminde yüzlerce yaralının transferinin sağlandığı TSK (Jandarma dahil) envanterinde aynı anda 20 hastayı nakledebilecek (oturur durumda 55 kişi) çift palli CH 47 Chinook helikopterleri bulunmaktaydı. Maliyeti fazla olmayan, havadan hasta nakline imkân veren bu heliportların mutlaka düzenlenmesi gerekmekte.

Acil Tıpçılar, deyim yerindeyse her gün mini afet yaşanan, özellikle çok sayıda hastanın baş vurduğu eğitim ve araştırma hastaneleri başta olmak üzere, hasta yoğun ortamlarda adli süreçlerden de ödün vermeden çalışma konusunda yetkindirler. Son yaşadığımız 6 Şubat depreminde de olduğu gibi hızla deprem bölgesine intikal ederek yaraların sarılmasında büyük rol oynamışlardır. Beklenen İstanbul Depreminde de Acil Tıpçılara çok iş düşeceği kesindir.

Enkazdan depremzede yaralıyı çıkarmak ile kurtarmak arasında ilk ve acil yardımın ötesinde “Afet Tıbbı” bilgisine, deneyim ve uygulama becerisine sahip olmak gerekir. Yaşanan son depremler de göstermiştir ki hastanelerin de yıkıldığı ya da kullanılamaz hale geldiği büyük afetlerde ister TUN (Tıbbi Uç Nokta) ister az hasarlı hastane, isterse de sahra hastanesi gibi geçici sağlık birimleri olsun, eğitimli – deneyimli sağlık profesyonellerinin buralarda yaralı depremzedelerin kendilerine gelmelerini ya da getirilmelerini beklemeleri can kayıplarının artmasına neden olmaktadır. Çünkü iyi niyetle de olsa ileri ilk yardım ve afet tıbbı bilgi ve becerisine sahip olmayan kişilerce hatta arama kurtarma ekiplerince enkazdan çıkarılan kişiler; yanlış ya da eksik yapılan ve hatta hiç yapılmayan zorunlu tıbbi uygulamalar sonrası sadece enkazdan çıkarılmakta ama kurtarılamamakta, sonuçta kalıcı sakatlıklar oluşabilmektedir. Bu nedenlerle afetler de A/K için eğitilmiş ve donatılmış ekipler de mutlaka afet tıbbı bilgisine sahip sağlık profesyonelleri bulunmalı ya da bu elemanların bulunduğu ekiplerle birlikte canlı ihbarı olan enkazlara gidilmelidir.

Kısaca söylemek gerekirse Acil Tıpçılar enkaza girmeseler bile içinde yaralı, sıkışmış depremzede ihbarı olan enkazlara yakın olmalıdırlar.

İstanbul UMKE’nin başında iken geçmiş afet deneyimlerimizin ışığında özellikle Marmara Depremi gibi çok büyük çaplı yıkımlara yol açan depremlerde; enkazlarda imdat çığlıklarını duyduğumuz sıkışmış deprem kurbanlarını çıkarmak için İtfaiye, AFAD, STK, TSK, yabancı arama kurtarma ekiplerini vs beklemedeki çaresizlikten ötürü UMKE bünyesinde de basit kurtarma araç – gereçleri ile donatılmış, UMKE-ATİK (Afetlerde Tıbbi İyileştirme ve Kurtarma) ekiplerini önermiştim. 10 yıl sonra çok büyük yıkıma yol açan Kahramanmaraş depreminde de benzer zorluklar oluşunca UMKE – ATAK ekiplerinin oluşturulmasına karar verildi. Bu ekipler beklenen İstanbul depreminde Acil Tıpçıların da yer alması gereken ekiplerdir.

6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde en çok sıkıntı çekilen konulardan biri de GSM operatörlerinin baz istasyonlarının yıkılan binalarla birlikte devre dışı kalması sonucu mobil haberleşmenin günlerce sağlanamaması olmuştur. İstanbul’da da günümüzde baz istasyonları çoğunlukla deprem direnci sorgulanması gereken eski yapıların üzerinde yer almaktadır. Yakın zaman da ülke genelinde olduğu gibi İstanbul’da da merkezi tek numaradan acil çağrı sistemi hizmeti veren ve başta deprem olmak üzere afetlerde kritik önem sahip 112’ye erişim için baz istasyonlarının mutlak sağlam yapılar üzerine alınması gerekmektedir. Gerek UMKE bünyesinde görev alacak Acil Tıpçılar gerekse de sismik güvenliği sağlanmış Şehir hastaneleri, Üniversite hastaneleri, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri gibi kurum ve kuruluşlardaki afet ekipleri için; 112, AFAD, TRAC (Telsiz-Radyo Amatörleri Cemiyeti) ile beklenen İstanbul depremi için, kapalı ortak frekans belirlenmesi, GSM Şebekesinin çok büyük olasılıkla devre dışı kalacağı afeti izleyen süreçte yaşamsal önem arz eder.

MTA tarafından yakın zamanda 2023 Şubat ayında güncellenen yeni Türkiye Diri Fay haritasına göre İstanbul ile aynı fay hatları üzerinde olmayan Karadeniz’e kıyısı bulunan yerleşimler afet grup destek iller seçilmelidir.¹ Deniz yolu ile kara yollarını bypass ederek katamaran feribotlarla oldukça hızlı destek alınabilir (Depremde karayollarının hasarlanma olasılığı yüksektir ve yoğun araç akışına uğrayacaktır).

İstanbul’un 2022’de revize edilen Türkiye Afet Müdahale Planındaki (TAMP)³ destek illerin çoğu aynı diri fay hatlarına yakındır ve bu destek il seçimi planının yeniden gözden geçirilmesi şarttır. Örnek vermek gerekirse göçük, deprem gibi afetlerde dar alan kurtarmasında, tahkimat yapmakta çok usta ve yetkin olan taş kömürü ocağı çalışanlarının yoğun yaşadığı ve KAF’dan farklı faylara yakın olan, bugüne kadar İstanbul’u etkileyen depremlerden etkilenmeyen sahil şeridindeki Batı Karadeniz illerinden katamaran gemilerle süratle deniz yoluyla intikal edebilecek ekiplerden destek alınabilir.

Magnitüd 7.4 ve üzeri Bir Depremin Gece Olması Durumunda İstanbul’un Risk Durumu:

(Kaynak: İBB – JICA ortak çalışmaları)

• 70 – 90 bin ölü, 130 bin ağır yaralı, 400 bin hafif yaralı
• 2 bin noktada su kaçağı, 30 bin noktada doğalgaz kaçağı, 140 milyon ton enkaz
• 2 milyon kişi için kurtarma operasyonu
• Hastanelerin %85’inde ciddi hasar
• İletişim hatlarında kesilme, enerji nakil hatlarında hasar
• 1 Milyon evsiz aile
• Rafineri ve dolum tesislerinde yangın
• 100 milyar USD dolayında maddi kayıp

Sonuç:

Depremlerde en az zarar görme sağlam zeminde sağlam binada yaşamaya çalışmakla mümkün olmakla beraber; kısa vadede beklenen İstanbul depremine hazırlıkta sağlıkçılar olarak yapabileceklerimizi aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz.

Acil Tıpçıların bizzat yapabilecekleri ya da içine bulundukları sağlık kuruluşunun sistemini harekete geçirmeleri için bazı öneriler;

1. Afet Tıbbını öğrenmeli ve en azından UMKE – ATAK bünyesindeki eğitimlere katılarak temel Arama/Kurtarma bilgi ve becerisine de sahip olmalıdırlar.
2. Deprem anında çalıştığı hastaneye ulaşamayacağını varsayarak en yakınındaki sağlık kuruluşunu da tanımalı, kapasite ve imkânlarını öğrenmelidir.
3. HAP (Hastane Afet Planları) İstanbul’daki tüm hastaneler için güncellenerek büyük bir depreme karşı gözden geçirilmelidir.
4. AFAD, UMKE, 112, TRAC gibi deprem başta olmak üzere afetlere yönelik yapılanması olan kurum ve kuruluşlarla afet anında ortak telsiz frekansları belirlenmeli, özel afet röleleri oluşturulmalıdır.
5. İşletmesi ucuz olsun diye deprem direnci düşük binaların tepelerine konuşlandırılan GSM baz istasyonlarının sağlam yerlere alınması için müracaat edilmelidir.
6. Deprem kış koşullarında da olabilir. Depremzedelere yardım ederken açık alanda barınmada kullanacağınız uyku, yemek, tuvalet ihtiyaçları içinde kendinize ait 2 – 3 kişilik kamp çadırı, en az -10 konfor derecesine sahip uyku tulumu, alta sermek için mat, portatif wc (wc mahremiyeti için duş çadırı), kafa feneri, su matarası gibi basit malzemeleri araba ya da sağlam bir mekanda hazır bulundurmakta yarar var.
7. Acil Tıp Uzmanları depremlerde çok önemli olan Sedo-Analjezi konusunda rutin eğitim ve uygulamalarının bir parçası olarak oldukça yetkindirler. Acil Tıp Uzmanları aynı zamanda Periferik Sinir Blokları, sahada cep telefonu – tablet benzeri cihazlarla FAST USG gibi uygulamaları da iyi öğrenmelidirler.
8. Şehir hastaneleri ve Üniversite hastaneleri başta olmak üzere büyük sağlık kuruluşlarının çok sayıda yaralının getirilmesine olanak sağlayan gece görüş sistemi olan çift palli ve büyük helikopterlerin inişine imkan sağlayan uygun aydınlatmalı, çevresinde yükselti olmayan büyük heliportlara sahip olması sağlanmalıdır.
9. Bir deniz kenti olan İstanbul’da beklenen deprem sonrası yine eski dinginliğine dönecek deniz üzerinden hasta nakli için başta denize kıyısı olan hastaneler olmak üzere yola yakın hastane erişimleri için sahillere yanaşma iskeleleri yapılmalı. Yerel yönetim bünyesindeki deniz taksisi, katamaran deniz araçlarında gereğinde sedye sabitlenecek aparatlar bulundurulmalı.
10. Depremlerde baş-boyun travmaları ve solid organ yaralanmalarından sonra en çok can kaybına yol açan Crush Sendromunun sağaltımında altın standart olan erken dönem intermittant hemodiyaliz için diyaliz merkezleri arasında, gerek yetişmiş diyaliz hemşiresi gerek cihaz kapasitesi açısından bir görev gücü ve network oluşturulmalıdır.

1.Giriş

Afetler, bir toplumun kendi kaynaklarını kullanarak başa çıkma kapasitesini aşan, toplumun işleyişinde meydana gelen ciddi kesintilerdir. Afetlerin sonuçları birçok faktörle ilişkili olduğu gibi afete maruz kalan toplumun hazır bulunuşluğu ile de ilgilidir. Hazır bulunuşluk yetersiz ise ulusal ve uluslararası yardımlar afetten etkilenen toplum için seferber edilebilir çünkü ihtiyacı olanlara yardım etmek temel insani bir iç güdüdür(1). Bununla birlikte yardımlar vergi indirimlerinden faydalanmak için, bazen tanıtım amaçlı,  bazen de ürünlerin imhası için oluşacak masraftan kaçınmak amaçlı da yapılabilir(2). Yardımlar ayni ve nakdi yardımlar şeklinde afetten etkilen topluma ulaştırılabilir. Nakdi yardımlar para yardımlarını ifade ederken, ayni yardımlar para dışında herhangi bir yardımı içerebilir. Ayni yardımlar oldukça faydalı olmalarına rağmen düzensiz, alıcı taraf bilgisi olmadan ve uygunsuz ulaştırıldıklarında afet ortamında ciddi sorunlara yol açabilirler(1). Bu nedenle yardımlara dair belirlenmiş yönergelere hem bağışçı hem de alıcı toplumların uyması son derece önemlidir.

Büyük ölçekli bir afetin ardından tıbbi acil yardımlar, yardım müdahalelerinin en kritik bileşenlerindendir(3). Biz de bu yazımızda medikal olmayan bir afete sekonder yanıt olarak ortaya çıkan ilaç ve tıbbi ekipman yardımlarının yönetimindeki temel unsurlardan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün konu ile ilgili temel kılavuzlarını esas alarak, bahsetmeye çalışacağız.

Yazar Katkısı: Aylin Günsel, Balıkesir Büyükşehir Belediyesi İtfaiye Daire Başkanlığı, Balıkesir Afet Koordinasyon Merkezi

Bu yazı Koenig and Schultz’s Disaster Medicine temel alınarak hazırlanmıştır.

Afetler sonrasında yaralıların kimliklendirilmesi ve takibi afet yönetimindeki en büyük zorluklardan biridir. Her boyuttaki olaylar hasta takibi açısından zorluklar yaratır.

Bugüne kadar ki afet raporları, afetler sonrasında ilk hasta sayısının bilindiği durumlarda bile, acil servis personelinin, hastaların nereye nakledildiğini belirlemedeki zorluklar da dahil olmak üzere lojistik zorluklarını belgeliyor.¹

Afet yönetiminde hastaların tedavi ve nakil önceliklerine göre sınıflandırılması (triyajı) ve tek bir tesise aşırı yük bindirilmesini önlemek için birden fazla hastaneye ve çeşitli araç ve kurumlarla (bazen karşılıklı yardım kullanılarak) nakledilmesi hasta takibini zorlaştırmaya katkıda bulunur.² Bunun yanı sıra hastaneler de hastaların uygun tedavi olanaklarına sahip diğer tesislere ikincil transferini başlatabilir. Ayrıca ülkeye ve sisteme bağlı olarak birçok hasta, hastane öncesi personel tarafından değerlendirme ve tedavi yapılmadan kendiliğinden olay yerinden ayrılarak hastanelere başvurmaktadır.

Ulaşım ve iletişim altyapısının sağlam kaldığı olaylarda bile, birden fazla yetki alanından bir araya gelerek rutin olmayan faaliyetlere hızlı bir şekilde girişen müdahale ekipleri için zorlu bir ortam olabilir. Bu senaryo aynı zamanda kayıt tutma kalitesini de etkileyecektir. İlgili her kuruluş büyük olasılıkla sunulan bakımı belgelemeye çalışacak olsa da tüm verileri toplayan tek bir kurum olmayabilir. Küçük ölçekli olaylarda da altyapı tahribatı olmasa bile genellikle iletişim kesintileri olabilir, iletişim tamamen kesilebilir. Altyapının tahrip olduğu durumlar, etkili müdahale için daha da büyük engeller oluşturacaktır. Daha çok müdahale ekibinin gelecek olması ek koordinasyon katmanları gerektirecektir.

Afet yöneticileri, tıbbi bakıma ihtiyaç duyan hastaları takip etmenin yanı sıra, yıkım veya yakın tehlikeler nedeniyle evlerini terk edenler ile tahliye edilenleri de takip etmelidir. Çok sayıda barınma alanı olması veya tekrar tekrar yer değiştirme, tahliye edilenlerin takibini daha da zorlaştıracaktır.

1.Afetlerde Yaralıların Kimliklendirilmesini Önemi

Hasta kimliklendirme ve takibinin önemine rağmen bu terimin evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yoktur. “Takip etme”nin yanı sıra “belgeleme”, “etiketleme”, “kayıt”, “tescil”, “izleme” ve “bilgi yönetimi” gibi birçok terim de kullanılmaktadır.

Hasta kimliklendirme ve takibi, tüm “kurtarma zincirini” kapsar ve başlangıçtan iyileşmeye kadar Toplu yaralanmalı olaylarda veya afet yönetiminin tüm aşamalarında uygulanabilir.

“Hasta kimliklendirme ve takip sistemi standart tıbbi kayıtların yerini almaz.“

Afetlerde hasta takibinin önemini güncel bir örnekle anlatacak olursak; Disel ve Arkadaşları tarafından yakın dönemde Amerikan Acil Tıp dergisinde yayınlanan Şubat Depremlerinde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler çalışmasının sonuçlarına göre;³

1. Acil serviste kimlik tespiti yapılamayan hastaların çoğunlukla Hatay’dan enkaz altından çıkarılıp ambulansla getirilen kırmızı triyaj kodlu kritik bakım hastası olduğu,
2. Hayatta kalmayan grupta kimliklendirilemeyen hastaların oranının hayatta kalan gruptan 3 kat fazla olduğu tespit edilmiştir.

Afet bilimi disiplininde, Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme süreci, afetlerden sonra yaralanan bireylerin yönetiminde kritik bir bileşen olarak ortaya çıkmaktadır.⁴ Bu, acil tıbbi bakımı, sonrasında diyaliz ve cerrahi müdahaleler gibi ileri tedavileri ve transfer sistemlerinin organizasyonunu içerir.⁵

Bu sorunlar, bakım verimliliğini, güvenliğini, güvenilirliğini ve kalitesini artıran hasta kimliklendirme yöntemlerindeki ilerlemelerin gerekliliğini vurgular. Koenig, bu ikilemi özetleyerek, bilgi birikiminin uzmanlık alanları ve diller arasında parçalı olduğunu, tanımların farklılaştığını ve hızla gelişen, ancak yeterince test edilmemiş teknolojilerin bulunduğunu belirtir.⁷ Bu sınırlamalar göz önüne alındığında, evrensel bir hasta kimliklendirme ve izleme sistemi için bir çözüm önermek imkansızdır. Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme alanı geleneksel olarak adli bilimlerin kapsamına girse de, acil servislerde uygulanması, depremler gibi toplu yaralanmalı olayların ardından kritik önem taşır.⁸ Disel ve ark., araştırmalarında önemli bir gözlemde bulunarak, kimliği belirsiz hastalar arasında ciddi durumların (enkaz altında kalma, kırmızı triyaj kodu, hemodiyaliz gereksinimi, acil cerrahi müdahale gereksinimi ve ölüm oranları) yaygınlığını not etmişlerdir.³ Ancak, bu bulgu, kimliği belirsiz hastalar arasında ciddi durumların daha yaygın olup olmadığını veya depremlerin neden olduğu geniş çaplı hasarın hastaların akrabalarını kaybetmesine yol açarak yaralanmalarının ciddiyetini artırıp artırmadığını düşündürmektedir.

Depremlerin ardından, büyük yaralanmalar, binaların çökmesi, toprak kayması hareketleri, sismik aktivite nedeniyle çıkan yangınlar, tsunami dalgalarının taşıdığı enkazın şiddetli etkisi ve tehlikeli kimyasalların salınması gibi çeşitli afet olaylarından kaynaklanır.⁹ İleri Travma Yaşam Desteği® (ATLS®) gibi, “araçtaki başka bir yolcunun ölümü” gibi anlatılar, yüksek enerjili araç kazalarının ciddiyetini tanımak için kullanıldığında, bina çöküşlerinin ölçeği ve yaralanma mekanizmalarının ciddiyeti, kimlikleri belirsiz kalan hastaların kimliklendirilmesi için benzer şekilde değerli içgörüler sunabilir.¹⁰

Depremlerden sonra, enkaz altında kalan hastalar genellikle kendi başlarına kaçarlar, akrabaları tarafından kurtarılırlar veya arama kurtarma operasyonlarına bildirilirler. Disel’in araştırması, kimliği belirsiz kalan hastalar arasında yürüyerek ve ambulansla gelişlerin oldukça düşük olduğunu vurgulamaktadır.³ Bu da bu kimliği belirsiz bireylerin çoğunun muhtemelen depremin neden olduğu çöküşlerde akrabalarını kaybettiğini göstermektedir. Bu senaryo, bu tür hastaların muhtemelen afet çöküş ve yaralanma bölgelerinden çıktığını, kritik durumda olduklarını ve dolayısıyla diğer hastalara kıyasla daha acil ve yoğun tıbbi bakım ve izleme gerektirdiklerini göstermektedir. Disel ve ark.’nın çalışmasından elde edilen içgörüler, büyük afetlerin ardından Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme süreçlerini ve acil bakım çerçevelerini geliştirmek için multidisipliner iş birliğinin önemini vurgular. Araştırmaları, afet tıbbındaki kritik zorluklara ışık tutmakla kalmaz, aynı zamanda krizler sırasında hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmeye yönelik gelecekteki önemli araştırmalar için temel oluşturur. Bu alanı ilerletmek, sağlık sistemlerini güçlendirmek için birleşik bir çaba gerektirir, bu sistemlerin afetlerden etkilenen nüfusun karmaşık taleplerini karşılayacak şekilde yetkin olmalarını sağlamak. Bu içgörülerin uygulanabilir stratejilere dönüştürülmesi, afetler karşısında sağlık altyapısının dayanıklılığını ve etkinliğini artırmak için uzmanlık ve kaynakların seferber edilmesi esastır.

“Afetlerde yaralıların kimliklendirilmesi; kaynakların doğru ve etkili kullanımı, belirsizliğin etkileri, sağlık tesislerinde iş yükünün yönetimi için hayati bir öneme sahiptir.”

A.Kaynakların Doğru ve Etkili Kullanımı

Gerçek zamanlı bilgi ve bunu etkili bir şekilde iletme yeteneği, afet yönetiminin temel unsurlarıdır. Durumsal farkındalık, hızla gelişen olaylar sırasında gerçek zamanlı karar alma konusunda bilgi sağlamak açısından kritik öneme sahiptir. Sınırlı kaynakların etkili kullanımının, yaralıların yönetimi ve hayatta kalması üzerinde doğrudan etkileri olduğu tıbbi müdahalelerde bu özellikle önemlidir.

B.Belirsizliğin Etkileri

Aile üyelerinin, akrabaların ve arkadaşların akıbetini bilmemek dayanılmaz olabilir ve gerçek yıkım ve mal kaybından daha fazla kaygı yaratabilir. Yaralanmayan yakınlar, sevdiklerinden birinin mağdurlardan biri olma ihtimalini kavradıkları anda “mağduriyet döngüsüne” girerler. Afetin etkileri hızla gerçek afet alanının dışına yayılarak toplumsal sıkıntıya neden olabilir.

Uzmanlar belirsizliğin ölüm onayı almaktan daha kötü olabileceğini öne sürüyor.¹¹ Uygun kimliklendirme ve takip esasına dayanarak derhal bilgi sağlanması etkili aile desteği sağlamak ve toplumsal sıkıntıyı hafifletmek için hayati öneme sahiptir.

C.Sağlık Tesislerinde İş Yükü

Yaralanmayan akrabaların şahsen veya telefonla veya başka iletişim araçlarıyla aile üyeleri hakkında bilgi istemesi durumunda sağlık tesislerinin iş yükü artabilir; bu durum hastanelerde iş yükünü arttırır.

“Uzmanlar hastane içi hasta takibini geliştirilmesi gereken bir alan olarak tanımlıyor.“

2.Kimliklendirme Ve Takipte Güncel Durum

Kâğıt triyaj etiketleri ve not panoları, arızalanmaması veya pil ya da elektrik gerektirmemesi açısından tartışılmaz bir avantaja sahipken, kâğıt bazlı yöntemler zaman alıcıdır ve insan hatasına açıktır. Elektronik hasta triyaj sistemi (ePTS) ile karşılaştırıldığında kağıt etiketlerin dezavantajları arasında şunlar yer alır: ^7,11,12

• Kötü hava koşulları ve okunaksız el yazısı, kâğıt sistemlerinin kullanışlılığını azaltabilir.
• Kaydedilebilecek bilgi miktarı, alan yetersizliğinden dolayı sınırlıdır. Kayıtlı bilgiler genellikle kötü yapılandırılmıştır.
• Duruma ilişkin bir genel bakış sağlamak için triyajlanan ve etiketlenen hastaların manuel sayımı gereklidir.
• Kâğıt triyaj etiketleri hastanın dinamik konumu ile ilgili bilgi vermez.
• Bazı triyaj etiket sistemleri, triyaj kategorisinde değişikliklere, özellikle de iyileştirmelere kolaylıkla izin vermez. Triyaj, bir süreç olduğundan, yeniden değerlendirmeleri belgeleyecek bir sistem gereklidir.
• Tek bir triyaj kategorisi içerisinde birden fazla hastanın önceliklendirilmesi triyaj etiketleri tarafından sağlanmaz.
• Yaşamsal belirtilerin izlenmesi ek eylem veya ekipman gerektirir.

Şekil 1. T.C. Sağlık Bakanlığı Olay Yeri Triyaj Kartı

• Kâğıt etiketler nispeten ucuz olmasına rağmen güncel versiyonlarını sürdürmek maliyetlidir; ayrıca triyaj etiketleri değişiklik gösterir. Standartlaştırılmamıştır, bu da eğitimi ve birlikte çalışabilirliği zorlaştırır.
• Hastanın taşınması sırasında veriler kaybolabilir.
• Etiketlerdeki bilgiler güvenli değildir ve istenmeden ifşa edilebilir, dolayısıyla hasta mahremiyetini koruma hakları ihlal edilebilir.
• Kâğıt etiketler kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer (KBRN) olaylarda sorunludur; kişisel koruyucu ekipman (KKE) giyerken tamamlanması zordur. Bunlar genellikle ıslak dekontaminasyona dayanacak kadar dayanıklı değildir.

Beklenildiği gibi, kağıt ve elektronik sistemler arasındaki doğrudan karşılaştırmalar genellikle ePTS’nin izleme ve yerelleştirme açısından avantajlarını ortaya çıkarıyor.

Düzgün tasarlanmış bilgisayarlı bir sistem, veri yakalamayı geliştirebilir ve hataları azaltabilir. Yaralıların sayısı ve durumu veya triyaj sınıflandırması ile ilgili bilgilere hızlı erişim, karar vermeyi kolaylaştırır. Tatbikatlarda uygulandığında ePTS, kâğıt etiketlere kıyasla daha objektif veriler ve daha kapsamlı olay yeniden yapılandırması sağlayarak değerlendirme fırsatlarını geliştirmiştir.

Şekil 2.Topluluk Yanıt Sisteminin Hasta Takip Modülü

Şekil 3. Triyaj etiketlerini okuyabilen el cihazlarıyla veri toplanması, lokal bir bilgisayara verilerin toplanması, kullanıcılara gönderilmesi

B.Hasta Etiketleme Çözümleri

B.1. Özgün Tanımlayıcılar

Her kayıtlı kişiye özgün bir tanımlayıcı atanması gerekir. Geliştiriciler, hastaya özel verilere (örneğin doğum tarihi, isim ve cinsiyet) dayalı olarak bu tür tanımlayıcıların oluşturulmasını önerdiler.⁷ Ancak çoğu sistem, kağıt triyaj etiketlerine atanan numaralara benzer, konuma özel alfanümerik numaralandırmayı kullanır.

Takip sistemlerinde kullanılan numaralandırma hastane kayıt sistemlerine uygun olmalıdır. Sistem en azından kimlik numarasına bağlanabilmelidir. Sağlık hizmetlerinde veya kayıt almada kullanılan diğer numaralandırma sistemleriyle birlikte kullanılabilir olmalıdır. Standartlaştırılmış etiketleme, hastaneler arası transferlerde verimliliği basitleştirecek ve kolaylaştıracaktır.

B.2. Barkodlar

Marres ve arkadaşları ise 2002 ile 2004 yılları arasında Hollanda’da Victim Tracking and Tracing System (ViTTS) geliştirdiler.¹⁶ ViTTS, özgün bir kimlik numarasına bağlanan bir barkoda sahip triyaj etiketlerini kullanıyor. Sağlık çalışanları afet nedenli yaralanan hasta ile karşılaştıklarında barkodu olay yerindeki yerel ağa bağlı el tipi bir cihazla tarar. İlk müdahale eden ambulans personeli, güvenli, yüksek kapasiteli bir veri sistemi oluşturan mobil erişim yönlendiricisiyle donatılmış bir kablosuz ağ oluşturur. Veriler girildiği anda tüm yetkili kullanıcılar tarafından görüntülenebilir. Mağdurun kimliği öğrenildiğinde barkod numarası sosyal sigorta numarasıyla eşleştirilebilir.

Bir diğer modelde ise saha cihazları kullanılarak basılan ve zorlu çevre koşullarına dayanıklı barkod etiketlerinin kullanılması önerildi.¹⁷ Bu çıkartmalar sadece triyaj etiketine değil aynı zamanda hastanın vücuduna ve eşyalarına da yapıştırılabilir. Bir olay meydana gelmeden önce triyaj etiketlerine çıkartmalar yapıştırmak başka bir seçenektir.

B.3. Radyo Frekansı Tanımlama (RFID)

RFID teknolojisi tıp sektörü için yeni değildir.¹⁷ Hasta güvenliğini (hasta kimliklendirme, ilaç güvenliği veya cerrahi süreç yönetimi dahil) ve hastane verimliliğini (malzeme ve ekipmanı takip ederek) artırmak için birçok amaç için kullanılmıştır. Bir RFID sistemi tipik olarak bir etiket, bir okuyucu ve bilgisayar gibi bir veri işleme ekipmanından oluşur. Pasif RFID etiketleri yalnızca çok az miktarda veri depolar ve okuyucudan yayılan enerjiyle çalışır; menzilleri yaklaşık bir metreyle sınırlıdır. Aktif RFID etiketleri bir bataryaya sahiptir ve sürekli olarak sinyal gönderip alır. Çok miktarda veri depolayabilir, birkaç yıllık ömre sahip olabilir ve 100 metreye kadar mesafelerden okunabilir.

RFID teknolojisini kullanan bir ePTS prototipi, Dynamic Information Collection and Resource Tracking Arcitecture – DIORAMA’dır. Olay mahallindeki her hasta, kâğıt etiketlerle aynı şekilde, hastanın yaralanmasının ciddiyetini (kırmızı, sarı, yeşil ve siyah) gösteren bir DIORAMA elektronik etiketi (D-tag) ile etiketlenir. Ayrıca her acil müdahale görevlisi ve kaynak aynı zamanda bir DIORAMA etiketiyle donatılmıştır. Tüm bu aktif bileklik RFID etiketleri, bilgileri kablosuz bir ağ aracılığıyla bir sunucuya iletir. Hastalar için zaman damgalı bu bilgiler, yaralanmanın ciddiyetini ve mevcut konumu içerir. Bu bilgi aktarımı, mağdur veya personel müdahalesi olmadan otomatik olarak gerçekleştirilir. Müdahale ekipleri okuyucuları taşıyabilir veya yaralı toplama noktaları gibi belirli yerlere konumlandırabilir. 100 metreye kadar menzilleri vardır. Bu cihazların tatbikatlarda başarılı olduğu kanıtlanmış olsa da yazarlar, bileklik cihazlarının masrafı, boyutu ve karmaşıklığının, bunların büyük ölçekli bir olayda tüm mağdurları izlemek için yeterli sayıda dağıtılmasının kullanışsız hale gelebileceğini kabul ediyorlar.  Diğer RFID tabanlı prototip sistemleri arasında Almanya’daki SOGRO (Sofortrettung Großunfall) ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki WIISARD (Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters) bulunmaktadır.¹⁸ WIISARD’ın geliştiricileri, barkodlar yerine RFID teknolojisini benimsemiştir; çünkü barkod okuyucu performansı, aydınlatma yetersizse önemli ölçüde bozulur. İskandinav ülkelerinde araştırmacılar, entegre RFID okuyuculu cep telefonlarını saha terminalleri olarak kullanan başka bir RFID tabanlı ePTS prototipi geliştirdiler.

Amerika Birleşik Devletleri ordusu, kitlesel bir yaralanma durumunda hastanedeki kaynakların yönetimini geliştirmek için MASCAL adı verilen entegre bir yazılım-donanım sistemi geliştirdi.¹⁹ MASCAL; hastaları, ekipmanı ve personeli takip etmek için aktif RFID etiketleri kullanır.

B.4. Akıllı Etiketler

WIISARD RFID sistemi, izleme ve konum için sinyal aktarımına ek olarak, sinyal ışıklarını kullanarak mağdurun triyaj durumunu kolayca görülebilecek bir şekilde görüntüler. Bu cihazlar öncelikle KBRN ortamlarında kullanılabilecek şekilde tasarlanmıştır ve bu nedenle suya dayanıklıdır, böylece hasta dekontaminasyona uğrasa bile çalışmaya devam ederler. Bu akıllı triyaj etiketleri oksijen saturasyonu gibi seçilen vital bulguları otomatik olarak kaydeder; yani etiket aynı zamanda elektronik bir tıbbi cihaz olarak da kayıt alır.

Yine bir prototip olan Trauma Patient Tracking System (TPTS), tüm hastalara konumlarını sürekli bildiren bir cihaz sağlıyor. Kablosuz bir ağ üzerinden bir baz istasyonuna bağlanır. Menzil dışına çıktığında, etiket kendi konum geçmişini kaydedebilir ve daha sonra bağlantı tekrar sağlandığında bu verileri sunucuya yükleyebilir.²⁰

B.5. Giyilebilir Sensörler

Diğer bir girişim ise ePTS’nin (lokalizasyon veya izleme işleviyle) giyilebilir vital bulgu sensörleriyle birleşimidir. Bu strateji, yeniden değerlendirmenin yapılabilmesi için müdahale edenleri hastanın durumundaki herhangi bir bozulma konusunda uyarır. CodeBlue projesinde kablosuz bir pulse oksimetre ve kablosuz iki uçlu EKG; kalp atış hızını , oksijen saturasyonunu (SpO2) ve EKG verilerini toplayan ve bu verileri kısa menzilli (100 metre) bir kablosuz ağ üzerinden ileten bir sensör modülü ile birleştirildi.²¹

Araştırmacılar, Advanced Health and Disaster Aid Network – AID-N için prototip elektronik triyaj etiketleri geliştirdiler.²²

“Bahsedilen prototiplerin hiçbiri rutin uygulamaya geçmemiştir. Yüzlerce veya binlerce giyilebilir sensörden oluşan böyle bir sistemi hayata geçirmenin maliyeti çok yüksek olabilir.“

C. ePTS İşlevleri ve Sınırlayıcı Koşullar

C.1. Veri girişi

Sisteme ilk kez hasta verileri, tıbbi bakımla ilk temasta girilebilir. Özgün hasta tanımlayıcıyı (kâğıt etiketler, barkod bileklikler veya herhangi bir ePTS) atamak için kullanılan teknolojiden bağımsız olarak, etiketin kendisine veya ePTS ağına bağlı el tipi cihaza manuel veri girişi gereklidir. Veri girişi zaman alıcı olduğundan yeterli insan kaynağının ayrılması gerekmektedir. Acil durum müdahale ekiplerinin veri girmek için zaman harcamak yerine hastalara bakım yapmayı tercih ettikleri gösterildiğinden bu zorlayıcı olabilir.²³ Müdahale ekipleri, ilk hasta değerlendirmesinde yer almayan gönüllülerin kullanılması gibi çözümleri düşünmelidir.

Verimli ePTS, birden fazla noktadan ve birden fazla kullanıcıdan veri girişine izin vermelidir. Yeni bilgiler eklendikçe geçmiş veriler korunmalı, sistem veri tabanını gereksiz yere genişletecek verilerin tekrarlanmasını otomatik olarak sınırlandıracak şekilde tasarlanmalıdır. Aynı hastanın farklı konumlarda farklı kimlik numaralarıyla kayıtlı olması halinde, birden fazla kaydın bulunması ve birleştirilmesi için etkili bir süreç bulunmalıdır.

Sistem başlangıç konumunu yakalamalı ve aynı zamanda takibini yapabilmek için zaman damgalı çoklu veri alımı yapmalıdır.

Bazı yazarlar göz rengi, doğum lekeleri, dövmeler ve yara izleri gibi bireyin ayırt edici özelliklerinin de hesaba katılmasını önermektedir.²⁵

Teknolojik olanaklar genişledikçe, personelin görevi çok az eğitimle veya hiç eğitim almadan ve minimum sürede gerçekleştirebilmesi için veri girişi gerekliliklerini mümkün olduğunca basit tutmak önemlidir.

• Hastane öncesi sistem aracılığıyla bir hastaneye veya başka bir tıbbi tedavi merkezine nakledilenler
• Felaketin doğrudan veya dolaylı sonucu olan hastalıklar/yaralanmalar/tıbbi durumlar nedeniyle hastaneye kaldırılmış olanlar
• Saha tedavi alanında bakım alanlar
• Tahliye edilenler (kendi kendine veya yardımla)
• Başka bir sağlık tesisine nakledilenler
• Hayatını kaybedenler

“İnternete bağımlı herhangi bir uygulama yalnızca bağlandığı ağ kadar güçlü ve güvenilirdir.“

Kaynaklar:

Fotoğraf 1. Kaynak AFAD

6 Şubat 2023 tarihinde Türkiye saati ile 04:17’de ve 13:24’te merkez üssü Kahramanmaraş’ın Pazarcık ve Elbistan ilçeleri olan 7.7 ve 7.6 büyüklüklerinde iki deprem meydana gelmiştir. 20 Şubat 2023 tarihinde de Türkiye saati ile 20:04’te merkez üssü Hatay Yayladağı olan 6.4 büyüklüğünde bir deprem meydana gelmiştir. Yaşanan depremler sonucunda 48 binden fazla insan hayatını kaybetmiş, yarım milyondan fazla bina hasar görmüş, iletişim ve enerji alt yapısı zarar görmüş ve önemli maddi kayıplar oluşmuştur.⁶

Fotoğraf 2. Kaynak: AFAD

Şekil 1.  Bütünleşik afet döngüsü (Kaynak AFAD)

AFAD’ın yayınladığı istatistik yıllığında Avrupa komisyonu Risk Yönetimi Endeksi (INFORM) raporu sonuçlarına göre Türkiye’yi; tehlike ve maruz kalma bakımından çok yüksek riskli; buna karşın zarar görebilirlikte orta ve baş etme kapasitesi bakımından düşük riskli bir ülke olarak nitelendirmenin doğru olacağı yorumu yapılmıştır.⁹ 2011 yılında Türkiye Afet Risklerinin Azaltılması Platformu (TAMP) kurulmuştur. Platformla, afet ve acil durumlara ilişkin ülke düzeyinde tehlikelerin önlenmesi, toplumun afetlere duyarlılığının artırılması, risk azaltma çalışmalarının sürekliliğinin sağlanması, risk azaltmanın her düzeyde plan, politika ve programlara entegrasyonun sağlanması amaçlanmıştır. Platform, ilgili kamu kurum ve kuruluşları, sivil toplum kuruluşları, meslek kuruluşları, üniversiteler, yerel yönetimler, özel sektör, medya temsilcilerinden oluşan 73 kişilik üst düzey üyeden oluşmaktadır. TAMP, tüzel kişiliğe sahip, özel hukuk hükümlerine tâbi, gönüllü sosyal hizmet kuruluşu olan Kızılay’a beslenme ve kan temini hizmetlerinin ana sorumluluğunu vermiştir. Barınma, insani yardım, sağlık gibi diğer alanlarda da bu kurum destek kuruluş niteliğindedir. Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) 1999 yılında Kocaeli depreminden sonra, kurtarılan insanlara sahada tıbbi bakım hizmetine başlanabilmesi amacıyla kurulmuştur. Afet sonrası sahra hastaneleri kurabilen, ekipman ve sağlık personeli sağlayan UMKE, Dünya Sağlık Örgütünün Acil Sağlık Ekibi (EMT) Tip 2 standartlarına kabul edilmiştir.

Dayanıklılık, bir toplumun afetlerden ve şiddet ve ekonomik durgunluklar gibi diğer sorunlardan iyileşme kapasitesi ve gelecekteki olumsuz olaylara daha iyi dayanabilecek şekilde güçlenme kapasitesi olarak tanımlanabilir. Kaynakların sınırlı olduğu göz önüne alındığında, acil durum sonrası yardım gelene kadar toplumların kendi başlarına kalabileceği ve bu nedenle acil durumdan önce dayanıklılık inşa etmesi gerektiği daha iyi anlaşılmaktadır. Dayanıklılık ayrıca, bir acil durum sonrasında uzun kurtarma sürelerini azaltma yeteneği açısından kritik önemdedir, aksi halde ulusal ve yerel düzeyde önemli ölçüde zaman ve kaynak gerekebilir. Toplum dayanıklılığının afetin stresine dayanma ve azaltma yeteneği olarak tanımlandığına dair genel bir fikir birliği olmasına rağmen, kesin dayanıklılık inşa süreci konusunda daha az netlik bulunmaktadır. Başka bir deyişle, değiştirilebilecek bileşenler veya toplumların daha hızlı iyileşmesini sağlayan eylemlerin hangileri olduğu konusunda sınırlı bilgiye sahibiz.¹¹Dayanıklılık, yalnızca afetlerin anlık etkilerinden kurtarmakla kalmaz, aynı zamanda gelecekteki olaylar için hazırlık düzeyini artıracak şekilde yeniden inşa etmeyi de içerir. Bu, altyapıyı yeniden kurmak, etkilenen bireylere ve topluluklara destek sağlamak, gelecekteki benzer afet riskini azaltacak önlemleri uygulamak anlamına gelir. Dayanıklı toplumlar, değişen koşullara uyum sağlayabilir, bu zorlukların etkilerini hafifletebilir ve altta yatan sorunları ele almak için yenilikçi çözümler bulabilir.

• Halihazırda yetersiz olan yatak sayımızı, afet olduğunda nasıl arttıracağız?
• Elektif cerrahi operasyonları iptal ederek, normal zamanda taburcu etmeyeceğimiz ama durumu çok ciddi olmayan hastaları taburcu ederek istediğimiz kadar yatak elde edebilir miyiz?

Kalabalık acil servislerde, afet sahalarında çalışmış tecrübeli acil hekimleri kaos ile karşılaştıklarında doğaçlama çözümler üretme konusunda deneyimli olsalar da hasta bakı alanı ve ekipman yetersizliklerinin hasta bakım kalitesini azaltacağı aşikardır. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca depremden 6 ay sonra basına verdiği açıklamada Hatay Eğitim Araştırma Hastane binası ile ilgili olarak ‘’ 2016’da açılan bu binanın yıkılacağını ve aynı yere hastane yapılmayacağını söyledi, nedenini ise yeri doğru değil. Bu bina kullanılamaz. Yıkılması gerekiyor. Zemini sıkıntılı. Yeni bir riskli durum oluşturmak istemiyoruz” diyerek açıkladı. Stratejik öneme sahip hastane binalarının önce doğru zemine, depreme dayanıklı inşa etmemiz gerektiğini, yedeğin de yedeğinin olması gerektiğini, yaşadığımız kötü deneyimle öğrendik. Beş yılda bir büyük afet ile karşılaşan bir ülkenin önemli ölçüde yedek kapasite ihtiyacı vardır. Önce büyük depremleri düşünerek farklı afet türlerine uygun senaryolar oluşturarak afetlerde acil servis kapasitesi, servis yatağı, yoğun bakım ünitesi yatağı, tıbbi ekipman ve sarf malzemesi ihtiyaçlarını mümkün olduğunca yerel imkanlarla karşılayacak şekilde planlamalıyız.

Mehmet Şükrü Sever Van Depremi sonrası yazdığı makalesinde , pek çok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermesine rağmen, genelde depremlerde ölü/yaralı oranının 1/3 oranında gerçekleştiğini, ezilme sendromunun tüm yaralıların %2 ile %5’inde ortaya çıktığını, Marmara, Bingöl ve Van depremlerinin rakamlarının bu oranlar ile kaba bir benzerlik gösterdiğini,  bundan sonra oluşacak depremlerde bu rakamların geçerli olacağını öngördüğünü ve  lojistik yönden personel ve malzeme teminini bu rakamlara göre planlanmaya devam edeceğini belirtmiştir.¹³Nepal, standartları düşük binalara ve altyapıya sahip ve depremlere karşı en savunmasız ülkelerden biridir. 2015 yılında Nepal, Richter ölçeğine göre 7.8 ve 7.3 büyüklüğünde iki deprem yaşadı. Toplamda, yaklaşık 9,000 kişi hayatını kaybetti, 22,000 kişi yaralandı ve 2,000,000 kişi evsiz kaldı. Etkilenen bölgelerdeki sağlık tesislerinin yaklaşık %90’ı yıkıldı veya ciddi şekilde hasar gördü. İşlevsel olan sağlık tesisleri aşırı yüklendi ve tıbbi malzeme kıtlığı yaşandı. Sonuç olarak, felaketten etkilenen bölgelerde sağlık hizmeti gereksinimlerine yanıt verme yeteneği zayıfladı.¹⁴

Tablo 1. Dallara Göre Hastane ve Yatak Sayıları, 2022

Şekil 2. 10.000 kişiye düşen hastane yatağının uluslararası Karşılaştırılması, 2021

Şekil 3. Türkiye ve Sektörlere Göre Yoğun Bakım Yatak Sayıları ve Dağılımı, (%) 2022

7.Strateji:

Wassenhove’a¹⁵ göre, planlama stratejisi beş kritik unsuru içerir:

1. İnsan kaynakları dağıtımı; afet durumunda koordinasyon ve müdahaleyi yönetecek ve yapacak kişilerin seçimi ve eğitimi
2. Bilgi yönetimi; önceki olaylar hakkında bilgiyi depolama, kodlama ve kullanma, böylece önleme ve destek stratejilerini geliştirme,
3. Operasyon yönetimi; yardım toplama merkezlerinin ve barınakların konumu, destek kaynakları için dağıtım rotaları ve çeşitli senaryolar altında tahliye rotaları,
4. Mali kaynaklar; yardım operasyonlarını dağıtmak için parasal kaynakların tahsisi
5. İş birliği; afet durumunda çeşitli aktörleri (hükümet, özel kuruluşlar, STK’lar ve toplum) tanımlamak ve katılımcılar arasında insani lojistik çabasını koordine etmek.

 

Yazarın Son Sözü:

Farklı tipte afetlere göre hazırlanmış senaryolara dayanan, önceden ciddi tatbikatları yapılmış afet operasyon ve yeniden iyileştirme planları yapmalıyız.  Afetlerde dayanıklılığımızı arttırmak için gereken kapasite artışlarını gerçekleştirmeliyiz. Önce büyük depremleri düşünerek farklı afet türlerine uygun senaryolar oluşturarak afetlerde acil servis kapasitesi, servis yatağı, yoğun bakım ünitesi yatağı, tıbbi ekipman ve sarf malzemesi ihtiyaçlarını mümkün olduğunca yerel imkanlarla karşılayacak şekilde planlamalıyız. Daha önce yaşadığımız afetlerde yaptığımız hataları, düzeltilmesi gereken eksiklerimizi konuşmalı ve tartışmalıyız. Ancak bu şekilde aynı hataları yapmamızı engelleyebiliriz.

Kaynaklar:

1. Türkiye Ekonomisinde Lojistik Logistics In The Turkish Economy, İbrahim Halil OĞUZ, Demet OĞUZ, Uluslararası İşletme ve Ekonomi Çalışmaları Dergisi Yıl: 2019, Cilt: 1, Sayı: 2
2. Demir, V. (2008). Lojistik yönetim sisteminde maliyet hesaplaması. Nobel Yayıncılık:İstanbul
3. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED)
4. OCHA’s Strategic Plan 2023-2026: Transforming Humanitarian Coordination
5. AFAD 2011 Van Depremi Raporu
6. Türkiye Cumhuriyeti Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı Kahramanmaraş ve Hatay Depremleri Raporu 2024
7. UNISDR , Living with Risk: A Global Review of Disaster Reduction Initiatives , vol. II: Annexes ( Geneva :  UN , 2004 )
8. Aronsson-Storrier, (2019) Exploring the foundations: the principles of prevention, mitigation, and preparedness in international law, role of international law in disaster risk reduction. In: Samuel, K. L. H., Aronsson-Storrier, The Cambridge Handbook of Disaster Risk Reduction and International Law. Cambridge University Press.
9. Türkiye’de Afet Yönetimi ve Doğa Kaynaklı Afet İstatistikleri AFAD 2018
10. Vulnerability. Resilience and the collapse of society: A review of models and possible climatic applications. Peter Timmerman, Environmental Monograph No. 1, Institute for Environmental Studies, University of Toronto, 1981
11. Chandra, A.; Acosta, J.; Howard, S.; Uscher-Pines, L.; Williams, M.; Yeung, D.; Garnett, J.; Meredith, L.S. Building community resilience to disasters: A way forward to enhance national health security. Rand Health Q. 2011
12. Ciottone’s Disaster Medicine; Gregory R Ciottone; Third Edition 2024
13. Van Depremi’nin Ardından: Yine Yeniden Deprem Once More – Still Another Disaster: The Van Earthquake Mehmet Şükrü Sever Rümeyza Kazancıoğlu Turk Neph Dial Transpl 2012; 21
14. Impact of 2015 earthquakes on a local hospital in Nepal: A prospective hospital-based study Samita Giri, et al. Published: February 2, 2018,
15. Van-Wassenhove LN (2006) Humanitarian aid logistics: supply chain management in high gear. J Oper Res Soc 57(5):475–489. https://doi.org/10.1057

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Afeti “İnsanlar için can ve mal kayıplarına neden olan toplumu fiziksel, psikolojik ve ekonomik yönleriyle etkileyen ve yerel imkanlar ile baş edilemeyen her türlü doğa veya insan kaynaklı olaylar” şeklinde tanımlanmıştır. (2)

Afetlerde Sağlık Hizmetleri ise afetlere ve acil durumlara hazırlıklı olmak, afet ve acil durum oluştuktan sonra hızlı ve doğru müdahale ile, ölüm, yaralanma ve sakatlıkların önlenmesi, hasta ve yaralıların tedavisi, ikincil hastalıkların önlenmesi, olağan halk sağlığı hizmetlerine en kısa sürede dönülmesi, bozulan sağlık hizmetleri alt yapısının düzeltilmesi ile ilgili tüm sağlık kurum ve kuruluşlarınca yapılan çalışmaları olarak tanımlanmaktadır. (3)

Halen Sağlık Bakanlığı bünyesinde Sağlık Bakan Yardımcısına bağlı olarak görev yapan Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, ülkedeki acil durum ve afetlerde sağlık hizmetlerinden birinci derecede sorumludur. Genel Müdüre bağlı 6 farklı Daire Başkanlığı bulunmaktadır (Şekil 1). Genel Müdürlüğün başlıca görevleri; afetlerde ve acil durumlarda ülke genelinde sağlık hizmetlerini planlamak ve yürütmek, hastane öncesi acil sağlık hizmetlerine ait birimleri kurmak ve işletmek, gerektiğinde hastane acil servisleri ile entegre etmek, ilgili birimlerin faaliyetlerini izlemek, değerlendirmek, hasta nakil ve sevk koordinasyonunu sağlamaktır. Bunların yanında toplumun ilk yardım bilgi ve becerisinin geliştirilmesi ve hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde çalışan personel için gerekli eğitim programlarının hazırlanması görevi de vardır. (4)

Şekil 1: Sağlık Bakanlığı ASH Genel Müdürlüğü Organizasyonu (5)

Genel Müdürlüğün, afetlere yönelik Ulusal Medikal Kurtarma Ekiplerinin (UMKE) kurulması, yönlendirilmesi, afet bölgesinde seyyar hastanelerin kurulması, personel ve lojistik desteğin sağlanması, KBRN (Kimyasal Biyolojik Radyolojik Nükleer Tehditler) olaylarına müdahale, ilkyardım, KBRN ve HAP (Hastane Afet ve Acil Durum Planı) eğitimlerinin planlanması yanında hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde çalışan personel için gerekli eğitim programlarının hazırlanması görevleri vardır. (6)

İllerde acil durum ve afetlerde sağlık hizmetleri, İl Sağlık Müdürlükleri bünyesinde yürütülmektedir. İl Sağlık Müdürüne bağlı Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Başkanlığı ve İl Ambulans Servisi Başhekimliği birimleri bulunmaktadır. İl Ambulans Servisi Başhekimliği, 112 Ambulans Servisinin yasa ve yönetmelikler çerçevesinde işleyişinden birinci derece sorumlu olup, servisin nüfusa ve çağrı sayısına göre yeterli sayıda istasyon, ambulans, malzeme ve personel ile hizmet verebilmesi için idari, eğitim, insan kaynakları, mali ve bilgi işlemden sorumlu başhekim yardımcıları ile birlikte görev yapmaktadır. İl Ambulans Servisi Başhekimliği bu görevlerini şu ana birimler ile birlikte yürütür: 112 Acil Çağrı Merkezi ve ambulans istasyonları. (1) 

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği’ne göre ambulanslar, ulaşım şekillerine göre kara, hava ve deniz ambulansları (Şekil 2,3,4,5); kara ambulansları da kullanım amaçlarına göre acil yardım ambulansı, hasta nakil ambulansı, yoğun bakım ambulansı ve özel donanımlı ambulanslar olarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma, ambulansların içinde bulunan personel yapısı, tıbbi ekipman ve teçhizata göre yapılmaktadır. (7)  

Resim 1: Kara Ambulansı                              

Resim 2: Hava ambulansı (Helikopter)

Resim 3: Deniz Ambulansı                                  

Resim 4: Hava Ambulansı (Uçak)           

AFETLERDE SAĞLIK YÖNETİMİ

Afetleri biz genel olarak doğa ve insan kaynaklı olarak ikiye ayırıyoruz. Afetlere müdahale şekilleri her ikisinde de benzerlikler taşımakla birlikte, personel yetenekleri, kullanılan malzeme ve araçlar, müdahale şekilleri ve süresi bakımından farklılıklar olmaktadır. Doğa ve insan kaynaklı afetlerin her ikisinde de ilk 24-48 saat ve günlerde yaralıların kurtarılması, erken tedavi ve tahliye hayat kurtarıcı iken şekil ve süre olarak farklı yaklaşımlar olabilir. Buna örnek vermek istersek, doğa kaynaklı deprem ve sellerde kullanılacak ekipman ve uygulamalar ile ulaşım kazaları, savaş ve terör saldırıları ile orman yangınlarında farklı uygulama ve yaklaşımlar vardır. Yine aynı şekilde gece ve gündüz, iklim koşulları, kent merkezleri ve kırsal alanlarda kullanılan malzeme ve uygulamalar farklı olmak zorundadır. Depremlerden sonra yıkılan binaların altında kalanların canlı olarak kurtarılma işlemleri günler hatta haftalara yayılabilir. İzmir ve Hatay depreminin ikinci haftasında enkaz altında canlı çıkarılan afetzedeler vardır.

Doğa kaynaklı (sel, deprem, volkanik olaylar, kasırga ve tufanlar) bazı afetler çok hızlı bir şekilde ortaya çıkarken, kuraklık ve pandemi gibi bazı afetlerde günler, aylar içerisinde ortaya çıkar. Afetin yaşandığı ülkenin kültürel yapısı ve gelişmişlik düzeyi afetlere müdahalede göz ardı edilmemelidir. Toplumların gelişmişlik düzeyi ve afete hazırlık derecesine göre afet sonrası müdahale değişebilir. İşte bu nedenlerle afete müdahalede amaçlı dış yardımlarda, başka bir ülkeye giden ekiplere, o bölgenin toplumsal ve kültürel yapısını iyi bilen kişi ve kuruluşların rehberlik etmesi gerekmektedir.

Şimdi doğa veya insan kaynaklı afetlere müdahalede ilk 24-72 saatte yapılması gerekenlere kısaca bir göz atalım. (8)

1. Yönetim

Afetlerde sağlık yönetimin başarılı olması için afete müdahalenin son derece iyi yönetilmesi gerekir. Ülke içi ve ülke dışından yardımlar gelene kadar İl Sağlık Müdürü afet bölgesindeki sağlık yönetiminin birinci sorumlusudur. Eğer İl Sağlık Müdürü ve ailesi afete maruz kalmış ise bu görevi yardımcıları üstlenebilir. Sağlık Bakanlığı afetten sonraki ilk 24 saat içerisinde bölgeye acil sağlık ve afetlerde deneyimli bir koordinatörü görevlendirmesi gerekir.

2. İletişim ve Veri Değerlendirmesi

Afetin sonra alınan ilk bilgiler son derece önem taşır. Çağımızda iletişim yolları oldukça çeşitlenmiştir. Erken uyarı sistemlerinden uydu teknolojilerine, görsel medyadan sosyal medyaya kadar çok çeşitli iletişim yolları bu amaçla kullanılmaktadır. 112 acil çağrı merkezleri, her türlü afette çalışır durumda olmalıdır. Eğer telefon sistemi çalışmıyorsa telsiz ile tüm ekipler sahaya yönlendirilip olaylara müdahale etmeleri istenmelidir. Afetin meydana geldiği yer, etkilediği alan, can ve mal kaybı, afetten etkilenen nüfus, afete ilk müdahale edecek ekiplerin son durumu hızlıca değerlendirilmeli ve ona göre bir müdahale şekli geliştirilmelidir.

3. Tıbbi Müdahale ve Koordinasyon

Büyük afetlerde bölgede ulusal ve uluslararası düzeyde çok sayıda profesyonel ekip görev yapabilir. Ayrıca gönüllüler ve destek birimleri de görev alabilir. Bu kadar farklı birimler yetenekleri olan ekipler arasında etkili bir koordinasyonun sağlanması müdahalenin başarı şansını artıracak önemli bir aktördür. Afet bölgesine hangi ekiplerden ne kadar yönlendirileceği, onların ulaşım yolları ve bölgedeki buluşma noktaları tıbbi müdahalenin başarı oranını artırır. Özellikle depremlerde alt yapı ve ulaşım yolları zarar görebileceğinden hava yolu (helikopterler) bölgeye hızlı ulaşımı sağlar.  

4. Triyaj ve Tıbbi Tedavi

 Afetlerde olay yerinde çok sayıda yaralının olması, kaynakların daha etkili kullanımı için olay yerinde triyaj ve yaralının etkilenme durumuna göre uygun hastane seçimini öne çıkarır. Bu amaçla drone, sensör ve giyilebilir teknolojilerin kullanıldığı uluslararası projeler üzerinde ciddi çalışmalar yapılmaktadır. Olay yerinde UMKE ekipleri tarafından kurulacak Tıbbi Uç Nokta (TUN) bu amaçla kullanılabilir.

5. Hasta Sevki

Afet bölgesindeki hasta ve yaralıların triyaj sonrası hızla sağlık kuruluşlarına sevkleri gerekmektedir. Hasta/yaralıların olay yerinde 112 acil sağlık ve UMKE ekipleri tarafından triyaj kodlarının belirlenmesi, sabit veya mobil sağlık kuruluşlarına bu şeklide nakledilmeleri hayat kurtarıcıdır. Hasta sevkleri için Sağlık Bakanlığına ait ambulanslar yanında başta askeriye ve diğer kurum ve kuruluşlara ait kara, hava ve deniz ulaşım araçları kullanılabilir. Bu araçlar bir yandan hasta nakillerini geçekleştirirken diğer yandan bölgeye personel ve tıbbi malzeme sevkini de yapabilirler.  

6. Afetlerde Sağlık Ekiplerinin Yerleşimi

Ülkemizde geçmişte yaşanmış afetlerde sağlık ekiplerinin bölgeye intikali ve yerleşimi konularında oldukça önemli deneyimler kazanılmıştır. Özellikle büyük depremlerden sonra bölgeye ulaşan sağlık ekiplerinin öncelikle stadyumlarda konuşlandırılmaları taktiksel açıdan önemlidir. Stadyumlar sahra hastanelerinin kurulması için sağlık ekipleri için mükemmel yerleşim yerleridir. Aynı zamanda askeri ve sivil helikopterlerin afet bölgesinden hava köprüsü kurması, hasta/yaralıların çevredeki güvenli hastanelere kısa sürede ulaştırılması için son derece stratejik yerlerdir. 1999 Marmara depreminde Sakarya, Yalova ve Kocaeli illerinde bu amaçla kullanılmışlar ve başarılı olmuştur. 2023 yılında ülkemizde yaşanan depremlerde ise askeri helikopterlerin geç müdahalesi ve stadyumların AFAD tarafından barınma amaçlı olarak kullanılması nedeniyle çok önemli bir avantaj kaybedilmiştir. (Resim 5,6)

Resim 5: Sakarya stadyumu                             

Resim 6: Kahramanmaraş stadyumu    

7. Afet Bölgesinde Güvenlik

Afetlerden sonra bölgede  çalışan sağlık ve kurtarma ekiplerinin güvenliği genellikle ihmal edilir. Özellikle depremler, seller, terör  ve Kimyasal Biyolojik Radyolojik Nükleer (KBRN) olaylarında bu çok daha da önem kazanmaktadır. Sağlık ekipleri olay yeri güvenliği sağlandıktan sonra triyaj ve tıbbi tedavi işlemlerine başlamalıdır. Bu amaçla giyilebilir teknolojiler ve cihazlardan yararlanılması gerekir.

8. Personel ve Lojistik

Afet bölgesinde yeterli sayıda personel, tıbbi malzeme ve aracın temin edilmesi ve planlanması gerekmektedir. Afet bölgesine gereğinden fazla personel ve malzemenin sevk edilmesi, işlerin etkili olarak yürütülmesi önündeki en büyük engellerden birisidir. Yine görevlendirilen personellerin afet öncesi dönemde görev yaptıkları alanlarda çalıştırılmaları konusu son derece önemlidir. Örneğin birinci basamakta görev yapan sağlık personeli bu alanda, hastane personeli bölgedeki sabit ve mobil hastanelerde görevlendirilmelidir. Bu operasyonun başarısı şansını artırır. Bölgeye görevlendirilen sağlık personellerinin lojistik malzemeleri de onlarla birlikte gönderilmelidir. Diğer önemli bir konuda sağlık personellerin yedekli olarak planlanması konusudur. Afet bölgesine görevlendirilen ambulanslarda iki sürücü, ikişer sağlık personeli olmak üzere altı personel olmalıdır. Bu şekilde ilk saatlerde hizmet aralıksız olarak sürdürülebilir.

9. Uluslararası Yardımlar

Afetlerde uluslararası yardımlar afetin yaşandığı ülkenin talebi üzerine yapılabilir. Afete uğrayan ülkenin hükümeti, gelen uluslararası ekiplerin karşılanması, ihtiyaçlarının giderilmesi için tercüman ve destek elemanlarının sağlanması yanında bölgeye ulaşmaları, çalışma alanlarının belirlenmesi ve güvenlikleri konularında birinci derece yetkili ve sorumludur.

Afetler ve büyük çaplı acil durumlarda olayın yönetebilmesi için üç düzeyde hazırlık gerekmektedir. Bunlar dıştan içe doğru halkalar olarak tanımlanabilir. (Resim 7)

• STRATEJİK (Altın): Bu düzeyde olayın genel yönetimi, koordinasyonu, yaralıların hastanelere sevk işlemi ve destek ekiplerinin olay yerine ulaştırılması söz konusudur. Bu düzeyde Bakanlık Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM), Valilik Afet ve Acil Durum Yönetim Merkezi, 112 Acil Çağrı Merkezi bu düzeydedir. Hastaneler, diğer kurumlar, hayatta kalanlar ve basınla ilişkiler de bu düzeyde yönetilmelidir.
• TAKTİKSEL (Gümüş): Bu düzeyde önceliklerin uygulanması, olay yeri  yönetimi ve koordinasyonu ile ilgili kararlar alınır. Olayla ilgili hayati kararlar bu düzeyde alınır. Olay yeri yönetim merkezi, triyaj ve tedavi alanları, lojistik alan, ambulans toplanma ve sevk alanları, ölü toplama alanları bu düzeyde yer alır.
• OPERASYONEL (Bronz): Bu düzey, arama ve kurtarma, güvenlik ve sağlık ekiplerinin bulunduğu ve görev yaptığı alandır. Bu alana yetkisiz ve görevli olmayan kişilerin girmesi önlenmelidir. Kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı bu düzeyde hayati öneme sahiptir.

Resim 7: Stratejik, Taktik ve Operasyonel Yönetim

Taktiksel ve operasyonel düzeydeki yerleşim ve uygulamaların etkili ve sağlıklı olması için iç ve dış güvenlik halkaları (şeritleri) emniyet ekipleri tarafından en kısa sürede çekilmeli ve dış halkadan ambulansların giriş çıkış yapabilmeleri için iki ayrı güvenlik kapısı oluşturulmalıdır. Bu üç düzeydeki yönetimin iletişim ve birbiri ile koordinasyonu operasyonun başarısını belirler. (9) 2006 yılında Papa 16. Benedikt ve beraberindeki ekibin İzmir Efes Meryemana ziyaretinde acil sağlık organizasyonu bu şekilde yönetilmiştir. (Resim 8,9 )

Resim 8: Stratejik Organizasyon                   

Resim 9: Operasyonel Organizasyon

AFETLERDE OLAY YERİ YÖNETİMİNDE KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER

• Bilgi Kirliliği: İlk günlerde afet bölgesinden gelen bilgiler yanlış, eksik ve abartılı olabilir. Bilgilerin sosyal medya ve farklı kaynaklardan doğrulanması gerekir.
• Ulaşım: Afetin etkisi ile karayolları, köprüler zarar görebilir, özellikle şehir merkezlerinde trafiğe çıkan araç sayısının artmasına bağlı olarak ulaşım güçleşebilir. Demiryolları ve metro hatlarında hasar meydana gelebilir. Büyük depremler ve meteorolojik afetlerde kara ve deniz yolları kullanılamayabilir. Uçakların iniş kalkış pistleri zarar görebildiğinden hava yolları da kullanılamayabilir.
• Afetin Türü: Doğa ve insan kaynaklı afetlerin (deprem, sel, yangın, terörist saldırılar vb.) oluş şekline göre hastane öncesi sağlık ekiplerinin (ambulans, UMKE) operasyona müdahale şekli ve etkisi değişir.
• Afetin Yeri ve Zamanı: Gece ve gündüz, kırsal ve kentsel alan, dağlık ve deniz kıyısı gibi alan ve coğrafik yapılar sağlık ekiplerinin görevlerini güçleştirebilir.
• Hava Şartları: Aşırı sıcak ve soğuk iklim, yağmur ve kar çalışan personelin motivasyonunu azaltır ve görevi zorlaştırır.
• İletişim: İletişim alt yapısının çökmesi, 112 acil sağlık merkezi ile sahadaki ekipler arasında iletişimin sağlanamaması görevi güçleştirir.
• Yönetim: Çok başlılık ve hatalı kararlar, planlama ve bilgi eksikliği, afete müdahale eden ekip sayısının aşırı fazlalığı veya eksikliği operasyonun başarısını ve sonuçlanma zamanını olumsuz yönde etkiler.
• Koordinasyon: Afete müdahale eden farklı kurum ve kuruluşlar arasında önceden belirlenmiş kural ve uygulamaların olmaması, özellikle yurt dışından gelen ekiplerle iletişimin sağlanamaması büyük sorunlara yol açabilir.
• Halkın Beklentileri: Afetzedelerin yakınlarına yeterli bilginin verilmemesi, göçük altında kalan kişilerin kurtarılması ve taşınması konularında problem yaşanabilir.
• Barınma ve Lojistik: Uzun süreli operasyonlarda eldeki stokların tükenmesi ve lojistik desteğin gecikmesi, uygun barınma alanlarının oluşturulamaması personelin moral ve motivasyonunu bozar ve hizmet sunumunda yetersizliklere yol açar.
• Araç Bakımı ve Akaryakıt: Ambulans ekipleri araçlarının bakımını düzenli yaptırmalıdır. Akaryakıt yetersizliği, ambulans ve tıbbi cihaz arızaları ekibin devre dışı kalmasına neden olur.
• Sağlık Sisteminin Yetersizliği: 112 acil çağrı merkezlerinin devre dışı kalması, hastaların sevk edileceği sağlık kuruluşlarının hasar görmesi veya yetersizliği, olay yerindeki tedavi alanında ve hasta acil servislerinde gecikmelere ve yığılmalara yol açar.
• Gönüllülerin Kullanımı: Gönüllü kişi ve kuruluşların eğitim ve bilgi eksiklikleri, olay yerinde kontrol altına alınamaması hizmeti zorlaştırabilir.
• Medya ve Tanıtım: Yazılı ve görsel basın ve sosyal medyada yer alan haberler, olay yerinde basının yoğun ilgisi çalışmaları güçleştirebilir.

AFETLERDE OLAY YERİ YÖNETİMİ (AMBULANS EKİPLERİ İÇİN)

Ambulans Servisi Yönetim Merkezi; “112 Sağlık Komuta Merkezi”

1.Olayı doğrulamak,

• Olay hakkında bilgi toplamak, (Yer, zaman, hacim, etkilenen bölgenin alanı, etkilenen insan sayısı, etkilenme biçimi, ulaşıma yolları neler vb.)
• Olayla ilgi görevlendirilecek ambulans sayısını ve çeşitlerini belirlemek, yönlendirmek,
• Olayın tipine göre ambulans ekipleri dışında harekete geçmesi gereken diğer kurumları belirlemek, olay hakkında bilgi vermek, yönlendirmek ve koordine etmek,
• Olayın ayrıntılarını üst yöneticilere bilgi vermekle görevlidir.

Olayın olduğu an ile Ambulans Servisine bilginin ulaştığı an arasında geçen zaman hasta ve/veya yaralılar için kaybedilen zamandır.  Ambulans ekipleri için olay süreci haber alma ile başlar. Olayı haber alan 112 Sağlık Komuta Merkezi hızla olayı değerlendirmeli ve reaksiyon zamanının olabildiğince kısa olması ve olaya etkin müdahalenin sağlanması için gerekli işlemleri gerçekleştirip sürdürmelidir. Olay yerine ilk ambulans ekibi ulaşana kadar olay yeri yönetimi (OYY) 112 Merkezinin sorumluluğundadır. Ülkemizde 112 Acil Çağrı Merkezleri İçişleri Bakanlığına bağlı ve her türlü acil çağrının karşılandığı bir merkez durumunda olduğu için sağlık çağrılarının değerlendirilmesi ve yönetilmesinde bazı güçlükler yaşanmaktadır.

2.Operasyon aşaması

• İlk ambulans ekibinin olay yerine ulaşması ile başlar ve ilk ambulans ekibi görevi devredinceye kadar OYY’ni üstlenir.
• OYY, olayın oluş şekli, büyüklüğü ve eldeki imkanlara göre oluşturulmalıdır.
• Olayın büyük ise birden fazla OYY ekibine ihtiyaç duyulacaktır.
• Tüm olaylarda hızlı ve en basit OYY ile başlanmalı olayın süre, biçim ve hasta/yaralı sayısına göre geliştirilmelidir.
• OYY karmaşık bir organizasyondur. Olay Yeri Sağlık Alanını kurmak, organize etmek ve yönetmek üzere “Olay Yeri Yönetim Ekibi” oluşturulur.

2.1. Olay Yeri Yönetim Ekibi; Aşağıda görevleri açıklanan sorumlulardan oluşturulur. Olayın büyüklüğüne göre bu ekip genişletilir veya küçültülür. Ekip küçültüldüğünde, ekip üyeleri birden fazla görevlinin sorumluluğunu üzerlerine alır.

• Olay Yeri Yöneticisi; Acil sağlık hizmetlerinin olay yerindeki sorumlusudur.Tıbbi tedavi , sevk ve kurtarma işlerini koordine eder.Gerektiğinde ek acil sağlık ekibi gereksinimini belirler.Olay yerindeki diğer ekiplerle koordinasyonu sağlar.Sağlık personelinin güvenliğinden sorumludur.Olayları kronolojik bir sırayla kayıt altına alır.Olayla ilgili üst yöneticilere bilgi ve değerlendirmelerini iletir.
• İletişim Sorumlusu; olay yerindeki tüm ekipler ve üst yönetim arasındaki iletişimin kesintisiz olarak sağlanmasından sorumludur.
• Lojistik ve Tıbbi Alan Sorumlusu; olay yerinde görevli tüm sağlık ekiplerinin lojistik ihtiyaçlarını sağlamakla ve olay yeri tıbbi alanının tümünün düzenini sağlamakla sorumludur.
• Triyaj Sorumlusu; olay yerine en yakın güvenli bölgede hasta/yaralıların tedavi önceliklerini belirlemek için triyaj alanı oluşturmak ve triyaj işlerinden sorumludur.
• Tedavi Sorumlusu; triyaj alanına yakın bir yerde Tıbbi Uç Nokta (TUN) oluşturulması ve gelen tüm hasta/yaralıların ilk tedavilerinin yapılmasından sorumludur.
• Hasta Sevk Sorumlusu; tedavileri yapılan hasta/yaralıların uygun hastanelere kara, hava ve deniz yolu ile ambulanslar ile sevkleri, Ambulans Toplanma ve Sevk Alanından sorumludur.

2.2. Olay Yerindeki Sağlık Hizmet Alanları;

• Sağlık Komuta Merkezi: Olay yerindeki tüm sağlık ekiplerini yönetmek ve koordine etmek içingüvenli bir bölgede kurulan mobil komuta merkezidir. Bu amaçla önceden her türlü donanımı sağlanmış bir araç, çadır veya konteyner kullanılabilir.
• Lojistik Alan: Olay yerinde görev yapan sağlık ekiplerinin ihtiyacı olan ekipman ve malzemenin toplandığı, saklandığı ve dağıtıldığı yerdir. Bu amaçla konteyner veya olay yerindeki mevcut bir bina kullanılabilir.
• Triyaj Alanı: Olay yerine en yakın güvenli bölgede oluşturulan alandır. Hasta/yaralıların triyajının yapıldığı yerdir. Olayın büyüklüğüne göre birden fazla yerde kurulabilir. Her triyaj alanının ayrı bir ekibi ve sorumlusu vardır. Triyajı yapılan hasta ve yaralılar aldıkları triyaj koduna gör yere serilmiş renkli bezler veya işaretlenmiş yerlerde bekletilir.
• Tedavi Alanı: Triyaj alanının yakınında hasta/yaralıların tedavilerinin yapıldığı yerdir. Tıbbi Uç Nokta (TUN) diye adlandırılan şişme UMKE çadırları buna en iyi örnektir. Kırmızı kodlu hasta ve yaralılar öncelikle bu alana taşınır. Mümkünse bu alanda kendi içinde kırmızı, sarı ve yeşil diye ayrılır.
• Hasta Sevk Alanı: Ambulansların toplandığı, hasta/yaralıların hastanelere nakledilmek üzere ambulanslara yerleştirildiği alandır.
• Ambulansların Toplanma Alanı: Olay yerine gelen ambulansların düzenli ve göreve hazır şekilde beklediği yerdir. Kara ambulansları yanında helikopter ve uçak ambulanslar için ayrı ayrı alanlar belirlenir.
• Ölü Toplama Alanı: Geçici morg alanı olarak da adlandırılabilir. Olay yerinden veya triyaj alanından gelen cesetlerin topluca bekletildiği yerdir. Bu alanın sorumluluğu varsa adli ve güvenlik personelinin sorumluluğundadır. Adli Tıp Uzmanı daha sonra bu ekibe katılır. Özellikle kimlik tespiti yapılamayan durumlarda (maden kazası, patlama ve yangın) bu alanın güvenliği ve cesetlerin korunması daha bir önem kazanır.
• Rehabilitasyon Alanı: Olay yerinin en gerisinde kurulan, olay yerinde görev yapan personelin dinlendirildiği alandır. Uzun süreli çalışmalarda kurulur. Fiziksel ve ruhsal olarak etkilenen sağlık personellerinin dinlendirildiği alanlardır. Gürültüden ve afetin sonuçlarından en az etkilenebilecek bir alanda oluşturulur.

Resim 10: Olay Yeri Sağlık Hizmet Alanları

SONUÇ

            Hastane öncesinde afet ve acil durumların yönetimi, afetlere müdahale aşamasındaki başarıyı belirleyen bir durumdur. Bu aşamada yapılan yanlışlıklar ve eksiklikler sabit ve mobil hastanelerdeki başarıyı da doğrudan etkiler. Afet sonrası hasta ve yaralıların tıbbi öncelikleri belirlenmeden yapılan rastgele hasta sevkleri, hastane önlerinde yığılmalara, kurtarılabilecek hastaların kaybedilmesine veya durumlarının daha da ağırlaşmasına neden olabilir. İşte tüm bu nedenlerle, hastane öncesi afet yönetimi konusunda hazırlıklı olmak için hastane afet ekipleri ile birlikte düzenli eğitim ve tatbikatların yapılması gerekmektedir. Afetsiz günler dileğiyle.

KAYNAKLAR