Birleşmiş Milletler Afet Risk Azaltma Ofisi UNISDR tanımına göre afet bir toplumun normal işleyişini ciddi biçimde bozan; yüzlerce can kaybı, yaralanma, ekonomik kayıp ve çevresel tahribata yol açan; yerel imkân ve kapasitenin yetersiz kaldığı ve dış yardım gerektiren olaylar bütünüdür. Türkiye’de afet kavramı ise Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı’nın (AFAD) çizdiği çerçeveye göre; toplumun tamamı veya belli kesimleri için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal hayatı durduran veya kesintiye uğratan, etkilenen toplumun kendi imkân ve kaynaklarıyla baş edemediği doğal, teknolojik veya insan kaynaklı olaylardır. Günlük dilde “felaket” ile “afet” eş anlamlı kullanılsa da kavramsal olarak felaket daha uzun süreli, binlerce kitlesel etkilenimli, dramatik ve kontrol dışı sonuçları vurgular. Çünkü her doğal afet bir felakete dönüşmez. Kimyasallar (arsenik, asbest, dioksin gibi), besinler, ilaçlar, çevresel kirlilik de afetlere yol açabilir ve önlem alınmadıkça felakete dönüşebilir.

Bu yazıda teknolojik kaza ve afetlerde yönetim farkındalığı geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Tarihçe ve Tanımlar

Tarihte bilinen en eski felaketlerden biri, Vezüv Yanardağı’nın patlaması sonucu Pompeii’de (M.S. 79) 2000 ölü ile doğal bir afet sonucu yaşanmıştır. Ancak günümüzde doğal afetlerden çok insan eliyle yaratılan teknolojik felaketletlerden ders çıkarmak gerekmektedir. Endüstriyel toplumun uyandığı ve sonucunda ilk kez önlem almak zorunda hissettiği Seveso felaketi, İtalya’da Milano’ya yakın küçük bir kasabadaki ICMESA Chemical Company’ye ait fabrikada, 1976’da trikloro fenol (TCP) üretimi yapan bir reaktörde patlama sonucu oluşan beyaz bir gaz bulutunun çevreye yayılması ve bu kazanın saklanması nedeniyle gelişir. Dioksin denen zehirli gaz (TCCD), kasabada ilkin ani hayvan ölümlerine ve patlamanın 5. gününden sonra hastaneye başvurulara sebep olur. Yapılan kontroller sonunda kasabada geniş bir bölgenin dioksinle kirlendiği anlaşılır ve bölge tamamen boşaltılır. Günümüz Türkiye’sinde dünyadan ciddi oranda toksik materyellerin naklinin kabul edilip depolandığı, bu depolama alanlarında bu atıkların kazayla meydana gelen sızıntılardan, edüstriyel atıklar ve hemen her ilimizde faaliyette olan maden ocaklarının yarattığı çevre kirliliğine kadar geniş yelpazede toksik madde yani kimyasal kirlilik riski vardır.  Komşu ülkelerdeki, adına savaş denmese de üçüncü dünya savaşını tetikleyebilecek büyüklükteki askeri teknolojik, kimyasal, biyolojik ve radyonükleer (KBRN) silahların ve balistik imha araçlarının kullanımına kadar çok çeşitli teknolojik, endüstriyel ve kimyasal afet riskleri için de yöneticilere ekstra bir farkındalık gerekmektedir. Türkiye’de İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun çıkartıldığı tarih olan 2012’den başlayarak 2020’ye kadar yaşanan ve sosyal güvenlik kurumlarına bildirilen iş kazalarının kaza sıklık hızı %447,25 ve kaza ağırlık oranlarında ise %43,79 günlük artış belirtilmiştir. Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD) kayıtlarına göre sadece depremler nedeniyle bile Türkiye insan kaybı açısından dünyada üçüncü, etkilenen insan sayısı açısından sekizinci sırada belirtilmektedir.

İnsan eliyle yaratılan felaketlere tarihsel bir bakış atarak farkındalığımızı tazelemek gereklidir. Olayların afetler kategorisi, felaketin boyutunu ve alınacak tedbirlerin büyüklüğünü belirler. Yaşanan nükleer santral kazaları, kimyasal sızıntı, endüstriyel, uçak, demiryolu ve gemi kazaları, baraj yıkılması gibi teknolojik veya endüstriyel bir afetin toksik etkileri kısa, orta ya da uzun vadede ortaya çıkabilir. Risk değerlendirmelerinde bir teknolojik veya endüstriyel kaza sonucunda en başta o alandaki çalışanlar, sonra halk, çevre ve ekonomik etkiler konusunda olası en kötü sonuç önemlidir (sonuç kategorileri; Tezer ve Türkoğlu, 2001, 2008). Buna göre endüstriyel felaket tanımı kapsamında tehlikeli madde içeren ve çok fazla sayıda insanın sağlığını tehdit eden bir afet, geniş çaplı acil durum müdahalesi gerektiren bir patlama, yangın ve toksik madde yayılımı olabilir.

Seveso felaketinden sonra Avrupa topluluğunun endüstriel kazaları izleme ve bildirmeyi gerekli kılan anlaşmalarına ek olarak, Amerika’nın Dış Afet Yardımı Ofisi (Office of U.S. Foreign Disaster Assistance – OFDA) tarafından desteklenen Acil Durumlar Veri Tabanına (EM-DAT) ülkemizden doğal ve teknolojik afetler ile ilgili en kapsamlı bilgi aktarımı Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığı’nca sağlanmaktadır. EM-DAT’a kayıtlanması gereken teknolojik afetler üç alt sınıfta ele alınmaktadır:

1. Endüstriyel kaynaklı ve/veya sanayi tesislerini kapsayan kazalar (endüstriyel kazalar)
2. Hava, kara ve deniz araçları ile mekanize taşımacılık kapsamında yaşanan kazalar (taşımacılık kazaları)
3. Endüstriyel veya taşımacılık dışında, yerleşim alanları gibi yerlerde yaşanan teknolojik kaynaklı kazalar (fabrika, işyeri, atölye vb kazalar)

Bir teknolojik afetin EM-DAT veri tabanında yer alabilmesi için şu dört kriterden en az birini karşılaması gerekmektedir:

1. 10 veya daha fazla ölü,
2. 100 veya daha fazla etkilenen kişi,
3. Acil durum deklarasyonu,
4. Uluslararası yardım çağrısı.

Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP, 2004) tarafından planlanan, tehlikeli kimyasalların olduğu teknolojik afetler ve acil durumlarda yerel düzeyde farkında ve hazır olma programında (APELL); gemilerden denize petrol dökülmesi, madencilik, gemi ve uçakların bilinçli olarak imha edilmesi ve kusurlu ürünler nedeniyle oluşan kazalar dışındaki bütün teknolojik kazalar kapsam altına alınmaktadır. Bir kazanın UNEP listesinde yer alması için gereken kriterlerden en az birinin olması yeterlidir (UNEP, 2007):

1. 25 veya daha fazla ölü,
2. 125 veya daha fazla yaralı,
3. 10.000 veya daha fazla tahliye,
4. 10.000 veya daha fazla kişinin sudan yoksun kalması. Bu sayılar bölgemizde çıkan bazı savaşları hatırlatmıyor mu?

Türkiye’de teknoloji alanındaki gelişmişlik doğudan batıya değişkenlik göstermekte ve iş sağlığı güvenliği ve halk sağlığı alanında olduğu kadar, afet içeriği nedeniyle acil tıpta da yeni kavramların gelişmesini zorunlu kılmaktadır. Türkiye’de ve dünyada yer almış teknolojik ve büyük endüstriyel kazalara ait uluslararası kuruluşlardaki kayıtlara topluca bakarak, yaşanabilecek olası endüstriyel kaza ya da afet çeşitlerine dikkat çekmeliyiz. Böylece endüstriyel kazalara ve kimyasallara maruziyetlerdeki öngörülmesi zor toksik durumlarda gerekli müdahaleler algoritmalar halinde hazır edilebilir ve afet eylem planları yapılabilir. Endüsri işçilerinin maruz kaldığı bireysel veya küçük ölçekli kazaların daha fazla yaşandığını ama sadece bölgesel vaka raporları olarak kayıtlandığını, aslında ilgili kazaların ve toksisitelerin sanılandan fazla ve çok çeşitlilikte görüldüğünü acil servis pratiğimizde gözlemlemekteyiz. Bu durumda ister istemez afet yönetiminin önemli bir ferdi olarak acil tıp uzmanının bir görevi de bölgesindeki teknolojik kazaların kaydı, bildirimi ve tedavisi kadar; ilk etapta münferit gibi görünen ama önce acil servislerimizin alarma geçmesini gerektirebilecek, potansiyel felaket habercisi olabilecek afet olaylarını farkedebilmektir.

Tablo: EM-DAT veri tabanında kullanılan afet sınıflaması.

Kaynak: Hande Bahadır , Reyhan Uçku. Uluslararası Acil Durum Veri Tabanına Göre Türkiye Cumhuriyeti Tarihindeki Afetler. Doğal Afetler Çevre Dergisi, 2018; 4 (1): 28-33.

Tarihteki endüstriel ve kimyasal maddelerle yaratılmış felaketlere önemli örnekler:

• Dioksin, klorofenol üreten fabrika kazası, Seveso, İtalya, 1976; 2000 ölü
• Dioksin, dioksin içeren atık sızıntısı, Times Beach, ABD, 1983; NEPACCO şirketinin Vietnam için ürettiği orange agent denen herbisit atığı, 2000’den fazla etkilenim
• Metilizosiyanat, Bhopal, Hindistan 1984; 2000’den fazla ani ölüm, 200,000 yaralı
• Çernobil, nükleer patlama, Rusya, 1986; akut dönemde 31 ölü, hala bölgede insan yerleşimi yasak
• Aliağa rafinerisi, Tüpraş patlaması 1999; 200 milyon dolar zarar ve kullanılamayan tesisler
• Altın suyu barajı çökmesi, Tuna nehrine karışan siyanür zehirlenmeleri, Baia Mare Romanya 2000
• Amonyum nitrat (30 ton) kirlenmesi, gübre fabrikası patlaması, Toulosue Fransa 2001; 31 çalışan öldü, 2500 yaralandı
• LPG Dolum tesisinde tanker patlaması, Kocaeli 2002; TÜPRAŞ Akçagaz tesisinde tanker dolumu sırasında gaz sıkışması sonucu oluşan patlamada, 2 çalışan öldü, 5000 kişi tahliye edildi ve 10 ev kullanılamaz oldu
• Kömür madeni yangını ve göçüğü, Manisa Soma, 2014; 301 işçi göçükten çıkarılamadı ve öldü
• Bakır ve altın madeni göçüğü, Şili, 2010, 33 çalışan mahsur kalmış ve 17 gün sonra kurtarıldı,
• Altın madeni kazası, İliç Erzincan, 2024; 9 işçi göçükte kalarak öldü, 10 milyon m³ siyanürlü toprak (liç) kayarak Fırat nehri kolu olan Sabırlı Deresi’ne karıştı
• Altın madeni göçüğü, Kızıldeniz, Sudan, 2026; 7 çalışan ölümü ve çevre etkilenimi
• Savaş teknolojisi ve Kimyasal-Biyolojik-RadyoNükleer saldırılar
• I. Dünya Savaşında klorin, fosfor, hardal gazı, 100.000 kişinin ani ölümü, 1.2 milyon yaralı, çevre etkileri tüm nesili kansere boğdu
• II. Dünya savaşında, Hiroşima ve Nagazaki, 1945’de 3 gün arayla Uranyum ve Plutonyum atom bombaları ile 250 bin kişinin ölümü ve binaların ani olarak %40’ının yerle bir edilmesi

• II. Dünya Savaşı sırasında Naziler, Zyklon B (hidrojen siyanür-HCN bazlı pestisit) maddesini toplama ve imha kamplarında milyonlarca insanı sistematik olarak öldürmek için kullandı
• İran-Irak Savaşında (1982-1988) hardal gazı kullanımı; Mecnun Adaları, Sardasht, Halepçe katliamları
• Sarin gazı ile metroda terör saldırısı, Matsumoto Japonya, 1994; 19 ölü, çok sayıda yaralı
• Sarin, metroda terörist saldırıda, Tokyo, 1995; 11 ölü, 5510 yaralı
• Sarin, hardal ve klor gazı, 2013-2017, Suriye iç savaşında (Guta, Şeyhun ve Duma), 100’lerce ölüm
• Ergotizm, Aziz Antonius Ateşi (SAF), mantar bulaşmış çavdar tahılının tüketilmesi sonucu ortaya çıkan ve ergot zehirlenmesi, Fransa, 994 yılı, 40,000 ölüm
• Arsenik trioksit zehirlenmesi, Fransa, 1828; Şarap ve ekmeğe karışması nedeniyle 40,000 polinöropati olgusu
• Hekzaklorobenzen, Türkiye, 1955-1959, 4000 Porfiria cutanea tarda
• Metil civa, Minimata, Japonya, 1950’ler, balıktan organik civa zehirlenmesi
• Dietilen glikol, Sülfanilamidin içinde sıvı yağ kullanımı, ABD, 1937; 105 ölüm
• Talidomid faciası, gebelere önerilen antiemetik Almanya, İngiltere, 1960; 5000 fokomeli olgusu
• Metilizosiyanat (MIC), Bhopal Hindistan,1984, Union Carbide böcek ilacı fabrikasında sızıntı, 18.000 ölüm, 150.000 etkilenim
• Fenilpropanolamine, ABD, 2000, soğuk algınlığı ilaçları içinden beyin kanamasına neden oldu
• Triortokrezilfosfat, Ginger-Jake (Jamaika zencefili) alkole karıştırılarak satışı sonucu paralizisi ABD, 1930-1931; 100.000’den fazla etkilenim
• Metanol, kaçak viski tüketimi sonucu metanol zehirlenmesi, Atlanta, ABD, 1952; 40 ölü, 300’den fazla hastane başvurusu
• Pankuronyum, kasıtlı maruz bırakılma, Michigan-Ann Arbor Hastanesi, ABD, 1975; 10’un üzerinde kardiyak arrestler
• 3- metil fentanil, China White-opioid epidemisi, Pittsburgh, ABD, 1988; 16 ölü
• Nanoteknolojik kozmetik ürünler ve ilaçların, özellikle otellerde, fırınlarda ve restoranlarda dezenfektanların ya da insektisitlerin yanlış kullanımı nedeniyle dört-beş kişilik ailenin kaybına sebep olan ciddi ihmaller 2025 İstanbul’undan gerçekleşen çeşitli haberler olarak yer almıştır.

Sanayi kuruluşlarında kullanılan kimyasallarla ilgili bilinmesi gereken en önemli ve genel bilgiler, ürün bilgi güvenlik kartında yer alır (safety card). Endüstriyel kazalarda, maruziyetlerde ve her türlü zehirlenmelerde ilk sorgulanması gereken güvenlik önlemi alınıp alınmadığı ve maruz kalınan maddenin güvenlik bilgi formu, yani “Material Safety Data Sheet (MSDS)” dir. MSDS maruziyetin riskleri, olası etkilenim şekli ve varsa antidotu ve tedavide kullanım şekliyle ilgili üretici firmadan sağlanan olmazsa olmaz ve bir iş yerinde kullanılan ilgili kimyasal hakkında mutlak korunması gereken dökümandır. MSDS’lerde her maddeye özel olarak her türlü fizyolojik ve ekolojik tehlikeli durumlar ve tehlike anında yapılması gerekenler, yasal mevzuatı, kişisel korunma bilgileri yer alır. Kazayla maruziyet olgularında maddenin MSDS bilgisine ulaşılması, münferit olaylar kadar afete yol açabilecek büyük endüstriyel kazalarda da hayat kurtarıcıdır.

Afet Yönetimi

Günümüzde afetlerin mevcut olanaklarla giderilememe olasılığı çok yüksektir. Bütünleşik afet yönetim sistemi en etkin sistem olarak ülkemizde kabul edilmiştir ve bu yönetim;

1. Risk Yönetimi (Afet Öncesi)
2. Kriz Yönetimi (Afet Sonrası) olarak iki bölümde planlanmaktadır (Şekil 1).

Afetlerde Risk Yönetimi; kriz başa gelmeden önce, afetlerdeki krizin yönetimi ve başarısını doğrudan etkileyebilecek bir hazırlık ve mevcut risklerin öngörüldüğü zarar azaltma aşamalarını içeren yönetim planlamasıdır. Tüm özel ve sivil toplum kuruluşları ve kamu kurumları bir koordinatör denetiminde risk yönetimine katılabilmeli, görev almalı ve çeşitli afet konularında eğitim ve bilgilendirici çalıştaylar düzenlemeli, sonucunda gönüllülerden oluşan iş gruplarına uygulama simülasyonları yaptırılarak herhangi bir afet için söz konusu risklerin yönetiminin masaya yatırıldığı hazırlık aşaması olmalıdır. Bu hazırlık aşamasının güçlü başarı göstergeleri ile hedefleri planlanmalı ve insan gücü dahil olası afetlere hazır kullanılabilir kaynaklar oluşturulmalıdır. Bu süreç afete yol açabilecek teknolojik riskleri belirlemeyi gerektirdiği gibi, afet anında öngörüsüzlük veya bilinmezlikten kaynaklı olabilecek en kritik ilk üç günlük zaman kaybını önleyerek, olası can ve mal kaybının azaltılmasını ve en sıcak saatlerde oluşabilecek panikle elzem olan iş gücü ve ilk yardımlardaki eksiklik ve aksaklıkların önlenmesini amaçlamalıdır.

Afetlerde Kriz Yönetimi; afet gerçekleştikten sonra yapılması gereken ve yaşanan felaket sebebi afet olayındaki zararları gidermeye yönelik özgün faaliyetler yer alır ve öncelikle acil durum yönetimini tanımlar. Afetin bu kriz dönemindeki müdahale evresinde; ilk dakikalardan itibaren risk azaltılmasına dönük olarak olay yerinden tahliyeleri, nakilleri, dekontaminasyon yöntemlerini, başka merkezlere transport gibi triaj basamaklarını içerir. Bununla eş zamanlı arama kurtarma, ilk yardım ve tedavi alanlarının durum incelemesi ve ihtiyaca göre yeni sahra hastanelerinin kurulması da öncelikli faaliyetlerdir. Afetlerde kriz yönetiminin iyileştirme aşamasında; ki çoğu zaman acil müdahale ile birlikte başlatılır; haberleşme, güvenlik, barınma, beslenme gibi sağ kalanların veya basit tıbbi destek sonrası insanların yaşamlarını idame edebilecekleri ortamları iyileştirmeye yönelik büyük bir planlama paketini içerir. Hasar tespiti ve koruyucu halk sağlığı uygulamalarının devreye girmesi de normalleşme sürecini ve afet krizinden hızla çıkışı sağlayan uygulamaları içermelidir. Tüm bu kriz yönetim aşamalarının daha afet olmadan, olası risklerin yönetimi aşamasında planlanmış olması gereklidir. Risk yönetimi planlamaları afet anında yetersiz kalırsa, afet kriz yönetimi tarafından hızla yenilenerek olayın yayılımını, can kaybını, ikincil kayıpları ve aynı zamanda ekonomik kayıpları önleyecek şekilde güncellenmesi gerekir.  Teknolojik afetlerde asıl can kaybını artıracak durumlar; risklerin bilinmesi ama hiçbir tedbirin alınmaması, olayların yaşandığı ilk noktada geç farkedilmesi veya alarm verilmemesi ve hatta olayın saklanmaya çalışılmasıdır. Böyle durumarda yaşanan kaza veya afetin felakete dönüşümü kaçınılmaz olabilir.

Kimyasal Maruziyetlerde Klinik Yönetim Basamakları

Alan güvenliği ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı;

Biz acil tıpçılar için güvenlik olay yerinde başlar. Ulusal Medikal Kurtarma Ekibi (UMKE) içinde de olsak, AFAD denetiminde ve olay yerinden başlayarak alan güvenliği sağlandıktan sonra medikal müdahale yapılabilir. “Özel Risk ve Kimyasal Güvenlik Birimleri” çoğu kez askeriye, jandarma, itfaiye ve sivil savunma birimlerinden uzmanlarca oluşturulan KBRN (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer) özel ekipleri alanı kontrolü altına alır. Amaç, kitlesel olayın ne ve nasıl olduğunu (yangın, patlama, ani ölümler gibi teknolojik veya doğal afet dahil) hangi kimyasal ajan ile gerçekleşmiş olabileceğini tanımlama, ölçüm ve izlem yapma, dekontaminasyon yönetimini ve gerekli kişisel koruyucu ekipmanları ve tahliye protokollerini belirlemektir. Aynı güvenlik tedbiri, sahada açılan istasyonlarda ve hastanelerde kişisel koruyucu ekipman uygulamalarını ve KBRN ünitelerinin hazırlığını, su depolarının kurulmasını gerektirir. Afetin yaratacağı kargaşa nedeniyle emniyet güçlerinin koruması da önemlidir.

Primer yaklaşım;

• A, havayolu desteği; sağ kalımı etkileyen en önemli basamaktır.

Üst hava yolunun ödem (klor, amonyak, fosgen), kimyasal yanıklar (koroziv ajanlar) ve sekresyon artışı (organofosfatlar) açısından kontrolü ve acil müdahale planı gereklidir.

• B, solunum kontrolü ve ileri solunum destekleri veya müdahaleler

Bronkospazm (klor, SO₂), ARDS (fosgen, NO₂), boğulma (CO, siyanür) şikayet ve tanılarına göre, erken endotrakeal entübasyon ve beta antagonist tedavi, İV steroid tedavisi, antidot tedavisi için alarm verilmesi gerekebilir. Oksijen saturasyon izlemi ve kan gazında metabolik ve respiratuar asidoz takibi kritik olup, CO ve siyanür zehirlenmesinde saturasyonun yanıltıcı olabileceği unutulmamalı; %100 oksijen ve yüksek akımlı solutma, noninvazif solutma veya endotrakeal entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır.

• C, dolaşım kontrolü ve ileri kardiyak yaşam ilaç destekleri;

Vazodilatasyon (toksinler), kardiyotoksisite (solventler, siyanür), hipovoleminin (yanık, kusma) takip ve standart tedavisi gereklidir. Spesifik tedaviler zehirli maddeye göre seçilmeli, maruziyete sebep olan maddenin güvenlik kartı incelenip antidotu tedarik edilmelidir.

• D, santral sinir sistemi ve mental durum bulgularının takibi;

Nörolojik sistemin depresyonu, konvülsiyon ve deliryum tablosu öncelikli benzodiazepin ile kontrol altına alınmalıdır. Glukoz, epilepsinin kontrolü için medikasyonlar, ya da atropinizasyon ve pralidoksim kullanımı veya opioid krizindeki gibi nalokson kullanımı gerekebilir.

• E, dekontaminasyon;

Bireysel zehirlenmelerdekinden farklı olarak endüstriyel ve kitlesel kimyasal zehirlenmelerde en acil müdahale bu konuda gereklidir. Kitlesel etkilenimler varsa veya zehirli endüstriyel veya kimyasal maddenin yayılımı söz konusu ise ciltte yanık, renk değişimi veya kötü koku (siyanür: acı badem, hidrojensülfürde çürük yumurta kokusu) ve ani yaygın ölümler izlendiyse durum oldukça kritiktir, yüksek mortalite riski olabilir. Dekontaminasyon esas müdahale olmalıdır. Tüm bölge ıslak veya kuru dekontamine edilmelidir. Etkilenenlerin tüm kıyafetleri çıkarılır, tek bir yerde toplanır ve toprağa veya çöpe atılmaz, poşetlenip izole edilir. Sağlık kuruluşuna başvurusundan önce, hastane alanına girmeden, hatta daha sıcak alanda olay bölgesindeyken kişiler dekontamine edilip, yıkanıp sonra nakilleri sağlanmalıdır. Yıkama suları da KBRN yıkama ünitelerinde olduğu gibi özel olarak depolanır, toprağa serbest bırakılmaz. Islak dekontaminasyon su ve sabunla yapılabilir. Göz irrigasyonu gerekebilir. Bu sırada, müdahale eden herkes ve sağlık personeli kişisel koruyucu ekipman ile kendini korumalıdır. Kuru dekontaminasyonda su kullanılmaz ama mekanik olarak özellikle olay yerinde madde uzaklaştırmak için (alkali metaller: sodyum, potasyum veya toz partikül maruziyetlerinde) gazlı bez ve temiz havlu ile silme, vakumlama ya da süpürme ile madde yayılımı önlenir. Giysilerin çıkarılması da kuru dekontaminasyon ile %80 maddenin uzaklaştırılmasını sağlar. Su gerekmemesi ve hipotermi riski olmaması avantajıdır. Ancak sıvı kimyasallar ve lipofilik ajanların dekontaminasyonunda etkisiz kalır.

Spesifik antidot ve yoğun bakım destek tedavileri.

Bu kısımda zehirlenen hastaya spesifik ileri ve yoğun bakım tedavi yaklaşımları düşünülmelidir.Klinik olarak toksikodromlar yol gösterici ipuçları sağlayabilir. Ancak madde güvenlik kartlarında belirtilen spesifik antidotların kullanımı hayat kurtarıcı olabilir (siyanokit, kalsiyum enjeksiyonları, metilen mavisi, dimerkaprol, DMSA gibi).

Acil tıp disiplininde bizler, asistan ve uzman hekimler, hemşireler ve paramedikler hep birlikte afetlerde risk ve kriz yönetimini önemsiyor; afet eğitimini ve simülasyonlu uygulama planlamalarını yaşanan son 2023 deprem felaketi sonrasında başlatmış bulunuyoruz. Hem doğal hem de teknolojik afetlerde müdahale ve yardımlarıyla yer almış tecrübeli arkadaşlarımızın da önemli katkılarıyla birlikte, risk yönetimi konusundaki farkındalığımızı canlı tutmayı sürdürmek durumundayız. Çünkü geçmiş dönemlerde meydana gelen afetler incelendiğinde çıkarılan en temel ders; günümüzde sıklıkla münferit olaylar şeklinde deneyimlenen acil durumların, daha büyük ölçekli teknolojik afetlere dönüşmesi halinde ortaya çıkacak krizin kitlesel etkilerinin yönetiminin son derece güç olduğu ve hatta geri dönüşü olmayan ciddi kayıplara yol açabildiği gerçeğidir. Dolayısıyla her acil tıp disiplini kendi bölgesindeki askeri veya teknolojik olası afet risklerine karşı hazırlıklı olmalı ve komşu bölgelere de destek olabilecek kadar kriz planlamalarını yönetebilmelidir.

Endüstriyel Kaza ve Afetlerde İpucundan Tanıya ve Etkin Tedaviye Örnekler

• Suya duyarlı maddeler: Lityum, sodyum, potasyum, kalsiyum, rubidyum ve sezyum; parlayıcı, alevlendirici etki yaratır, suyla yangını söndürülemez.
• Radyolojide radyoopakt görünen ve Lewisit olarak kimyasal silah yapımı olan metal; Arsenik.
• Bira, şarap gibi besin yoluyla maruziyeti ile epidemiler yapmış, kaslarda parestezi ve solunum güçlüğü yapabilen, akut etkilerine tolerans gelişebilen toksin: Arsenik.
• Atık yakma tesislerinden çevreye bulaş olan, plastik kaplarda ısınma ile açığa çıkan, insanda klorakne yapan, portakal gazı bileşiminde yer alan toksin; Dioksin.
• Ciltte portakal rengi değişiklikler yapan endüstriyel ürünler; büllöz dermatit: arsenik, civa, klorakne şekliyle dioksin.
• Potroom astımı ilişkili endüstriyel madde; Aluminyum, hidrojen florit, sülfit, klorit ve diğer gaz karışımları.
• Tinerin yüksek derecede ısıtılmasıyla oluşan solunum irritanı; Fosgen: karbonil diklorur; COCl2.
• Oksijen solutarak eliminasyonu artırılabilen endüstriyel toksin; Solventler, klorlu çözücüler, CCl4, PVC.
• Acil endoskopi yapılması gereken endüstriyel toksik ürün; asit veya alkali yapıda korozivler.
• Oral alımlarında aktif kömür ile gastrik lavaj önerilen endüstriyel tehlikeli madde; Klorin veya klorlu insektisitler ya da boya maddeleri.
• Koleriform diyare ve karaciğer toksitesi belirgin olan endüstriyel ürün; Fosfor.
• Konsantrasyonu %10 ise korneal ülser ve perforasyon, %35 ve üstü konsantrasyonda içi boş organ rüptürü, sağ ventrikül çıkım obstrüksiyonu yapabilen koroziv ve yakıcı madde; hidrojen peroksit.
• Belirgin susuzluk hissi yapan endüstriyel toksin; Fosfin.
• Kokusuna göre endüstriyel ürünler;
  • Saman küfü: Fosgen (Tiner)                
  • Sarımsak kokusu: Fosfin                               
  • Acı badem: Siyanür                           
  • Çürük yumurta: Hidrojen sülfür-sülfid
• Sarı yeşil renkte solunum irritanı, akut respiratuar distres sendromu yapabilen toksik gaz; Klorin-Cl2.
• Klorak ve asidin tepkimesinden açığa çıkan solunum irritanı gaz; ev kazaları-Klorin.
• Miyokarda toksik ve sempatomimetik kontraendike olan, gerekirse sadece beta bloker tercih edilecek klorlu endüstriyel ürün; Trikloretilen.
• Ciltte donma acilleri yapan endüstriyel tehlikeli madde; Amonyak.
• Radyografi için kullanılan sellüloz malzemenin yanmasından açığa çıkabilen solunum irritanı endüstriyel gaz toksin; Nitröz oksitler ve nitrik asit yanında, CO, siyanür bileşikleri: H2S.
• Portakal gazı olarak da bilinen, göz yaşartıcı veya biber gazı içeriği, solunum irritanı kimyasal; Klorbenzomelanonitriller.
• Konsantrasyonu yüksek ise (%50 üstü) ARDS yapabilen veya %10 üzerinde cilt yanığı yaptıysa mortal seyredebilen ilaç ve uçak sanayisindeki kimyasal; Hidrojen florid, hidroflorik asid; HF.
• Magnezyum veya kalsiyum enjeksiyonları gerektiren ağrılı ülserlerle penetrasyonlar gösteren kimyasal maruziyet; HF.
• Asfiksiyan endüstriyel kimyasallar; %20 ve üzeri amonyak, nitrik asit ve nitrojen, sulfur dioksit, hidrojen klorid, hidrojen florid, formaldehid, metil bromid, akrolein, klorin, vinil klorid, civa, hardal gazı, NH3, fosgen.

Kaynaklar

1. https://www.undrr.org/
2. https://www.afad.gov.tr/aciklamali-afet-yonetimi-terimleri-sozlugu
3. https://data.humdata.org/dataset/emdat-country-profiles
4. https://www.afad.gov.tr/afet-istatistikleri
5. www.ced.csb.gov.tr/bekra-seveso-i-82669
6. www.emdat.be/search/node/
7. www.kugm.gov.tr/BLSM_WIYS/TMKDG/tr/Mevzuat/sozlesmeler/20170516_170022_6457            4_1_64.pdf
8. www. epa.gov/dioxin
9. www.epa.gov/sites/production/files/documents/2000dioxinguidance.pdf
10. www.acilci.net/zehir-zehirlenmelerin-tarihi-unlu-zehirler-ve-cinayetler
11. www.osha.gov/Publications/OSHA3844.pdf
12. Acil Durum Planlaması, ITÜ AYM, ITU Press, İstanbul. Sanayide Afet ve Acil Durum Yönetimi Rehberi, İstanbul Sanayi Odası, 2008.
13. Pakdamar F, Eryılmaz Y. Afet ve Acil Durum Yönetim Kılavuzu. Gebze Teknik Üniversitesi, sunum, 2023.
14. Kadıoğlu M. Afet ve Acil Durum Planı. İstanbul Sismik Riskin Azaltılması ve Acil Durum Hazırlık Projesi (İSMEP), 2022.
15. Koçali K. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun 2012-2020 Yillari Arasi İş Kazalari Göstergelerinin Standardizasyonu. Akademik Yaklaşımlar Dergisi, 2021;12(2).
16. ADR. Tehlikeli Malların Karayolu ile Uluslararası Taşımacılıcına İlişkin Avrupa Anlaşması, ÇED, 2017.
17. Dökmeci H. Toksikolojik, Çevresel ve Endüstriyel Afetler. Nobel Tıp Kitapevi, 2019. ISBN:978-605-335-436-9.
18. Dökmeci İ, Dökmeci AH. Toksikoloji, Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi. Nobel Tıp Kitapevi,          2019.
19. Bahadır H, Uçku R. Uluslararası Acil Durum Veri Tabanına Göre Türkiye Cumhuriyeti Tarihindeki Afetler. Doğal Afetler Çevre Dergisi, 2018; 4 (1): 28-33.
20. Saeed O, Boyner LN, Pamplin JC ve ark. Inhalation Injury and Toxic Industrial Chemical Exposure. Military Medicine, 183, 9/10:130, 2018
21. Endüstriyel Yangınlar ve Patlamalar Raporu. Kimya Mühendisleri Odası İstanbul Şubesi,             2017.
22. Çalışkan Tür F, Aksay E. Hydrofluoric Acid Exposure. Turk J Emerg Med, 2015; 15 (1): 1.
23. Çalışkan Tür F, Aksay E. Asphyxia due to accidental nitrogen gas inhalation: a case report. Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 2012; 19 (1): 46-48
24. Driscoll J, Maclachlan JL. Sources and Measurement of Toxic Chemicals. Occup Health Saf. 2016 May;85(5):18-20
25. Girgin S, Yetiş Ü. Seçilmis Uluslararası Veri Tabanlarında Türkiye’de Yaşanmıs Endüstriyel Kazalar. Türkiye Kazaların Çevresel ve Teknik Araştırması Ulusal Çalıştayı, 2007.
26. Kimyasalların Yaşam ve Sağlık Için Akut Tehlike Düzeyi Listesi.
27. www. cdc.gov/niosh/idlh/intridl4.html
28. Maddelerin ve Karışımların Sınıflandırılması, Etiketlenmesi ve Ambalajlanması Hakkında Yönetmelik (SEA). Resmi Gazete. 11.12.2013.
29. Tezer A Türkoğlu H. Zarar Azaltma ve Şehir Planlama; Kadıoğlu, M. ve Özdamar, E. (editörler), ‘Afet Zararları Azaltmanın İlkeleri’; JICA Türkiye Ofisi Yayınları No: 2, Ankara, 2008.
30. Sorg O, Zennegg M, Schmid P,  ve ark. 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) poisoning in Victor Yushchenko: identification and measurement of TCDD metabolites. Lancet. 2009; 3;374(9696):1179-85.

Savaş, tarih boyunca ekonomik, dini, siyasi çıkarlar gibi nedenlerden dolayı başlayan ve sonuçlarını ise çoğunlukla sivillerin yaşadığı insan eliyle ortaya çıkarılmış bir afettir(1). Tüm afet durumlarında olduğu gibi savaş ve silahlı çatışma ortamında da sağlık çalışanları insan yaşamını korumaya ve sağlık hizmetlerini kesintisiz sürdürmeyi amaçlamaktadır. Bu durum özellikle sağlık hizmetlerinin sürekliliği, sağlık personelinin ve hastaların korunması açısından etik ve hukuki sorunları beraberinde getirmektedir (2). Savaş ve çatışma ortamında sağlık hizmetlerinin sürekliliği birçok şekilde kesintiye uğrayabilir: Hastanelerin veya nakil araçlarının bombalanması; sağlık personelinin kaçırılması, öldürülmesi, tutuklanması; ilaç, kan ürünlerinin stoklarının tükenmesi… gibi nedenler sayılabilir (3). Afetlerde yaralanma sonrasında yaralıların tedavisi öncelik olmasına rağmen, doğum, kronik hastalıkların alevlenmesi, aşılama programları, hasta takipleri bir yandan devam etmektedir (4). Bu yüzden afetler öncesindeki hazırlık planları ortaya çıkan afetin sağlık hizmetlerinin kesintiye uğratmaması temelleri ve hedefleri ile oluşturulur (5). Birçok afette uluslararası bileşenler bir araya gelerek afetin etkilediği toplum üzerindeki etkisini azaltmaya çalışırken; savaşlar ve çatışmalarda bu durum biraz daha farklı olabilmektedir.

Günümüzde yürürlükte olan Cenevre Sözleşmeleri ve bunlara ek protokoller kapsamında, savaş ve silahlı çatışma ortamlarında sağlık hizmeti sunan kişi ve kuruluşların korunması uluslararası insancıl hukukun temel ilkelerinden biri olarak kabul edilmektedir (6). Bu çerçevede; sivil hekimler, askerî tabipler, sağlık personeli, insani yardım faaliyetlerinde bulunan sivil toplum kuruluşları ile yaralı ve hastalara yardım ulaştıran sağlık birimleri özel olarak korunmaktadır. Söz konusu düzenlemelere göre, bu kişi ve kuruluşlar çatışmanın tarafı olarak kabul edilmez; görevlerini yerine getirirken hedef alınmamaları, engellenmemeleri ve zarar görmemeleri uluslararası hukuk tarafından güvence altına alınmıştır. Ayrıca sağlık personelinin yaralı ve hastalara taraf gözetmeksizin tıbbi yardım sunabilmesi, tıbbi tesislerin ve ambulansların korunması ve sağlık hizmetlerinin sürekliliğinin sağlanması da bu sözleşmelerin temel hükümleri arasında yer almaktadır. Fakat bu sözleşmelere uyumu, korumayı ve hesap verebilirliği artırmaya yönelik stratejiler eksiktir ve ihlallerin düzenli olarak raporlanması söz konusu değildir (7).

Silahlı çatışmalarda sağlık hizmetlerine yönelik saldırılar, insan haklarının ve Uluslararası İnsani Hukukun temel ilkelerini ihlal etmektedir (8).Fakat yakın tarihli savaşlarda tanık olunduğu gibi, özellikle coğrafyamıza yakın bölgelerde gerçekleşenler olmak üzere dünya genelindeki savaşlarda, hastanelerin bombalandığı, insani yardımların engellendiği, sağlık çalışanlarının hayatını kaybettiği yönündeki olayların uluslararası raporlar ve medya aracılığıyla sıklıkla gündeme geldiği görülmektedir (9). Çatışma Ortamında Sağlığı Koruma Koalisyonu tarafından oluşturulan Şiddet Salgını: Çatışmalarda Sağlık Personeline Yönelik Şiddet | 2024 raporuna göre: 2024 yılında sağlık hizmetlerine yönelik şiddet ve sağlık hizmetlerini engelleme amaçlı 3623 olay tespit edilmiştir; Sağlık tesislerine yönelik hasar verici ya da yıkıcı olay sayısı 1100 olarak bildirilmiştir ve çoğunlukla Lübnan, Myanmar, Filistin, Sudan, Suriye ve Ukrayna’da gerçekleşmiştir (10). Bu rapora göre: 2024 yılı kayıtlı olarak sağlık çalışanlarının en fazla öldüğü yıl olmuş, En çok ölüm vakası 642 sağlık çalışanı ile Filistin’de gerçekleş; Nijerya ve Myanmar ağırlıklı olmak üzere toplam 140 sağlık çalışanının kaçırıldığı rapor edilmiş; 470’ten fazla sağlık çalışanının tutuklandığı bildirilmektedir ve çoğunluğu Filistin’de yaşanmıştır. İngiliz Tıp Birliği’nin, Tıbbın Hedef Alınması: Çatışma bölgelerinde sağlık hizmetlerine yönelik artan saldırılar raporu da bu verileri destekler niteliktedir (11). Lancet’te 2010 yılında yapılan bir derlemede (7): Çatışmalarda sağlık sistemine yapılan saldırılarda üç ana eğilim tespit etmiştir: 1) Tıbbi işlevlere yönelik saldırılar, sivillere yönelik geniş bir saldırının parçası gibi görünmektedir; 2)Tıbbi işlevlere yönelik saldırılar askeri avantaj elde etmek için kullanılıyor; 3)Savaşçılar, sağlık çalışanlarının mensubiyetlerine bakılmaksızın hastalara bakım sağlama yönündeki etik görevine saygı göstermemektedir. Derleme bu sonuçları ile DSÖ’nü bu ihlallerin sağlam ve sistematik bir şekilde belgelenmesine öncülük etmeye ve ülkelerin ve tıp camiasının uyumluluk, koruma ve hesap verebilirliği geliştirmek için adımlar atmasını önermektedir.

Silahlı Çatışmaların Sağlık Sistemine Olan Etkisi

Sağlık hizmetlerinin kesintisiz biçimde sürdürülebilmesi, güvenli sağlık tesislerinin varlığı kadar bu tesislerde güvenli koşullar altında görev yapabilen nitelikli sağlık personelinin bulunmasına da bağlıdır. Uluslararası insancıl hukuk çerçevesinde sağlık tesisleri; hastaneler, klinikler, laboratuvarlar, acil servisler, kan transfüzyon merkezleri ile tıbbi ve farmasötik malzemelerin depolandığı lojistik birimleri kapsamaktadır (12). Bunun yanı sıra, uluslararası insancıl hukuk kapsamında koruma işareti olarak kabul edilen ve sağlık hizmetleri ile insani yardım faaliyetlerini tanımlamak amacıyla kullanılan bazı amblemler bulunmaktadır. Bu bağlamda Red Cross emblem, Red Crescent emblem ve Red Crystal emblem amblemlerini taşıyan ve insani yardım faaliyetleri kapsamında görev yapan tıbbi birimler de sağlık tesisleri kapsamında değerlendirilmektedir. Beyaz zemin üzerine kırmızı haçtan oluşan Kızılhaç amblemi, çatışma ortamlarında tıbbi hizmetlerin, yaralı ve hastaların bakımını üstlenen sağlık personelinin ve tarafsız insani yardım faaliyetlerinin ayırt edilmesini sağlayan ve uluslararası düzeyde tanınan bir koruma sembolüdür (13). Benzer şekilde Kızıl Hilal amblemi de uluslararası insancıl hukuk tarafından korunan bir işaret olup özellikle Müslüman ülkelerde Kızılhaç ambleminin kültürel olarak kabul edilebilir eşdeğeri olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, 2005 yılında kabul edilen Üçüncü Ek Protokol ile uluslararası insancıl hukuka dâhil edilen Kızıl Kristal amblemi ise dinî veya kültürel çağrışımlardan arındırılmış, tarafsız bir alternatif koruma sembolü olarak kabul edilmiştir (14). Bu amblemler, silahlı çatışma ve afet durumlarında sağlık hizmeti sunan birimlerin tarafsızlığını ve korunmasını göstermek amacıyla kullanılmakta olup, bu işaretleri taşıyan tıbbi tesisler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları uluslararası hukuk çerçevesinde özel koruma statüsüne sahiptir. Bu yapıların temel amacı, silahlı çatışma veya olağanüstü durumlar sırasında yaralı ve hastalara ayrım gözetmeksizin tıbbi bakım sağlanmasını mümkün kılmak ve sağlık hizmetlerinin sürekliliğini güvence altına almaktır.

Bu konuda yayınlanmış en güncel ve kapsamlı raporlardan birisi Uluslararası Kızılhaç Komitesi (International Committee of the Red Cross) tarafından yayımlanan, sağlık hizmetlerine yönelik şiddet ve saldırılar silahlı çatışma ve diğer acil durumlarda ciddi bir sorun olarak öne çıkaran Health Care in Danger’dır (15). Tehlike Altındaki Sağlık Hizmetleri, 2012 yılında başlatılan Kızılhaç ve Kızılay Hareketi’nin Uluslararası Kızılhaç Komitesi liderliğindeki bir projesidir. Silahlı çatışma ve diğer acil durumlarda etkili ve tarafsız sağlık hizmetlerinin verimliliğini ve sunumunu geliştirmeyi amaçlamaktadır (16). Bu raporlar detaylı olarak incelendiğinde aşağıdaki tanım ve olgular öne çıkmaktadır:

• Raporlarda sağlık personeli kavramı; doktorlar, hemşireler, paramedikler, fizyoterapistler, eczacılar, ambulans sürücüleri, silahlı kuvvetlere bağlı sağlık personeli ile sağlık hizmeti sunan uluslararası kuruluşlar ve sivil toplum örgütlerinde görev yapan sağlık çalışanlarını kapsamaktadır. Bunun yanında hastanelerde görev yapan idari ve destek personeli de sağlık hizmetlerinin sürekliliğinde kritik rol oynayan sağlık personeli kapsamında değerlendirilmektedir.
• Tıbbi ulaşım araçları ise sivil ya da askerî nitelikte olmasına bakılmaksızın yaralı ve hastaların taşınması amacıyla kullanılan ambulanslar, hastane gemileri ve tıbbi amaçlı uçakları içermektedir. Ayrıca hasta, sağlık personeli, tıbbi malzeme veya ekipman taşınması amacıyla kullanılan özel ulaşım araçları da uluslararası insancıl hukuk kapsamında tıbbi ulaşım aracı olarak tanımlanmaktadır.
• Sağlık hizmetlerine yönelik saldırılarda, Ocak 2012 ile Aralık 2014 tarihleri arasında toplam 2398 şiddet olayı rapor edilmiştir. Bu olayların 728’i tıbbi ulaşım araçlarını etkilemiş, 1222’si ise doğrudan sağlık tesislerini veya çevresini hedef almıştır
• Bu saldırıların sonuçları yalnızca sağlık altyapısına verilen fiziksel zararlarla sınırlı kalmamış; hasta ve hasta yakınlarının yaralanması, darp edilmesi veya hayatını kaybetmesi gibi ciddi insani sonuçlara da yol açmıştır. Sağlık personeli tehdit edilmiş, tıbbi etik ilkelerine aykırı davranmaya zorlanmış ve bazı durumlarda hastalara ücretsiz tedavi uygulamaları için baskı görmüşlerdir. Ayrıca sağlık çalışanlarının hasta veya hasta yakınları tarafından fiziksel saldırıya uğradığı vakalar da rapor edilmiştir.
• Sağlık tesisleri bazı durumlarda doğrudan hedef alınarak kurşunlanmış, bombalanmış veya yakılmış; bazı durumlarda ise devam eden çatışmalar nedeniyle dolaylı olarak zarar görmüştür. Bunun yanında sağlık tesislerine silah kullanılarak zorla girilmesi, hastanelerin askeri amaçlarla işgal edilmesi, silah depolama alanı veya barınak olarak kullanılması gibi vakalar da bildirilmiştir. Bu süreçte birçok sağlık tesisinde tıbbi malzeme ve ekipmanların yağmalandığı, bunun sonucunda sağlık hizmetlerinin ciddi biçimde aksadığı rapor edilmiştir.
• Ambulans ekiplerinin sağlık tesislerine ulaşımının engellenmesi veya geciktirilmesi, yaralı ve hastaların zamanında sağlık hizmetine erişimini zorlaştıran önemli bir diğer sorun olarak öne çıkmaktadır. Bazı olaylarda ise sağlık tesislerine yönelik saldırıların ardından yardım amacıyla olay yerine gelen ekiplerin hedef alındığı ikincil saldırılar da gözlemlenmiştir.

Saldırılarda sağlık tesislerinin doğrudan veya dolaylı olarak zarar görmesi, sağlık sisteminin işleyişini ciddi şekilde sekteye uğratmaktadır. Bu tür durumlarda öncelikle sağlık tesislerinin fiziksel altyapısı zarar görmekte; telekomünikasyon, ulaşım yolları, su, elektrik ve gaz gibi temel hizmetlerin kesintiye uğraması sağlık hizmetlerinin sunumunu güçleştirmektedir. Bunun yanı sıra sağlık çalışanlarının yaşam güvenliğinin tehdit altında olması, yoğun stres ve tükenmişlik ile mücadele etmek zorunda kalmaları ve sterilizasyon koşullarının bozulması gibi faktörler bulaşıcı hastalıkların yayılma riskini artırarak sağlık hizmetlerinin sürekliliğini olumsuz etkilemektedir. Bu durum aynı zamanda hastaların tedavilerinin eksik veya yetersiz kalmasına, hayatta kalan sağlık çalışanlarının personel yetersizliği nedeniyle birden fazla rol üstlenmek zorunda kalmasına ve bazı hastaların güvenlik kaygıları nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvurmaktan kaçınmasına neden olmaktadır.

Sağlık Tesisleri ve Sağlık Çalışanlarının Hedef Alınması ve Nedenleri

Cenevre Sözleşmesi 3 Numara Madde 19’da ‘’Sağlık servisine bağlı sabit müesseseler ve seyyar sıhhiye birlikleri hiçbir suretle tecavüze maruz bırakılmayarak muharipler tarafından hürmet görecek ve himaye olunacaklardır. Bu müessese ve birlikler muhasım tarafın eline düşerlerse hasta ve yaralıları için gereken ihtimam ve tedavi esir eden devlet tarafından sağlanmadıkça işlerine devam edeceklerdir. Yetkili makamlar; yukarıda mezkûr sıhhi birlik ve müesseselerinin, mümkün mertebe, askeri hedeflere yapılması muhtemel taarruzlardan tehlikeye düşmeyecek yerlerde bulundurulmalarına dikkat edeceklerdir.’’ şeklinde sağlık tesislerinin korunduğu açıkça belirtilmiştir (17,18). Yine 4 Numara Madde 24’te ‘’Münhasıran hasta ve yaralıların araştırılması, kaldırılması, nakli, tedavisi veya hastalıkların önlenmesi ile vazifelendirilen personel, sıhhiye birlik ve müesseseleri idaresi, personeli, silahlı kuvvetlere bağlı imam ve rahipler her zaman ve yerde himaye edilecek ve saygı göreceklerdir.’’ şeklindedir (5). Sağlık personelinin de savaş esnasında korunduğu net bir şekilde anlaşılmaktadır. Buna rağmen sağlık tesisleri doğrudan ya da dolaylı bir şekilde saldırılara hedef olmaktadır.  Geçmiş savaşlar incelendiğinde sağlık tesislerinin yanlışlıkla hedef alındığı, tarafsızlık ihlaline karşı tepki olarak misilleme yapıldığı, düşmanın moralini bozmak için hastane gibi savunmasız yerlerin hedef gösterilmesi, kültürel küçümseme, ırksal şartlanma sonucunda saldırı yapılması, farklı ülkelerin hükümet çıkarları doğrultusunda medyada hastane saldırılarını haber yapma özgürlüklerinin derecesine göre kamuoyu tepkilerinin de farklı olması, uluslararası hukukun galip gelen devlete farklı davranması gibi nedenler sağlık tesisi ve sağlık çalışanlarını hedef haline getirme sebepleri olarak belirtilmiştir (19).

Sağlık tesislerine ilişkin korumanın sona ermesi Cenevre Sözleşmesi Numara 1 Madde 21’de “Sağlık hizmetlerine bağlı seyyar sağlık birlikleri ve sağlık kuruluşları, insani görevleri dışında düşmana zarar vermek amacıyla kullanılmadıkları sürece uluslararası insancıl hukuk kapsamında korunmaktadır. Bununla birlikte, bu birimlerin insani görevleri dışında askeri amaçlarla kullanıldığının tespit edilmesi durumunda, öncelikle makul bir süre tanıyan bir uyarı yapılması gerekmektedir. Yapılan uyarıya rağmen söz konusu faaliyetlerin devam etmesi halinde, bu koruma statüsü kaldırılabilmektedir.’’ Belirtilmiştir (18,20).

Etik Kurallar

Savaşın yıkımlarının aşırıya kaçmaması savaşın da sınırları olması gerekliliği savaş hukukuna dair ilk yazılı belge, M.Ö 1740 Hammurabi Kanunlarıdır (20,21). Günümüzde Cenevre Sözleşmesi ile sağlık çalışanları, hastaneler ve siviller koruma altına alınmıştır (22). Ayrıca 2016 yılında 2286 sayılı Birleşmiş Milletler Güvenlik Konseyi kararında Cenevre Sözleşmesi ve 2005 ek protokollerinin maddeleri vurgulanmıştır (23).

Bu maddeler incelendiğinde: Hastalar, yaralılar, tıbbi bakım veren personeller, insani yardım kuruluşları, tıbbi birimler ve tıbbi nakil araçlarına olan saldırıları kınama ve koruma ile ilgili maddeler belirtilmiştir. Cenevre Sözleşmesi dünya çapında kurallar belirtmiş olsa da uygulamasında birtakım sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bunlarda ilki özellikle ABD, Rusya, Çin gibi güçlü devletler iş birliği yapmamaları durumunda bu devletleri yargılayabilecek bir üst kurul/güç bulunmamaktadır.

Her zaman ülkeler veya devletler çatışmamaktadır. Uluslararası statüsü olmayan devlet dışı silahlı gruplar da bu çatışmaya katılmaktadır. Bu silahlı gruplar da savaş hukukuna uymak zorundadır (3). Cenevre Sözleşmesi Numara 1 Madde 3’te belirtilmiştir (20).

Sonuç

İngiliz tıp cemiyeti tarafından 2025 yılında uluslararası hukukun açık bir ihlali olmasına rağmen, sağlık hizmetlerine çatışma bölgelerinde giderek daha fazla saldırılar nedeniyle hazırladığı Tıp Hedef Tahtında: Çatışma bölgelerinde sağlık hizmetlerine yönelik artan saldırılar raporunda, sağlık çalışanları bu zorlu savaş ve çatışma koşullarında sağlık hizmetlerini sürdürürken (11):

• En başta karşısındaki yaralının veya hastanın insan olmasından dolayı saygıyı hakkettiği bilincinde olması
• Milliyet, din, cinsiyet ya da sınıf ayırımı yapmadan tıbbi ihtiyaç doğrultusunda hastaya yaklaşması,
• Özellikle insani yardım kuruluşları yansızlık ilkesi ile hareket etmesi,
• Sağlık çalışanları her türlü tehdit, siyasi, ekonomik güçten bağımsız hareket etmesi
• Hasta mahremiyetine savaş ve silahlı çatışma durumlarında da dikkat etmesi önerilmiştir.

Kaynaklar

21. yüzyıl, insanlığın karşı karşıya kaldığı güvenlik tehditlerinin çeşitlilik ve karmaşıklık bakımından önemli dönüşümlere uğradığı bir dönemdir. Küreselleşme, teknolojik gelişmeler ve uluslararası politik çatışmalar, kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer (KBRN) olayları gibi çok boyutlu tehditleri dünya gündeminde daha merkezi bir konuma taşımıştır. Bu olaylar, sadece askeri alanlarda değil, endüstriyel kazalar, biyoterörizm, nükleer enerji kazaları ve halk sağlığı krizleri gibi birçok farklı bağlamda da karşımıza çıkmaktadır (1,2).

KBRN olaylarının etkileri, yalnızca bu olaylara maruz kalan bireylerin fiziksel sağlığını değil, aynı zamanda toplumsal güvenliği, ekonomik yapıyı ve çevresel dengeleri de derinden etkilemektedir (3). Örneğin, 1986 Çernobil ve 2011 Fukuşima nükleer santral kazaları, yalnızca yerel halkı değil, uluslararası toplumu da uzun vadeli etkileriyle sarsmıştır (4,5). Benzer şekilde, COVID-19 pandemisi gibi biyolojik tehditler, halk sağlığı açısından büyük krizler yaratmış ve küresel dayanışma ihtiyacını artırmıştır (6).

Bu tür olaylara yönelik etkili müdahale stratejileri geliştirmek için, yalnızca teknik bilgi ve altyapının güçlendirilmesi yeterli değildir. Aynı zamanda, bireylerin ve toplumların bu tür olaylara hazırlık düzeylerini artırmak ve doğru bilgiye erişimini sağlamak da kritik öneme sahiptir. Sağlık okuryazarlığı, burada belirleyici bir unsur olarak öne çıkmakta ve bireylerin riskleri anlaması, değerlendirmesi ve doğru kararlar alabilmesi için gerekli temeli oluşturmaktadır (7,8). Araştırmalar, düşük sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip bireylerin KBRN olaylarına ilişkin bilinç eksikliğinden kaynaklanan hatalı davranışlar sergileme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir (9).

Bu makalede, KBRN olaylarının tarihsel arka planı, bu olayların sağlık üzerindeki doğrudan ve dolaylı etkileri ile modern teknolojiler ve politika çerçeveleri kullanılarak geliştirilen müdahale yaklaşımları ele alınacaktır. Ayrıca, sağlık okuryazarlığının önemi ve bu kavramın toplum düzeyinde güçlendirilmesi için alınması gereken tedbirler incelenecektir. Bu bağlamda, KBRN olaylarının yönetimine dair kapsamlı bir değerlendirme sunulması hedeflenmektedir.

KBRN OLAYLARININ TARİHSEL GELİŞİMİ VE TANIMI

KBRN olaylarının kökeni, insanlık tarihindeki bilimsel ilerlemeler ve savaş stratejilerindeki dönüşümlerle yakından ilişkilidir. Özellikle 20. yüzyılda, kimyasal ve biyolojik silahların yanı sıra radyolojik ve nükleer teknolojilerin askeri ve endüstriyel amaçlarla kullanımı artmıştır. Birinci Dünya Savaşı sırasında kullanılan hardal gazı gibi kimyasal silahlar, yalnızca savaş alanlarında değil, siviller üzerinde de yıkıcı etkiler bırakmıştır(2). Bu süreç, KBRN tehditlerinin hem savaş hukukunu hem de insan haklarını tartışmaya açmasına neden olmuştur. İkinci Dünya Savaşı’nda Japonya’nın Hiroşima ve Nagazaki kentlerine atılan atom bombaları ise nükleer teknolojilerin insanlık üzerindeki etkisini dramatik bir şekilde göstermiştir (10).

20. yüzyılın ikinci yarısında, Soğuk Savaş döneminde yaşanan teknolojik gelişmeler ve silahlanma yarışı, KBRN tehditlerinin kapsamını daha da genişletmiştir. Bu dönemde birçok ülke, kimyasal, biyolojik ve nükleer silahların üretimine ve stoklanmasına ağırlık vermiştir (11). Ancak bu durum, yalnızca ulusal güvenlik değil, aynı zamanda çevresel ve halk sağlığı tehditlerini de beraberinde getirmiştir. Örneğin, Sovyetler Birliği tarafından geliştirilen Noviçok gibi sinir ajanları hem askeri hem de siyasi krizlerin odağında yer almıştır (12).

Sivil alanda ise KBRN tehditlerinin boyutları, endüstriyel kazalar ve çevresel felaketlerle daha belirgin hale gelmiştir. Çernobil (1986) ve Fukuşima (2011) nükleer kazaları, nükleer teknolojilerin enerji üretiminde kullanımı sırasında yeterli güvenlik önlemlerinin alınmamasının sonuçlarını ortaya koymuştur. Bu olaylar, yalnızca yerel halk üzerinde sağlık etkileri yaratmakla kalmamış, aynı zamanda uluslararası kamuoyunda radyasyon güvenliği konusundaki endişeleri artırmıştır (4,5).

Biyolojik tehditler açısından değerlendirildiğinde, 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleşen şarbon saldırıları, biyoterörizmin gerçek bir tehdit olduğunu gözler önüne sermiştir. Bu olay, biyolojik ajanların terörist gruplar tarafından kullanılma potansiyelini ortaya koyarak, küresel güvenlik ve halk sağlığına yönelik yeni bir tehdit türünü işaret etmiştir (3). Daha yakın tarihte ise COVID-19 pandemisi, biyolojik ajanların yalnızca kasıtlı saldırılarla değil, doğal yollarla da küresel sağlık krizlerine yol açabileceğini göstermiştir (6).

Radyolojik tehditler, nükleer silahların yanı sıra tıbbi ve endüstriyel kullanım alanlarındaki kazalarla da ilişkilendirilmiştir. Üç Mil Adası (1979) ve Tokaimura (1999) gibi kazalar, radyasyonun çevresel ve insan sağlığı üzerindeki etkilerini daha geniş bir şekilde ele almayı gerektirmiştir (10). Bu olaylar, radyasyon güvenliği ve halkın bilinçlendirilmesi konusundaki açıkları da ortaya koymuştur.

Modern çağda KBRN tehditleri, doğası gereği küresel bir nitelik kazanmıştır. Gelişen teknoloji ve artan uluslararası bağlantılar, bu tehditlerin sınır tanımayan etkiler yaratmasına neden olmuştur. Buna karşın, uluslararası hukuk, halk sağlığı politikaları ve teknolojik yenilikler, KBRN olaylarının önlenmesi ve etkilerinin azaltılması için önemli araçlar sunmaktadır. Bununla birlikte, KBRN tehditlerinin kapsamı ve karmaşıklığı, bu alanlarda daha bütüncül ve disiplinler arası yaklaşımlara olan ihtiyacı artırmaktadır.

KBRN OLAYLARININ SAĞLIK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Kimyasal Maddelerin Sağlık Üzerindeki Etkileri

Kimyasal maddeler, maruz kalındığında ciddi akut toksisiteye neden olabilir. Özellikle sinir ajanları, organofosfatlar ve hardal gazı gibi kimyasal savaş maddeleri hem askeri hem de sivil alanlarda büyük bir tehdit oluşturmaktadır. Sinir ajanları, asetilkolin esteraz enzimini inhibe ederek merkezi sinir sisteminde ciddi hasara yol açar ve ani ölümlere neden olabilir (11). Hardal gazı gibi kimyasal maddeler ise ciltte yanıklar, solunum yollarında hasar ve kansere yol açabilecek uzun vadeli etkilerle ilişkilidir (13). 1988 yılında Halepçe’de gerçekleşen kimyasal saldırılar, bu tür maddelerin siviller üzerinde yarattığı yıkıcı etkiyi gözler önüne sermiştir (14).

Kimyasal maddelere maruziyet sonrası, hızlı ve etkili tıbbi müdahale, ölüm oranlarını azaltmak ve uzun vadeli sağlık sorunlarını önlemek için kritik öneme sahiptir. Bununla birlikte, kimyasal maddelere yönelik halk eğitimi ve farkındalık programları, bu tür olayların etkisini en aza indirmek için bir önlem olarak değerlendirilmelidir.

Kimyasal Maddelerin Sınıflandırılması ve Maruziyet Türleri
Kimyasal ajanlar genellikle sinir ajanları (ör. sarin, soman), deri tahriş ediciler (ör. hardal gazı), pulmoner ajanlar (ör. fosgen) ve kan ajanları (ör. hidrojen siyanür) olarak sınıflandırılır. Maruziyet türleri solunum, cilt teması veya yutma yoluyla olabilir. Özellikle sinir ajanları, asetilkolinesteraz inhibitörleri olarak merkezi sinir sistemi üzerinde ciddi etkiler yaratır ve hızlı müdahale gerektirir.

Acil Müdahale Algoritması

1. Olay Yerinde Dekontaminasyon:
   • Maruziyetin ciddiyetine bağlı olarak dekontaminasyon, kimyasal etkilerin azaltılmasında kritik bir adımdır. Cilt ve giysilerin temizlenmesi önceliklidir.
   • Dekontaminasyon Solüsyonları:
     • Sabun ve su.
     • %0.5 hipoklorit solüsyonu (hassas cilt bölgelerine dikkat edilmelidir) (15).
2. Havayolu Güvenliği ve Destek Tedavisi:
   • Solunum sıkıntısı olan hastalarda oksijen tedavisi.
   • Bronkospazm varlığında bronkodilatörler (ör. salbutamol).
3. Antidot Tedavisi:
   • Sinir Ajanları:
     • Atropin: 2-6 mg IV, belirtiler düzelene kadar tekrar edilebilir.
     • Pralidoksim: 30 mg/kg IV bolus, ardından 8-10 mg/kg/saat infüzyon (16).
   • Hardal Gazı:
     • Spesifik antidotu bulunmamakla birlikte semptomatik tedavi önemlidir. Yanıklar için lokal antiseptik solüsyonlar kullanılabilir.
   • Hidrojen Siyanür:
     • Hidroksikobalamin: 5 g IV yavaş infüzyon (17).
4. Göz ve Solunum Yolları Temizliği:
   • Göz yıkama için steril su veya salin solüsyonu önerilir.
   • Solunum yolu maruziyetinde bronkodilatörler ve mekanik ventilasyon gerekebilir.

Hastane Öncesi ve Hastane İçi Yönetim
Hastane öncesinde hızlı triyaj yapılmalı, kimyasal ajana maruz kalan hastalar için uygun koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Hastanede ise dekontaminasyon sonrası yoğun bakım gerektiren hastalar izole edilerek multidisipliner bir yaklaşım sağlanmalıdır.

Biyolojik Tehditlerin Sağlık Üzerindeki Etkileri

Biyolojik tehditler, enfeksiyon hastalıklarının yayılmasını hızlandırarak halk sağlığı sistemlerini ciddi şekilde zorlayabilir. Biyolojik ajanlar, bakteri, virüs veya toksin gibi patojenlerden oluşur ve geniş kitlelere yayılabilir. 2001 şarbon saldırıları ve 2020 yılında başlayan COVID-19 pandemisi, biyolojik tehditlerin doğrudan etkileri hakkında önemli örnekler sunmaktadır (1,3).

COVID-19 pandemisi, biyolojik tehditlerin küresel ölçekteki etkilerini en çarpıcı şekilde ortaya koymuştur. Bu durum yalnızca enfekte bireyler üzerinde akut solunum yolu semptomları gibi sağlık sorunlarına yol açmakla kalmamış, aynı zamanda sağlık sistemlerini, ekonomik yapıları ve sosyal yaşamı derinden etkilemiştir (6). Biyolojik tehditlerin yönetiminde sağlık sistemlerinin dayanıklılığı, hızlı teşhis yöntemleri ve etkili aşılama programları gibi stratejiler hayati öneme sahiptir.

Biyolojik Ajanlar ve Etki Mekanizmaları

Biyolojik ajanlar genellikle bakteriler (ör. şarbon), virüsler (ör. Ebola, COVID-19) ve toksinler (ör. botulinum toksini) olarak sınıflandırılır. Bu ajanlar, insanlarda ciddi enfeksiyonlara ve toksik etkilere yol açar. Özellikle biyoterörizm senaryolarında kullanılan ajanlar, geniş kitleler üzerinde yıkıcı etkilere sahip olabilir.

• Şarbon: Bacillus anthracis’in sporları, solunum yoluyla alındığında ölümcül bir akciğer enfeksiyonuna yol açabilir.
• Botulizm: Clostridium botulinum toksini, nöromüsküler iletiyi bloke ederek paraliziye neden olur.
• COVID-19: SARS-CoV-2, hem solunum yolu hem de sistemik komplikasyonlara yol açan bir pandemiye neden olmuştur.

Acil Müdahale Algoritması

1. Triyaj ve İzolasyon:
   • Hastalar hızlı şekilde enfeksiyon kontrol önlemlerine göre sınıflandırılmalı.
   • Solunum yoluyla bulaşan hastalıklar için negatif basınçlı odalar kullanılmalı (18).
2. Erken Tanı:
   • Hızlı tanı testleri (ör. PCR) enfeksiyonun kaynağını belirlemek için kritik öneme sahiptir.
   • Klinik şüphe durumunda kan kültürleri, biyolojik numuneler ve toksin analizleri yapılmalıdır.
3. Spesifik Tedavi:
   • Şarbon: Erken dönemde siprofloksasin veya doksisiklin önerilir (10-14 gün)(19).
   • Botulizm: Antitoksin uygulanmalı; solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon sağlanmalı (20).
   • Viral Enfeksiyonlar (ör. COVID-19):
     • Antiviral tedavi (remdesivir gibi) ve destekleyici bakım.
4. Koruyucu Önlemler:
   • Temas eden sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipman (maske, eldiven, koruyucu gözlük) kullanması zorunludur.
   • Aşı ile koruma, biyolojik tehditlere karşı en etkili yöntemlerden biridir. (21).

Hastane Öncesi ve İçi Yönetim

Hastane öncesinde, bulaşıcı biyolojik ajanların yayılmasını engellemek için hızlı izolasyon sağlanmalıdır. Hastanede ise multidisipliner bir yaklaşımla enfeksiyon kontrol önlemleri ve destek tedaviler uygulanmalıdır.

• Epidemiyolojik İzleme: Potansiyel biyoterörizm olaylarında vaka takip ve raporlama sistemleri hızlıca devreye alınmalıdır.

Psikososyal Etkiler ve Halk Sağlığı Yönetimi

Biyolojik tehditler yalnızca fiziksel sağlığı değil, toplumun ruh sağlığını da etkiler. Pandemi dönemlerinde kaygı, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu gibi psikolojik sorunlar yaygın olarak gözlemlenmiştir. (22) Halk sağlığı eğitimi ve doğru bilgilendirme stratejileri bu etkilerin azaltılmasında önemlidir.

Radyolojik ve Nükleer Tehditlerin Etkileri

Radyolojik ve nükleer tehditler, kısa ve uzun vadeli sağlık riskleri taşır. Akut dönemde radyasyon maruziyeti, radyasyon hastalığına (akut radyasyon sendromu) yol açabilir. Belirtiler arasında mide bulantısı, kusma, deri lezyonları ve bağışıklık sisteminde ciddi hasar yer alır (23). Çernobil (1986) ve Fukuşima (2011) nükleer santral kazaları, radyasyonun çevresel ve insan sağlığı üzerindeki yıkıcı etkilerini göstermiştir. Çernobil kazasından sonra tiroid kanseri vakalarındaki artış, nükleer tehditlerin uzun vadeli sağlık etkilerine dikkat çekmiştir (4,5).

Düşük doz radyasyonun sağlık üzerindeki etkileri ise hala tartışılmakta olan bir konudur. Araştırmalar, düşük doz radyasyona maruziyetin uzun vadede kansere yol açabileceğini, ancak bu riskin kesin mekanizmalarının daha fazla araştırılması gerektiğini göstermektedir. Ayrıca, radyasyon kaynaklı kaygı ve psikolojik etkiler, radyolojik tehditlerin toplum üzerindeki geniş kapsamlı etkilerine işaret etmektedir (23). Bu bağlamda, halkın radyasyon konusunda bilinçlendirilmesi ve sağlık okuryazarlığının artırılması kritik öneme sahiptir.

Radyasyonun İnsan Sağlığı Üzerindeki Etkileri

Radyasyon maruziyetinin etkileri, maruz kalınan radyasyon türüne, dozuna ve süresine bağlıdır:

• Akut Radyasyon Sendromu (ARS): 1 Gy üzerinde radyasyon dozu alındığında görülür ve hematopoetik, gastrointestinal ve kardiyovasküler sistemleri etkiler. Belirtiler arasında bulantı, kusma, cilt lezyonları ve bağışıklık sistemi hasarı bulunur.
• Kronik Etkiler: Uzun süreli maruziyetler, kanser riski (özellikle tiroid kanseri) ve genetik mutasyonlara neden olabilir. (24)

Acil Müdahale Algoritması

1. Dekontaminasyon ve İzolasyon:
   • Maruziyet sonrası kıyafetlerin çıkarılması ve cildin temizlenmesi radyasyon dozunu %90’a kadar azaltabilir.
   • Dekontaminasyon sırasında sabun ve su kullanımı önerilir. (25)
2. Havayolu Yönetimi ve Destekleyici Tedavi:
   • Solunum sıkıntısı olan hastalara oksijen tedavisi uygulanır.
   • ARS’li hastalarda hematopoetik büyüme faktörleri (ör. filgrastim) önerilir. (26)
3. Spesifik Tedaviler:
   • İyot-131 Maruziyeti: Tiroid koruması için potasyum iyodür (KI) kullanılmalı. Önerilen doz: Yetişkinlerde 130 mg/gün.(27).
   • Plütonyum ve Uranyum Maruziyeti: DTPA (diethylenetriamine pentaacetate) ajanı ile şelasyon tedavisi uygulanabilir.
   • Sezyum-137 ve Talyum: Prusya mavisi oral olarak uygulanır (doz: 1 gram x 3/gün).
4. Radyasyon Dozunun Ölçülmesi:
   • Geiger-Müller sayacı gibi cihazlarla bireysel radyasyon ölçümü yapılmalıdır.
   • Radyasyon maruziyetine göre triyaj:
     • Hafif maruziyet: <1 Gy.
     • Orta: 1-2 Gy.
     • Şiddetli: >4 Gy (Yüksek mortalite riski). (28)

Hastane Öncesi ve Hastane İçi Yönetim

• Hastane Öncesi: Radyasyon alanından hızlı tahliye, uygun kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı.
• Hastane İçi: ARS’li hastaların yoğun bakım ünitelerine alınması. Multidisipliner ekiplerle destek tedaviler (ör. sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu).

Psikolojik ve Sosyal Etkiler

Psikolojik Etkiler

KBRN olaylarının ardından bireylerde yaygın olarak gözlemlenen psikolojik etkiler şunlardır:

• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): KBRN olaylarına maruz kalan bireylerde sıklıkla ortaya çıkar. Belirtiler arasında uyku bozuklukları, flashbackler ve kaçınma davranışları yer alır. (28)
• Anksiyete ve Panik Bozuklukları: Özellikle radyolojik ve biyolojik tehditlerde, halk arasında yanlış bilgi nedeniyle gereksiz panik yaygın bir sorun haline gelir. (22)
• Depresyon: Kayıplar, ekonomik zorluklar ve izolasyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu, COVID-19 pandemisi sırasında yaygın olarak gözlemlenmiştir. (29)

Sosyal Etkiler

KBRN olayları toplumsal düzeyde çeşitli sosyal sorunlara neden olabilir:

• Toplumsal Güvensizlik: Halk arasında bilgi eksikliği ve iletişim yetersizlikleri nedeniyle oluşan güvensizlik, olay yönetimini zorlaştırır.
• Stigmatizasyon: Biyolojik tehditlere maruz kalan bireyler, bulaş riski nedeniyle damgalanabilir. Bu durum, özellikle enfeksiyon hastalıkları sırasında sık görülür.
• Toplumda Ayrışma: Karantina veya izolasyon önlemleri, toplumun sosyal bağlarını zayıflatabilir.

Acil Müdahalede Psikososyal Yaklaşım

1. Psikolojik İlk Yardım:
   • Olay yerinde acil müdahale sırasında bireylerin güvenliğinin sağlanması.
   • Temel ihtiyaçların (su, gıda, barınma) karşılanması.
   • Empati ve destekleyici iletişimle bireylerin sakinleştirilmesi. (30)
2. Bilgilendirme ve Risk İletişimi:
   • Halkın doğru bilgilendirilmesi ve paniğin önlenmesi için şeffaf ve güvenilir iletişim stratejileri geliştirilmelidir.
   • Yanlış bilgilerin yayılmasını engellemek için sağlık yetkilileri tarafından düzenli basın toplantıları yapılmalıdır.
3. Uzun Vadeli Psikososyal Destek:
   • TSSB ve depresyon belirtileri gösteren bireyler için psikiyatri ve psikoloji hizmetlerine erişim kolaylaştırılmalıdır.
   • Toplum tabanlı ruh sağlığı programları başlatılmalıdır. (31)

Halk Sağlığı Perspektifi

Psikolojik ve sosyal etkilerin yönetiminde halk sağlığı stratejileri büyük önem taşır:

• Eğitim Kampanyaları: Halkın KBRN tehditleri ve etkileri hakkında bilinçlendirilmesi.
• Toplum Temelli Müdahaleler: Yerel liderler ve sivil toplum kuruluşlarının desteğiyle toplumun dayanıklılığının artırılması.
• Ruh Sağlığı Hizmetlerinin Güçlendirilmesi: Özellikle afet sonrası bölgelerde psikiyatri uzmanlarının görevlendirilmesi.

Özel Gruplar ve Hassasiyetler

• Çocuklar: KBRN olayları sırasında çocuklar psikolojik olarak daha hassas bir gruptur. Çocuklar için özel psikolojik destek programları geliştirilmelidir.
• Yaşlılar ve Engelliler: Bu gruplar sosyal izolasyona daha yatkındır ve müdahale ekiplerinin öncelikli olarak ele alması gereken gruplardır.
• Sağlık Çalışanları: KBRN olayları sırasında sağlık çalışanlarında tükenmişlik ve ikincil travma riski yüksektir. Bu nedenle, destek programları ve çalışma koşullarının iyileştirilmesi gereklidir. (32)

KBRN TEHDİTLERİNİN SAĞLIK SİSTEMİNE YÜKÜ

Acil Servis ve Yoğun Bakım Kapasiteleri

KBRN olayları, sağlık sistemlerinde ani bir hasta yüküne yol açarak acil servislerin ve yoğun bakım ünitelerinin kapasitesini hızla aşabilir. Özellikle biyolojik ve radyolojik tehditler, geniş ölçekli bulaşıcı hastalıkların yayılmasına ve kritik hasta yönetim ihtiyacına neden olabilir. (33)

• Ani Hasta Artışı: Örneğin, COVID-19 pandemisi sırasında birçok ülkede yoğun bakım yataklarının tükenmesi, sağlık sisteminin dayanıklılığını sınamıştır.
• Ekipman ve Malzeme Eksikliği: Kişisel koruyucu ekipman (KKE), ventilatör ve ilaç tedariğindeki eksiklikler, sağlık hizmetlerini aksatmıştır.

Sağlık Çalışanlarının Yükü

KBRN olayları sırasında sağlık çalışanlarının yükü, fiziksel ve psikolojik olarak artar:

• Tükenmişlik Sendromu: Uzun çalışma saatleri, yüksek bulaş riski ve vaka yükü nedeniyle sağlık çalışanları arasında tükenmişlik yaygın bir sorun haline gelir. (34)
• Eğitim Eksikliği: Sağlık çalışanlarının, KBRN olaylarına özgü tedavi protokolleri ve koruyucu önlemler konusunda yeterince eğitilmemiş olması, müdahale etkinliğini azaltır.

Triyaj ve Yönetim Zorlukları

KBRN olaylarında triyaj, sınırlı kaynakların en etkin şekilde kullanılmasını sağlamak için kritik öneme sahiptir:

• Triyaj Kriterleri: Hastalar, maruz kaldıkları ajanlara göre (ör. radyasyon dozu, kimyasal maddenin türü) sınıflandırılmalıdır.
• Hastane Kapasitesinin Yönetimi: Ani hasta akışını yönetmek için kriz müdahale ekipleri ve geçici triyaj alanları kurulmalıdır.(35)

Uzun Vadeli Etkiler

KBRN olaylarının sağlık sistemi üzerindeki etkileri sadece akut dönemle sınırlı değildir. Uzun vadeli etkiler arasında şunlar yer alır:

• Kronik Hastalık Yükü: Radyasyon maruziyeti sonrası artan kanser vakaları ve biyolojik tehditlerin neden olduğu enfeksiyonlar, sağlık sisteminde uzun vadeli bir yük oluşturur.
• Psikososyal Etkiler: Sağlık çalışanları ve toplum üzerindeki psikolojik etkiler, sağlık sistemine olan güveni zayıflatabilir. (23)

Koruyucu Önlemler ve Hazırlık Stratejileri

1. Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE): Sağlık çalışanlarının güvenliğini sağlamak için yüksek kaliteli KKE temin edilmelidir.
2. Eğitim ve Tatbikatlar: Sağlık personelinin KBRN tehditlerine yönelik müdahalelerde bilgi ve becerilerini artırmak için düzenli eğitim programları ve tatbikatlar yapılmalıdır.
3. Ulusal ve Uluslararası İş birliği: KBRN olaylarına hazırlık, sağlık sistemleri arasında koordinasyonu gerektirir. Özellikle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gibi kuruluşlarla iş birliği, sağlık sisteminin dayanıklılığını artırabilir. (36)

SAĞLIK OKURYAZARLIĞI VE KBRN OLAYLARI

Sağlık okuryazarlığı, bireylerin sağlık bilgilerini anlama, değerlendirme ve bu bilgileri günlük yaşamlarında kullanma yeteneğidir (39). KBRN olaylarında bu kavram, bireylerin doğru bilgiye ulaşmasını ve bu bilgiyi kriz anında etkili bir şekilde uygulamasını sağlamak açısından kritik bir öneme sahiptir. Özellikle kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehditlerin genellikle karmaşık bilimsel içeriklere sahip olması, halkın bu tehditlere karşı bilinç düzeyini artırmayı zorunlu kılmaktadır (40).

Düşük sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip bireylerin, özellikle biyolojik ve radyolojik olaylar gibi karmaşık tehditlerde, yanlış bilgiye dayalı davranışlar sergileme ve gereksiz paniğe kapılma riski oldukça yüksektir. Örneğin, radyasyon kazaları sırasında, halk arasında bilgi eksikliği nedeniyle yersiz kaygılar ortaya çıkabilir ve bu durum acil durum yönetimini olumsuz etkileyebilir (9).

Araştırmalar, sağlık okuryazarlığının bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini, bu hizmetleri kullanma biçimlerini ve acil durumlara yönelik tepkilerini doğrudan etkilediğini göstermektedir (8). Türkiye’de yapılan bir çalışma, sağlık okuryazarlığı düzeyi yüksek bireylerin, sağlık sistemini daha etkili kullandığını ve KBRN gibi olaylarda daha bilinçli davrandığını ortaya koymuştur. Benzer şekilde, İran’da yapılan bir araştırmada, sağlık okuryazarlığının radyasyon kaygısını azalttığı ve bireylerin daha rasyonel kararlar almasını sağladığı saptanmıştır. (41)

Halkın sağlık okuryazarlığını artırmak için yürütülen programlar, KBRN tehditleriyle başa çıkma kapasitesini güçlendirmek adına önemli bir araçtır. Özellikle KBRN’ye özgü bilgiler içeren farkındalık kampanyaları ve eğitim programları, halkın tehditleri daha iyi anlamasını ve doğru tepkiler geliştirmesini sağlayabilir. Bu süreçte sade ve anlaşılır bir dil kullanılarak hazırlanan eğitim materyalleri, toplumun genelinde daha etkili bir bilgilendirme yapılmasını sağlar (42).

Modern Yaklaşımlar ve Teknolojik İlerlemeler

KBRN olaylarının yönetiminde, modern teknolojilerin kullanımı risklerin azaltılması ve krizlerin etkin bir şekilde yönetilmesi açısından büyük bir avantaj sunmaktadır. Günümüzde kimyasal ve biyolojik tehditlerin tespiti için kullanılan ileri teknoloji sensörler, tehdit maddelerini erken evrede tespit ederek müdahale süreçlerini hızlandırmaktadır (43). Benzer şekilde, radyolojik ve nükleer olaylara karşı kullanılan radyasyon izleme sistemleri hem bireysel hem de çevresel güvenliği artırmaktadır.

Yapay zekâ (YZ) ve büyük veri analitiği, KBRN olaylarına yönelik risk analizi ve karar destek sistemleri geliştirme süreçlerinde kullanılmaktadır. YZ tabanlı simülasyon sistemleri, kimyasal ve biyolojik maddelerin yayılma hızını ve etkilerini modelleyerek olayların boyutunu önceden tahmin etme imkânı sağlamaktadır (5). Örneğin, bir biyolojik ajanın salgın yaratma potansiyeli, YZ destekli algoritmalarla değerlendirilerek olası senaryolara karşı hazırlık yapılabilir.

Bununla birlikte, bu teknolojilerin uygulanabilirliği her zaman eşit dağılım göstermez. Gelişmekte olan ülkelerde teknolojiye erişimdeki eşitsizlikler, bu yeniliklerin evrensel düzeyde kullanımını sınırlamaktadır. Ayrıca, bu sistemlerin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için insan kaynakları kapasitesinin artırılması, teknoloji altyapısının güçlendirilmesi ve kullanıcıların yeterli düzeyde eğitilmesi gereklidir (38).

KBRN olaylarında kullanılan mobil laboratuvarlar, sahada hızlı analiz yaparak tehditlerin kaynağını ve etkisini belirleme sürecini hızlandırmaktadır. Bu tür yenilikler, özellikle biyolojik ajanların neden olduğu tehditlerin kontrol altına alınmasında kritik bir rol oynar. Ayrıca, dron teknolojisi, yüksek riskli bölgelerde uzaktan analiz ve izleme için kullanılmaktadır (10).

Eğitim ve Farkındalık

KBRN olaylarına yönelik eğitim ve farkındalık programları, toplumun direnç kapasitesini artırmanın temel yollarından biridir. Sağlık personeli ve acil durum çalışanlarına yönelik düzenlenen özel eğitimler, bu bireylerin olaylara müdahale becerilerini geliştirmektedir. Özellikle KBRN tehditlerine yönelik koruyucu ekipman kullanımı, dekontaminasyon prosedürleri ve olay yerinde risk analizi gibi pratik becerilerin kazandırılması, müdahale süreçlerinin başarısı için kritik öneme sahiptir (1).

Toplum düzeyinde ise, sağlık okuryazarlığı kampanyaları ve kamu hizmeti duyuruları bireylerin KBRN olaylarına hazırlıklı olmalarını sağlar. Fukuşima nükleer kazasının ardından Japonya’da uygulanan halk sağlığı programları, düşük doz radyasyonun etkileri hakkında halkın bilinç düzeyini artırmış ve gereksiz panik ortamının önlenmesine yardımcı olmuştur (4).

Eğitim ve farkındalık programlarının başarısını artırmak için dijital teknolojilerden yararlanmak etkili bir yöntemdir. Sanal gerçeklik (VR) simülasyonları ve çevrimiçi eğitim platformları, bireylerin olayları uygulamalı olarak deneyimlemesini sağlayarak öğrenme sürecini destekler. Ayrıca, sosyal medya ve mobil uygulamalar, geniş kitlelere ulaşarak KBRN tehditleriyle ilgili doğru bilgiye hızlı erişim sağlar (7).

Eğitim programları hazırlanırken, farklı grupların ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Çocuklar, yaşlılar ve engelliler gibi savunmasız gruplara yönelik özel bilgilendirme ve hazırlık programları geliştirilmelidir. Örneğin, çocuklar için çizgi filmler veya interaktif oyunlar, KBRN olaylarına karşı bilinç kazanmalarını eğlenceli bir şekilde sağlayabilir (6).

YASAL VE POLİTİK ÇERÇEVE

KBRN olaylarına karşı etkili bir yaklaşım, sağlam bir yasal ve politik çerçeve gerektirir. Türkiye’de KBRN tehditleriyle ilgili çeşitli yönetmelikler ve rehberler bulunmaktadır. Özellikle Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nükleer Tehdit ve Tehlikelere Dair Görev Yönetmeliği, ulusal düzeyde bir çerçeve sunmaktadır (43). Ancak bu düzenlemelerin uygulanabilirliği ve denetimi, güçlendirilmesi gereken alanlardır.

Uluslararası düzeyde ise, Birleşmiş Milletler ve Dünya Sağlık Örgütü gibi kuruluşlar, KBRN tehditlerine yönelik uluslararası iş birliği ve kapasite geliştirme faaliyetlerini desteklemektedir. Biyolojik Silahlar Sözleşmesi ve Nükleer Güvenlik Konvansiyonu gibi uluslararası anlaşmalar, bu tehditlerin kontrol altına alınmasında önemli bir zemin oluşturmaktadır (3). Ancak politik çıkarların çatışması ve ülkeler arasındaki ekonomik farklılıklar, bu iş birliğini sınırlayabilir.

Yerel düzeydeki yasal düzenlemeler, KBRN olaylarının yönetiminde daha hızlı ve etkili çözümler sunabilir. Bu nedenle, yerel yönetimlerin ve sivil toplum kuruluşlarının da bu sürece dahil edilmesi gereklidir. Yasal çerçevenin yanı sıra, toplum düzeyindeki uygulamaların etkin bir şekilde denetlenmesi ve raporlanması, politikaların başarıya ulaşmasında kritik bir rol oynar.

SONUÇ

KBRN olayları, 21. yüzyılda küresel güvenlik ve halk sağlığı için giderek artan bir tehdit oluşturmaktadır. Kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehlikeler, yalnızca belirli bölgeleri değil, dünya genelini etkileyen krizlere yol açabilir. Bu nedenle, bu olaylara yönelik bütüncül yaklaşımlar benimsenmesi hem bireylerin hem de toplumların bu tehditlere karşı daha dirençli hale getirilmesi açısından zorunludur.

Sağlık okuryazarlığı, bireylerin doğru bilgiye erişim sağlayarak kriz anlarında etkin kararlar almasına olanak tanıyan önemli bir araçtır. Toplumun sağlık okuryazarlığını artırmaya yönelik kampanyalar, yalnızca bireysel farkındalığı güçlendirmekle kalmayıp, halk sağlığı sistemlerinin yükünü de hafifletebilir. Sağlık okuryazarlığının yanında, modern teknolojilerin kullanımı ve yenilikçi çözümler, KBRN olaylarının etkilerinin azaltılmasında kilit rol oynamaktadır. Yapay zekâ, büyük veri analitiği ve simülasyon teknolojileri, olayların daha etkili bir şekilde yönetilmesine imkân tanımaktadır.

Eğitim ve farkındalık çalışmaları, KBRN olaylarına karşı toplumların dayanıklılığını artıran temel yapı taşlarından biridir. Sağlık personeli ve acil durum çalışanlarının uzmanlaşmış eğitimlerle donatılması, olası olaylarda müdahale süreçlerini güçlendirmektedir. Aynı zamanda, toplum düzeyindeki eğitim kampanyaları ve bilgilendirme faaliyetleri, bireylerin bu tür tehditlere karşı daha hazırlıklı olmasını sağlamaktadır.

KBRN tehditlerine karşı etkili bir yanıtın sürdürülebilir olması, sağlam bir yasal ve politik çerçeveye dayanmalıdır. Ulusal düzeydeki düzenlemeler, yerel yönetimlerin kapasitesini artırırken, uluslararası iş birliği bu tür olaylara küresel bir perspektifle yaklaşılmasını sağlar. Ancak, politik irade ve ekonomik kaynakların bu alanda daha etkin bir şekilde kullanılması gerekmektedir.

Gelecekte KBRN tehditlerine karşı daha dirençli bir toplum oluşturmak için, eğitim, sağlık okuryazarlığı, teknoloji entegrasyonu ve yasal düzenlemelerin bir arada ele alındığı kapsamlı stratejiler benimsenmelidir. Bu sayede, bireylerin ve toplumların KBRN olaylarına karşı bilinçlenmesi ve dayanıklılığı artırılabilir. Uluslararası iş birliği ve kolektif çabalar ise, bu süreçte temel bir yapı taşı olmaya devam edecektir.

KBRN olaylarına karşı hazırlanmış, bilinçli ve dayanıklı bir toplum oluşturmak, yalnızca güvenlik açısından değil, aynı zamanda insanlık onurunu koruma ve sürdürülebilir bir geleceği garanti altına alma yolunda atılmış önemli bir adım olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Dökmeci AH, Çavlan B. Biyolojik Silah; Biyolojik Savaşlar, Pandemiler ve COVID-19. EJONS Int J Math Eng Nat Sci. 2020;16:841-59.
2. Birinci Dünya Savaşı’nda zehirli gaz mücadelesi. Tarih Haber. 4 Mayıs 2015. [Erişim tarihi: 5 Aralık 2024]. Erişim linki: http://www.tarihhaber.net/birinci-dunya-savasinda-zehirli-gaz-mucadelesi/
3. Yüksel O, Erdem R. Biyoterörizm ve Sağlık. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 2016;19(2):203-22.
4. Pflugbeil S, et al. Çernobil’in İnsan Sağlığına Etkileri. Gesellschaft für Strahlenschutz; 2011.
5. Moriyama N, et al. Associated Factors Related to Low-Dose Radiation Exposure on Health. Prevent Med Reports. 2019;20:1-7.
6. Tercan B. Biyolojik Afetler ve COVID-19. Paramedik ve Acil Sağlık Hizmetleri Dergisi. 2020;1(1):41-50.
7. Sezgin D. Sağlık Okuryazarlığını Anlamak. İletişim Dergisi. 2014;3(Özel Sayı):71-91.
8. Özkan S, et al. Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Düzeyi ve İlişkili Faktörleri. Özyurt Matbaacılık; 2018.
9. Gözlü K. Sağlığın Sosyal Bir Belirleyicisi: Sağlık Okuryazarlığı. Süleyman Demirel Tıp Dergisi. 2020;27(1):137-44.
10. Three Mile Island kazası. T.C. İçişleri Bakanlığı Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD). [Erişim tarihi: 5 Aralık 2024]. Erişim linki: https://www.afad.gov.tr/kbrn/three-mile-island-kazasi
11. Yaren H, Kenar L, Karayılanoğlu T. Önemli Bir Kimyasal Silah Grubu: Sinir Ajanları. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2007;6(6):491-500.
12. Sovyetler Birliği’nin geliştirdiği Noviçok zehirli gazı nedir? Euronews Türkçe. 3 Eylül 2020. [Erişim tarihi: 5 Aralık 2024]. Erişim linki: https://tr.euronews.com/2020/09/03/sovyetler-birligi-nin-gelistirdigi-novicok-zehirli-gaz-nedir-
13. Sezigen S, Kenar L. Hardal Gazına Maruz Kalmış Kimyasal Yaralıların Tıbbi Yönetimi. Osmangazi Tıp Dergisi. 2020;42(1):93-102.
14. Bozarslan M. Halepçe’nin bitmeyen acısı. Al Jazeera Türk. 15 Mart 2014. [Erişim tarihi: 5 Aralık 2024]. Erişim linki: https://www.aljazeera.com.tr/al-jazeera-ozel/halepcenin-bitmeyen-acisi
15. Sidell FR, Takafuji ET, Franz DR, editors. Medical aspects of chemical and biological warfare. Office of the Surgeon General; 1997.
16. Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Chemical warfare agents: toxicology and treatment. John Wiley & Sons; 2007.
17. Hall AH, Dart RC, Bogdan GM. Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning? Ann Emerg Med. 2007;49(6):806–13.
18. Rotz LD, Khan AS, Lillibridge SR, Ostroff SM, Hughes JM. Public health assessment of potential biological terrorism agents. Emerg Infect Dis. 2002;8(2):225–30.
19. Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon, 2002: updated recommendations for management. JAMA. 2002;287(17):2236–52.
20. Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med. 1998;129(3):221–8.
21. Brachman PS, Friedlander AM. Anthrax. In: Zajtchuk R, Bellamy RF, editors. Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare. Office of the Surgeon General; 1997. p. 467–78.
22. Pfefferbaum B, North CS. Mental health and the COVID-19 pandemic. N Engl J Med. 2020;383(6):510–2.
23. Hall EJ, Giaccia AJ. Radiobiology for the Radiologist. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011.
24. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 2008 Report.
25. Waselenko JK, MacVittie TJ, Blakely WF, et al. Medical management of the acute radiation syndrome: recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Ann Intern Med. 2004;140(12):1037–51.
26. Wolff J. Perchlorate and the thyroid gland. Pharmacol Rev. 1998;50(1):89–105.
27. Dainiak N, Ricks RC. The evolving role of haematopoietic stem cell transplantation in radiation injury: potentials and limitations. BJR Suppl. 2005;27:169–74.
28.  Bisson JI, Cosgrove S, Lewis C, Roberts NP. Post-traumatic stress disorder. BMJ. 2015;351:h6161.
29. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020;395(10227):912–20.
30. Everly GS, Lating JM. The Johns Hopkins guide to psychological first aid. 2nd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2017.
31. North CS, Pfefferbaum B. Mental health response to community disasters: a systematic review. JAMA. 2013;310(5):507–18.
32. Shanafelt TD, Ripp J, Trockel M. Understanding and addressing sources of anxiety among health care professionals during the COVID-19 pandemic. JAMA. 2020;323(21):2133–4.
33. Burkle FM. Population-based triage management in response to surge-capacity requirements during a large-scale bioevent disaster. Acad Emerg Med. 2017;24(11):1235–43.
34. Shanafelt TD, Ripp J, Trockel M. Understanding and addressing sources of anxiety among health care professionals during the COVID-19 pandemic. JAMA. 2020;323(21):2133–4.
35. Koenig KL, Schultz CH, editors. Koenig and Schultz’s disaster medicine: comprehensive principles and practices. Cambridge University Press; 2016.
36. World Health Organization. Hospital preparedness for epidemics: focus on COVID-19. WHO; 2020.
37. Kuroda Y, et al. Association between Health Literacy and Radiation Anxiety after a Nuclear Accident. Int J Environ Res Public Health. 2018;15:1-12.
38. Simonds SK. Health education as social policy. Health Educ Monogr. 1974;2:1–25.
39. Can B. COVID-19 Salgını ve Sağlık Okuryazarlığının Önemi. Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Dergisi. 2020;1(2):31-7.
40. Hagdoost AE, et al. İran Sağlık Okuryazarlığı Anketi (IHLQ). Iran Red Crescent Med J. 2015;17(6).
41. Yoshida Y, et al. Limited Functional Health Literacy and Behavior. Hindawi Publ Corp. 2014;6:1-6.
42. Okan O, et al. International Handbook of Health Literacy. Policy Press, Bristol; 2019.
43. Türkiye Cumhuriyeti Cumhurbaşkanlığı. Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik, Nükleer Tehdit ve Tehlikelere Dair Görev Yönetmeliği. Resmî Gazete. 1 Ekim 2020; Sayı: 31261. [Erişim tarihi: 5 Aralık 2024]. Erişim linki: https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/21.5.3033.pdf

Afet tıbbı alanına yönelik Birleşmiş Milletler tarafından 2015-2030 dönemi için yayınlanan Sendai Afet Risk Azaltma Çerçeve Eylem Planı’nda önemli hedefler bulunmaktadır. Afet tıbbı açısından küresel hedefler arasında yer alan ölüm ve yaralanma sayılarının azaltılması, etkilenen insan sayısının azaltılması, kritik tesislerin alt yapılarının güçlendirilmesi ve afetlerde sürdürülebilir bir şekilde fonksiyonlarına devam edebilmesi yer almaktadır. Bu hedeflerin gerçekleştirilebilmesi için kurumsal ve akademik olarak afet tıbbının hızlı bir şekilde gelişmesi beklenmektedir (2).

Afet tıbbı bazı temel bileşenlerini özellikle acil tıp anabilim dalından almaktadır. Afet tıbbı acil tıp bilgisinin yanı sıra acil tıbbın teknik becerilerine de ihtiyaç duymaktadır. Acil tıp hekimleri belirsizlik ve stresin yoğun olduğu iş koşullarında çalışmaya yatkındırlar (3- 4).

Türkiye’de Afet tıbbı ve Acil Tıp becerilerinin birlikteliğini güçlendirmek ve afet sırasında etkili müdahale ve yanıt yapmalarını sağlamak, aynı zamanda afet tıbbının farklı disiplinlerle birlikteliğini sağlamak amacıyla çok sayıda eğitim programları bulunmaktadır.

Acil Durum ve Afet Yönetimi programları Türkiye’de Boğaziçi Üniversitesi, SabancıÜniversitesi, İstanbul Teknik Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi gibi birçok fakülte ve üniversitenin mühendislik, işletme ve benzeri bölümlerinde bulunmaktadır (5).

Afet programlarının %45,5’i multidisipliner bir afet eğitim ve öğretimi yapmaktadır. Bu programların %66,7 sağlık, %27,3 eğitim, %39,4 mühendislik alanında bir afet eğitimi ve öğretimi sunar. Afet programlarının %39,4’ü tehlike ve zarar azaltma, %33,3 araştırma yöntemleri, %21,2’si lojistik ve nakliye, %42,4’ü hukuk ve etik, %21,2’si sivil savunma ve kentsel arama kurtarma, %27,3’ü halk sağlığı çekirdek disiplinlerinde eğitim ve öğretim yapmaktadır (5). Afet yönetiminde, farklı disiplinler arasındaki koordinasyon ve iş birliğini artırarak tüm bireylerden maksimum yararı sağlayabilir. Bu nedenle tüm uzmanlardan kendi disiplinleri özelinde standart bir akredite edilmiş müfredat ile eğitim ve öğretimi almaları beklenmektedir (5). Dünya genelinde özellikle son 20 yılda afet alanında ciddi gelişmeler yaşanırken, artan arama kurtarma ekiplerinin yanı sıra standart bir tıbbı bakım yaklaşımının hedef olarak belirlenip sahaya yansıtılması gerekmektedir.

Avrupa ve Türkiye’nin de içinde olduğu birçok üniversitede doktora veya yüksek lisans olarak Afet Tıbbı eğitimi veren kurum bulunurken, Amerika’da Acil tıp uzmanlarının liderlik ettiği uzmanlık sonrası 1 ile 3 yıl arasında süren yan dal eğitimi olarak verilmektedir (6). Amerikan Acil tıp doktorları Birliği’ne (ACEP) göre 17 acil tıp programı afet tıbbı yan dal eğitimi vermektedir. Bu programlarda 1 yıl afet tıbbı eğitimi, 2 yıllık programlarda hastane öncesi acil sağlık hizmetleri (EMS) eğitimi beraber verilmektedir.  3 yılık programlar, Halk sağlığı yüksek lisansı (MPH) eklenerek alınabilmektedir. Tüm bu programlara katılmak için Amerikan Acil Tıp Yeterlilik belgesini (ABEM) almış olmak gerekmektedir. Acil Tıp Uzmanları dışında da afet tıbbı doktora ve eğitim programları mevcuttur (6).

Türkiye’de yaşanan afetler ve zararları göz önüne alındığında afet tıbbı için yan dalın gerekliliği günümüzde sık tartışılan konular arasındadır. Türkiye’de afet eğitimi ve öğretimi yapan programların birçoğunda, yeterliliğe dayalı bir müfredat tasarımı ile tehlike ve zarar azaltma ve araştırma yöntemleri çekirdek disiplinleri altında bir eğitim programları olsa da gerekli müfredat standardizasyonun konusunda endişeler mevcuttur. Afet tıbbı şemsiyesi altında toplanan dernek ve kuruluşların bir bakanlık öncülüğünde aynı çatı altına toplanması birçok kuruluşun ayrı hiyerarşi ile hareket etmesini önceleyerek afet eğitiminde ve yönetiminde gerekli olan bütüncül bir yaklaşım ortaya çıkarabilir. Temel yaşam desteğine, ilk yardıma benzer şekilde afet tıbbı alanında toplum kampanyalarla kamu farkındalığı sağlanmaya çalışılırken özellikle yüksek öğretim düzeyinde birçok meslek grubunun eğitiminde afet tıbbı bilim dalını entegre edebilerek afetler sonrasında cevap aşamasında birçok meslek grubunun profesyonel ve etkin görev alması sağlanabilir. Bunun yanında Yüksek Öğretim Kurulu’nun başkanlığında bölüm başkanlıkları, meslek dernekleri ve mezunların aynı platformda buluştuğu bir çalıştay organize edilerek; programların eğitim ve öğretim müfredatları standart hale getirilebilir ve akreditasyon çalışmaları başlatılabilir (5).

Ülkemizin fay hatları ve jeopolitik konumu düşünüldüğünde coğrafi ve sosyal olarak afetler için risk hatları üzerinde yer aldığı görülebilir. Bu nedenle afet eğitimlerinin merkezi koordine olacak şekilde enstitüleşmesi, profesyonel arama kurtarma, medikal arama kurtarma, lojistik birimlerinin oluşturulması için afetin tüm bileşenlerini kapsayıcı bir yaklaşım ülkemizin afet dayanıklılığını artırabilir.

Jonathan, sabah gözlerini açar açmaz yüzünü yakan kavurucu güneş ışığını hissetti. Güneşin altında bir sabaha uyanmayalı uzun zaman olmuştu ve doğrusu, bunu özlediği de pek söylenemezdi. Artık geceleri -60°C’ye kadar düşen soğuklardan koruyan yüksek izolasyonlu kıyafetleri ve hidrojen enerjili ısıtıcıları vardı. Ancak önünde uzanan 6 aylık 70°C’yi bulacak kavurucu sıcaklarda, ultraviyole koruyucular içinde terlememeyi başaramayacaktı. Su kıtlığı nedeniyle duş yasağı vardı ve günlük 700 ml içme suyu sınırını düşündükçe moralini toparlamakta zorlanıyordu. Çay ve kahve? Onları en son ne zaman içtiğini bile unutmuştu, su içeren tüm içeceklerin yasaklanmasının üzerinden tam 12 yıl geçmişti. Uyku pod’unun kapağını kapatırken içini bir sıkıntı kapladı: “Dehidratasyon salgını kapıda” diye düşündü. “Acildeki son rahat nöbetlerimiz olabilir.” Tercüman ekibinin bugün en azından zamanında işbaşı yapmasını diledi; çünkü onlarca farklı dilin yankılanacağı bir acil serviste zorlu bir nöbet onu bekliyordu.

Birçoğumuz için iklim değişikliğinin acil servisler üzerindeki etkileri, yukarıdaki kısa hikayede anlatılan senaryo kadar uzak görünebilir. Peki gerçekten bu etkiler o kadar da uzak mı, yoksa yakında günlük hayatımızın bir parçası haline mi gelecek? Gelin, bu sorunun cevabını birlikte inceleyelim.

Öncelikle konuyu anlamak için terminolojiye ve tarihsel gelişimine kısaca göz atalım. “Küresel ısınma” terimi, ilk kez 1975 yılında Columbia Üniversitesi’nde Amerikalı jeokimyacı Wallace Smith Broecker tarafından ortaya atılmış¹. Bu kavram, “insan faaliyetleri sonucu atmosfere yayılan gazların sera etkisi yaratarak dünya yüzeyindeki sıcaklıkları artırması” anlamına geliyor.² “İklim değişikliği” ise 1980’lerde giderek daha sık kullanılmaya başlanmış. Bu terim, yalnızca sıcaklık değişikliklerini değil, deniz seviyesindeki artış gibi insan yaşamını doğrudan etkileyen diğer çevresel değişiklikleri de kapsadığı için özellikle tercih ediliyor. “İklim krizi” ifadesi ise 2009’dan itibaren bilimsel makalelerde yer almaya başladı. Son yıllarda ise özellikle Birleşmiş Milletler gibi kuruluşlar tarafından, acil çözüm ve eylem gerektiren bir durumun önemini vurgulamak amacıyla sıklıkla kullanılmakta.³

Kağıt üzerinde 50 yıllık bir kavram gibi görünse de, iklim değişikliğine dair ilk bilimsel kanıt 1938’de Guy Callendar tarafından sunulmuştur.⁴ Callendar, son 50 yılda yeryüzü sıcaklığının 0.3°C arttığını dolaylı yöntemlerle ispatlamıştır. 1967’de ise Syukuro Manabe ve Richard Wetherald, dünyanın ilk iklim modellemesini gerçekleştirmiştir; bu çalışma, 2021’de Syukuro Manabe’ye Nobel Fizik Ödülü’nü kazandırmıştır.⁵ Hatta 1896’da İsveçli bilim insanı Svante Arrhenius’un atmosferdeki karbon dioksitin yeryüzü sıcaklığını etkileyebileceğine dair öngörüsünü düşündüğümüzde, iklim değişikliği konusunun köklü bir akademik ve sosyal geçmişe sahip olduğu daha net ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde ise bu konuya olan ilgi giderek artmaktadır. 2021 yılında Çevre ve Şehircilik Bakanlığı’nın adı “Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığı” olarak değiştirilmiş, aynı yıl Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi ile İklim Değişikliği Başkanlığı kurulmuştur.^6,7 Daha önce farklı kurumlar altında yürütülen iklim değişikliği çalışmalarını tek çatı altında birleştiren başkanlık, ülkemizin bu alandaki çabalarını koordine etmektedir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı’na bağlı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü bünyesindeki Çevre Sağlığı Dairesi Başkanlığı, İklim Değişikliği ve Çevresel Etkileri İzleme Birimi ile bu sürece katkı sağlamaya devam etmektedir.⁸ 

Günümüzde, iklim değişikliğine dair artan kanıtlara rağmen, iklim krizini inkâr edenlerin sayısının hâlâ artmakta olduğunu gözlemliyoruz. Bu tavır; 1970’lerde büyük petrol şirketlerinin, tıpkı tütün firmalarının sigaranın zararlarını ortaya koyan bilimsel makalelere karşı çıkışı gibi, iklim değişikliğini küçümseyen çalışmalar yayımlamasıyla başladı ve hâlâ devam ediyor. Ancak bu inkârcılık; 1990’larda “şüphecilik” olarak anılan küçük bir azınlıktan, 2014 yılında Amerikan sivil toplum örgütü “Şüpheci Soruşturma Komitesi”nin bu görüşlerin “şüphecilik” değil, “inkârcılık” olarak adlandırılmasını talep etmesiyle daha belirgin bir kimlik kazandı.⁹

“Peki bunları neden okuduk?” diye soranlar için kısa bir açıklama yapayım. Karşı karşıya olduğumuz tehdit yalnızca yaptığımız işi değil, aynı zamanda bizi de etkileyecek; işimizi zorlaştıracak ve konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayan, internetten okuduklarıyla “bu konuda çok araştırma yaptığını” iddia eden kişiler tarafından eleştirileceğiz. (Pandemiden tanıdık geldi mi?) Peki, bu iklim krizinin etkileri neler olacak? Gerçekten merak ediyor musunuz? İklim krizi etkilerini görmek için hemen tıklayın. İklim krizi ….

(İklim değişikliği inkârcılarını da bu yöntemle geride bıraktığımıza göre, yazımıza kaldığımız yerden devam edelim.)

İklim değişikliği; insanlığın daha önce karşılaşmadığı, küresel boyutta bir fenomen olarak neredeyse tüm sektörlerde henüz tam olarak kestirilemeyen etkiler yaratacak gibi görünüyor. Bu sektörlerin başında ise sağlık sektörü geliyor. Acil servislerde geçirdiğim 11 yıl boyunca öğrendiğim tek bir şey varsa, o da Afrika’da kanat çırpan bir kelebeğin bile bizim acil servis başvurularımızı etkileyebileceğidir. Yine de, bilim ışığında acil servis projeksiyonlarını değerlendirelim.

Dünya Sağlık Örgütü, 2030 ve 2050 yılları arasında her yıl ısı stresi, malnütrisyon, sıtma ve ishal kaynaklı 250.000 ek ölüm beklediğini öngörüyor. Bu sayı abartılı görünebilir; ancak yalnızca 2022 yılında İngiltere’de sıcaklık kaynaklı 2.985 ek ölüm bildirildiği akılda tutulmalı.¹⁰

İklim değişikliğinin; kardiyovasküler (batı dünyasında en sık ölüm nedeni ve önemli bir acil başvuru sebebi), solunum (hava kirliliğinde artış, hava durumu değişiklikleri ve sıcaklık artışları), gastrointestinal (su kalitesi ve gıda güvenliği sorunlarıyla ilişkili ishal hastalıkları) ve vektör kaynaklı (artan sıcaklıklarla birlikte kene ve sivrisinek sayısında artış) etkileri, sağlıkla ilgili bilgilerimizi, epidemiyolojik verilerimizi ve alışkanlıklarımızı yeniden şekillendirecek.¹¹ Sağlık sisteminin hem bel kemiği hem de en hassas noktası olan acil servisler, bu değişimlerden en yoğun etkilenecek alanların başında geliyor.

Bunların dışında artan sıcaklıkların ve ekstrem hava koşullarının travma kaynaklı acil başvurularda artışa yol açması, iklim krizinin mental etkileri (güneşe ateş eden Adanalı örneğinde olduğu gibi) ile nörolojik, endokrin, dermatolojik, renal ve ürogenital sağlık üzerindeki etkileri de acil servis başvuru sayısında ve epidemiyolojisinde değişiklikler yaratacaktır.

Prof. Dr. Neşe Çolak Oray ve arkadaşlarının sıcak dalgaları sırasında acil servislerde mortalitenin arttığını gösteren çalışmaları bulunsa da, bilim bize “korelasyon nedensellik göstermez” der.^12,13 Nasıl ki “Covid aşılarından sonra gençlerde kalp krizi arttı” iddiasına korelasyon üzerinden cevap vermek yanıltıcıysa, ilerleyen yıllarda da “acilde ölümler arttı, küresel ısınmaya önlem alınmalı” demenin aynı zorlukla karşılanacağını öngörebiliriz.

Evet, acil servislerin giderek daha yoğun hale geleceğini tahmin etmek zor değil (zaten kıdemlilerimizin “biz eskiden 23:30’da yeşil alanı kapatırdık” anılarını, sabaha karşı 04:00’te sırada bekleyen yeşil hastalarını bitirmeye çalışırken dinleyen bir nesiliz). Peki, afetler söz konusu olduğunda durum nasıl?

İklim değişikliğinin sıcak dalgaları, orman yangınları, seller, tropik fırtınalar ve hortumlar gibi doğal olayları daha sık insani krizlere dönüştürmesi bekleniyor. Şimdi bu olayları biraz detaylandıralım ve son yıllarda neler yaşandığına bir göz atalım.¹⁴

Orman Yangınları

İklim değişikliğinin sıcak ve kurak hava koşullarını daha da ağırlaştırarak yangınların hem başlamasını hem de yayılmasını kolaylaştırması bekleniyor. Önümüzdeki yıllarda orman yangınlarının boyutunun, sıklığının ve ciddiyetinin artacağı öngörülüyor. Nitekim, dünyanın bazı bölgelerinde bu artışlar şimdiden gözlemlenmeye başladı. 2020, 2021 ve 2023 yılları, sırasıyla en fazla küresel orman yangını yaşanan 4., 3. ve 1. yıllar olarak kayıtlara geçti. 2023 yılında yaklaşık 12 milyon hektar ormanlık alanın (Nikaragua büyüklüğünde bir alan) yandığı tespit edildi; bu, daha önceki rekordan yaklaşık %24 daha fazla bir alan anlamına geliyor.¹⁵

Türkiye’de de durum farklı değil. 1997-2011 yılları arasında yılda ortalama 2000 orman yangını görülürken, 2012-2022 yılları arasında bu sayı ortalama 2600’e yükseldi. Ancak daha çarpıcı olan, yanan alanın büyüklüğü: 1997-2011 yılları arasında yılda ortalama 9000 hektar ormanlık alan yanarken, 2012-2022 yılları arasında bu ortalama 21700 hektara çıktı.¹⁶ 2023 yılında ise 15520 hektar alan yandı; bu düşüş belki de bu yazının en önemli noktasıdır çünkü iklim değişikliği tamamen ortadan kaldırılamasa da, insanlara olan etkilerini azaltmak için alınabilecek kısa ve uzun vadeli önlemler bulunmakta.

Seller

Sellerden en çok etkilenen ülkeler arasında Somali, Çin, Filipinler, Pakistan, Kenya, Etiyopya, Hindistan, Brezilya, Bangladeş ve Malezya öne çıkmaktadır.¹⁷ Küresel İç Göç Veritabanı’na (Global Internal Displacement Database – IDMC) göre; seller nedeniyle evlerinden ayrılmak zorunda kalan kişi sayısı 2013 yılında 3.5 milyon iken, 2023 yılında bu sayı 7.9 milyona yükselmiştir.¹⁸ 2013 yılında sellerden en çok etkilenen ülkelerde yaşanan sel sayısı 24 iken, 2023’te bu sayı 656’ya çıkmıştır.

Türkiye’de ise bugüne kadar durum nispeten daha kontrollü görünmekteydi. 2019 yılında yayımlanan bir habere göre, Türkiye’de son 39 yılda 1242 kişi sel nedeniyle yaşamını yitirmiştir.¹⁹ AFAD verilerine göre 2020 yılında doğa kaynaklı 905 olayın 177’si, 2022 yılında yaşanan 22982 olayın 450’si, ve 2023 yılında yaşanan 5233 olayın 2028’i sel veya su baskını olarak kaydedilmiştir.²⁰ Türkiye’de son yıllarda sel felaketleri basında daha sık yer almaya başlamıştır. Meteoroloji Genel Müdürlüğü’ne göre 2010 yılından sonra haziran aylarında yağış %65 artış göstermiştir.²¹ Bu durumda, ülkemizin “sel tehdidi altında” olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır.

Evet, gülerken bir anda yazının tonu ciddileşti. Hani iklim değişikliğinin etkilerini torunlarımızın torunları kapsül gıdalarla beslenirken konuşmaya başlayacaktık? Konu ne ara 2023 Adıyaman – Şanlıurfa sel felaketine geldi? Neyse, bizden uzak afetlerden bahsedelim de rahatlayalım; nasıl olsa bir süre sonra unutup yokmuş gibi davranacağız.

Hortumlar (Tornado)

Kasırgalar, ılık okyanus suları etrafında oluşan büyük ve yoğun fırtınalardır; bu yüzden ülkemizde görülme ihtimali terminolojik olarak oldukça düşüktür. Batı Pasifik Okyanusu’nda meydana gelenler “tayfun,” Güney Pasifik ve Hint Okyanusu’nda olanlar ise “siklon” olarak adlandırılır. ABD’de iklim değişikliği nedeniyle okyanus ve atmosfer sıcaklıklarının artışıyla birlikte deniz seviyeleri yükselmekte. Bu durum ise ilerleyen yıllarda daha sık, yoğun ve uzun süren kasırgalar yaşanmasına neden olabilir.

Kasırgalar (Hurricane)

Kasırgalar, bir fırtınadan Dünya yüzeyine doğru hızla dönen bir hava sütunu olarak meydana gelir ve sıklıkla Amerika kıtasında gözlemlenir. Genellikle sıcak okyanus suları kaynaklı olduğundan, Avrupa’da nadiren görülür. İklim değişikliği ile Avrupa’da kasırga sıklığının artabileceği öne sürülse de, mevcut koşullar nedeniyle bu bölgenin odak noktası olmaktan uzak gibi görünüyor. (Genel öneriler, kasırga bölgelerinde bina yapılarının güçlendirilmesi ve sığınaklarda bulunulması yönünde olsa da; Türkiye’de deprem gerçeği varken kasırgadan korkup binasını güçlendirecek birilerinin olacağını sanmıyorum).

NE YAPABİLİRİZ?

Her ne kadar başlık, bir bağış çağrısı yapacakmışım gibi görünse de, maalesef bu sorunun net bir cevabı bende de yok. Elbette kıdem sınavında takılan heyecanlı bir asistan gibi “güvenlik çemberine alırım” demek istiyorum; “hazırlıklı olmalıyız” diyorum ama “nasıl” diye sorulmasından da çekiniyorum. Belki de iklim değişikliği kampanyalarının siyasi düzeyde yeterince destek bulamamasının nedenlerinden biri bu belirsizlik. Şu anda, “İklim Krizi” diyenlerin karşısında tüm liderler bütçeler açarak bir çözüm arayışında, fakat yapılan kampanyaların çoğu hâlâ sadece “farkındalık artırma” seviyesinde kalıyor.

Benim görüşüme göre, acil tıp hekimleri olarak iklim değişikliğinin etkilerini toplumun diğer kesimlerinden daha yoğun göreceğiz; ancak bu etkileri azaltma sorumluluğumuz diğer meslek gruplarından fazla olmayacak. Bu konuda American College of Emergency Medicine (ACEM) ile fikir ayrılığı yaşıyorum. ACEM, Acil Tıp Kliniklerinin kültürel değişim yaratmada ve sağlık sistemi içindeki çevresel sürdürülebilirlik uygulamalarını teşvik etmede önemli bir rol oynayabileceğini düşünüyor. Örnek teşkil ederek meslektaşlarımızı sürdürülebilir bir düşünce yapısını benimsemeye teşvik edebileceğimizi, karar mekanizmalarında sürdürülebilirlik kültürünü destekleyebileceğimizi savunuyorlar.²²

Yarın, daha kötü sonuçlanma ihtimali olan hastalıklarla daha sık karşılaşacağız ve afetlerle daha yoğun bir etkileşim içinde olacağız. Eğer hazırlanabileceğimiz bir şey varsa, öncelikle bu fikre zihinsel olarak hazırlanmamız gerekiyor.

1. Wallace Broecker, Prophet of Climate Change – https://news.climate.columbia.edu/2019/02/19/wallace-broecker-early-prophet-of-climate-change/
2. What is Global Warming – https://science.nasa.gov/climate-change/what-is-climate-change/
3. The Climate Dictionary: An everyday guide to climate change – https://climatepromise.undp.org/news-and-stories/climate-dictionary-everyday-guide-climate-change
4. A brief history of climate change – https://www.bbc.com/news/science-environment-15874560
5. The most influential climate change papers of all times – https://www.carbonbrief.org/the-most-influential-climate-change-papers-of-all-time/
6. ÇEVRE, ŞEHİRCİLİK ve İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ BAKANLIĞI ‘ NIN TARİHÇESİ – https://csb.gov.tr/tarihcemiz-i-7012
7. İklim Değişikliği Başkanlığı – https://iklim.gov.tr/hakkimizda-i-4
8. İklim Değişikliği ve Çevresel Etkileri İzleme Birimi – https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/birimler-cevresagligi/iklim-degisikligi-cevresel-etkileri-izleme-birimi.html
9. Deniers are not Skeptics – https://centerforinquiry.org/news/deniers_are_not_skeptics/
10. World Health Organization. World Health Organization. Available online: https://www.who.int/health-topics/climate-change#tab=tab_1
11. Impact of climate change in emergency medicine: a narrative review – https://jphe.amegroups.org/article/view/10131/html
12. The impact of a heat wave on mortality in the emergency department – https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2018/12280/the_impact_of_a_heat_wave_on_mortality_in_the.50.aspx
13. Causal implicatures from correlational statements – https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0286067
14. The implications of climate change for emergency planning – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212420922006446
15. The Latest Data Confirms: Forest Fires Are Getting Worse – https://www.wri.org/insights/global-trends-forest-fires#:~:text=Record%2Dsetting%20forest%20fires%20are,previous%20record%20by%20about%2024%25.
16. İnsan Faktörü ve İklim Krizi Bir Araya Gelince: Orman Yangınları – https://ipa.istanbul/wp-content/uploads/2024/03/KENT-GUNDEMI-ORMAN-YANGINLARI-1.pdf
17. In ten worst-hit countries, increasing floods and drought have forced people to flee 8 million times last year – over twice that of a decade ago – https://www.oxfam.org/en/press-releases/ten-worst-hit-countries-increasing-floods-and-drought-have-forced-people-flee-8#:~:text=Climate%20change%20has%20increased%20the,2013%2C%20to%20656%20last%20year.
18. 2023 Global Report on Internal Displacement – https://www.internal-displacement.org/global-report/grid2023/
19. Türkiye’de 39 yılda bin 242 kişi sele kurban gitti – https://www.aa.com.tr/tr/turkiye/turkiyede-39-yilda-bin-242-kisi-sele-kurban-gitti/1561215
20. Afet İstatistikleri – https://www.afad.gov.tr/afet-istatistikleri
21. Türkiye’de seller neden en çok Haziran ayında görülüyor? – https://www.bbc.com/turkce/haberler-dunya-65854046#:~:text=%22Ani%20sellerse%20havalar%C4%B1n%20%C4%B1s%C4%B1nd%C4%B1%C4%9F%C4%B1%2C%20ilkbahar%C4%B1n,y%C3%BCzeylerin%20oldu%C4%9Fu%20yerler%20yani%20kentler.
22. Climate Change and Emergency Medicine – https://acem.org.au/Content-Sources/Advancing-Emergency-Medicine/Better-Outcomes-for-Patients/Climate-Change-and-Emergency-Medicine

Küresel felaket riski, küresel ölçekte insan refahına zarar verebilecek, hatta modern uygarlığı tehlikeye atabilecek veya insan neslinin yok olmasına neden olabilecek veya insanlığın potansiyelini kalıcı ve büyük ölçüde azaltabilecek -yok edebilecek olaylardır. Olası küresel felaket riskleri, insanların neden olduğu teknolojik riskler, yıkıcı yapay zeka, biyoteknoloji veya nanoteknolojinin yaratılması, nükleer soykırım, genetiği değiştirilmiş organizmalarının kullanımı ile yapılan biyoterörizm, elektrik şebekesi gibi kritik altyapıyı tahrip eden siber terörizm, doğal bir pandemiyi yönetememe, küresel ısınma, türlerin neslinin tükenmesi de dâhil çevresel bozulma, eşit olmayan kaynak dağılımının bir sonucu olarak kıtlık, aşırı insan nüfusu, mahsul kıtlığı ve sürdürülebilir olmayan tarım sayılabilir. 2008 yılında, İnsanlığın Geleceği Enstitüsü’nün ev sahipliğinde düzenlenen bir konferansta uzmanlarla yapılan resmî olmayan bir ankette, 2100 yılına kadar insanlığın yok olma riskinin %19 olduğu tahmin edilmektedir. Nedenler arasında ise en sık sebep olarak teknolojik nedenler gösterilmiştir.

Bugün milyarlarca kişinin kullandığı internet 1960 yılında bilgi paylaşmak amacı ile kurulmuştur. İlerleyen zamanlarda internetin bu denli yaygınlaşacağı beklenmediğinden ve insanların sisteme zarar verebilecekleri düşünülmediğinden güvenlik geri planda bırakılmıştır. Teknolojik gelişmeye paralel olarak küreselleşme ve getirdiği iş kolaylığı gibi nedenlerden ötürü bu geçiş hızlanarak internet dünyası dediğimiz yeni görünmeyen sanal bir kıta keşfedilmiştir. Böylece küreselleşme hız kazanmış, ülke sınırları küçülmüş, rekabet ortamı şiddetlenmiş, bölgesel gruplaşmalar başlamış ve bugün için ülkelerin fiziksel alan dâhil tüm etki alanları siber alandaki yetkinliklerine göre sınırlanmıştır. Bilgi toplumuna hızlı geçiş süreci ile birlikte, zararlı yazılımların oranında büyük artış meydana gelmiş; ülkelerin kurum ve kuruluşları siber saldırıların hedefi olmuştur. Düşük giriş maliyeti, anonimlik ve tehdit eden coğrafi alanın belirsizliği siber uzayın hükümetler için yeni güvenlik sorunu olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. Kamunun siber uzayda etkinliğinin fazla olamaması siber afet tehdidini artıran nedenlerdir. Siber saldırılar; fiziksel savaşın başlamasını kolaylaştırmaya, uluslararası düzeyde ülkenin imajına yönelik yıkıcı hasara, ülkenin siyasi ve ekonomik ilişkilerinde hasara, kapsamlı insan kayıpları veya halk sağlığı ve güvenliğine yönelik tehlikeye, iç kaosa, kamu güvenini veya dini, ulusal ve etnik inançları yok etmeye, ulusal ekonomiye ciddi zararlara, ulusal siber varlıkların performansının kapsamlı şekilde yok edilmesi veya bozulmasına neden olur.

Siber saldırıların kullanıldığı alanlardan biri de savaşlardır. 18 Mayıs 2007 Rusya’nın Estonya’ya tarihin ilk siber saldırısını düzenleyerek haberleşme, bankacılık ve bürokrasisini 13 gün süreyle kullanılamaz hâle getirmesidir. Şu an devam etmekte olan Rusya ile Ukrayna arasındaki savaşta da Rusya, Ukrayna topraklarına hareketi başlatmadan önce siber saldırı düzenleyerek savunma sistemlerinin geçici olarak etkisiz hale gelmesini sağlamıştır. Üçüncü dünya savaşına doğru gidişin olduğu düşünüldüğü bugünlerde, İsrail’in yeni istihbarat operasyonu: Pager ve Walkie-Talkie saldırıları bir siber savaş örneğidir. Lübnan’da Hizbullah üyelerinin kullandığı pager’ların 17 Eylül günü, walkie-talkie cihazlarının ise 18 Eylül’de patlamasının bilançosu 37 ölü ve 3000’e yakın yaralı idi.

Microsoft’a siber güvenlik yazılımı sağlayan CrowdStrike’in sistemlerine 19.07.2024’de yapılan siber saldırı nedeni ile dünya genelinde ABD merkezli hava yolu şirketleri başta olmak üzere şirketler, havalimanları, bankalar, bazı medya kuruluşları ve Londra Borsası’nda sistemlerindeki sorun nedeniyle teknik aksaklıkların yaşanmasına neden oldu. CrowdStrike yazılımına olan siber saldırı sonrası dünya genelinde hava, kara ve demiryolu ulaşımında aksaklıklar yaşandı. İngiltere’deki sağlık ocağı randevu sistemleri Ulusal Sağlık Sistemi’nden (NHS) yapılan açıklamada, randevu ve hasta kayıt sistemlerinin etkilendiği, işlemlerin elle yapıldığını, Hollanda’nın Achterhoek bölgesindeki Slingeland Hastanesinin internet sayfasında yayımlanan mesajda, küresel yazılım sorunu nedeniyle yerel saatle 11.30’a kadar, çok acil hastalar dışında, hizmet verilmeyeceği, ayakta tedavi hizmetlerinin iptal edildiği ve yeni hasta kabul edilmeyeceği belirtildiği örneklerde olduğu gibi sağlık erişimleri ile ilgili sorunların oluşmasına neden oldu. Bankacılık ve basın sektörü de olumsuz etkilendi. Buradaki örneklemelerden de anlaşılacağı gibi yapılan siber saldırı nedeni ile hayatın her aşamasının etkilenerek kriz ve kaosun oluşmasına neden olabilmektedir.

Dünyanın var oluşundan bu yana iklimin değişiyor olmasına rağmen, iklim değişikliği günümüzde insan faaliyetleri dolayısıyla oldukça hızlı gerçekleşmektedir. Hükûmetler arası İklim Değişikliği Paneli (IPCC) 5. Değerlendirme Raporu da küresel ortalama sıcaklıklardaki artışın endüstri öncesi dönemden itibaren fosil yakıtların kullanılması, sanayileşme, nüfus artışı, kentleşme, arazilerin amaçları dışında kullanılması, tarım ve hayvancılık faaliyetleri, ormansızlaşma, çimento üretimi ve atıklar nedeniyle karbondioksit (CO₂), metan (CH₄), diazot monoksit (N₂O) gibi insan kaynaklı sera gazı emisyonlarının atmosferdeki yoğunlukları büyük ölçüde artması nedenleri ile olmaktadır. Küresel çapta bir sıcaklık artışı, buzulların erimesine neden olarak okyanuslara büyük oranda tatlı su karışması ile tatlı ve tuzlu su dengesinin bozulması sonucu okyanus akıntılarını etkileyerek ciddi düzeyde iklim değişimlerine, birçok canlı türünün yok olmasına, denizlerin taşmasına ve birçok ada devletinin su altında kalmasına neden olacaktır. Sıcaklık artışını daha da tetikleyerek küresel çapta bir kuraklığa neden olacaktır. Dünyadaki insanlar, evrendeki bütün canlıların yalnız %0.01’ini oluşturmasına karşın medeniyetlerin varoluşundan bu yana insanların vahşi memeli hayvanların %83’ünün, deniz memelilerinin %80’inin, bitkilerin %50’sinin, balıkların %15’inin yok olmasına neden olduğu bilinmektedir.  

IPCC (Intergovernmental Panel on Climate Change) 2007 araştırma sonucuna göre; dünya sıcaklığını gelecek 50 yılda 1,5^oC ile 4^oC aralığında arttıracaktır. Bu değer, gözümüze çok yüksek görünmüyor olabilir. Ancak 1500’lü yıllarda başlayıp 1800’lü yıllara kadar devam eden ve Avrupa’da Küçük Buz Çağı olarak anılan soğuk dönemde, ortalama küresel sıcaklık, bugünkü değerinin yalnızca 1^oC altında olması, aynı şekilde 12.000 yıl kadar önce sona eren son buzul çağında ise, dünyanın ortalama sıcaklığı bugünkü düzeyinden yalnızca 5^oC daha düşük olması sayısal olarak küçük olan sıcaklık değişimleri, iklim kuşakları ve canlıların doğal yaşam alanları üzerinde gerçekte çok büyük etkilere sahip olacağı aşikardır.

National Aeronautics and Space Administration (NASA)’a göre, deniz seviyeleri son 25 yılda 83,5 mm yükselmiştir. Küresel ısınma bu şekilde devam edecek olur ise 2050 yılı itibarı ile düşük rakımlı yerleşim alanları ile birçok adanın sular altında kalacağı tahmin edilmektedir. 2100 yılı itibarı ile yüksek deniz seviyesi ile birçok kara parçasının sular altında kalacaktır. Hükümetler arası iklim değişikliği panelinin (Intergovernmental Panel On Climate Change/IPCC) raporuna göre sıcaklık ortalamasının yükselmesi ekstrem sıcak günlerin sıklığının artması ile kış gece sıcaklıklarının yükselmesi ve yağışların şiddetinin artışı arasında doğrudan bir ilişki bulunduğu atmosfer sıcaklığının 1°C artmasıyla ekstrem yağış toplamlarında %7’lik bir artış meydana geleceği beklenmektedir. Küresel ısınma nedeni ile ortaya çıkan sıcak hava dalgaları, sel, kuraklık, tayfunlar ve orman yangınları gibi doğal tehlikelerin artmasına neden olacaktır. Bu durumda, ekosistem bozulmasına, gıda ve temiz suya erişimde problemler, hastalık ve ölümlerde artış, mecburi göç gibi sebepler ile insanların yaşam kalitesinin azalmasına neden olacaktır. Dünya’da yaşanan göçlerin %61’inin iklim kaynaklı olup, Dünya Göç Raporu 2020’ye göre, Haziran 2019 itibarıyla uluslararası göçmenlerin sayısının 272 milyon olduğu bu sayının da 2010 yılına göre 51 milyon daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Yaşanan büyük depremler, tektonik hareketler ve küresel ısınma nedeni ile meydana gelen heyelanlar volkanların tekrar aktif hâle gelmesine neden olabilecektir. Dünya, çekirdek, manto ve kabuk katmanlarından oluşur. Çekirdek, bu yapının en iç kısmında yer alır ve sıcaklığı yaklaşık 4000 °C ila 5500 °C arasındadır. Çekirdeğin etrafında ise yaklaşık 2900 kilometre kalınlığa sahip sıcaklık ve yoğunluk farkları dolayısıyla sürekli hareket hâlinde olan manto yer alır.  Mantonun üzerinde manto ile yapışık olan ve ortalama 40-50 kilometre kalınlığa sahip yer kabuğu yer alır. Mantonun içerisinde sıcak-eriyik hâldeki magma yer alır. Magma, tektonik hareketlerle kırılan yer kabuğundaki boşluklardan yüzeye çıkar ve kabuğu delerek yeryüzünde akmaya başlatarak volkanik faaliyetleri aktifleştirir.

Volkanlar, durumlarına göre aktif, uykuda veya sönmüş olarak üçe ayrılır. Bir volkan son 10.000 yıl içinde faaliyet göstermişse aktif volkan, günümüzde aktif olmayan fakat gelecekte aktif olması muhtemel volkanlara uykuda volkan, gelecekte tekrar aktif hâle gelmesi beklenmeyen volkanlar sönmüş volkan olarak adlandırılır. Ülkemizde jeolojik olarak 10 civarı aktif volkan bulunmaktadır. Bu aktif volkanik alanlar Acıgöl (Nevşehir), Ağrı Dağı (Ağrı), Erciyes Dağı (Kayseri), Göllü Dağı (Niğde), Hasan Dağı (Aksaray-Niğde), Karaca Dağ (Diyarbakır), Karapınar volkanik alanı (Konya-Aksaray), Kula (Manisa), Nemrut Dağı (Bitlis), Tendürek Dağı (Van-Ağrı) şeklinde sıralanabilir. 6000 yıl önce Hasan Dağı, 47000 yıl önce Kula, 1840 ve 1855’te Ağrı ve Tendürek dağlarının volkanik patlaması gerçekleşmiştir. Ağrı Dağı volkanik patlaması nedeni ile eteklerindeki Ahura Köyü yok olmuş, bin 900 kişi hayatını kaybetmişti. Bu afetin üzerinden çok zaman geçmeden Ahura Köyü’nün eski yerine ‘Yenidoğan Köyü’ kurulmasının meydana gelecek olan afetlerin sorumlusunun doğadan ziyade insan kaynaklı olduğunun ispatlarından biridir. Ülkemizde Süphan Dağı ve Gölcük volkanları uykuda olan volkanlara, Kapadokya’daki volkanik bölge, sönmüş volkanlara örnek olarak gösterilebilir.

Gelecekte beklenen afetler içinde siber saldırılar, mega depremler, volkanik patlamalar ve küresel ısınma nedeni ile sel, kasırga, tsunami, kuraklık, göç, kıtaların sular altında kalması gibi afetler ile karşılaşacağımızı beklediğimiz gibi dev solar patlama, dünyamızın manyetik alanında yer değişikliği ve göktaşı yağmuru gibi durumlar ile de karşılaşabileceğimizi unutmamalıyız.

Kaynaklar:

1. Afet Yönetimi ve Tıbbi uygulamalar. Temel Başvuru Kitabı. Editörler: SE Eroğlu, S Yılmaz, R Dursun, O Karakayalı.
2. AU Öktem. “Küresel Bir Risk: İklim Değişikliği”. Akademik İncelemeler.Cilt:3 Sayı:1 Yıl:2008
3. Dameff C,  Farah J,  Killeen J, Chan T. “Cyber Disaster Medicine: A New Frontier for Emergency Medicine”. Ann Emerg Med. 2020;75:642-647.
4. Dedeoğlu HN. “21. Yüzyılda Afetler”. Piyal B,editör. 21. Yüzyılda Halk Sağlığı: Değişen Dünya, Değişen Sorunlar. 1. Baskı. Ankara:Türkiye Klinikleri; 2019. p.61-70.
5. G Göçmengil. “Uyuyan Volkanlar Neden Aktifleşir?”. https://bilimgenc.tubitak.gov.tr/makale/uyuyan-volkanlar-neden-aktiflesir
6. H Yiğitbaşoğlu. “Süper Volkanlar ve Küresel Etkileri”. Jeomorfolojik Dergiler Araştırması. 2018(1):80-86.
7. “İsrail’in yeni istihbarat operasyonu: Pager ve Walkie-Talkie saldırıları”.   https://fikirturu.com/jeo-politika/israilin-yeni-istihbarat-operasyonu/ “Küresel ‘restart’: Dünya çapında işletmeleri etkileyen büyük bir yazılım sorunu yaşanıyor.”https://www.aa.com.tr/tr/dunya/kuresel-restart-dunya-capinda-isletmeleri-etkileyen-buyuk-bir-yazilim-sorunu-yasaniyor/3279453#
8. Marşap, G.(2023 )Afet Yönetimi ve Kentlerde Afetler Açısından Geliştirilen Gelecek Odaklı Dinamik Yönetim Anlayışları, Journal of Environmental and Natural Studies, 5 (3), 235-246. DOI: https://doi.org/10.53472/jenas.1389621
9. M. Demirbaş, R. Aydın. “21. Yüzyılın En Büyük Tehdidi: Küresel İklim Değişikliği”. Ecological Life Sciences (NWSAELS), 5A0143, 2020; 15(4):163-179.
10. Ökten Sipahioğlu, B. (2024). Göç ve doğal afet ilişkisi: Deprem göçü. Akademik Yaklaşımlar Dergisi, 15(1)- Deprem Özel Sayısı-, 292-313.
11. Strupczewski G.” Defining cyber risk”. Safety Science 135 (2021) 105143. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.105143.
12. Türk M. “Acil Tıp İçin Yeni Bir Kabus: Siber Afet”. https://acilci.net/acil-tip-icin-yeni-bir-kabus-siber-afet/.
13. ZD Akyürek. “Kula ve Hasan Dağı gerçeği! Patlarsa peşinden gelen deprem yıkacak: ‘Tek çözümü var”. https://www.milliyet.com.tr/gundem/kula-ve-hasan-dagi-gercegi-patlarsa-pesinden-gelen-deprem-yikacak-tek-cozumu-var-7207053

Deprem felaketleri, acil sağlık hizmetlerini ciddi şekilde etkileyen doğal afetlerdir. Acil servisler, deprem yaralılarının yanı sıra deprem dışı hastaların da başvurduğu kritik sağlık merkezleridir. Ancak, hasar görmüş acil servislerde sağlık hizmetlerinin sunumu oldukça karmaşık hale gelir. Başta Acil Uzmanlarını ilgilendiren bu konu yönetimsel bazda ele alınmalı Hastane Afet ve Acil Durum Planları( HAP ) ona göre düzenlenmelidir. Bu yazı dizisinde, deprem bölgesinde acil servislerin yeniden yapılandırılması ve deprem dışı hastaların etkili bir şekilde yönetimi için uygulanabilecek stratejilere odaklanacağız.

Konuya geçmeden önce Van depremi ile ilgili bazı tecrübeleri ve yaşanmışlıkları anlatarak giriş yapmak istiyorum. Afet yaşayan Acil Tıp Uzmanları (ATU) uzun dönem askerlik yapanlar gibi hatıralarını hep anlatırlar. Bence her afet yaşamış ATU bir diğerine aktararak afeti yaşamadan deneyimleri ve tecrübeleri ile farkındalık oluşturabilir.

Uzmanlık sonrası mecburi hizmetimde Van Devlet Hastanesine atanmıştım. Başladığım hastanede 4 acil uzmanı olmuştuk, beraber çalıştığımız pratisyen hekim arkadaşlarımız da vardı.  acilden sorumlu çok değerli naif göğüs bir cerrahisi uzmanı vardı. İlk hafta çalışma programı hazırlanırken arkadaşlarla toplandık ve acilden sorumlu hekimin acil uzmanı olması gerektiğini bu şartlarda gerekirse başhekimlikle görüşeceğimi bildirdim. Nitekim gittik konuştuk ve sorumluluğu aldık. Etik olarak en kıdemlimiz sorumlu olmasını istedim ancak fikir senden çıktı sen ol dediler. Mecburen kabul ettim. Tam da bu dönemde Yeni yapılan Eğitim ve Araştırma Hastanesine geçiş sürecinde idik. Cumhurbaşkanımızın açılış programına yetiştirilmesi için yönetim çok hızlı çalışıyor ve bir an önce taşınmamız isteniyordu. Önce acil taşınsın sonra diğer bölümler taşınır dediler. Yaptığım kontrollerde henüz radyoloji tam oturmamış, labaratuvar eksik idi. Bir de acil yanısıra acil cerrahi gereken durumlarda ilgili bölümlerin taşınması gerektiğini vurguladım ve bunlar olmadan asla taşınmayacağım noktasında direttim. Bizim bu duruş ve kesin kararlılığımızı gören yönetim eksiklikleri hızla tamamladı. Cuma günü taşındık Pazar günü öğle saatlerinde merkezi Erciş ilçesi olan ilk depreme yakalandık. İlin tek çalışan ve hasar görmemiş acili idik ve tüm isteklerimiz yerine gelmiş ve eksiğimiz yoktu. Hasar görmemiş bir acilin vermiş olduğu güven ile iyi bir hizmet verildi. Daha sonra deprem dışı hastaların gidecek başka hastane olmadığı için acile başvuruların arttığını gördük. Sağlık Bakanlığı ve UMKE desteği ile hastane bahçesinde kadın doğum çadırı, ayaktan başvuran yeşil hastalar ve sarı hastalar için çadırlar kurduk. Kırmızı hastalar sağlam olan acile aldık. Aradan 2 hafta geçmişti bu sefer merkezi Edremit olan hastaneye 1km mesafede bir yer olunca hastanemiz kısmi hasar aldı. Dökülen sıvalar ve çatlayan duvarlar olunca sağlam raporu çıkana kadar mevcut çadırların yanına ek mobil alanlar oluşturduk. Burada önemli olan diğer husus deprem hastası ve deprem dışı hastaların veri girişleri karışmaması gerekmektedir. Bunun önüne geçmek için triaj alanı oluşturmak ve iyi kayıt tutmak gerekir. Bilgisayar sistemleri bir süre çalışmadığı için kayıtlar manüel olarak defterlere yazıldı sonra sisteme aktarıldı.

Her afette yaşanan sorunlar aslında benzer 6 Şubat Maraş Depreminde de benzer sorunlar yaşandı. Sorunların önüne geçmek için temel yaklaşımları ve planlamaları yapmak gerekir. Şimdi bu temel yaklaşımları maddeler halinde vurgulayalım.

Triyaj

Deprem sonrası kaotik ortamda, hem depremden etkilenen yaralılar hem de deprem dışı hastalar acil servislere başvurur. Bu nedenle, etkili bir triyaj sistemi hayati önem taşır. Triyajın amacı, sınırlı kaynakların en verimli şekilde kullanılması ve hastaların öncelik sırasına göre sınıflandırılmasıdır. Deprem yaralıları öncelikli olmakla birlikte, deprem dışı hastalar da dikkate alınarak uygun müdahalelerin planlanması gerekir. Örneğin, akut kronik hastalıkları olan bireyler acil tedaviye ihtiyaç duyabilir.

Deprem bölgesinde deprem dışı acil vakalar, normal şartlarda görülen acil durumların büyük bir kısmını içerir. Bu tür vakalar, mevcut hastane kapasitesini zorlayabilir ve uygun bir triaj sürecinin yürütülmesini zorunlu kılar. Deprem bölgelerinde bu tür acil vakaların yönetimi, deprem sonrası yetersiz kaynaklar ve tıbbi ekipmanla daha da karmaşık hale gelir.

Deprem Dışı Acil Vaka Türleri

Deprem bölgesinde karşılaşılabilecek deprem dışı acil vakalar şunlar olabilir:

1. Kardiyak Aciller: Kalp krizi, anjina, kalp yetmezliği gibi durumlar.
2. Solunum Problemleri: Astım krizi, KOAH atakları, akciğer embolisi gibi solunum yetmezliği vakaları.
3. Nörolojik Aciller: İnme (felç), epileptik nöbetler, akut bilinç kaybı gibi vakalar.
4. Gastrointestinal Aciller: Şiddetli karın ağrısı, apandisit, safra kesesi krizi, bağırsak tıkanıklığı.
5. Travmatik Yaralanmalar: Trafik kazaları, düşmeler, endüstriyel kazalar.
6. Zehirlenmeler: Kimyasal maddeler, gıda zehirlenmeleri, ilaç aşırı dozları.
7. Enfeksiyonlar: Sepsis, menenjit, akut enfeksiyon atakları.
8. Psikiyatrik Aciller: Akut psikoz, intihar girişimleri, şiddetli anksiyete ve panik ataklar.

Triaj Süreci

Deprem bölgesindeki triaj süreci, sınırlı kaynaklar ve depremzedelerin yoğunluğu nedeniyle daha dikkatli ve sistematik yapılmalıdır. Deprem dışı acil vakaların önceliklendirilmesi, kaynakların en etkin şekilde kullanılması için kritik öneme sahiptir. Triajda şu adımlar izlenmelidir:

1. Hasta Stabilizasyonu: İlk aşamada, hastanın genel durumu ve hayati bulguları hızlı bir şekilde değerlendirilmeli (ABC: Airway, Breathing, Circulation), kritik durumda olan hastalar hemen stabilize edilmelidir.
2. Hızlı Klinik Değerlendirme: Hastaların şikayetlerine göre hızlı bir şekilde değerlendirilmesi yapılmalıdır. Özellikle kardiyak ve nörolojik aciller gibi hayatı tehdit eden durumlar en üst öncelikte ele alınmalıdır.
3. Renk Kodlu Triaj Sistemi:
   • Kırmızı (Acil): Hayati tehlikesi olan ve hemen müdahale gerektiren vakalar (örneğin kalp krizi, inme).
   • Sarı (Öncelikli): Durumu ciddi olan, ancak acil müdahale gerektirmeyen vakalar (örneğin apandisit, enfeksiyonlar).
   • Yeşil (Daha Az Acil): Hayati tehlikesi olmayan, gecikmeli müdahale yapılabilecek vakalar (örneğin küçük yaralanmalar, hafif solunum sıkıntıları).
   • Siyah (Kurtarılamaz): Tıbbi açıdan müdahale edilmesi zor olan ve hayatta kalma şansı düşük olan vakalar.
4. Kaynak Yönetimi: Mevcut kaynaklar (ilaç, personel, tıbbi ekipman) depremzedeler ve acil vakalar arasında dikkatli bir şekilde paylaştırılmalıdır. Deprem dışı vakalar, depremzedelere müdahale sürecini aksatmadan, gerekli görüldüğünde sevk edilerek yönetilmelidir.
5. İkincil Triaj ve Sevk: İlk triaj sonrası, bazı vakalar ileri tetkik ve tedavi için sevk edilebilir. Özellikle uzmanlık gerektiren vakalarda (örneğin kompleks cerrahi müdahaleler), hastaların daha donanımlı merkezlere nakli organize edilmelidir.

Deprem bölgesinde deprem dışı acil vakaların yönetimi, sınırlı kaynaklar ve yoğun hasta başvurusu nedeniyle daha sistematik bir triaj gerektirir. Depremle ilgili yaralanmaların yanı sıra, kardiyak, solunum ve nörolojik aciller başta olmak üzere geniş bir spektrumda hastalar değerlendirilmeli, kaynaklar verimli bir şekilde kullanılmalı ve triajda hızla karar verilmelidir.

Bölüm 2: Alternatif Tedavi Alanlarının Oluşturulması

Hasar görmüş hastanelerde acil servislerin etkin bir şekilde çalışamaması durumunda, alternatif tedavi alanlarının oluşturulması hayati önem taşır. Bu tedavi alanları, acil sağlık hizmetlerinin sürekliliğini sağlamak için geçici çözümler sunar. Alternatif tedavi alanlarının planlanmasında izlenecek bazı stratejiler şunlardır:

1. Geçici Çadır Hastaneler

• Kapsamı: Çadır hastaneler hızlıca kurulabilen ve sahra hastanesi işlevi görebilen birimlerdir. Genellikle deprem bölgelerinde ilk etapta tercih edilen çözüm yöntemidir.
• Uygulama: Deprem bölgesindeki büyük açık alanlarda (örneğin spor sahaları, parklar, okul bahçeleri) hızlı şekilde kurularak, temel acil hizmetler burada sunulabilir. Kardiyak, solunum ve travmatik yaralanmalar gibi acil vakalar bu alanlarda stabilize edildikten sonra sevk edilebilir.
• Ekipman ve Personel: Temel sağlık ekipmanları ve ilaçlar bulunmalı; yeterli sayıda sağlık personeli bu alanlarda görev almalıdır.

2. Mobil Sağlık Üniteleri

• Kapsamı: Mobil sağlık araçları, kısa süreli müdahale için özellikle acil durumlarda yararlı olan bir alternatiftir.
• Uygulama: Bu üniteler, acil tıbbi müdahaleleri gerçekleştirebilecek şekilde donatılmıştır. Kardiyak aciller, travmalar, solunum problemleri gibi durumlara yönelik temel müdahaleler yapılabilir.
• Avantajı: Bölgeden bölgeye hareket edebilmeleri, geniş bir hasta kitlesine ulaşılmasını sağlar. Özellikle ulaşılamayan ya da ulaşımı zor olan bölgelerde kritik önem taşır.

3. Yerel Sağlık Merkezlerinin Dönüştürülmesi

• Kapsamı: Deprem nedeniyle hasar görmemiş, mevcut küçük sağlık merkezleri veya aile sağlığı merkezleri hızlıca acil müdahale merkezlerine dönüştürülebilir.
• Uygulama: Bu merkezlerde kardiyak ve solunum acilleri, küçük yaralanmalar ve enfeksiyonlar gibi daha hafif acil durumlar tedavi edilebilir. Daha karmaşık vakalar ise stabilize edildikten sonra sevk edilebilir.
• Personel ve Ekipman: Ek sağlık personeli ve ekipman takviyesi ile bu merkezlerin kapasitesi artırılabilir.

4. Sahra Hastaneleri

• Kapsamı: Sahra hastaneleri, büyük bir hasta kapasitesine hizmet verebilecek geçici sağlık tesisleridir.
• Uygulama: Bölgeye taşınabilir yapıdaki sahra hastaneleri, tıbbi cerrahi müdahaleler ve ileri düzeyde acil bakım için donatılabilir. Bu hastaneler, deprem dışı vakaların yönetiminde kritik rol oynar ve multidisipliner ekiplerle çalışabilir.
• Avantajı: Sahra hastaneleri, yüksek teknoloji ve tıbbi cihazlarla donatılabildiği için kapsamlı tedaviler sunabilir. Deprem sonrası uzun vadeli tedavi ve bakım için ideal çözümlerden biridir.

5. Geçici Rehabilitasyon Merkezleri

• Kapsamı: Acil servis dışı hastaların tedavi sürecinin yönetilebilmesi için orta ve hafif şiddetteki acil vakalar bu merkezlerde takip edilebilir.
• Uygulama: Özellikle psikiyatrik aciller ve kronik hastalık yönetimi için daha düşük yoğunluklu tedavi alanları olarak işlev görebilirler.
• Personel ve Ekipman: Psikologlar, fizyoterapistler ve hemşireler bu merkezlerde destek sunabilir.

6. Uygun Sevk ve Koordinasyon

• Sevk Ağının Kurulması: Hastaneler arası sevk ve koordinasyon sistemi, hastaların uygun merkezlere en hızlı şekilde transfer edilmesi için etkin bir şekilde çalışmalıdır. Sağlık Bakanlığı veya yerel yetkililer tarafından koordine edilen bir sevk ağı, hastaların duruma uygun tedavi merkezlerine yönlendirilmesini sağlar.
• Helikopter veya Ambulans Desteği: Özellikle ağır travmalar ve kardiyak vakalar için hava ambulansları veya kara ambulansları aktif olarak kullanılmalıdır.

Deprem bölgesinde hasar görmüş acil servislerde deprem dışı acil vakaların yönetimi için alternatif tedavi alanlarının oluşturulması ve etkin bir triaj sistemi uygulanması, sağlık hizmetlerinin devamlılığı açısından kritik öneme sahiptir. Geçici çadır hastaneler, mobil sağlık üniteleri ve yerel sağlık merkezlerinin dönüştürülmesi gibi stratejiler, bu süreçte hem kısa hem de uzun vadeli çözümler sunabilir.

Sağlık Personeli ve Kaynak Yönetimi

Deprem bölgesinde sağlık personeli ve tıbbi malzeme kısıtlı olabilir. Bu nedenle, kaynakların dikkatli bir şekilde yönetilmesi gerekir. Sağlık personelinin görevlendirilmesinde, deprem dışı hastaların bakımını üstlenecek bir ekibin oluşturulması önemlidir. İlaç ve tıbbi malzeme dağıtımı da dengeli bir şekilde yapılmalı, her iki hasta grubu için yeterli kaynak ayrılmalıdır.

Personel Yönetimi

Deprem bölgesinde sağlık personelinin en etkin şekilde kullanılması için bir dizi strateji uygulanmalıdır. Bu stratejiler, personelin yeteneklerine göre en uygun şekilde yönlendirilmesini sağlar.

a. Görev Dağılımı ve Uzmanlaşma

• Uzmanlık Alanlarına Göre Personel Dağılımı: Kardiyologlar, nörologlar, travma cerrahları ve genel pratisyenler gibi sağlık personeli, vakaların önceliklendirilmesine göre farklı görevlerde yer almalıdır. Örneğin, kalp krizi gibi kardiyovasküler acil vakalar, mümkünse kardiyologlar tarafından yönetilmelidir.
• Triage Yetkisi Olan Personel: Triaj sürecinde görev alacak personelin bu konuda eğitimli olması gerekir. Acil tıbbi müdahale gereken vakaların hızlıca tespit edilip müdahale edilmesi, triaj ekiplerinin işlevselliği ile yakından ilişkilidir.

b. Personel Takviyesi ve Dönüşümlü Çalışma

• Yerel ve Ulusal Takviyeler: Deprem bölgesinde yerel sağlık personeli yetersiz kalıyorsa, diğer illerden veya ülkelerden uzman sağlık ekipleri gönderilmelidir. Sağlık Bakanlığı ve ilgili acil durum ekipleri, bölgede görev yapan personelin takviyesini koordine etmelidir.
• Vardiya Sistemi: Personelin aşırı yorulmasını önlemek ve sürekli hizmet sunmak için vardiyalı çalışma sistemi uygulanmalıdır. Dönüşümlü çalışma, sağlık personelinin fiziksel ve psikolojik dayanıklılığını artırır.
• Psikolojik Destek: Sağlık personeli, büyük stres altında çalıştığı için, psikolojik destek hizmetleri sağlanarak moral ve motivasyonlarının korunması önemlidir.

 Kaynak Yönetimi

Deprem sonrası tıbbi kaynaklar genellikle sınırlıdır. Bu yüzden kaynakların yönetimi, hastaların öncelik sırasına göre yapılmalı ve her hasta için gerekli olan minimum kaynak kullanılmalıdır.

a. İlaç ve Ekipman Yönetimi

• Önceliklendirme: Kardiyovasküler ve nörolojik aciller gibi hayatı tehdit eden vakalar öncelikli olarak ele alınmalı ve bu hastalar için gerekli ilaç ve ekipman ayrılmalıdır. Örneğin, oksijen tedavisi, kardiyak monitörler ve defibrilatör gibi kritik ekipmanlar öncelikle hayati tehlike taşıyan vakalar için kullanılmalıdır.
• Sınırlı Kaynakların Kullanımı: Deprem sonrasında tıbbi malzeme ve ilaçlar sınırlı olabilir. Bu nedenle, her bir vaka için minimum gerekli malzeme kullanılmalı ve gereksiz tüketimden kaçınılmalıdır. Alternatif tedavi yöntemleri (örneğin, fiziksel müdahale veya basit tıbbi cihazlar) kullanılabilir.

b. Malzeme Temini ve Sevkiyat

• Yerel ve Ulusal Destek: Deprem sonrası ihtiyaç duyulan tıbbi malzeme ve ilaçlar, hızlı bir şekilde deprem bölgesine ulaştırılmalıdır. Ulusal sağlık kuruluşları ve sivil toplum örgütleri, bu sevkiyatın planlanmasında ve organizasyonunda yer almalıdır.
• İkmal ve Depolama: Kritik ilaçlar (örneğin, kardiyak ilaçlar, antibiyotikler, analjezikler) ve tıbbi malzemeler (örneğin, IV sıvıları, dikiş malzemeleri, ventilatörler) deprem bölgesine sürekli olarak sağlanmalı ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır.

c. Hasta Sevki ve Tedavi Planlaması

• Hasta Sevk Ağı: Durumu ağır olan hastalar, en uygun tedavi merkezine sevk edilmelidir. Örneğin, kalp krizi geçiren bir hasta, sahra hastanesi veya mobil sağlık ünitelerinde stabilize edildikten sonra kardiyolojik müdahale yapabilecek bir merkeze gönderilmelidir.
• Tele-Tıp ve Uzaktan Destek: Uzman sağlık personelinin eksik olduğu durumlarda, tele-tıp yoluyla uzman desteği sağlanabilir. Bu sayede, kritik vakalar uzaktan destek alarak yönetilebilir.

Bölüm 3: Halk Sağlığı Ve Psikososyal Destek

Deprem sonrasında halk sağlığı riskleri artar. Enfeksiyon hastalıklarının yayılma riski, özellikle hijyen koşullarının bozulduğu alanlarda ciddi bir sorun olabilir. Deprem dışı hastaların yönetiminde bu risklerin önlenmesi için enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalı, halk bu konuda bilgilendirilmelidir.

Ayrıca, deprem gibi travmatik olaylar sonrasında psikososyal desteğin önemi de artar. Deprem dışı hastaların psikolojik durumu göz önünde bulundurularak stres ve kaygı azaltıcı yaklaşımlar uygulanmalıdır.

Sonuç: Afetlere Hazırlıklı Olmak

Deprem gibi büyük afetler sonrası, acil servislerde sadece deprem yaralıları değil, deprem dışı hastalar da göz ardı edilmemelidir. Bu yazı dizisinde ele alınan stratejiler, kriz durumlarında etkin bir sağlık hizmeti sunumu için rehber niteliğindedir. İyi planlanmış triyaj, alternatif tedavi alanlarının oluşturulması, personel ve kaynak yönetimi ile uzaktan tıp hizmetleri, deprem dışı hastaların yönetiminde başarılı sonuçlar alınmasını sağlayabilir.

Yazar

Prof. Dr. Figen Ünal Çolak
Anadolu Üniversitesi

Giriş

Sağlık araştırmaları, tıp ve sağlık alanındaki önemli konular hakkında sağlam kanıtlar üretmeyi amaçlayan sistematik bir soruşturmadır. Nitel araştırma, sağlık araştırmaları alanında geniş olanaklara sahiptir. Nicel yaklaşım kullanılarak açıklanamayan çok çeşitli olgular nitel bir yöntem kullanılarak araştırılabilir ve iletilebilir. Nitel araştırma tasarımlarının başlıca türleri durum çalışması, olgubilim araştırması, gömülü kuram, etnografik araştırma, tarihsel araştırma ve eylem araştırmasıdır. Nitel araştırma yaklaşımının en büyük gücü, verilerinin zenginliğinde ve derinliğinde yatmaktadır. Nitel yöntemler insanların düşüncelerini ve eylemlerini keşfetmenin ve açığa çıkarmanın en hümanist ve kişi merkezli yolu olarak kabul edilir [1]

Sağlık araştırmalarında üç temel yaklaşım; nicel, nitel ve karma yöntem yaklaşımıdır. Nicel araştırma yöntemi, değerlerin ve sayıların ölçüleri olan ve genellikle araştırmacının çıkarımlar yapmasına yardımcı olan istatistiksel yöntemler kullanılarak açıklanan verileri kullanır. Nitel araştırma, insan deneyimlerinin ve davranışlarının daha derin anlamlarını ortaya çıkarma girişimiyle sayısal olmayan verilerin kaydedilmesini, yorumlanmasını ve analiz edilmesini içerir. Karma yöntem araştırması, üçüncü metodolojik yaklaşım, farklı ancak ilişkili soruları veya bazen aynı soruları çözme amacıyla hem nitel hem de nicel bilgilerin toplanmasını ve analiz edilmesini içerir [2, 3, 4].

Her türlü sağlık hizmetlerinde nitel araştırmalar; sağlık davranışları modellerini anlamak, yaşanmış deneyimleri tanımlamak, davranış teorileri geliştirmek, sağlık hizmetleri ihtiyaçlarını keşfetmek ve müdahaleler tasarlamak için yaygın olarak kullanılabilir. Sağlık hizmetlerindeki geniş uygulamaları nedeniyle, nitel yöntem kullanılarak gerçekleştirilen sağlık araştırma çalışmalarının sayısı giderek artmaktadır.

Sağlık alanında nitel araştırma verilerini kullanmanın çeşitli boyutlarda yararı olacaktır. Nitel verilerin rehberlik edebileceği çeşitli boyutlardan bahsetmek gerekirse [5, 6];

Hasta Deneyimlerini Anlamak: Hasta deneyimlerinin, algılarının ve duygularının derinlemesine incelenmesine olanak tanır ve bu durumlarla nasıl başa çıktıklarına dair içgörüler sunar.

İletişimi Geliştirmek: Nitel araştırmalar, hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki etkili iletişimin önündeki engelleri belirlemeye yardımcı olur. Hastaların bilgileri nasıl algıladıklarını anlamak, daha iyi iletişim stratejileri ve müdahalelerin yolunu açabilir.

Hizmet Sürecindeki Zorlukları Belirlemek: Araştırmacılar, nitel yöntemler kullanarak, zaman kısıtlamaları, kaynak kısıtlamaları ve ekip çalışması dinamikleriyle ilgili sorunlar da dahil olmak üzere, sağlık hizmeti sağlayıcılarının karşılaştığı karmaşıklıkları ve zorlukları ortaya çıkarabilir.

Bakım Uygulamalarını Geliştirmek: Nitel araştırma, iyileştirme alanlarını vurgulayarak uygulamaların ve protokollerin geliştirilmesine veri sağlayabilir ve hasta bakımı ve tedavisine ilişkin ışık tutabilir.

Kültürel ve Sosyal Bağlamları Keşfetmek: Nitel araştırmalar; kültürel, sosyal ve çevresel faktörlerin hastaların kendi durumlarına ve tedaviye verdiği tepkileri nasıl etkilediğini inceleyebilir.

Politika Geliştirmek: Nitel çalışmalardan elde edilen içgörüler, politika yapıcılara hastaların ve klinisyenlerin ihtiyaçları ve öncelikleri hakkında bilgi verebilir ve daha etkili sağlık politikalarına rehberlik edebilir.

Genel olarak nitel araştırmalar, sağlık alanında insan deneyimlerine ilişkin daha zengin ve daha ayrıntılı bir anlayış sağlayarak nicel yaklaşımları tamamlar. Nicel ve nitel araştırmalar birbirine zıt değildir, gerçekliğe farklı bakarlar. Farklı yöntemler araştırmacının değişik bilgi türlerine erişmesini sağlar. Nicel ve nitel araştırmalar gerçeği anlamaya dair daha iyi bir resim sağlamak için birbirini tamamlayıcı olarak düşünülmeli ve zengin bir anlayış ve yorumlama üretmek için kullanılmalıdır.

Bu makale, nitel araştırmaların doğasını ve önemini vurgulamak, acil tıp ve sağlık alanında afet sonrası kullanılabilirliğine ilişkin farkındalık oluşturmak ve uygulamaya dönük pratik öneriler vermeyi amaçlamaktadır. Nitel araştırmaların bazı temel özellikleri, nitel saha çalışması, gözlem tekniği ve afetler bağlamında kullanılabilirliğine yönelik başlıklar aşağıda yer almaktadır.

Nitel araştırma, araştırma sorusunun toplumsal ve kültürel durum bağlamında süreçleri, olayları ve ilişkileri anlamayı gerektirdiği durumlarda tercih edilen yöntemdir. Kesin hipotezleri destekleyen veya çürüten sayısal veriler üretmek yerine nitel araştırma, bireylerin ve toplumsal grupların doğal ortamlarında yüz yüze bilgisine dayalı olgusal açıklamalar üretmeyi amaçlar. Nitel araştırma, kişinin çok az bilgi sahibi olabileceği durumlar ve sorunlar hakkında içgörü elde etmek için yararlıdır. Bu yöntem, sağlık sorunlarıyla ilgili prosedürlerin, inançların ve bilginin derinlemesine açıklamasını sağlamak veya katılımcıların belirli konular hakkındaki görüşleri de dahil olmak üzere belirli davranışların nedenlerini araştırmak için yaygın olarak kullanılır [2, 9, 10, 11]

Nitel veriler, metinler ve davranış ve eylem veya uygulamaların açıklamaları biçimindedir. Olguların sözlü ifadeleri ve davranışları yorumlamak için analiz edilmektedir. Veri toplama, kişilerin çevrelerindeki ifadelerinin, faaliyetlerinin ve görünümlerinin nesnel ve doğru bir şekilde raporlanmasını içerir. Araştırmacı, belirli bir ortamda durumlarıyla başa çıkan bireylerin düşüncelerini, duygularını ve deneyimlerini anlamaya çalışır. Gözlemcinin rolü çok önemlidir. Genellikle sosyal ve fiziksel yakınlık yoluyla çalışılan olguyla ilişki kurmayı içerir.

İstanbul, son yıllarda öylesine büyüdü, öylesine betonlaştı ki, bina stokunun yenilenmesini, deprem dirençli konutlarla değişimi beklerken; önüne gelenin inşaat yaptığı, kentsel dönüşüm yerine rantsal dönüşümün alıp başını gittiği bir yer hâline geldi. Kent göz göre göre büyük bir yıkımı bekliyor. Özellikle 1999 öncesi inşa edilen binalar günümüzde kendiliğinden yıkılmaya başladı desek yalan olmaz. Dünyanın en gözde kentlerinden olan İstanbul, başta KAF gibi bilinen fay hatlarının bileşenlerine çok yakın, hatta yeni banliyöleri ile direk üzerinde yer almakta.¹ 1999 Marmara depreminde yıkımların ve can kayıplarının olduğu Avcılar’da, 17 Ağustos’ta günün ilk ışıkları ile birlikte başlayan A/K (Arama –Kurtarma) çalışmalarında, 26 vatandaşımızı enkaz altından kurtaran ekibin bir üyesiydim. İstanbul’un birçok semtinin, gerek zemin gerekse de bina inşaat kalitesi olarak, deprem açısından çok riskli olduğunu, 1999 depremi sonrası görevlendirme ile birçok ilçede yaptığımız incelemelerde tespit ettik, konun uzmanları da riskin büyüklüğünü belirtmektedirler.

Maalesef 1999 sonrası çıkarılan ve kâğıt üzerinde oldukça iyi hazırlanmış deprem yönetmeliğine rağmen gerek denetim gerekse de yönetimsel hatalardan dolayı; dere yatağı, kurutulmuş bataklık, deniz dolgusu gibi zeminlere, kimi yerde de büyük bir ihtiras ve açgözlülükle deprem gerçeğini umursamazca yapılan deprem dirençsiz, kötü binaların, beton duvarlardan oluşan dikey mimarinin alıp başını gitmesi, “ Beklenen İstanbul Depremi” farkındalığının önemini vurgulamamızı gerektirmekte.

Yıllardır vurgulamaya çalıştığımız “Doğal Afet”” deyiminin yanlışlığı üzerine Birleşmiş Milletler Afet Riskini Azaltma Ofisi (United Nations Office for Disaster Risk Reduction – UNDRR) güzel bir tanımlama getirmiş; “Bir tehlike ancak toplumu veya topluluğu etkilediğinde afet haline gelebilir. Tehlike doğaldır, afetler değildir” (A hazard can only become a disaster once it impacts on society or community. A hazard is natural, disasters are not).²

İstanbul’un bulunduğu coğrafyada tarihsel yıkımlara yol açmış KAF (Kuzey Doğu Anadolu Fay Hattı) gibi devasa kırıklar vardır. KAF başta olmak üzere yer kabuğunun kilometrelerce derinine inen bu kırıklar; stratigrafik gerçekler, tarihsel veriler ve istatistiksel öngörüler ışığında Türkiye’nin bu en kalabalık ve en stratejik kenti için tehlike oluşturmaktadır. Bu tehlikeyi afete dönüştürecek olan ise gerek yer seçimi gerekse de kötü bina stoku ile sonuçlanan imar hataları başta olmak üzere yıllardır süregelen kentsel yanlışlardır.

Birçok semtte bina stoku eski ve deprem direnci düşük yapılar ağırlıklı. Kentsel dönüşüm ve binaların yenilenmesi, merkezi idare ve yerel yönetim cephesinde yavaş ilerliyor. İnsanlar ya çaresizlikten ya da son depremin trajedilerini unuttuklarından binalarının yenilenmesinin aciliyetini önemsemekten uzaklar, sürekli öteliyorlar. Depremin randevusu ise yok maalesef!

Bunlara bir de ekonomik kriz ve kamu yatırımlarının 6 Şubat deprem bölgesine öncelikle aktarılması eklenince İstanbul da hastane yenilenmeleri de durma noktasına geldi. İstanbul’da birçok hastane halen tarihi binalarında hizmet vermekte. 1999 öncesi yapılan ve o zamanın yönetmeliğine göre inşa edilmiş yakın tarihin hastanelerinde de deprem direnci açısından sıkıntılar var. Hastaneler gibi 24 saat kesintisiz hizmet veren ve içerisinde deprem esnasında bir yere kıpırdayamayacak hastalar olan yapıların deprem direncinin yüksek olmasından başka çaresi yok.

Son dönemde gündeme gelen sismik izolatörler 6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde ayakta kalan hastanelerin de deneyimiyle en azından yeni yapılan şehir hastaneleri gibi yapılar da mutlak gözetilmesi gereken bir konu. Zira bilinen ve bilinmeyen diri fay hatları ile ülkemizin her yöresi gibi İstanbul da deprem bölgesi. Ve maalesef İstanbul’un finans, sanayii, ekonomi vs birçok kritik saha gibi sağlık alanında da ülkenin hassas merkezi olması, başta 24 saat hizmet veren hastaneler olmak üzere, insanların toplu olarak bulundukları mekânları çok sağlam yapmayı zorunlu kılmakta.

Büyük afetlerde cadde ve sokaklara yıkılan binalar, üst geçitlerin çökmesi, yolların yarılması gibi alt yapıyı tahrip eden durumlarda kara yolu ile hasta transferi imkânsız hâle gelmektedir. Aynı nedenlerle sağlık personelinin özellikle İstanbul gibi büyük kentlerde çalıştıkları sağlık kurumuna ulaşması da zor hatta olanaksız olabilir. İstanbul gibi bir deniz şehrinin deprem sonrası ulaşımda denizi mutlak kullanması gerekir. 17 Ağustos 1999 Marmara depreminde onlarca yaralı depremzede o zaman çalıştığım hastanenin deniz ambulansı sayesinde kara yolu ile ulaşımın mümkün olmadığı Yalova-Çınarcık bölgesinden hastanemize getirilmiş ve sağaltımları sağlanmıştır. Yine 12 Kasım 1999daki Düzce Depreminde TSK (Türk Silahlı Kuvvetleri) envanterinde bulunan UH60 (Sikorsky diye bilinir) ve Eurocopter AS332 (Süper Puma) gibi gece görüş sistemi bulunan helikopterlerle, enkazdan çıkarılan çok sayıda yaralı başta Crush sendromundan kurtarılabilmek için diyaliz imkanı olan hastanelere ve yine kış ortamı nedenli devrilen soba yanıkları için yanık merkezlerine nakledilebildiler. Ama ne yazık ki Düzce – Bolu bölgesinden stadyum benzeri alanlardan alınan bu yaralıları ancak o zamanki GATA Hastanesi ve 1. Ordu Selimiye Kışlasındaki büyük helikopter pistlerine indirebilmek mümkün oldu. Yine arada kara transferi gerekti.

İstanbul’da 1999’dan 25 Yıl sonra bugün hâlâ uzman hekimlerin, akademisyenlerin bulunduğu son derecede donanımlı “deniz kenarı“ hastanelerde dahi denizden hasta alınabilecek yanaşma iskeleleri, yeni yapılan Şehir ve Üniversite hastaneleri dahil çoğu hastane de çok sayıda hastayı nakledebilecek çift palli (üstteki büyük pervane) CH 47 ve yine büyük palli UH 60 inişine elverişli helikopter pisti bulunmamakta. 2023 Depreminde yüzlerce yaralının transferinin sağlandığı TSK (Jandarma dahil) envanterinde aynı anda 20 hastayı nakledebilecek (oturur durumda 55 kişi) çift palli CH 47 Chinook helikopterleri bulunmaktaydı. Maliyeti fazla olmayan, havadan hasta nakline imkân veren bu heliportların mutlaka düzenlenmesi gerekmekte.

Acil Tıpçılar, deyim yerindeyse her gün mini afet yaşanan, özellikle çok sayıda hastanın baş vurduğu eğitim ve araştırma hastaneleri başta olmak üzere, hasta yoğun ortamlarda adli süreçlerden de ödün vermeden çalışma konusunda yetkindirler. Son yaşadığımız 6 Şubat depreminde de olduğu gibi hızla deprem bölgesine intikal ederek yaraların sarılmasında büyük rol oynamışlardır. Beklenen İstanbul Depreminde de Acil Tıpçılara çok iş düşeceği kesindir.

Enkazdan depremzede yaralıyı çıkarmak ile kurtarmak arasında ilk ve acil yardımın ötesinde “Afet Tıbbı” bilgisine, deneyim ve uygulama becerisine sahip olmak gerekir. Yaşanan son depremler de göstermiştir ki hastanelerin de yıkıldığı ya da kullanılamaz hale geldiği büyük afetlerde ister TUN (Tıbbi Uç Nokta) ister az hasarlı hastane, isterse de sahra hastanesi gibi geçici sağlık birimleri olsun, eğitimli – deneyimli sağlık profesyonellerinin buralarda yaralı depremzedelerin kendilerine gelmelerini ya da getirilmelerini beklemeleri can kayıplarının artmasına neden olmaktadır. Çünkü iyi niyetle de olsa ileri ilk yardım ve afet tıbbı bilgi ve becerisine sahip olmayan kişilerce hatta arama kurtarma ekiplerince enkazdan çıkarılan kişiler; yanlış ya da eksik yapılan ve hatta hiç yapılmayan zorunlu tıbbi uygulamalar sonrası sadece enkazdan çıkarılmakta ama kurtarılamamakta, sonuçta kalıcı sakatlıklar oluşabilmektedir. Bu nedenlerle afetler de A/K için eğitilmiş ve donatılmış ekipler de mutlaka afet tıbbı bilgisine sahip sağlık profesyonelleri bulunmalı ya da bu elemanların bulunduğu ekiplerle birlikte canlı ihbarı olan enkazlara gidilmelidir.

Kısaca söylemek gerekirse Acil Tıpçılar enkaza girmeseler bile içinde yaralı, sıkışmış depremzede ihbarı olan enkazlara yakın olmalıdırlar.

İstanbul UMKE’nin başında iken geçmiş afet deneyimlerimizin ışığında özellikle Marmara Depremi gibi çok büyük çaplı yıkımlara yol açan depremlerde; enkazlarda imdat çığlıklarını duyduğumuz sıkışmış deprem kurbanlarını çıkarmak için İtfaiye, AFAD, STK, TSK, yabancı arama kurtarma ekiplerini vs beklemedeki çaresizlikten ötürü UMKE bünyesinde de basit kurtarma araç – gereçleri ile donatılmış, UMKE-ATİK (Afetlerde Tıbbi İyileştirme ve Kurtarma) ekiplerini önermiştim. 10 yıl sonra çok büyük yıkıma yol açan Kahramanmaraş depreminde de benzer zorluklar oluşunca UMKE – ATAK ekiplerinin oluşturulmasına karar verildi. Bu ekipler beklenen İstanbul depreminde Acil Tıpçıların da yer alması gereken ekiplerdir.

6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde en çok sıkıntı çekilen konulardan biri de GSM operatörlerinin baz istasyonlarının yıkılan binalarla birlikte devre dışı kalması sonucu mobil haberleşmenin günlerce sağlanamaması olmuştur. İstanbul’da da günümüzde baz istasyonları çoğunlukla deprem direnci sorgulanması gereken eski yapıların üzerinde yer almaktadır. Yakın zaman da ülke genelinde olduğu gibi İstanbul’da da merkezi tek numaradan acil çağrı sistemi hizmeti veren ve başta deprem olmak üzere afetlerde kritik önem sahip 112’ye erişim için baz istasyonlarının mutlak sağlam yapılar üzerine alınması gerekmektedir. Gerek UMKE bünyesinde görev alacak Acil Tıpçılar gerekse de sismik güvenliği sağlanmış Şehir hastaneleri, Üniversite hastaneleri, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri gibi kurum ve kuruluşlardaki afet ekipleri için; 112, AFAD, TRAC (Telsiz-Radyo Amatörleri Cemiyeti) ile beklenen İstanbul depremi için, kapalı ortak frekans belirlenmesi, GSM Şebekesinin çok büyük olasılıkla devre dışı kalacağı afeti izleyen süreçte yaşamsal önem arz eder.

MTA tarafından yakın zamanda 2023 Şubat ayında güncellenen yeni Türkiye Diri Fay haritasına göre İstanbul ile aynı fay hatları üzerinde olmayan Karadeniz’e kıyısı bulunan yerleşimler afet grup destek iller seçilmelidir.¹ Deniz yolu ile kara yollarını bypass ederek katamaran feribotlarla oldukça hızlı destek alınabilir (Depremde karayollarının hasarlanma olasılığı yüksektir ve yoğun araç akışına uğrayacaktır).

İstanbul’un 2022’de revize edilen Türkiye Afet Müdahale Planındaki (TAMP)³ destek illerin çoğu aynı diri fay hatlarına yakındır ve bu destek il seçimi planının yeniden gözden geçirilmesi şarttır. Örnek vermek gerekirse göçük, deprem gibi afetlerde dar alan kurtarmasında, tahkimat yapmakta çok usta ve yetkin olan taş kömürü ocağı çalışanlarının yoğun yaşadığı ve KAF’dan farklı faylara yakın olan, bugüne kadar İstanbul’u etkileyen depremlerden etkilenmeyen sahil şeridindeki Batı Karadeniz illerinden katamaran gemilerle süratle deniz yoluyla intikal edebilecek ekiplerden destek alınabilir.

Magnitüd 7.4 ve üzeri Bir Depremin Gece Olması Durumunda İstanbul’un Risk Durumu:

(Kaynak: İBB – JICA ortak çalışmaları)

• 70 – 90 bin ölü, 130 bin ağır yaralı, 400 bin hafif yaralı
• 2 bin noktada su kaçağı, 30 bin noktada doğalgaz kaçağı, 140 milyon ton enkaz
• 2 milyon kişi için kurtarma operasyonu
• Hastanelerin %85’inde ciddi hasar
• İletişim hatlarında kesilme, enerji nakil hatlarında hasar
• 1 Milyon evsiz aile
• Rafineri ve dolum tesislerinde yangın
• 100 milyar USD dolayında maddi kayıp

Sonuç:

Depremlerde en az zarar görme sağlam zeminde sağlam binada yaşamaya çalışmakla mümkün olmakla beraber; kısa vadede beklenen İstanbul depremine hazırlıkta sağlıkçılar olarak yapabileceklerimizi aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz.

Acil Tıpçıların bizzat yapabilecekleri ya da içine bulundukları sağlık kuruluşunun sistemini harekete geçirmeleri için bazı öneriler;

1. Afet Tıbbını öğrenmeli ve en azından UMKE – ATAK bünyesindeki eğitimlere katılarak temel Arama/Kurtarma bilgi ve becerisine de sahip olmalıdırlar.
2. Deprem anında çalıştığı hastaneye ulaşamayacağını varsayarak en yakınındaki sağlık kuruluşunu da tanımalı, kapasite ve imkânlarını öğrenmelidir.
3. HAP (Hastane Afet Planları) İstanbul’daki tüm hastaneler için güncellenerek büyük bir depreme karşı gözden geçirilmelidir.
4. AFAD, UMKE, 112, TRAC gibi deprem başta olmak üzere afetlere yönelik yapılanması olan kurum ve kuruluşlarla afet anında ortak telsiz frekansları belirlenmeli, özel afet röleleri oluşturulmalıdır.
5. İşletmesi ucuz olsun diye deprem direnci düşük binaların tepelerine konuşlandırılan GSM baz istasyonlarının sağlam yerlere alınması için müracaat edilmelidir.
6. Deprem kış koşullarında da olabilir. Depremzedelere yardım ederken açık alanda barınmada kullanacağınız uyku, yemek, tuvalet ihtiyaçları içinde kendinize ait 2 – 3 kişilik kamp çadırı, en az -10 konfor derecesine sahip uyku tulumu, alta sermek için mat, portatif wc (wc mahremiyeti için duş çadırı), kafa feneri, su matarası gibi basit malzemeleri araba ya da sağlam bir mekanda hazır bulundurmakta yarar var.
7. Acil Tıp Uzmanları depremlerde çok önemli olan Sedo-Analjezi konusunda rutin eğitim ve uygulamalarının bir parçası olarak oldukça yetkindirler. Acil Tıp Uzmanları aynı zamanda Periferik Sinir Blokları, sahada cep telefonu – tablet benzeri cihazlarla FAST USG gibi uygulamaları da iyi öğrenmelidirler.
8. Şehir hastaneleri ve Üniversite hastaneleri başta olmak üzere büyük sağlık kuruluşlarının çok sayıda yaralının getirilmesine olanak sağlayan gece görüş sistemi olan çift palli ve büyük helikopterlerin inişine imkan sağlayan uygun aydınlatmalı, çevresinde yükselti olmayan büyük heliportlara sahip olması sağlanmalıdır.
9. Bir deniz kenti olan İstanbul’da beklenen deprem sonrası yine eski dinginliğine dönecek deniz üzerinden hasta nakli için başta denize kıyısı olan hastaneler olmak üzere yola yakın hastane erişimleri için sahillere yanaşma iskeleleri yapılmalı. Yerel yönetim bünyesindeki deniz taksisi, katamaran deniz araçlarında gereğinde sedye sabitlenecek aparatlar bulundurulmalı.
10. Depremlerde baş-boyun travmaları ve solid organ yaralanmalarından sonra en çok can kaybına yol açan Crush Sendromunun sağaltımında altın standart olan erken dönem intermittant hemodiyaliz için diyaliz merkezleri arasında, gerek yetişmiş diyaliz hemşiresi gerek cihaz kapasitesi açısından bir görev gücü ve network oluşturulmalıdır.

• Afet sonrası görüntüleme sadece hastane garnizonu içerisinde mi olmalı?
• Hastane öncesi dönemde bir görüntüleme yapılabilir mi?
• Peki hasta hastane bahçesinden içeri girdiği anda?
• Hangi görüntüleme yöntemi, kime, nerede (hastane içi/dışı), kim tarafından yapılacak?
• Yapılan görüntülemenin kime ait olduğu anlaşılabilecek mi?
• Afetzedede görüntülemeye engel bir durum var mı?
• Bulgular hem görsel hem de yazılı olarak kayıt altına alınabilecek mi?
• Herkes afetzede, çevre illerden ya da farklı coğrafyalardan destek istenecek mi?
• Elektrik gerekecek mi? Jeneratör ya da basit bir powerbank iş görebilecek mi?

Hadi şimdi bu soruların yanıtlarını vermeye çalışalım >>>

Giriş

Acil servisteki nöbetiniz esnasında bilgisayarlı tomografinin (BT) bozulduğunu düşünün. Bu durum bile zaten her gün afet standartlarında hasta bakmaya çalıştığımız acil servislerde bizim için ufak çaplı anksiyete oluşturmaya yetmekte. Basit bir yıldırım düşmesi ya da bir siber saldırı sonucu hasarlanmış BT cihazının rutin hasta hacminin dahi yönetilmesinde güçlük oluşturabildiği bildirilmiştir (1,2). Durum böyle olunca bizim yüksek hacimli acil servis hasta popülasyonumuzdaki halimiz daha da sıkıntılı oluyor aslında. Söz konusu arıza birkaç saat içerisinde giderilecek belki; peki ya daha büyük bir problem söz konusu olursa; AFET gibi…

Afetler, yaralanma şiddetinin ve yaralı sayısının pek çok düzeyde yerel sağlık müdahalesi kapasitesini aştığı durumlardır. Şartların elverişli olmadığı her durum bir nevi afet gibi düşünülebilir aslında. Doğal yoldan, teknolojinin getirisiyle ya da insan eliyle meydana gelebilir bu afetler. Bu afet; bir deprem, bir sel, bir kasırga, bir savaş durumu, bir siber saldırı, bir radyasyon kazası, belki de bir pandemi olabilir ve hepsi görüntülemeleri potansiyel olarak olumsuz şekilde etkileyebilir (Figür 1).  

Figür 1. Afetlerdeki görüntülemeleri potansiyel olarak kötü yönde etkileyebilecek doğal, teknolojik ve insan kaynaklı olaylar (1).

Zorluklar

Afetlerin ya da toplu yaralanma olaylarının tanınması, afetlere müdahale ve kurtarma ekiplerine ait işleyişinin bilinmesi, afet lojistiğine hâkim olunması, hastane afet planından haberdar olunması, afetzedelerin kimliklendirilmesi gibi bütün durumlar hastane öncesi dönemde yapılması ya da yapılmış olması gereken afet planlamasına ait konu başlıklarıdır. Bu başlıklara ek başka bir başlık mı olur yoksa bu başlıkların içerisinde kendine ait bir yeri mi olur bilmem ama en önemli başlıklardan biri de afet durumlarındaki tıbbi görüntülemelerin planlanması üzerine olmalıdır. Karmaşık altyapı gereksinimleri; aciliyet arzeden ve fazlaca görüntüleme ihtiyacının hasıl olabileceği afet durumlarında, radyoloji ünitelerinin sistem arızalarına karşı savunmasız kalabileceğini düşündürmektedir(1). Çünkü bir afet durumunda genel olarak konvansiyonel radyografi (X-ray) de dahil olmak üzere, bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hatta gerekirse girişimsel işlemlerin skopi altında yapılabildiği görüntüleme cihazlarına ve tedavi ünitelerine ve bu üniteler için teknik altyapıya ihtiyaç vardır. Afet bölgelerinde hayat kurtaran girişimsel radyolojinin de uygulayıcıları içerisinde olduğu başlıca işlemler, hemopnömotoraks için tüp torakotomi uygulamaları ve santral venöz katater işlemleridir (3).

Sadece teknik altyapı değil aynı zamanda personel ve sarf malzemeleri/ekipmanları da risk altındadır. Bu gibi durumlarda da tıbbi görüntüleme ve görüntü yorumlama işlemleri yapılamayacaktır. Tam da bu noktada görüntüleme talepleri ve yorumlanması için sağlam iletişim modelleri kurmak gerekir. Hastalar için istenen görüntüleme yönteminin, hastaya ait kimlik ve klinik bilgilerin gerekirse manuel olarak yazılması afet durumlarındaki sistemsel kesintilere karşı koruyucu olabilir (4,5).

Afetlerde hastaların tanınması, tanımlanması ve takibi yaralanmaların şekli nedeniyle zor olabilir (1,4,6,7). Toprak kayması nedeniyle çamur ya da balçık ile kaplanmış cilt, tıbbi görüntülemelerde sınırlandırmalar oluşturabilir. Bunun çözümü için triaj alanındaki dekontaminasyon işlemleri için önceden hazırlık yapılmasının önemli olduğu bildirilmiştir (8). Bugün İsrail saldırısı altındaki Filistin’deki çocukların yaralanma durumlarında tanınmaları için önceden vücutlarının çeşitli yerlerine bilgilerin yazıldığını görüyoruz. İlkel görünen ancak işe yarayan bu kimliklendirme yönteminin kullanışlı olduğunu bildiren yayınlar ayrıca mevcuttur (4,9). Hasta triaj alanında kimliklendirilemeyen hastalar için radyo-opak numaralardan oluşan hasta kimlik etiketlerinin hastaların görüntüleri ile eşleştirilmesi açısından kolaylık sağlayacaktır (10) (Figür 2). Her şey yolunda gitse ve görüntüleme yapılmış olsa bile PACS arızası, elektrik kesintisi ya da afet ortamının verdiği aciliyet durumu nedeniyle görüntüler arşivlenemeyebilir ve raporlandırma işlemi elektronik olarak yapılamayabilir. Özellikle raporlandırma işlemi için önceden hazırlanmış, çoklu karbon kağıtlarına rapor yazacak hekimin afetzede ile ilgili ilk ve en kritik tıbbi bilgileri yazması görüntü sonuçlarının belgelendirilmesi için klinisyene kolaylık sağlayacaktır (4).

Figür 2. Prototip radyoopak hasta tanımlama etiketleri (RAPIDS), bir afet durumunda sistem arızası varsa iletişim veya hasta kimliğinin kaydedilmesindeki hataları önlemeye yardımcı olur. (A) Fotoğraf bir fantom üzerindeki RAPIDS’i gösteriyor. (B) BT topogramı RAPIDS’in radyografik okunabilirliğini gösteriyor. (C) Aksiyal BT görüntüsü RAPIDS’ten kaynaklanan intrakraniyal görüntü artefaktının olmadığını gösteriyor (10).

Peki Hangi Görüntüleme Yöntemi?

Yukarıda bahsi geçen tüm bu afet durumlarını konu edinmiş, 2000 yılı ile 2017 yılı arasındaki en çok atıf alan 100 makale taranmış bu makalelerin 59’unun ilk yazarının bir radyolog olduğu görülmüş (11). Bu durum bile afetlerde tıbbi görüntüleme üzerinde ne denli önemle durulması gerektiğini gözler önüne sermekte aslında. Afetlerde en sık kullanılan görüntüleme yönteminin %52,8’lik oranı ile bilgisayarlı tomografi (BT) olduğu, konvansiyonel radyografinin (X-ray) %33,3’lük oranı ile ikinci sırada olduğunu ve ultrasonografinin %9,7’lik oranı ile üçüncü sırada olduğu, MRG çekiminin ise %3’ü geçmediği görülmüş. BT’nin bu denli fazla kullanılmasının nedeni de belki de pandemik durumlar olarak görülmüştür. Merak edenler için bu çalışmaya ait iki güzel özet tablo (Figür 3) aşağıda, yorum sizin…

Figür 3: Taranmış makalelere ve afet tipine göre görüntüleme özellikleri (11)

Bilgisayarlı Tomografi

Akut aşamada kesitsel görüntülemenin en iyi yapıldığı tetkik olması BT’yi afet görüntülemelerinde ön plana çıkardığı düşünülebilir. 2013 yılında Boston maratonu koşusundaki bombalı saldırı bir afetten ziyade kitlesel etki oluşturan bir olay olarak düşünülebilir aslında (Resim 1). Bu saldırıda abdomen ve pelvik bölgelerinden yaralanan 87 hasta herhangi bir sağlık kuruluşuna getirilebilmiş bu hastalar için kullanılan diagnostik görüntüleme yöntemi BT olmuştur (özellikle şarapnel parçalarının tespiti için). Aynı saldırıda alt ekstremite yaralanması olan 115 hastanın değerlendirildiği bir başka çalışama da yine şarapnel parçalarının ve doku bütünlüğünün tespiti için en çok BT ve radyografi (X-ray) görüntülemesi tercih edilmiştir (12, 13).

Resim 1: Boston maratonu esnasındaki bombalı saldırı anı

Afetler travma sebebidir ve travmaya ait patolojileri akut aşamada en iyi gösteren kesitsel görüntüleme yöntemi BT’dir. Bu nedenle BT afetlerde sıkça kullanılmaktadır. Ancak afetlerde olan elektrik kesintileri ve sağlık merkezlerinin hasarlanması BT’nin kullanılmasını engellemektedir. Yukarıda tablo ile sonuçlarını verdiğimiz makalede depremlerde %56’lık oranı ile en sık kullanılan görüntüleme yönteminin BT olduğu bildirilmiş olmasına rağmen depremlerde BT’nin ilk kullanımının depremden sonraki beşinci saate kadar uzayabildiği de belirtilmiştir (14). Kahramanmaraş depremindeki bir afetzedeye ait BT görüntüleri Figür 4’te gösterilmiştir. Afetzedelerin çoğuna tüm vücut BT çekilmesi hastanın tedavisinin planlanmasında da klinisyene yol gösterici olabilir ancak burada hasta sayısı göz önünde bulundurularak olası gecikmeler ve yığılmaları da engellemek için öncesinde travmaya odaklı ultrasonografik değerlendirme (FAST/E-FAST) ile hasta seçilmesi daha uygun olabilir (15-17). Çekilmesi planlanan BT’nin de özellikle deprem gibi afetlerde hastalarda crush sendromu ya da kompartman sendromu olabileceğinden kontrastlı çekim hastalar için ayrıca risk faktörü olabilir. Bu aşamada hastalara ait böbrek fonksiyon testlerinden haberdar olmak yararlı olabilir. Yine de büyük damar yaralanması, diseksiyonu ya da pulmoner emboli gibi özellikli durumlar düşünülüyorsa böbrek fonksiyon testleri beklenmeksizin intravenöz kontrast madde BT çekimi için kullanılabilir (18). COVID-19 pandemisi döneminde BT çekimi o kadar yaygın hale geldi ki, üzerine sayısız çalışmalar yapılarak literatür adete COVID-19’a ait toraks BT görüntülemelerinin sınıflandırılması ile doldu taştı. Bugün bile hala COVID-19 pandemisi döneminden kalma bir alışkanlık olarak (bence kötü bir alışkanlık) konvansiyonel radyografi yerine, afet durumundan bağımsız olarak, BT çekimi ön planda tutulmaya devam etmektedir.

Figür 4. Travmatik pnömotoraks, pnömomediastinum hastası: 19 saat boyunca deprem enkazında mahsur kalan 43 yaşında erkek hasta. (a) Üst torakal bölgeden geçen aksiyel görüntülerde mediastende çoklu hava yoğunlukları (ince siyah oklar, pnömomediastinum), sol akciğer üst lobu yakınında hava yoğunlukları (yıldız işareti, pnömotoraks) ve sol akciğerde daha baskın olarak yaygın cilt altı amfizemi görülüyor. Sol hemitoraks görülüyor (kalın siyah oklar). (b) Toraksın orta kısmından geçen aksiyel kesitlerde pnömomediastinum (ince siyah oklar) ve diffüz cilt altı amfizem (kalın siyah oklar). (c,d) Kemik pencere aksiyal kesit görüntülerinde yer değiştirmiş kaburga kırığı ve kemik parçasının akciğer parankimine uzanımı görülüyor (kalın beyaz oklar). (e) Toraks alt kısmından geçen aksiyal kesitlerde yaygın cilt altı amfizemi (kalın siyah oklar) görülüyor. (f) Koronal görüntülerde pnömomediastinum (ince siyah oklar), pnömotoraks (yıldız işareti) ve yaygın cilt altı amfizem (kalın siyah oklar) (15).

Konvansiyonel radyografi (X-ray)

Konvansiyonel radyografi (X-ray), BT’den sonra genel olarak en sık kullanılan görüntüleme yöntemi gibi görünmektedir. Kesitsel görüntü alamaması, ayrıntılı görüntü sağlayamaması BT’ye göre dezavantaj gibi görünse de, mobil cihaz olarak kullanılabilmeleri, enerji gereksiniminin BT’den daha az olması avantajlı yanlarıdır. Pnömotoraks takibinde, ekstremite fraktürlerinin tanısında ve takibinde, afet sonrası süreçte gelişen akciğer ödemi, pnömoni gibi özellikli durumların da takibinde X-ray görüntüleme sıkça kullanılacak gibi duruyor.

Manyetik rezonans görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), afet durumlarında genellikle travmatik bir durum hasıl olduğu için akut aşamada çok fazla kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir. Şarapnel parçalarının hastalara ve MRG cihazına verebileceği zararlar düşünüldüğünde bu durum anlaşılabilir. Ayrıca deprem gibi yıkıcı afet durumlarında söndürme adı verilen MRG mıknatısını süper iletken durumunda tutan sıvı kriyojenin hızlı bir şekilde gaz halinde salınması ve bu gazın ortamdan tahliye edilmesindeki problemler boğulma ya da donma tehlikesi oluşturduğundan akut aşamada MRG kullanımı önerilmez (14,16)

Ultrasonografi

Afet durumlarında ortada bir hastane de olmayabilir, var olan hastanede gerekli ekipman da. Var olan ekipman için gerekli elektrik enerjisi de olmayabilir, ekipmanı kullanacak bir sağlık görevlisi de. Bu gibi durumlarda bakım noktası testi (point of care testing) denilen, hastanın olduğu yerde ya da yakınında yapılan tıbbi testler tanımlanmıştır (19). Bakım noktası testlerinin içerisinde ultrasonografi gibi temel görüntüleme yöntemleri, elektrolitler ve metabolitler gibi kan analizleri ve vital bulguların monitörizasyonu bulunmaktadır. 2010 yılındaki Haiti depremi ve 2011 yılındaki Japonya tsunamisi sonrası ön plana çıkan bakım noktası testlerinin kullanımı özellikle tavsiye edilmiş, bu testlerinin kullanımının triyajı hızlandırdığı, ancak daha da önemlisi afet-acil durum-kritik bakım sürekliliği için gerekli olan kanıta dayalı uygulamaları kolaylaştırdığı gösterilmiştir. En temel görüntüleme yöntemi de burada bahsi geçen şekilde ultrasonografi gibi görünüyor.

Bir hekim hele ki acilci bir hekim gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Tam da bu aşamada bizim hem pratik (olay yerinde ya da yatak başında kullanılabilir), hem gerçek zamanlı, hem hızlı, hem ucuz, hem radyasyon içermeyen, hem de kolay tekrarlanabilir bir görüntüme yöntemimiz var ki; ona, eski ve yeni tüm acilcilerin yeni nesil stetoskobu olarak da nitelenen, ‘’ultrasonografi (USG)’’ diyoruz. Daha önceden radyologlar ya da radyograflar tarafından kullanılıyor olmasına rağmen acilcilerin hayatına 1997 yılında Amerikan Cerrahi Akademisi’nin ileri travma yaşam desteği kılavuzunda travmaya odaklı sonografik değerlendirme (FAST) olarak girmiştir (20). O zamandan beri acil servislerde travma hastalarının acilciler tarafından hem ilk bakısında ve takip eden bakılarında kullanılmış, hem de invaziv prosedürlerin kolaylaştırılması için acilcilere kolaylık sağlamıştır (21). Hatta FAST işlemi genişleterek sadece batın içi ya da perikardiyal alanı değil aynı zamanda toraks boşluklarını hemotoraks/pnömotoraks açısından değerlendirmeyi amaçlayan E-FAST işlemine evrilmiştir. Tüm travma hastalarında olduğu kadar tüm kritik hastalarda da acil servislerde kullanımı önerilmektedir. Hastane öncesi dönemde dahi, acil sağlık hizmetleri tarafından triyaj, tanı ve müdahaleler için giderek daha fazla kullanılmaktadır (22). Son yaşadığımız Kahramanmaraş depremleri ultrasonografinin, özellikle de E-FAST’in, deprem gibi afet durumlarında en erişilebilir ve işlevsel görüntüleme yöntemi olarak öne çıktığını göstermiştir (15). Hatta yapay zeka ile entegre edilmiş portabl USG cihazlarının kullanımının afet bölgelerinde hastane öncesi dönemde afetzedelerdeki patolojileri tanımak açısından oldukça kullanışlı bulunmuştur (23).

Bu bağlamda artık Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Müfredatında da USG kullanımı ‘Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyini ifade eder.’ şeklinde acil tıpçının sorumluluğuna verilmiştir (24). Hal böyle olunca sadece radyolog değil artık acilci de USG kullanmaya başlamış; hatta işin içine afet durumlarında da kullanım eklenmiştir.

Afette USG kullanımı ile ilgili en çarpıcı örneklerden biri 1988 yılında Ermenistan’da meydana gelen 25 binden fazla kişinin öldüğü ve 150 binden fazla kişinin yaralandığı 6.9 büyüklüğündeki depremdir. Nispeten daha az etkilenen başkent Yerivan bölgesindeki Cumhuriyet Hastanesine getirilen hastaların acil servis triaj alanında kurulan 2 odada dönüşümlü olarak çalışan 6 hekim yaralıları USG ile değerlendirmiş ve bütün değerlendirmeleri 72 saat boyunca kayıt altına almışlardır. Bu 72 saat içerisinde acil servise getirilen 750 afetzedenin 400’üne toplamda 530 kez acil serviste USG değerlendirmesi yapılmış, neredeyse 4 hastadan birinde (%24, n=96) en az bir patoloji olduğu fark edilmiş. USG değerlendirmesinin hemen ardından direkt olarak ameliyathaneye 16 hasta gönderilmiş olup yapılan tüm USG değerlendirmelerinde sadece 4 hastada (%0,75) yanlış negatif sonuç elde edilmiş ki bu durum da içi boş organ yaralanmaların, retroperitoneal kanamaların ve obezite durumlarından kaynaklanan handikaplara bağlanmış (25). Akabinde hepimizin bildiği 17 binden fazla kişinin öldüğü, 10 binden fazla yaralının olduğu, 1999 yılındaki 7,6 büyüklüğündeki Gölcük depreminde yüzlerce insanın renal komplikasyonlar yaşadığı ve crush yaralanmaya sekonder gelişen akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz ihtiyaçlarının olduğu tespit edilmiş. Bu hastaların depremden sonraki 16.saatten itibaren 6.haftaya kadar doppler USG ile renal direnç indeksleri radyologlar tarafından izlenmiş ve yapılan ölçümlerin hemodiyaliz ihtiyacının ve renal yetmezlik prognozunun bir göstergesi olabileceği vurgulanmış (26). O zamanlarda bile sınırlı görüntüleme kaynakların aktif kullanımının hem afet esnasında hem de afetten günler sonra bile getirdiği katkı gözler önüne serilmiş. Tabii bütün bunlar hastane sınırları içerisine getirilebilen hastalarda bildirilmiş. Takip eden süreçte artık cihazlar hastalara hastane öncesi dönemde kullanılmak üzere geliştirilmeye başlanmış. Dean ve arkadaşları 2005 yılında Guatemala’da meydana gelen büyük bir toprak kayması felaketinin ardından yaklaşık 100 hastada tek bir taşınabilir bikonveks prob vasıtasıyla pek çok anatomik lokasyonu değerlendirmiş (27). Diğer görüntüleme cihazlarının (bilgisayarlı tomografi gibi) hasar gördüğü yıkıcı felaketler (deprem, kasırga, tsunami, savaş gibi) taşınabilir USG cihazlarını daha kullanışlı olarak ön plana çıkarmıştır (21,28). Hemodinamik açıdan stabil, yaralı hastalarda USG de bulgu olmaması bile (negatif E-FAST) gerçekten ihtiyaç duyan hastaların BT gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerine ulaştırılması için zaman kazandırır. Ya da tam tersi şekilde gereksiz BT taramalarının sayısını da azaltabilir. Yani yapılmış olan USG hastalar için bir nevi cihaz triyajı bile sağlayabilir.

Travmatik pnömotoraks tanısında, uzun kemik kırıklarının tanısında ve tespit sonrası redüksiyonunun değerlendirilmesinde taşınabilir USG cihazları giderek popüler olmaya başladı (29,30) Daha büyük USG cihazları taşınabilir olanlara göre daha az kullanışlıdır. Biyokimyasal laboratuvar testlerinin olmadığı durumlarda bile, taşınabilir ultrasonografi cihazları ayırıcı tanının daraltılmasına veya daha ciddi hastalıkların ekarte edilmesine yardımcı olabilir (15). Afetzede bir gebe ise, ya da bir çocuk ise USG’nin tekrarlanabilir nonradyoaktif bir görüntüleme yöntemi olma özelliği klinisyen için adeta bir çıkış kapısıdır. Kahramanmaraş depremindeki 8 yaşındaki bir hastaya ait olan USG görüntüsü Figür 5’te gösterilmiştir. Katrina Kasırgası, New York’taki 11 Eylül saldırıları, 2006’daki Lübnan Savaşı ve 2010’daki İran depreminden sonra FAST, hasta hacminin yüksek olduğu dönemlerde hastaların değerlendirilmesi ve triyajının yapılmasında başarılı bulunmuştur. Afet sonrası akut dönemde hemotoraks/pnömotoraks, solid organ yaralanması, kırıklar, gebelik ve vasküler incelemeler, pediatrik kafa taramaları ve intravenöz erişim yardımını kontrol etmek için kullanılabilir (15). Bir klinisyen bir radyolog kadar iyi E-FAST yapabilir mi sorusu aklınıza gelebilir ancak kendi deneyimlerimden yola çıkarak şunu rahatlıkla söyleyebilirim ki temel USG eğitimi almış bir acilci hele ki söz konusu görüntüleme E-FAST ise genellikle sorunsuz tanı koyabilmekte ve hastayı yönetebilmektedir. Kaldı ki bir klinisyen, bir radyoloji asistanına kıyasla FAST’i aynı duyarlılıkla ancak daha az özgüllükle gerçekleştirebileceği bildirilmiştir (15).

Figür 5. Karın içi kanama. Hasta 12 saat boyunca deprem enkazında mahsur kaldı. Sekiz yaşında erkek çocuk, Travma ultrasonografi görüntüleri için Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme. (a) Alt karın kadranının aksiyal görünümü, inframezokolik bağırsak ansları arasında çoklu iç ekojenitelere sahip yaygın serbest sıvı görülüyor (ince oklar); (b, c) daha alt bölümlerde, alt karın/pelvik bölgede çok sayıda iç ekojeniteye sahip serbest sıvı (ince oklar). Kanama içinde sıvı-sıvı dengelemesi (kalın oklar) (15).

Portabl konvansiyonel radyografi ve ultrasonografi pil ömrü elverdiği ölçüde elektrik kesintisi durumunda klinisyenin işini kolaylaştırır. Portabl BT cihazları da hastane içerisinde ameliyathane dahil pek çok üniteye gidebilmekte ve hasta transferi ya da enfeksiyon kontrolü ile ilgili handikapların önüne geçebilmektedir (31). Bunların haricinde araçların içerisine yerleştirilmiş mobil BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üniteleri de kullanışlı olabilir.

Ortamda kullanılabilecek hastane de olmayabilir ki bu durumda kullanılan spor salonları, oteller, okullar ya da yeni kurulacak çadır/prefabrik hastaneler alternatif hasta bakım alanları olabilir. Tıbbi görüntüleme altyapısının olmadığı bu yerlerde portabl cihazlar oldukça kullanışlı olacaktır.

Zamansal açıdan klinik aciliyet arz eden durumlarda, mesafenin fazla olduğu ya da hastaneye ulaşımın kısıtlı olduğu durumlarda hasta görüntülemeye gelemiyorsa, görüntüleme hastaya gidebilir. Bunu mobil inme ünitelerinin kullanımı ile zaten sıkça gördük (32,33). Benzeri mobil üniteler, beraberinde ya da uzaktan radyolog/klinisyen desteği alırsa (teleradyoloji) oldukça efektif şekilde kullanılabilir. Teleradyolojiyi yakın tarihte COVID-19 pandemisinde enfeksiyon ortamından uzak kalarak evlerinden raporlama yapan radyologlarda net bir şekilde izleme fırsatı bulduk. Evden tıbbi görüntüleme raporlandırması kılavuzlara dahi girmiş, radyologların iş stresini azaltmış ancak meslektaşları ile olan ilişkilerini bozmuştur (hangi meslektaşları acaba? ) (34). Kahramanmaraş depremlerinde de radyologlar ya afet alanlarında, ya teleradyoloji desteği vererek ya da hastaların kabul edildiği üçüncü basamak hastanelerde görev alarak afetlerdeki tıbbi görüntülemelere katkı sağladılar (35).

Afetler sonrası meydana gelen ölümler afetlerin tipine göre (Figür 1) değişkenlik göstermektedir. Örneklendirmelerimizi genellikle depremler üzerinden veriyoruz çünkü depremler tüm dünyadaki en ölümcül afetler olarak görülmektedir. Depremler sonrası en sık ölüm nedeninin travmatik yaralanmalar olduğu, ölüm/yaralanma oranının 1/3-4 olduğu bilinmektedir (36). Bir deprem felaketinde ani ölümlerin genel olarak deprem sonrası meydana gelen beyin ve omurilik hasarlanması sonucu meydana geldiği bilinmektedir. Ancak tedavi edilmeksizin birkaç saat yaşayabilen, tedavi ile kurtarılabilme ihtimali olan hastalar vardır ki onlarda da ölümün temel sebebi genellikle travmatik intrakraniyal kanamalar, karaciğer/dalak laserasyonları ve pelvik kırıklar olarak görülür. Takip eden süreçte meydana gelen ölümler ise daha çok enfeksiyonlara sekonder gelişen sepsis, çoklu organ yetmezlikleri ve yaygın damar içi pıhtılaşma sebebiyledir (15). Yine de depreme bağlı travmatik yaralanmaların en sık ekstremitelerde özellikle de alt ekstremitelerde olduğu bilinmektedir. Ekstremite travmalarını sıklık sırasına göre toraks travmaları, omurilik yaralanmaları, pelvik kırıklar, kraniyal ve maksillofasiyal travma birlikteliği ve batın travmaları takip etmektedir (37). Hangi afetlerde hangi yaralanma şekli en sık görülmekte? Hangileri en ölümcül yaralanmalar? vs. sorularının cevapları önceden bilinirse afetzedelere yönelik görüntüleme yöntemlerinin de en uygunu seçilebilecektir. En sık kırılan alt ekstremite kemiğinin femur olduğu, ikinci sırada tibia şaft ve ayak bileği kırıklarının olduğunu; humerusun en sık hasarlanan üst ekstremite kemiği olduğunu; fraktürlerin genel olarak parçalı fraktürler olduğunu; çocuklarda da benzer durumların söz konusu olduğunu; pelvik kırıkların genellikle çoklu kemik ve bilateral olarak görüldüğünü; maksillofasiyal travmalar ile kafatası kırıklarının birlikteliğinin sık olduğunu; kompartman sendromunun sıkça görüldüğünü ve gerekirse vasküler görüntüleme yöntemleriyle (BT anjiografi, Doppler USG gibi) damar lümenindeki daralmaların tespit edilebileceğini bilmek en azından klinisyene hasta yönetimi için görüntülemenin planlanma aşamasında bir öngörücü pencere açabilir.

Özetle

• Afetlerdeki görüntülemeler afetzedelere ait patolojilerin tanınması için gereklidir, bu nedenle afet durumlarındaki tıbbi görüntülemelerin planlanması kendine has bambaşka bir konu olarak değerlendirilmelidir.
• Afet durumunda görüntülemeye hâkim olmak için, afet tiplerine ve hangi afet ya da kitleleri etkileyen durumlar karşısında ne tipte patolojiler olabileceğine önceden hâkim olmak gerekir.
• Afetlerde hastaların kimliklendirilmesi, tıbbi görüntülemelerinin eşleştirilmesi açısından da oldukça önemli ve gereklidir.
• Afetlerdeki sistemsel arızalar, görüntüleme sonuçlarının raporlandırılması aşamasında problem oluşturabilir; bu durumda çoklu manuel yazılabilen karbon kopya kağıtlarının olması klinisyene yardımcı olacaktır.
• Afetlerde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografi ve konvansiyonel radyografidir. Ancak portabl ultrasonografi hastane öncesi dönemde de rahatlıkla kullanılabildiği başta travmaya odaklı değerlendirme olmak üzere pek çok patolojinin tanınmasında giderek popüler olmaktadır.

Kaynaklar

1. Gibney BT, Roberts JM, D’Ortenzio RM, et al. Preventing and Mitigating Radiology System Failures: A Guide to Disaster Planning. Radiographics. 2021;41(7):2111-2126. doi:10.1148/rg.2021210083
2. Desjardins B, Mirsky Y, Ortiz MP, et al. DICOM Images Have Been Hacked! Now What?. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(4):727-735. doi:10.2214/AJR.19.21958
3. Ferrara S. Radiology afloat: The impact of diagnostic and interventional radiology during the 2005 tsunami relief effort aboard the USNS Mercy. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(3):289-302. doi:10.1016/j.jvir.2008.10.026
4. Bolster F, Linnau K, Mitchell S, et al. Emergency radiology and mass casualty incidents-report of a mass casualty incident at a level 1 trauma center. Emerg Radiol. 2017;24(1):47-53. doi:10.1007/s10140-016-1441-y
5. Bookman K, Zane R. Expedited electronic entry: a new way to manage mass-casualty radiology order workflow. Prehosp Disaster Med. 2013;28(4):391-392. doi:10.1017/S1049023X13003488
6. Craigie RJ, Farrelly PJ, Santos R, Smith SR, Pollard JS, Jones DJ. Manchester Arena bombing: lessons learnt from a mass casualty incident. BMJ Mil Health. 2020;166(2):72-75. doi:10.1136/jramc-2018-000930
7. Gonzalez JF, Thomas J, Decroocq L, et al. The 14 July 2016 terrorist attack in Nice: The experience of orthopaedic surgeons. Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(3):505-511. doi:10.1016/j.otsr.2019.02.009
8. Sen D. Coping in a calamity: Radiology during the cloudburst at Leh. Indian J Radiol Imaging. 2013;23(1):106-109. doi:10.4103/0971-3026.113629
9. O’Neill SB, Gibney B, O’Keeffe ME, Barrett S, Louis L. Mass Casualty Imaging-Policy, Planning, and Radiology Response to Mass Casualty Incidents. Can Assoc Radiol J. 2020;71(3):388-395. doi:10.1177/0846537120908073
10. Gibney B, Ryan JW, MacMahon PJ, O’Connor GS, Bolster F. Assessment of RAdiopaque Patient IDentification Stickers (RAPIDS) for patient-scan correlation in a mass casualty incident. Emerg Radiol. 2020;27(3):293-301. doi:10.1007/s10140-020-01761-w
11. Gong B, Mohammed MF, Nicolaou S, Nasrullah M, Forster BB, Khosa F. Diagnostic Imaging in Disasters: A Bibliometric Analysis. Disaster Med Public Health Prep. 2018;12(2):265-277. doi:10.1017/dmp.2017.52
12. Singh AK, Sodickson A, Abujudeh H. Imaging of abdominal and pelvic injuries from the Boston Marathon bombing. Emerg Radiol. 2016;23(1):35-39. doi:10.1007/s10140-015-1354-1
13. Konwinski RR, Singh A, Soto J. Imaging of lower extremity trauma from Boston Marathon bombing. Emerg Radiol. 2016;23(5):433-437. doi:10.1007/s10140-016-1414-1
14. Gregan J, Balasingam A, Butler A. Radiology in the Christchurch earthquake of 22 February 2011: Challenges, interim processes and clinical priorities. J Med Imaging Radiat Oncol. 2016;60(2):172-181. doi:10.1111/1754-9485.12315
15. Aydin S, Kazci O, Ece B, Kantarci M. Earthquakes from a radiological perspective: what is demanded from the radiologists, and what can we do? A pictorial review. Diagn Interv Radiol. 2024;30(1):30-41. doi:10.4274/dir.2023.232157
16. Kakaei F, Zarrintan S, Rikhtegar R, Yaghoubi AR. Iranian 2012 earthquake: the importance of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in assessing a huge mass of injured people. Emerg Radiol. 2013;20(4):307-308. doi:10.1007/s10140-013-1123-y
17. Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S. Rapid imaging protocol in trauma: a whole-body dual-source CT scan. Emerg Radiol. 2013;20(5):401-408. doi:10.1007/s10140-013-1139-3
18. Stavrakakis IM, Daskalakis II, Detsis EPS, Karagianni CA, Papantonaki SN, Katsafarou MS. Hand compartment syndrome as a result of intravenous contrast extravasation. Oxf Med Case Reports. 2018;2018(12):omy098. Published 2018 Nov 21. doi:10.1093/omcr/omy098
19. Tran NK, Godwin Z, Bockhold J. Point-of-Care Testing at the Disaster-Emergency-Critical Care Interface. Point Care. 2012;11(4):180-183. doi:10.1097/POC.0b013e318265f7d9
20. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Physicians. Chicago: American College of Surgeons; 1997.
21. Sajed D. The History of Point-of-Care Ultrasound Use in Disaster and Mass Casualty Incidents. Virtual Mentor. 2010;12(9):744-749. Published 2010 Sep 1. doi:10.1001/virtualmentor.2010.12.9.mhst1-1009
22. Ketelaars R, Reijnders G, van Geffen GJ, Scheffer GJ, Hoogerwerf N. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J. 2018;10(1):17. Published 2018 Aug 8. doi:10.1186/s13089-018-0099-y
23. Gao X, Lv Q, Hou S. Progress in the Application of Portable Ultrasound Combined with Artificial Intelligence in Pre-Hospital Emergency and Disaster Sites. Diagnostics (Basel). 2023;13(21):3388. Published 2023 Nov 6. doi:10.3390/diagnostics13213388
24. https://tuk.saglik.gov.tr/TR,50050/acil-tip.html
25. Sarkisian AE, Khondkarian RA, Amirbekian NM, Bagdasarian NB, Khojayan RL, Oganesian YT. Sonographic screening of mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1988 Armenian earthquake. J Trauma. 1991;31(2):247-250.
26. Keven K, Ates K, Yağmurlu B, et al. Renal Doppler ultrasonographic findings in earthquake victims with crush injury. J Ultrasound Med. 2001;20(6):675-679. doi:10.7863/jum.2001.20.6.675
27. Dean AJ, Ku BS, Zeserson EM. The utility of handheld ultrasound in an austere medical setting in Guatemala after a natural disaster. Am J Disaster Med. 2007;2(5):249-256.
28. Mazur SM, Rippey J. Transport and use of point-of-care ultrasound by a disaster medical assistance team. Prehosp Disaster Med. 2009;24(2):140-144. doi:10.1017/s1049023x00006701
29. Du MJ, Lin YH, Chen WT, Zhao H. Advances in the application of ultrasound for fracture diagnosis and treatment. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(21):7949-7954. doi:10.26355/eurrev_202211_30146
30. Savoia P, Jayanthi SK, Chammas MC. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). J Med Ultrasound. 2023;31(2):101-106. Published 2023 Jun 19. doi:10.4103/jmu.jmu_12_23
31. Bates DDB, Vintonyak A, Mohabir R, et al. Use of a portable computed tomography scanner for chest imaging of COVID-19 patients in the urgent care at a tertiary cancer center. Emerg Radiol. 2020;27(6):597-600. doi:10.1007/s10140-020-01801-5
32. Nair R, Rempel J, Khan K, et al. Direct to Angiosuite in Acute Stroke with Mobile Stroke Unit. Can J Neurol Sci. 2024;51(2):226-232. doi:10.1017/cjn.2023.36
33. Fatima N, Saqqur M, Hussain MS, Shuaib A. Mobile stroke unit versus standard medical care in the management of patients with acute stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2020;15(6):595-608. doi:10.1177/1747493020929964
34. Quraishi MI, Rizvi AA, Heidel RE. Off-Site Radiology Workflow Changes Due to the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Radiol. 2020;17(7):878-881. doi:10.1016/j.jacr.2020.05.008
35. Erdemir AG, Yurttutan N, Onur MR, et al. Radiological management and challenges of the twin earthquakes of February 6th. Emerg Radiol. 2023;30(5):659-666. doi:10.1007/s10140-023-02162-5
36. Bartholdson S, von Schreeb J. Natural Disasters and Injuries: What Does a Surgeon Need to Know?. Curr Trauma Rep. 2018;4(2):103-108. doi:10.1007/s40719-018-0125-3
37. Dong ZH, Yang ZG, Chu ZG, et al. Earthquake-related injuries: evaluation with multidetector computed tomography and digital radiography of 1491 patients. J Crit Care. 2012;27(1):103.e1-103.e1036. doi:10.1016/j.jcrc.2011.03.007