6 Şubat 2023 tarihinde yaşanan deprem sonrasında hastanede bir yıkım meydana gelmemişti ancak binanın sağlamlığı ile ilgili bir rapor olmadığı için hastane boşaltılmış, hastalar sevk edilmişti. Giriş katta bulunan acil serviste ise hasta karşılama ve tedavileri devam etmekteydi. Hem şehrin diğer hastanelerinde ciddi yıkımlar olduğu için hem de acil servisin çalışmaya devam edebilmesi için üniversite hastanesi hızlı bir tadilat sürecine girmiş ve 18 Şubat tarihinde poliklinik binası, zemin katta bulunan iki servis koridoru, 1 ameliyathane, 1 anjiyo masası ve 3 yoğun bakım salonu hizmete hazır hâle getirilmişti. Bu süreçte UMKE ve gönüllü ekiplerin desteği ile sürdürülen sağlık hizmetleri kapsamında hastalara hizmet verilmişti. Ancak 20 Şubat 2023 tarihinde meydana gelen ikinci depremle birlikte hastane binası tamamen boşaltıldı ve sağlık hizmeti verilmemeye başlandı. Acil servis otoparkında bulunan 3 şişme UMKE çadırı ile acil müdahale gerektiren hastaların müdahalesi ve triyajı yapılmaktaydı.

1 Mart tarihinde Amerika Birleşik Devletleri ordusuna ait çadır hastanenin kurulmasına karar verildi. 1 koridor ve bu koridora bağlı 14 çadırdan oluşan bir ana yapı ve bu ana yapının arkasında bulunan iki sıra halindeki 13 tane destek çadırdan oluşan sahra hastanesi; Birleşik Devletlere ait askeri personel tarafından 1 günde kuruldu ve Mustafa Kemal Üniversitesi Hastanesi personeli tarafından çalıştırılmak üzere sağlık bakanlığına teslim edildi.

Tarih sahnesinde sahra hastaneleri askeri amaçlarla kurulmuş ve o ülkenin taktik ve muharebe anlayışına göre farklılıklar göstermiştir. Her ne kadar başlangıç amacı savaş alanlarındaki yaralılara yardım etmek olsa da modern dünyada afetlerde de kullanılan bir sağlık tesisi olarak kabul edilmiştir.  Savaş alanında hızlı müdahale triyaj ve hastaların sevki amacıyla kullanıma başlanmıştır. Hastaların triyajı sevki ve basit müdahaleler sonrası tekrar cepheye dönmesini sağlayacak kapasitede olan rol 1 sahra hastaneleri ile başlayan bu süreç özellikle Vietnam savaşında Amerika Birleşik Devletleri tarafından kullanılan rol 3 hastanelerle birlikte çeşitli tıbbi operasyonlar yürütülebilir kapsamlı ameliyatlar yapılabilir hâle gelmiştir. Böylelikle cerrahi operasyonları destekleyen ameliyathane odası, yanıklar, uzuv kurtarma ve beyin ameliyatı gibi işlemlerin yapıldığı sahra hastaneleri anlayışı başlamıştır. 

6 Şubat Depremi sonrası Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hastanesi bahçesine kurulan sahra hastanesi de bu rol 3 hastanelerden biriydi.

Kurulduğu 12.03.2023 tarihinden Nisan ayı sonuna kadar sadece çadırlarda hizmete devam edilirken mayıs ayından itibaren hasta yatışlarını yapabilmek için hastane binasının acil servis katı ve görüntüleme imkanları da kullanılmaya başlandı. Bu sürede acil serviste karşılanan hasta sayısı 47.159 iken diğer bölümlerin de açılması ile poliklinik hizmeti verilen hasta sayısı 81.486 oldu. Sadece çadırların kullanıldığı Mart ve Nisan aylarında yatarak tedavi gören hasta sayısı sırasıyla 39 ve 36 iken yoğun bakım yatışı hiç yapılmadı. Yatarak tedavi alan hastaların yatış günleri de ortalama 2,25 ve 2,58 gündür. Bu aylarda toplam 77 E grubu ameliyat için ameliyathane kullanıldı, diğer grup ameliyatlar yapılmadı.

12 Şubat 2023 tarihinde Fransa’dan yola çıkan ve 36 saatlik bir çalışmanın ardından kurulabilen, başka bir EMT-2 (Emergency Medical Team Level 2) tipi hastane, 14.02.2024 tarihinde ilk hastasını kabul etmiştir. Fransız sivil koruma ekibinin personeli ile çalışan sahra hastanesinin verilerine bakıldığında hizmet verdiği 19 günde 2014 acil servis başvurusu karşılanmış 2si majör olmak üzere toplam 23 cerrahi işlem yapılmıştır. Cerrahi müdahalelerden biri esnasında meydana gelen elektrik kesintisi ve buna bağlı teknik aksaklıklar sonrasında cerrahi işlemler hasta stabilizasyonu olacak şekilde sınırlandırılmış ve hastaların yakın şehir hastanelerine sevki şeklinde hizmete devam edilmiştir.(1)

Sahra hastanelerinin afet bölgelerindeki etkinliği ile ilgili yapılan bir çalışmada Haiti depreminde kullanılan bir sahra hastanesinin 10 gün boyunca hizmet etkinliği değerlendirilmiş ve 1111 hastayı tedavi ettiği 737 hastaya yatarak tedavi hizmeti verdiği ve 244 ameliyat yapıldığı saptanmıştır. Bununla birlikte hastanenin bölgedeki en geniş hizmet kapasiteli bir sevk merkezi haline geldiği vurgulanmaktadır.(2)

Afet sonrasında sahra hastaneleri deneyimini paylaşan bir yayında; hastanelerin depremlerden 89 ila 262 saat sonra faaliyete başladığı, boyutlarının 25 – 72 yatak arasında değiştiği ve personelinin 34 – 100 arasında olduğu, tedavi edilen hasta sayısının 1111 – 2400 arasında değiştiği bildirilmiştir. Depremle ilgili tanıların oranı %28 ile %67 (P < .001) arasında, hastaneye yatış oranları %3 ile %66 arasında (P < .001) ve cerrahi oranlar %1 ile %24 arasında değişmektedir (P < .001).(3)

Sahra hastanelerinin kullanımında ve hizmet ettiği hasta gruplarında bu denli farklılıklar olmasının sebebi neydi acaba? Sahra hastanelerinin etkin kullanılmasını etkileyen faktörleri, kendi tecrübemizi ve yaşadığımız problemleri aktararak cevap bulmaya çalışacağız.

• 1 Mart 2023:  USAID (United States Agency For International Devolopment) yetkilileri tarafından sağlık bakanlığı yetkilileri ile iletişime geçildiği ve Mustafa Kemal Üniversitesi Hastanesi bahçesine sahra hastanesi kurulacağı bilgisi geldi.

• 4 Mart 2023:  USAIDtarafındangörevlendirilmiş 3 kişilik bir ekip hastanenin kurulacağı yeri görmek için geldi. Ekip yeri belirledi ve kendi merkezleri ile iletişime geçti.

• 7- 8 Mart 2023: Taşıma konteynerleri içinde paketlenmiş halde sahra hastanesi kamyonlarla geldi, kurulacağı yere taşındı. USAID tarafından görevlendirilmiş askeri personeller kurulum işlemlerine başladı. 2 gün içerisinde hastanenin kurulumu tamamlandı. Taşıma konteynerlerinden teknik ekipmanları içerenler açıldı. Kurulum ekibi biyomedikal teknisyenleri askerler ve iki hekimden oluşuyordu.

• 9 Mart 2023: Kurulum işlemi tamamlandı ve biyomedikal teknisyenleri tarafından çalışacak ekibe ve hastane teknik ekibine bilgi verilmeye başlandı. 2 günlük bir oryantasyon sonrasında sahra hastanesi teslim edildi.

Sahra hastanesi ve teknik ekipman konteynerleri.

Tedavi çadırları

Çadır içindeki aydınlatma ve oksijen sistemi.

Sahra Hastanesinin Tesliminden Hemen Sonra Yaşananlar

Başlangıç

Sahra hastanesinin yeri, gelen yabancı yetkililer tarafından seçilmişti. Kurulacak olan hastanenin büyüklüğü ve imkanları ile ilgili yeterli bir bilgiye sahip olmadığımız için hazırlıklar yetersiz kalmıştı. Hastanenin kapasitesi hakkında kesin veriler hastane kurulumu ile elimize ulaştı. Hastanede çalışacak olan personelin kalacağı yerler hızla hastanenin kurulumundan sonra oluşturuldu. Hastane askeri disiplinle kullanılmak için planlandığından personel için kalacak yerler planlanmamıştı.

Hastaların ve personelin kullanabileceği bir tuvalet olmadığından seyyar tuvaletler oluşturuldu. Sonrasında da barınma alanlarına ve sahra hastanesine kullanabilecek kadar yakın ancak kanalizasyon giderine ulaşılabilecek yerler seçildi. Seyyar tuvaletler yaşlı ve engelli hastalar için uygun değildi.

Çadırlar içerisinde el yıkamak için küçük lavabolar vardı ancak su akış hızı ve gider tahliyeleri oldukça yavaştı. Zorunlu kalınmadıkça kullanılamadı.

Çadırların kullanım suyunu sağlayan sistem. Temiz suyun lavaboya gelişi ve lavabolardan kullanılan suların dönüşü bu pompalar aracılığı ile oluyordu. Ancak şebekedeki borular elastik hortum şeklinde olduğu için basınç sağlanamıyordu. Düşük bir debi ile akıyordu.

Çadırların zemininde sedyelerin hareketi çok zordu ve sedyelerin tekerlekleri ezerek zarar veriyordu. Hastaların bir çadırdan diğerine transportu mevcut sedyelerimizle ve 112 ekiplerinin sedyeleri ile sağlanamadı. Sahra hastanelerinin sedyeleri bu iş için kullanılabilirdi ancak o sedyeler de tek tekerli olduğu için en az iki kişi tarafından kontrol edilebiliyordu ve hastaların yatarak takip edilmesi için uygun değildi.

Sahra hastanesi zemini

Sahra hastanesinde kullanılan tek destek noktalı sedye

Sahra hastanesinin bir otomasyon sistemi yoktu. Veri girişi için hastanenin mevcut sistemi kullanılacaktı ancak bunun için de internet bağlantısı gerekiyordu. Kullanılan çadırlara internet bağlantıları çekilmek zorunda kalındı. Sahra hastanesinin internet için de bir alt yapısı yoktu, hastanenin interneti o bölgeye taşındı.

Zamanlama

Sahra hastanesi yaşanan büyük felaketten yaklaşık 1 ay sonra kurulmuştu. Sahra hastanesine başvuran hasta profili değişmiş afetin ilk günlerindeki travma hastalarının çoğu sevk olmuştu. Artık hastaneye o bölgede yaşamak zorunda kalan hastalar geliyordu. Ameliyathane afetin ilk dönemlerinde hayat kurtarıcı müdahaleler için kullanılabilirdi belki ancak kurulduğu günlerde gelen hastalar için sevk edilerek çevre hastanelerde bu tip operasyonların yapılması hastalar için daha uygun olacağından ameliyathane çadırı kullanılmadı. Lokal müdahaleler için ortopedi, kalp – damar cerrahi ve plastik cerrahi ekipleri sınırlı vakalarda kullandı.

Benzer şekilde direkt grafi cihazı sahra hastanesinde bulunuyordu ancak röntgen çadırının özel bir izolasyonu yoktu. Sadece röntgen teknisyenini koruyabilecek 150 cm x 150 cm boyutlarında kurşun perde vardı. Çekilen görüntüler sisteme atılamıyordu. Akut dönemde kullanılabilirdi ama rutinde kullanılmadı.

Sahra hastanesi röntgen çadırı ve kurşun perde

Sahra hastanesinde çalışılabilen laboratuvar tetkikleri oldukça sınırlıydı ve gelen hastalar için yetersiz kalıyordu. Hastane laboratuvar cihazları ihtiyaç olan tetkikleri yapmak için sahra hastanesine taşındı. Ancak çadırlarda cihazların sağlıklı çalışmasını etkileyen uygun zemin ve düşük oda sıcaklığı sağlanamadığı için acil çadırına yakın bir yerde laboratuvar konteyneri kuruldu.  Laboratuvar cihazları için uygun elektrik ve çalışma ortamının sağlanması çok zor oldu. Sarsıntı, hava sıcaklığı, voltaj değişikliği ve topraklama hataları yağmur yağdığı anlarda su sızıntıları gibi planlanması zor problemler yüzünden ilk günlerde laboratuvar hizmetleri sık sık aksadı.  

Kurulan geçici laboratuvar.

Teknik problemler

Sahra hastanesi içinde kullanılan tüm cihazlar 110 volta uygun yapılmıştı. Uygun voltaj elektrik hatları ile sağlanamadığı için sahra hastanesinin jeneratörleri kullanılmak zorunda kalındı. Ancak bilgisayarlar ve laboratuvar gibi hastaneye ait cihazlar için de 220 volt ihtiyacından dolayı ikinci bir hat çekilmek zorunda kalındı.

Sadece jeneratörler ile beslenen cihazlar için günlük akaryakıt tüketimi 750 litre kadardı. Buna dış ortamların aydınlatılması ve çekilen ek hat da eklendiğinde enerji ihtiyacı çok pahalı bir hâl alıyordu. Elektrik kesintisi olduğu durumlarda hem 110 volt için hem de 220 volt için iki farklı jeneratör çalışıyordu. Çok fazla ikmal gerektiren akaryakıt için ek bir depo alındı.

Jeneratörler ve ek yakıt deposu

Oksijen akımının sağlanması sahra hastanesinin hatları ile olurken cihaz uyum problemleri nedeniyle oksijen girişlerinin bazıları değiştirildi. Çadırlarda bulunan oksijen kaynakları kontrol etmek zor olduğundan sık sık basınç düşüyor ve acil ihtiyaç duyulduğu anlarda cihazlara ulaşması sorun oluyordu. Bu nedenle acil çadırında oksijen tüpleri ile bu akım sağlandı.

Oksijen çıkışlarını ventilatörlere uygun hale getirmek için yapılan eklemeler

Havalandırma ve aydınlatma ile ilgili çadırlar yeterli aydınlığı ve havalandırmayı sağlıyordu. Ancak kontrol panelleri farklı olduğundan kullanımda zorluk çekiliyordu. Kullanılan kablo ve sigorta gibi bileşenlerin farklı olması nedeniyle çoğu zaman meydana gelen arızaları gidermek teknik personeli zorluyordu. 

Aydınlatma tesisatı kontrol paneli.

Klima sistemi kontrol paneli

Klima üniteleri

Klima dış üniteleri için özel bir yer olmadığı ve bağlantı boruları kısa olduğu için her çadırın önüne bu cihazlar yerleştirildi. Çıkarttıkları gürültü ve dönen pervaneleri nedeni ile uzun dönemde hasta güvenliği için bir risk teşkil ediyordu.

Öncesinde yoğun yağış, sonrasında da sıcaklık ve güçlü rüzgarlar nedeni ile çadırların bakımı her gün teknik personel tarafından yapılmak zorundaydı. Gevşeyen bağlama aparatları, yağmur suyu nedeniyle biriken sular, güçlü rüzgarlar nedeniyle bozulan üst koruma tentesi gibi sık sık müdahale gerektiren durumlar ortaya çıkmaktaydı.  Toplam 12 kişiden oluşan bir teknik ekip 24 saat görevlendirildi ve bu süre içerisindeki tek sorumlulukları çadırların bakımı oldu.

Artan hasta başvurusu nedeniyle yatarak tedavi gerektiren hastaların sevki mümkün olamamaya başlamıştı. Ana binanın acil servisi yaklaşık 30 yataklı bir ortak servis haline dönüştürüldü.  Yaz mevsimi ve yüksek hava sıcaklığı nedeni ile çadırlarda hasta yatışı mümkün olmuyordu.  Kısa süreli yatarak tedavi gerektiren hastaların tedavisi burada yürütülmeye çalışıldı. Tomografi ihtiyacı olan hastaların görüntülemesi acil servis radyoloji alanında yapılıyordu. Sahra hastanesi ile acil servis arasındaki mesafede hastalar hastanenin hasta nakil ambulansı ile transfer ediliyordu. Çekilen tomografilerin sisteme düşmesi için sahra hastanesi ile ana bina arasına veri kablosu çekildi. Bu kablonun rüzgâr gibi dış etkilerden zarar görmemesi için uğraşıldı ancak buna rağmen birkaç defa bu veri kablolarının yenilenmesi gerekti. 

Sahra Hastanesinin İşleyişi

İşleyişin acil servis üzerinden yürütülmesi gibi bir fikir var olsa da pratikte bu pek de mümkün olmamıştı. Çevrede tıbbi hizmet alınacak bir merkez olmaması, afet alanında ulaşımın ciddi bir problem olması nedeniyle kısa bir süre sonra sahra hastanesi acil durumlar haricinde de birçok tıbbi bakımı vermek zorunda kalmıştı.

• Kronik hastalıkları olan hastaların ilaç temini ve takibi
• Çocuk ve gebe takibi ve aşıları
• Ölüm raporları adli vakaların raporları
• Afet öncesinde yapılmış olan biyopsi, görüntüleme, laboratuvar sonuçları gibi işlemlerin takibi.
• Afet döneminde çevre hastanelere sevk edilerek yapılmış olan tıbbi müdahalelerin kontrolleri
• Değişen çevre şartlarına bağlı olarak ortaya çıkan halk sağlığını ilgilendiren risklerin analizi sağlık müdürlüğü ile olan koordinasyonu
• Çevrede yeteri kadar eczane olmaması nedeni ile yazılan reçetelerin temini
• Gelmeye devam eden tıbbi yardımların başvuru merkezi olarak sahra hastanesinden koordinasyonu

Kısa bir sürede benzer sorunların çözüm merkezi sahra hastanesi oldu. Bu nedenle sadece acil servis tarafından yürütülemeyecek bir yerleşik hastane konumuna geldi. Ancak personelin gözünde hala sahra hastanesi eşittir acil servis anlayışı devam etmekteydi. Bu tip bir durumda önceden belirlenen iş akış planlarının olmaması nedeniyle ihtiyaç duydukça yeni birimler açılmaya çalışıldı. Cerrahi ve dahili bölümler için poliklinik çadırları açıldı. Hekim ve sağlık personelleri bu çadırlara görevlendirilmeye başlandı. Bu durum daha fazla personel ihtiyacı doğurdu. Ancak barınma problemi nedeni ile personele dönüşümlü bir iş dağılımı yapıldı. Mesai saatleri dışında da hizmet vermek gerektiği için personel vardiyalı çalıştırıldı. Sahra hastanesi olmasına rağmen yerleşik bir hastaneden beklenen hizmetler karşılanmaya çalışıldı. Bu çalışma temposu birçok personelin sözleşmesine aykırıydı. Mesai dışı çalışma saatleri bu personellerin mesai dışı ücretlerinin karşılanması, yasal bir zemine dayandırılmaya uğraşıldı.  Destek için farklı hastanelerden gelen personelin özlük hakları sahra hastanesinin çalışma şekline uydurulmaya çalışılsa da mağduriyetler yaşandı. Uzun çalışma saatleri, dinlenme alanlarının ve zamanlarının ayarlanmasını gerektirdi. Bir haftalık görevlendirmelerle gelen destek sağlık ekipleri döndüklerinde kendi hastanelerinin yoğun çalışma programlarına dahil edildi. Ortaya çıkan fazla mesai ücretleri için sonradan düzenlemeler yapılsa da mağduriyetler tam anlamıyla giderilemedi.

Her anabilim dalı için yeterli personel sayısı sağlanamadı. İş yükü artan bölümler olduğu gibi iş yükü hafifleyen bölümler de oldu ancak bu bölümlerin birbirine destek olma prosedürü önceden belirlenmediği için her bölüm kendi çalışma planını yaptı. Sonuç olarak da bazı bölümler iş yükünü kaldıramayacak hâle geldi. Yeterli personeli olmayan bazı bölümlerin bu problemlerinin büyük kısmı destek ekiplerle çözüldü ancak bu durum geçici gelen sağlık personelinin kullanılan hastane bilgi sistemine kaydı olmaması nedeniyle veri girişi problemlerine yol açtı. Standart bir veri giriş ve saklama prosedürü uygulanana kadar geçen dönemde yapılan işlemler kayda geçemedi. Adli makamlar tarafından o döneme ait istenen bazı verilere ulaşılamadı.

Mutfak olmadığı için personelin yemek ihtiyacı dışardan sağlandı, ancak afet bölgesinde bunu karşılayabilecek tek kurum Kızılaydı . Kızılay yemek ihtiyacını karşılamak için hastane çevresine ayrı bir mutfak kurmak zorunda kaldı çünkü hastalar ve personel için günlük tüketim 500 kişiyi bulmuştu. 

Çok sayıda tıbbi cihaz ve ilaçların bulunduğu sahra hastanesi alanının güvenliğinin sağlanması kolay olmadı. Sınırlarını çevreleyen bir bariyer olmaması sebebi ile farklı noktalardan hastane alanına girişler oldu. Gece ve gündüz güvenlik personeli sayısı arttırıldı. Giriş ve çıkışların tek noktadan olması için yönlendirmeler yapıldı. Bazı alanlar bariyerlerle kapatılmaya çalışıldı.

Sonuç

Sahra hastanesi mevcut şartlarda hedeflenen sağlık hizmetine göre daha sınırlı bir hizmet verebildi. Personel işleyişi ve teknik konularda ortaya çıkan bu sınırlılıklarla ilgili önceden yapılacak bazı planlamalar olumlu sonuçlar verebilirdi.

 Özellikle sahra hastanelerinin afet bölgesine kurulum zamanlaması sağlık hizmetleri üzerinde en önemli etkiye sahiptir. Afetin erken döneminde acil müdahalelerin daha önemli olduğu anlarda kurulan bir sahra hastanesi daha fazla yarar sağlayabilirdi. Afetin ilerleyen dönemlerinde gelen hastalar daha yerleşik imkanları olan sağlık tesislerine ihtiyaç duyarken, özellikle cerrahi hekimler yapacakları işlemler için afetin erken döneminde göstermiş oldukları becerilerini daha elektif vakalarda gerçekleştirmek istemediler. Hayati tehlike arz eden müdahaleler haricindeki işlemler için şartların daha uygun olduğu hastanelere sevk etmeyi tercih ettiler. Kurulum zamanı kadar hizmet süresi de önemliydi. Genelde çadır ve portatif yapılardan oluşan sahra hastaneleri kolay deforme olmakta, bu yüzden hizmet vereceği süre önceden planlanmalı ve bu süre içerisinde yapılacak bakım ve onarımlar için hazırlıklar yapılmalı.

Tüm sağlık kuruluşları tarafından, ihtiyaç anında kullanılabilecek sahra hastanesi için önceden bir alan ve bu alanların ihtiyaçları belirlenmeli.

Başta iklim ve coğrafya şartları olmak üzere yatarak tedavinin sahra hastanelerinde yürütülmesi çeşitli faktörlere bağlıydı. Hava sıcaklığı, rüzgâr, yağış… gibi etkenler nedeniyle hastalar kendilerini daha güvende hissedecekleri yerlere gitmek istiyordu.

Farklı ülkelerden gelen sahra hastaneleri için oluşturulacak teknik destek ekipleri kurulacak sahra hastanesini önceden tanıyor olmalı. Ülkelere ve disiplinlere göre farklılık gösteren teknik alt yapıların önceden tanınıyor olması sahra hastanelerinde mutlak bir ihtiyaç. Teknik cihazlar gibi biyomedikal cihazlarda da farklılıklar bulunabileceği için sağlık ekibinin de önceden bilgilendirilmesi gerekmekte. En azından daha uzun bir oryantasyon eğitimi verilmeli.

Askeri amaçla tasarlanmış sahra hastanelerinin yaşlı ve kırılgan bir hasta kitlesi tarafından da kullanılabileceği göz ardı edilmemeli. Sağlık hizmeti verilen alanlar dışındaki kısımlar için de bu hasta grubuna yönelik düzenlemeler yapılmalı.

Giriş ve çıkışların kontrollü yapılacağı belirli noktalar önceden belirlenip etrafı tel çitlerle çevrilmeli. Hatta hastane çevresine kameralı güvenlik sistemleri yerleştirilmeli. Hastaların ve personelin özellikle afet anında ortaya çıkabilecek güvensiz ortamdan korunması gerekir.

Sahra hastanelerinin enerji ihtiyacı için genelde fosil yakıtlı jeneratörler kullanılmaktadır. Uzun süre görev yapacak sahra hastaneleri için alternatif bir enerji kaynağı düşünülmelidir. Uzun süre jeneratörlerle sağlanan enerji çok maliyetli ve sürdürülmesi zor olmakta ve sık sık kesintilere uğramaktadır.

Sahra hastanelerinin işleyişinde sadece sağlık problemleri değil özellikle teknik olmak üzere farklı birçok sıkıntı da ortaya çıkmaktadır. Bu problemlerin önceden kestirilip, kurulum aşamasındayken çözüm çalışmaları başlatılmalı. Afet döneminde hayati önem taşıyan ve büyük maliyetlerle üretilen ve afet alanlarına taşınan, afet bölgesindeki sağlık hizmetleri için hayati önem arz eden sahra hastanelerinin daha verimli kullanabilmesi için dikkatli bir planlamaya ihtiyaç vardır. Bu planlama sağlık hizmetleri, kurulum alanı, personel yönetimi, enerji sağlanması, teknik alt yapı, hasta profili… gibi birçok değişkene bağlıdır ve hepsinin göz önünde bulundurulması gerekir.

• Afet sonrası görüntüleme sadece hastane garnizonu içerisinde mi olmalı?
• Hastane öncesi dönemde bir görüntüleme yapılabilir mi?
• Peki hasta hastane bahçesinden içeri girdiği anda?
• Hangi görüntüleme yöntemi, kime, nerede (hastane içi/dışı), kim tarafından yapılacak?
• Yapılan görüntülemenin kime ait olduğu anlaşılabilecek mi?
• Afetzedede görüntülemeye engel bir durum var mı?
• Bulgular hem görsel hem de yazılı olarak kayıt altına alınabilecek mi?
• Herkes afetzede, çevre illerden ya da farklı coğrafyalardan destek istenecek mi?
• Elektrik gerekecek mi? Jeneratör ya da basit bir powerbank iş görebilecek mi?

Hadi şimdi bu soruların yanıtlarını vermeye çalışalım >>>

Giriş

Acil servisteki nöbetiniz esnasında bilgisayarlı tomografinin (BT) bozulduğunu düşünün. Bu durum bile zaten her gün afet standartlarında hasta bakmaya çalıştığımız acil servislerde bizim için ufak çaplı anksiyete oluşturmaya yetmekte. Basit bir yıldırım düşmesi ya da bir siber saldırı sonucu hasarlanmış BT cihazının rutin hasta hacminin dahi yönetilmesinde güçlük oluşturabildiği bildirilmiştir (1,2). Durum böyle olunca bizim yüksek hacimli acil servis hasta popülasyonumuzdaki halimiz daha da sıkıntılı oluyor aslında. Söz konusu arıza birkaç saat içerisinde giderilecek belki; peki ya daha büyük bir problem söz konusu olursa; AFET gibi…

Afetler, yaralanma şiddetinin ve yaralı sayısının pek çok düzeyde yerel sağlık müdahalesi kapasitesini aştığı durumlardır. Şartların elverişli olmadığı her durum bir nevi afet gibi düşünülebilir aslında. Doğal yoldan, teknolojinin getirisiyle ya da insan eliyle meydana gelebilir bu afetler. Bu afet; bir deprem, bir sel, bir kasırga, bir savaş durumu, bir siber saldırı, bir radyasyon kazası, belki de bir pandemi olabilir ve hepsi görüntülemeleri potansiyel olarak olumsuz şekilde etkileyebilir (Figür 1).  

Figür 1. Afetlerdeki görüntülemeleri potansiyel olarak kötü yönde etkileyebilecek doğal, teknolojik ve insan kaynaklı olaylar (1).

Zorluklar

Afetlerin ya da toplu yaralanma olaylarının tanınması, afetlere müdahale ve kurtarma ekiplerine ait işleyişinin bilinmesi, afet lojistiğine hâkim olunması, hastane afet planından haberdar olunması, afetzedelerin kimliklendirilmesi gibi bütün durumlar hastane öncesi dönemde yapılması ya da yapılmış olması gereken afet planlamasına ait konu başlıklarıdır. Bu başlıklara ek başka bir başlık mı olur yoksa bu başlıkların içerisinde kendine ait bir yeri mi olur bilmem ama en önemli başlıklardan biri de afet durumlarındaki tıbbi görüntülemelerin planlanması üzerine olmalıdır. Karmaşık altyapı gereksinimleri; aciliyet arzeden ve fazlaca görüntüleme ihtiyacının hasıl olabileceği afet durumlarında, radyoloji ünitelerinin sistem arızalarına karşı savunmasız kalabileceğini düşündürmektedir(1). Çünkü bir afet durumunda genel olarak konvansiyonel radyografi (X-ray) de dahil olmak üzere, bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hatta gerekirse girişimsel işlemlerin skopi altında yapılabildiği görüntüleme cihazlarına ve tedavi ünitelerine ve bu üniteler için teknik altyapıya ihtiyaç vardır. Afet bölgelerinde hayat kurtaran girişimsel radyolojinin de uygulayıcıları içerisinde olduğu başlıca işlemler, hemopnömotoraks için tüp torakotomi uygulamaları ve santral venöz katater işlemleridir (3).

Sadece teknik altyapı değil aynı zamanda personel ve sarf malzemeleri/ekipmanları da risk altındadır. Bu gibi durumlarda da tıbbi görüntüleme ve görüntü yorumlama işlemleri yapılamayacaktır. Tam da bu noktada görüntüleme talepleri ve yorumlanması için sağlam iletişim modelleri kurmak gerekir. Hastalar için istenen görüntüleme yönteminin, hastaya ait kimlik ve klinik bilgilerin gerekirse manuel olarak yazılması afet durumlarındaki sistemsel kesintilere karşı koruyucu olabilir (4,5).

Afetlerde hastaların tanınması, tanımlanması ve takibi yaralanmaların şekli nedeniyle zor olabilir (1,4,6,7). Toprak kayması nedeniyle çamur ya da balçık ile kaplanmış cilt, tıbbi görüntülemelerde sınırlandırmalar oluşturabilir. Bunun çözümü için triaj alanındaki dekontaminasyon işlemleri için önceden hazırlık yapılmasının önemli olduğu bildirilmiştir (8). Bugün İsrail saldırısı altındaki Filistin’deki çocukların yaralanma durumlarında tanınmaları için önceden vücutlarının çeşitli yerlerine bilgilerin yazıldığını görüyoruz. İlkel görünen ancak işe yarayan bu kimliklendirme yönteminin kullanışlı olduğunu bildiren yayınlar ayrıca mevcuttur (4,9). Hasta triaj alanında kimliklendirilemeyen hastalar için radyo-opak numaralardan oluşan hasta kimlik etiketlerinin hastaların görüntüleri ile eşleştirilmesi açısından kolaylık sağlayacaktır (10) (Figür 2). Her şey yolunda gitse ve görüntüleme yapılmış olsa bile PACS arızası, elektrik kesintisi ya da afet ortamının verdiği aciliyet durumu nedeniyle görüntüler arşivlenemeyebilir ve raporlandırma işlemi elektronik olarak yapılamayabilir. Özellikle raporlandırma işlemi için önceden hazırlanmış, çoklu karbon kağıtlarına rapor yazacak hekimin afetzede ile ilgili ilk ve en kritik tıbbi bilgileri yazması görüntü sonuçlarının belgelendirilmesi için klinisyene kolaylık sağlayacaktır (4).

Figür 2. Prototip radyoopak hasta tanımlama etiketleri (RAPIDS), bir afet durumunda sistem arızası varsa iletişim veya hasta kimliğinin kaydedilmesindeki hataları önlemeye yardımcı olur. (A) Fotoğraf bir fantom üzerindeki RAPIDS’i gösteriyor. (B) BT topogramı RAPIDS’in radyografik okunabilirliğini gösteriyor. (C) Aksiyal BT görüntüsü RAPIDS’ten kaynaklanan intrakraniyal görüntü artefaktının olmadığını gösteriyor (10).

Peki Hangi Görüntüleme Yöntemi?

Yukarıda bahsi geçen tüm bu afet durumlarını konu edinmiş, 2000 yılı ile 2017 yılı arasındaki en çok atıf alan 100 makale taranmış bu makalelerin 59’unun ilk yazarının bir radyolog olduğu görülmüş (11). Bu durum bile afetlerde tıbbi görüntüleme üzerinde ne denli önemle durulması gerektiğini gözler önüne sermekte aslında. Afetlerde en sık kullanılan görüntüleme yönteminin %52,8’lik oranı ile bilgisayarlı tomografi (BT) olduğu, konvansiyonel radyografinin (X-ray) %33,3’lük oranı ile ikinci sırada olduğunu ve ultrasonografinin %9,7’lik oranı ile üçüncü sırada olduğu, MRG çekiminin ise %3’ü geçmediği görülmüş. BT’nin bu denli fazla kullanılmasının nedeni de belki de pandemik durumlar olarak görülmüştür. Merak edenler için bu çalışmaya ait iki güzel özet tablo (Figür 3) aşağıda, yorum sizin…

Figür 3: Taranmış makalelere ve afet tipine göre görüntüleme özellikleri (11)

Bilgisayarlı Tomografi

Akut aşamada kesitsel görüntülemenin en iyi yapıldığı tetkik olması BT’yi afet görüntülemelerinde ön plana çıkardığı düşünülebilir. 2013 yılında Boston maratonu koşusundaki bombalı saldırı bir afetten ziyade kitlesel etki oluşturan bir olay olarak düşünülebilir aslında (Resim 1). Bu saldırıda abdomen ve pelvik bölgelerinden yaralanan 87 hasta herhangi bir sağlık kuruluşuna getirilebilmiş bu hastalar için kullanılan diagnostik görüntüleme yöntemi BT olmuştur (özellikle şarapnel parçalarının tespiti için). Aynı saldırıda alt ekstremite yaralanması olan 115 hastanın değerlendirildiği bir başka çalışama da yine şarapnel parçalarının ve doku bütünlüğünün tespiti için en çok BT ve radyografi (X-ray) görüntülemesi tercih edilmiştir (12, 13).

Resim 1: Boston maratonu esnasındaki bombalı saldırı anı

Afetler travma sebebidir ve travmaya ait patolojileri akut aşamada en iyi gösteren kesitsel görüntüleme yöntemi BT’dir. Bu nedenle BT afetlerde sıkça kullanılmaktadır. Ancak afetlerde olan elektrik kesintileri ve sağlık merkezlerinin hasarlanması BT’nin kullanılmasını engellemektedir. Yukarıda tablo ile sonuçlarını verdiğimiz makalede depremlerde %56’lık oranı ile en sık kullanılan görüntüleme yönteminin BT olduğu bildirilmiş olmasına rağmen depremlerde BT’nin ilk kullanımının depremden sonraki beşinci saate kadar uzayabildiği de belirtilmiştir (14). Kahramanmaraş depremindeki bir afetzedeye ait BT görüntüleri Figür 4’te gösterilmiştir. Afetzedelerin çoğuna tüm vücut BT çekilmesi hastanın tedavisinin planlanmasında da klinisyene yol gösterici olabilir ancak burada hasta sayısı göz önünde bulundurularak olası gecikmeler ve yığılmaları da engellemek için öncesinde travmaya odaklı ultrasonografik değerlendirme (FAST/E-FAST) ile hasta seçilmesi daha uygun olabilir (15-17). Çekilmesi planlanan BT’nin de özellikle deprem gibi afetlerde hastalarda crush sendromu ya da kompartman sendromu olabileceğinden kontrastlı çekim hastalar için ayrıca risk faktörü olabilir. Bu aşamada hastalara ait böbrek fonksiyon testlerinden haberdar olmak yararlı olabilir. Yine de büyük damar yaralanması, diseksiyonu ya da pulmoner emboli gibi özellikli durumlar düşünülüyorsa böbrek fonksiyon testleri beklenmeksizin intravenöz kontrast madde BT çekimi için kullanılabilir (18). COVID-19 pandemisi döneminde BT çekimi o kadar yaygın hale geldi ki, üzerine sayısız çalışmalar yapılarak literatür adete COVID-19’a ait toraks BT görüntülemelerinin sınıflandırılması ile doldu taştı. Bugün bile hala COVID-19 pandemisi döneminden kalma bir alışkanlık olarak (bence kötü bir alışkanlık) konvansiyonel radyografi yerine, afet durumundan bağımsız olarak, BT çekimi ön planda tutulmaya devam etmektedir.

Figür 4. Travmatik pnömotoraks, pnömomediastinum hastası: 19 saat boyunca deprem enkazında mahsur kalan 43 yaşında erkek hasta. (a) Üst torakal bölgeden geçen aksiyel görüntülerde mediastende çoklu hava yoğunlukları (ince siyah oklar, pnömomediastinum), sol akciğer üst lobu yakınında hava yoğunlukları (yıldız işareti, pnömotoraks) ve sol akciğerde daha baskın olarak yaygın cilt altı amfizemi görülüyor. Sol hemitoraks görülüyor (kalın siyah oklar). (b) Toraksın orta kısmından geçen aksiyel kesitlerde pnömomediastinum (ince siyah oklar) ve diffüz cilt altı amfizem (kalın siyah oklar). (c,d) Kemik pencere aksiyal kesit görüntülerinde yer değiştirmiş kaburga kırığı ve kemik parçasının akciğer parankimine uzanımı görülüyor (kalın beyaz oklar). (e) Toraks alt kısmından geçen aksiyal kesitlerde yaygın cilt altı amfizemi (kalın siyah oklar) görülüyor. (f) Koronal görüntülerde pnömomediastinum (ince siyah oklar), pnömotoraks (yıldız işareti) ve yaygın cilt altı amfizem (kalın siyah oklar) (15).

Konvansiyonel radyografi (X-ray)

Konvansiyonel radyografi (X-ray), BT’den sonra genel olarak en sık kullanılan görüntüleme yöntemi gibi görünmektedir. Kesitsel görüntü alamaması, ayrıntılı görüntü sağlayamaması BT’ye göre dezavantaj gibi görünse de, mobil cihaz olarak kullanılabilmeleri, enerji gereksiniminin BT’den daha az olması avantajlı yanlarıdır. Pnömotoraks takibinde, ekstremite fraktürlerinin tanısında ve takibinde, afet sonrası süreçte gelişen akciğer ödemi, pnömoni gibi özellikli durumların da takibinde X-ray görüntüleme sıkça kullanılacak gibi duruyor.

Manyetik rezonans görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), afet durumlarında genellikle travmatik bir durum hasıl olduğu için akut aşamada çok fazla kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir. Şarapnel parçalarının hastalara ve MRG cihazına verebileceği zararlar düşünüldüğünde bu durum anlaşılabilir. Ayrıca deprem gibi yıkıcı afet durumlarında söndürme adı verilen MRG mıknatısını süper iletken durumunda tutan sıvı kriyojenin hızlı bir şekilde gaz halinde salınması ve bu gazın ortamdan tahliye edilmesindeki problemler boğulma ya da donma tehlikesi oluşturduğundan akut aşamada MRG kullanımı önerilmez (14,16)

Ultrasonografi

Afet durumlarında ortada bir hastane de olmayabilir, var olan hastanede gerekli ekipman da. Var olan ekipman için gerekli elektrik enerjisi de olmayabilir, ekipmanı kullanacak bir sağlık görevlisi de. Bu gibi durumlarda bakım noktası testi (point of care testing) denilen, hastanın olduğu yerde ya da yakınında yapılan tıbbi testler tanımlanmıştır (19). Bakım noktası testlerinin içerisinde ultrasonografi gibi temel görüntüleme yöntemleri, elektrolitler ve metabolitler gibi kan analizleri ve vital bulguların monitörizasyonu bulunmaktadır. 2010 yılındaki Haiti depremi ve 2011 yılındaki Japonya tsunamisi sonrası ön plana çıkan bakım noktası testlerinin kullanımı özellikle tavsiye edilmiş, bu testlerinin kullanımının triyajı hızlandırdığı, ancak daha da önemlisi afet-acil durum-kritik bakım sürekliliği için gerekli olan kanıta dayalı uygulamaları kolaylaştırdığı gösterilmiştir. En temel görüntüleme yöntemi de burada bahsi geçen şekilde ultrasonografi gibi görünüyor.

Bir hekim hele ki acilci bir hekim gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Tam da bu aşamada bizim hem pratik (olay yerinde ya da yatak başında kullanılabilir), hem gerçek zamanlı, hem hızlı, hem ucuz, hem radyasyon içermeyen, hem de kolay tekrarlanabilir bir görüntüme yöntemimiz var ki; ona, eski ve yeni tüm acilcilerin yeni nesil stetoskobu olarak da nitelenen, ‘’ultrasonografi (USG)’’ diyoruz. Daha önceden radyologlar ya da radyograflar tarafından kullanılıyor olmasına rağmen acilcilerin hayatına 1997 yılında Amerikan Cerrahi Akademisi’nin ileri travma yaşam desteği kılavuzunda travmaya odaklı sonografik değerlendirme (FAST) olarak girmiştir (20). O zamandan beri acil servislerde travma hastalarının acilciler tarafından hem ilk bakısında ve takip eden bakılarında kullanılmış, hem de invaziv prosedürlerin kolaylaştırılması için acilcilere kolaylık sağlamıştır (21). Hatta FAST işlemi genişleterek sadece batın içi ya da perikardiyal alanı değil aynı zamanda toraks boşluklarını hemotoraks/pnömotoraks açısından değerlendirmeyi amaçlayan E-FAST işlemine evrilmiştir. Tüm travma hastalarında olduğu kadar tüm kritik hastalarda da acil servislerde kullanımı önerilmektedir. Hastane öncesi dönemde dahi, acil sağlık hizmetleri tarafından triyaj, tanı ve müdahaleler için giderek daha fazla kullanılmaktadır (22). Son yaşadığımız Kahramanmaraş depremleri ultrasonografinin, özellikle de E-FAST’in, deprem gibi afet durumlarında en erişilebilir ve işlevsel görüntüleme yöntemi olarak öne çıktığını göstermiştir (15). Hatta yapay zeka ile entegre edilmiş portabl USG cihazlarının kullanımının afet bölgelerinde hastane öncesi dönemde afetzedelerdeki patolojileri tanımak açısından oldukça kullanışlı bulunmuştur (23).

Bu bağlamda artık Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Müfredatında da USG kullanımı ‘Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyini ifade eder.’ şeklinde acil tıpçının sorumluluğuna verilmiştir (24). Hal böyle olunca sadece radyolog değil artık acilci de USG kullanmaya başlamış; hatta işin içine afet durumlarında da kullanım eklenmiştir.

Afette USG kullanımı ile ilgili en çarpıcı örneklerden biri 1988 yılında Ermenistan’da meydana gelen 25 binden fazla kişinin öldüğü ve 150 binden fazla kişinin yaralandığı 6.9 büyüklüğündeki depremdir. Nispeten daha az etkilenen başkent Yerivan bölgesindeki Cumhuriyet Hastanesine getirilen hastaların acil servis triaj alanında kurulan 2 odada dönüşümlü olarak çalışan 6 hekim yaralıları USG ile değerlendirmiş ve bütün değerlendirmeleri 72 saat boyunca kayıt altına almışlardır. Bu 72 saat içerisinde acil servise getirilen 750 afetzedenin 400’üne toplamda 530 kez acil serviste USG değerlendirmesi yapılmış, neredeyse 4 hastadan birinde (%24, n=96) en az bir patoloji olduğu fark edilmiş. USG değerlendirmesinin hemen ardından direkt olarak ameliyathaneye 16 hasta gönderilmiş olup yapılan tüm USG değerlendirmelerinde sadece 4 hastada (%0,75) yanlış negatif sonuç elde edilmiş ki bu durum da içi boş organ yaralanmaların, retroperitoneal kanamaların ve obezite durumlarından kaynaklanan handikaplara bağlanmış (25). Akabinde hepimizin bildiği 17 binden fazla kişinin öldüğü, 10 binden fazla yaralının olduğu, 1999 yılındaki 7,6 büyüklüğündeki Gölcük depreminde yüzlerce insanın renal komplikasyonlar yaşadığı ve crush yaralanmaya sekonder gelişen akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz ihtiyaçlarının olduğu tespit edilmiş. Bu hastaların depremden sonraki 16.saatten itibaren 6.haftaya kadar doppler USG ile renal direnç indeksleri radyologlar tarafından izlenmiş ve yapılan ölçümlerin hemodiyaliz ihtiyacının ve renal yetmezlik prognozunun bir göstergesi olabileceği vurgulanmış (26). O zamanlarda bile sınırlı görüntüleme kaynakların aktif kullanımının hem afet esnasında hem de afetten günler sonra bile getirdiği katkı gözler önüne serilmiş. Tabii bütün bunlar hastane sınırları içerisine getirilebilen hastalarda bildirilmiş. Takip eden süreçte artık cihazlar hastalara hastane öncesi dönemde kullanılmak üzere geliştirilmeye başlanmış. Dean ve arkadaşları 2005 yılında Guatemala’da meydana gelen büyük bir toprak kayması felaketinin ardından yaklaşık 100 hastada tek bir taşınabilir bikonveks prob vasıtasıyla pek çok anatomik lokasyonu değerlendirmiş (27). Diğer görüntüleme cihazlarının (bilgisayarlı tomografi gibi) hasar gördüğü yıkıcı felaketler (deprem, kasırga, tsunami, savaş gibi) taşınabilir USG cihazlarını daha kullanışlı olarak ön plana çıkarmıştır (21,28). Hemodinamik açıdan stabil, yaralı hastalarda USG de bulgu olmaması bile (negatif E-FAST) gerçekten ihtiyaç duyan hastaların BT gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerine ulaştırılması için zaman kazandırır. Ya da tam tersi şekilde gereksiz BT taramalarının sayısını da azaltabilir. Yani yapılmış olan USG hastalar için bir nevi cihaz triyajı bile sağlayabilir.

Travmatik pnömotoraks tanısında, uzun kemik kırıklarının tanısında ve tespit sonrası redüksiyonunun değerlendirilmesinde taşınabilir USG cihazları giderek popüler olmaya başladı (29,30) Daha büyük USG cihazları taşınabilir olanlara göre daha az kullanışlıdır. Biyokimyasal laboratuvar testlerinin olmadığı durumlarda bile, taşınabilir ultrasonografi cihazları ayırıcı tanının daraltılmasına veya daha ciddi hastalıkların ekarte edilmesine yardımcı olabilir (15). Afetzede bir gebe ise, ya da bir çocuk ise USG’nin tekrarlanabilir nonradyoaktif bir görüntüleme yöntemi olma özelliği klinisyen için adeta bir çıkış kapısıdır. Kahramanmaraş depremindeki 8 yaşındaki bir hastaya ait olan USG görüntüsü Figür 5’te gösterilmiştir. Katrina Kasırgası, New York’taki 11 Eylül saldırıları, 2006’daki Lübnan Savaşı ve 2010’daki İran depreminden sonra FAST, hasta hacminin yüksek olduğu dönemlerde hastaların değerlendirilmesi ve triyajının yapılmasında başarılı bulunmuştur. Afet sonrası akut dönemde hemotoraks/pnömotoraks, solid organ yaralanması, kırıklar, gebelik ve vasküler incelemeler, pediatrik kafa taramaları ve intravenöz erişim yardımını kontrol etmek için kullanılabilir (15). Bir klinisyen bir radyolog kadar iyi E-FAST yapabilir mi sorusu aklınıza gelebilir ancak kendi deneyimlerimden yola çıkarak şunu rahatlıkla söyleyebilirim ki temel USG eğitimi almış bir acilci hele ki söz konusu görüntüleme E-FAST ise genellikle sorunsuz tanı koyabilmekte ve hastayı yönetebilmektedir. Kaldı ki bir klinisyen, bir radyoloji asistanına kıyasla FAST’i aynı duyarlılıkla ancak daha az özgüllükle gerçekleştirebileceği bildirilmiştir (15).

Figür 5. Karın içi kanama. Hasta 12 saat boyunca deprem enkazında mahsur kaldı. Sekiz yaşında erkek çocuk, Travma ultrasonografi görüntüleri için Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme. (a) Alt karın kadranının aksiyal görünümü, inframezokolik bağırsak ansları arasında çoklu iç ekojenitelere sahip yaygın serbest sıvı görülüyor (ince oklar); (b, c) daha alt bölümlerde, alt karın/pelvik bölgede çok sayıda iç ekojeniteye sahip serbest sıvı (ince oklar). Kanama içinde sıvı-sıvı dengelemesi (kalın oklar) (15).

Portabl konvansiyonel radyografi ve ultrasonografi pil ömrü elverdiği ölçüde elektrik kesintisi durumunda klinisyenin işini kolaylaştırır. Portabl BT cihazları da hastane içerisinde ameliyathane dahil pek çok üniteye gidebilmekte ve hasta transferi ya da enfeksiyon kontrolü ile ilgili handikapların önüne geçebilmektedir (31). Bunların haricinde araçların içerisine yerleştirilmiş mobil BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üniteleri de kullanışlı olabilir.

Ortamda kullanılabilecek hastane de olmayabilir ki bu durumda kullanılan spor salonları, oteller, okullar ya da yeni kurulacak çadır/prefabrik hastaneler alternatif hasta bakım alanları olabilir. Tıbbi görüntüleme altyapısının olmadığı bu yerlerde portabl cihazlar oldukça kullanışlı olacaktır.

Zamansal açıdan klinik aciliyet arz eden durumlarda, mesafenin fazla olduğu ya da hastaneye ulaşımın kısıtlı olduğu durumlarda hasta görüntülemeye gelemiyorsa, görüntüleme hastaya gidebilir. Bunu mobil inme ünitelerinin kullanımı ile zaten sıkça gördük (32,33). Benzeri mobil üniteler, beraberinde ya da uzaktan radyolog/klinisyen desteği alırsa (teleradyoloji) oldukça efektif şekilde kullanılabilir. Teleradyolojiyi yakın tarihte COVID-19 pandemisinde enfeksiyon ortamından uzak kalarak evlerinden raporlama yapan radyologlarda net bir şekilde izleme fırsatı bulduk. Evden tıbbi görüntüleme raporlandırması kılavuzlara dahi girmiş, radyologların iş stresini azaltmış ancak meslektaşları ile olan ilişkilerini bozmuştur (hangi meslektaşları acaba? ) (34). Kahramanmaraş depremlerinde de radyologlar ya afet alanlarında, ya teleradyoloji desteği vererek ya da hastaların kabul edildiği üçüncü basamak hastanelerde görev alarak afetlerdeki tıbbi görüntülemelere katkı sağladılar (35).

Afetler sonrası meydana gelen ölümler afetlerin tipine göre (Figür 1) değişkenlik göstermektedir. Örneklendirmelerimizi genellikle depremler üzerinden veriyoruz çünkü depremler tüm dünyadaki en ölümcül afetler olarak görülmektedir. Depremler sonrası en sık ölüm nedeninin travmatik yaralanmalar olduğu, ölüm/yaralanma oranının 1/3-4 olduğu bilinmektedir (36). Bir deprem felaketinde ani ölümlerin genel olarak deprem sonrası meydana gelen beyin ve omurilik hasarlanması sonucu meydana geldiği bilinmektedir. Ancak tedavi edilmeksizin birkaç saat yaşayabilen, tedavi ile kurtarılabilme ihtimali olan hastalar vardır ki onlarda da ölümün temel sebebi genellikle travmatik intrakraniyal kanamalar, karaciğer/dalak laserasyonları ve pelvik kırıklar olarak görülür. Takip eden süreçte meydana gelen ölümler ise daha çok enfeksiyonlara sekonder gelişen sepsis, çoklu organ yetmezlikleri ve yaygın damar içi pıhtılaşma sebebiyledir (15). Yine de depreme bağlı travmatik yaralanmaların en sık ekstremitelerde özellikle de alt ekstremitelerde olduğu bilinmektedir. Ekstremite travmalarını sıklık sırasına göre toraks travmaları, omurilik yaralanmaları, pelvik kırıklar, kraniyal ve maksillofasiyal travma birlikteliği ve batın travmaları takip etmektedir (37). Hangi afetlerde hangi yaralanma şekli en sık görülmekte? Hangileri en ölümcül yaralanmalar? vs. sorularının cevapları önceden bilinirse afetzedelere yönelik görüntüleme yöntemlerinin de en uygunu seçilebilecektir. En sık kırılan alt ekstremite kemiğinin femur olduğu, ikinci sırada tibia şaft ve ayak bileği kırıklarının olduğunu; humerusun en sık hasarlanan üst ekstremite kemiği olduğunu; fraktürlerin genel olarak parçalı fraktürler olduğunu; çocuklarda da benzer durumların söz konusu olduğunu; pelvik kırıkların genellikle çoklu kemik ve bilateral olarak görüldüğünü; maksillofasiyal travmalar ile kafatası kırıklarının birlikteliğinin sık olduğunu; kompartman sendromunun sıkça görüldüğünü ve gerekirse vasküler görüntüleme yöntemleriyle (BT anjiografi, Doppler USG gibi) damar lümenindeki daralmaların tespit edilebileceğini bilmek en azından klinisyene hasta yönetimi için görüntülemenin planlanma aşamasında bir öngörücü pencere açabilir.

Özetle

• Afetlerdeki görüntülemeler afetzedelere ait patolojilerin tanınması için gereklidir, bu nedenle afet durumlarındaki tıbbi görüntülemelerin planlanması kendine has bambaşka bir konu olarak değerlendirilmelidir.
• Afet durumunda görüntülemeye hâkim olmak için, afet tiplerine ve hangi afet ya da kitleleri etkileyen durumlar karşısında ne tipte patolojiler olabileceğine önceden hâkim olmak gerekir.
• Afetlerde hastaların kimliklendirilmesi, tıbbi görüntülemelerinin eşleştirilmesi açısından da oldukça önemli ve gereklidir.
• Afetlerdeki sistemsel arızalar, görüntüleme sonuçlarının raporlandırılması aşamasında problem oluşturabilir; bu durumda çoklu manuel yazılabilen karbon kopya kağıtlarının olması klinisyene yardımcı olacaktır.
• Afetlerde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografi ve konvansiyonel radyografidir. Ancak portabl ultrasonografi hastane öncesi dönemde de rahatlıkla kullanılabildiği başta travmaya odaklı değerlendirme olmak üzere pek çok patolojinin tanınmasında giderek popüler olmaktadır.

Kaynaklar

1. Gibney BT, Roberts JM, D’Ortenzio RM, et al. Preventing and Mitigating Radiology System Failures: A Guide to Disaster Planning. Radiographics. 2021;41(7):2111-2126. doi:10.1148/rg.2021210083
2. Desjardins B, Mirsky Y, Ortiz MP, et al. DICOM Images Have Been Hacked! Now What?. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(4):727-735. doi:10.2214/AJR.19.21958
3. Ferrara S. Radiology afloat: The impact of diagnostic and interventional radiology during the 2005 tsunami relief effort aboard the USNS Mercy. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(3):289-302. doi:10.1016/j.jvir.2008.10.026
4. Bolster F, Linnau K, Mitchell S, et al. Emergency radiology and mass casualty incidents-report of a mass casualty incident at a level 1 trauma center. Emerg Radiol. 2017;24(1):47-53. doi:10.1007/s10140-016-1441-y
5. Bookman K, Zane R. Expedited electronic entry: a new way to manage mass-casualty radiology order workflow. Prehosp Disaster Med. 2013;28(4):391-392. doi:10.1017/S1049023X13003488
6. Craigie RJ, Farrelly PJ, Santos R, Smith SR, Pollard JS, Jones DJ. Manchester Arena bombing: lessons learnt from a mass casualty incident. BMJ Mil Health. 2020;166(2):72-75. doi:10.1136/jramc-2018-000930
7. Gonzalez JF, Thomas J, Decroocq L, et al. The 14 July 2016 terrorist attack in Nice: The experience of orthopaedic surgeons. Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(3):505-511. doi:10.1016/j.otsr.2019.02.009
8. Sen D. Coping in a calamity: Radiology during the cloudburst at Leh. Indian J Radiol Imaging. 2013;23(1):106-109. doi:10.4103/0971-3026.113629
9. O’Neill SB, Gibney B, O’Keeffe ME, Barrett S, Louis L. Mass Casualty Imaging-Policy, Planning, and Radiology Response to Mass Casualty Incidents. Can Assoc Radiol J. 2020;71(3):388-395. doi:10.1177/0846537120908073
10. Gibney B, Ryan JW, MacMahon PJ, O’Connor GS, Bolster F. Assessment of RAdiopaque Patient IDentification Stickers (RAPIDS) for patient-scan correlation in a mass casualty incident. Emerg Radiol. 2020;27(3):293-301. doi:10.1007/s10140-020-01761-w
11. Gong B, Mohammed MF, Nicolaou S, Nasrullah M, Forster BB, Khosa F. Diagnostic Imaging in Disasters: A Bibliometric Analysis. Disaster Med Public Health Prep. 2018;12(2):265-277. doi:10.1017/dmp.2017.52
12. Singh AK, Sodickson A, Abujudeh H. Imaging of abdominal and pelvic injuries from the Boston Marathon bombing. Emerg Radiol. 2016;23(1):35-39. doi:10.1007/s10140-015-1354-1
13. Konwinski RR, Singh A, Soto J. Imaging of lower extremity trauma from Boston Marathon bombing. Emerg Radiol. 2016;23(5):433-437. doi:10.1007/s10140-016-1414-1
14. Gregan J, Balasingam A, Butler A. Radiology in the Christchurch earthquake of 22 February 2011: Challenges, interim processes and clinical priorities. J Med Imaging Radiat Oncol. 2016;60(2):172-181. doi:10.1111/1754-9485.12315
15. Aydin S, Kazci O, Ece B, Kantarci M. Earthquakes from a radiological perspective: what is demanded from the radiologists, and what can we do? A pictorial review. Diagn Interv Radiol. 2024;30(1):30-41. doi:10.4274/dir.2023.232157
16. Kakaei F, Zarrintan S, Rikhtegar R, Yaghoubi AR. Iranian 2012 earthquake: the importance of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in assessing a huge mass of injured people. Emerg Radiol. 2013;20(4):307-308. doi:10.1007/s10140-013-1123-y
17. Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S. Rapid imaging protocol in trauma: a whole-body dual-source CT scan. Emerg Radiol. 2013;20(5):401-408. doi:10.1007/s10140-013-1139-3
18. Stavrakakis IM, Daskalakis II, Detsis EPS, Karagianni CA, Papantonaki SN, Katsafarou MS. Hand compartment syndrome as a result of intravenous contrast extravasation. Oxf Med Case Reports. 2018;2018(12):omy098. Published 2018 Nov 21. doi:10.1093/omcr/omy098
19. Tran NK, Godwin Z, Bockhold J. Point-of-Care Testing at the Disaster-Emergency-Critical Care Interface. Point Care. 2012;11(4):180-183. doi:10.1097/POC.0b013e318265f7d9
20. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Physicians. Chicago: American College of Surgeons; 1997.
21. Sajed D. The History of Point-of-Care Ultrasound Use in Disaster and Mass Casualty Incidents. Virtual Mentor. 2010;12(9):744-749. Published 2010 Sep 1. doi:10.1001/virtualmentor.2010.12.9.mhst1-1009
22. Ketelaars R, Reijnders G, van Geffen GJ, Scheffer GJ, Hoogerwerf N. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J. 2018;10(1):17. Published 2018 Aug 8. doi:10.1186/s13089-018-0099-y
23. Gao X, Lv Q, Hou S. Progress in the Application of Portable Ultrasound Combined with Artificial Intelligence in Pre-Hospital Emergency and Disaster Sites. Diagnostics (Basel). 2023;13(21):3388. Published 2023 Nov 6. doi:10.3390/diagnostics13213388
24. https://tuk.saglik.gov.tr/TR,50050/acil-tip.html
25. Sarkisian AE, Khondkarian RA, Amirbekian NM, Bagdasarian NB, Khojayan RL, Oganesian YT. Sonographic screening of mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1988 Armenian earthquake. J Trauma. 1991;31(2):247-250.
26. Keven K, Ates K, Yağmurlu B, et al. Renal Doppler ultrasonographic findings in earthquake victims with crush injury. J Ultrasound Med. 2001;20(6):675-679. doi:10.7863/jum.2001.20.6.675
27. Dean AJ, Ku BS, Zeserson EM. The utility of handheld ultrasound in an austere medical setting in Guatemala after a natural disaster. Am J Disaster Med. 2007;2(5):249-256.
28. Mazur SM, Rippey J. Transport and use of point-of-care ultrasound by a disaster medical assistance team. Prehosp Disaster Med. 2009;24(2):140-144. doi:10.1017/s1049023x00006701
29. Du MJ, Lin YH, Chen WT, Zhao H. Advances in the application of ultrasound for fracture diagnosis and treatment. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(21):7949-7954. doi:10.26355/eurrev_202211_30146
30. Savoia P, Jayanthi SK, Chammas MC. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). J Med Ultrasound. 2023;31(2):101-106. Published 2023 Jun 19. doi:10.4103/jmu.jmu_12_23
31. Bates DDB, Vintonyak A, Mohabir R, et al. Use of a portable computed tomography scanner for chest imaging of COVID-19 patients in the urgent care at a tertiary cancer center. Emerg Radiol. 2020;27(6):597-600. doi:10.1007/s10140-020-01801-5
32. Nair R, Rempel J, Khan K, et al. Direct to Angiosuite in Acute Stroke with Mobile Stroke Unit. Can J Neurol Sci. 2024;51(2):226-232. doi:10.1017/cjn.2023.36
33. Fatima N, Saqqur M, Hussain MS, Shuaib A. Mobile stroke unit versus standard medical care in the management of patients with acute stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2020;15(6):595-608. doi:10.1177/1747493020929964
34. Quraishi MI, Rizvi AA, Heidel RE. Off-Site Radiology Workflow Changes Due to the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Radiol. 2020;17(7):878-881. doi:10.1016/j.jacr.2020.05.008
35. Erdemir AG, Yurttutan N, Onur MR, et al. Radiological management and challenges of the twin earthquakes of February 6th. Emerg Radiol. 2023;30(5):659-666. doi:10.1007/s10140-023-02162-5
36. Bartholdson S, von Schreeb J. Natural Disasters and Injuries: What Does a Surgeon Need to Know?. Curr Trauma Rep. 2018;4(2):103-108. doi:10.1007/s40719-018-0125-3
37. Dong ZH, Yang ZG, Chu ZG, et al. Earthquake-related injuries: evaluation with multidetector computed tomography and digital radiography of 1491 patients. J Crit Care. 2012;27(1):103.e1-103.e1036. doi:10.1016/j.jcrc.2011.03.007

Fotoğraf 1. Kaynak AFAD

6 Şubat 2023 tarihinde Türkiye saati ile 04:17’de ve 13:24’te merkez üssü Kahramanmaraş’ın Pazarcık ve Elbistan ilçeleri olan 7.7 ve 7.6 büyüklüklerinde iki deprem meydana gelmiştir. 20 Şubat 2023 tarihinde de Türkiye saati ile 20:04’te merkez üssü Hatay Yayladağı olan 6.4 büyüklüğünde bir deprem meydana gelmiştir. Yaşanan depremler sonucunda 48 binden fazla insan hayatını kaybetmiş, yarım milyondan fazla bina hasar görmüş, iletişim ve enerji alt yapısı zarar görmüş ve önemli maddi kayıplar oluşmuştur.⁶

Fotoğraf 2. Kaynak: AFAD

Şekil 1.  Bütünleşik afet döngüsü (Kaynak AFAD)

AFAD’ın yayınladığı istatistik yıllığında Avrupa komisyonu Risk Yönetimi Endeksi (INFORM) raporu sonuçlarına göre Türkiye’yi; tehlike ve maruz kalma bakımından çok yüksek riskli; buna karşın zarar görebilirlikte orta ve baş etme kapasitesi bakımından düşük riskli bir ülke olarak nitelendirmenin doğru olacağı yorumu yapılmıştır.⁹ 2011 yılında Türkiye Afet Risklerinin Azaltılması Platformu (TAMP) kurulmuştur. Platformla, afet ve acil durumlara ilişkin ülke düzeyinde tehlikelerin önlenmesi, toplumun afetlere duyarlılığının artırılması, risk azaltma çalışmalarının sürekliliğinin sağlanması, risk azaltmanın her düzeyde plan, politika ve programlara entegrasyonun sağlanması amaçlanmıştır. Platform, ilgili kamu kurum ve kuruluşları, sivil toplum kuruluşları, meslek kuruluşları, üniversiteler, yerel yönetimler, özel sektör, medya temsilcilerinden oluşan 73 kişilik üst düzey üyeden oluşmaktadır. TAMP, tüzel kişiliğe sahip, özel hukuk hükümlerine tâbi, gönüllü sosyal hizmet kuruluşu olan Kızılay’a beslenme ve kan temini hizmetlerinin ana sorumluluğunu vermiştir. Barınma, insani yardım, sağlık gibi diğer alanlarda da bu kurum destek kuruluş niteliğindedir. Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) 1999 yılında Kocaeli depreminden sonra, kurtarılan insanlara sahada tıbbi bakım hizmetine başlanabilmesi amacıyla kurulmuştur. Afet sonrası sahra hastaneleri kurabilen, ekipman ve sağlık personeli sağlayan UMKE, Dünya Sağlık Örgütünün Acil Sağlık Ekibi (EMT) Tip 2 standartlarına kabul edilmiştir.

Dayanıklılık, bir toplumun afetlerden ve şiddet ve ekonomik durgunluklar gibi diğer sorunlardan iyileşme kapasitesi ve gelecekteki olumsuz olaylara daha iyi dayanabilecek şekilde güçlenme kapasitesi olarak tanımlanabilir. Kaynakların sınırlı olduğu göz önüne alındığında, acil durum sonrası yardım gelene kadar toplumların kendi başlarına kalabileceği ve bu nedenle acil durumdan önce dayanıklılık inşa etmesi gerektiği daha iyi anlaşılmaktadır. Dayanıklılık ayrıca, bir acil durum sonrasında uzun kurtarma sürelerini azaltma yeteneği açısından kritik önemdedir, aksi halde ulusal ve yerel düzeyde önemli ölçüde zaman ve kaynak gerekebilir. Toplum dayanıklılığının afetin stresine dayanma ve azaltma yeteneği olarak tanımlandığına dair genel bir fikir birliği olmasına rağmen, kesin dayanıklılık inşa süreci konusunda daha az netlik bulunmaktadır. Başka bir deyişle, değiştirilebilecek bileşenler veya toplumların daha hızlı iyileşmesini sağlayan eylemlerin hangileri olduğu konusunda sınırlı bilgiye sahibiz.¹¹Dayanıklılık, yalnızca afetlerin anlık etkilerinden kurtarmakla kalmaz, aynı zamanda gelecekteki olaylar için hazırlık düzeyini artıracak şekilde yeniden inşa etmeyi de içerir. Bu, altyapıyı yeniden kurmak, etkilenen bireylere ve topluluklara destek sağlamak, gelecekteki benzer afet riskini azaltacak önlemleri uygulamak anlamına gelir. Dayanıklı toplumlar, değişen koşullara uyum sağlayabilir, bu zorlukların etkilerini hafifletebilir ve altta yatan sorunları ele almak için yenilikçi çözümler bulabilir.

• Halihazırda yetersiz olan yatak sayımızı, afet olduğunda nasıl arttıracağız?
• Elektif cerrahi operasyonları iptal ederek, normal zamanda taburcu etmeyeceğimiz ama durumu çok ciddi olmayan hastaları taburcu ederek istediğimiz kadar yatak elde edebilir miyiz?

Kalabalık acil servislerde, afet sahalarında çalışmış tecrübeli acil hekimleri kaos ile karşılaştıklarında doğaçlama çözümler üretme konusunda deneyimli olsalar da hasta bakı alanı ve ekipman yetersizliklerinin hasta bakım kalitesini azaltacağı aşikardır. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca depremden 6 ay sonra basına verdiği açıklamada Hatay Eğitim Araştırma Hastane binası ile ilgili olarak ‘’ 2016’da açılan bu binanın yıkılacağını ve aynı yere hastane yapılmayacağını söyledi, nedenini ise yeri doğru değil. Bu bina kullanılamaz. Yıkılması gerekiyor. Zemini sıkıntılı. Yeni bir riskli durum oluşturmak istemiyoruz” diyerek açıkladı. Stratejik öneme sahip hastane binalarının önce doğru zemine, depreme dayanıklı inşa etmemiz gerektiğini, yedeğin de yedeğinin olması gerektiğini, yaşadığımız kötü deneyimle öğrendik. Beş yılda bir büyük afet ile karşılaşan bir ülkenin önemli ölçüde yedek kapasite ihtiyacı vardır. Önce büyük depremleri düşünerek farklı afet türlerine uygun senaryolar oluşturarak afetlerde acil servis kapasitesi, servis yatağı, yoğun bakım ünitesi yatağı, tıbbi ekipman ve sarf malzemesi ihtiyaçlarını mümkün olduğunca yerel imkanlarla karşılayacak şekilde planlamalıyız.

Mehmet Şükrü Sever Van Depremi sonrası yazdığı makalesinde , pek çok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermesine rağmen, genelde depremlerde ölü/yaralı oranının 1/3 oranında gerçekleştiğini, ezilme sendromunun tüm yaralıların %2 ile %5’inde ortaya çıktığını, Marmara, Bingöl ve Van depremlerinin rakamlarının bu oranlar ile kaba bir benzerlik gösterdiğini,  bundan sonra oluşacak depremlerde bu rakamların geçerli olacağını öngördüğünü ve  lojistik yönden personel ve malzeme teminini bu rakamlara göre planlanmaya devam edeceğini belirtmiştir.¹³Nepal, standartları düşük binalara ve altyapıya sahip ve depremlere karşı en savunmasız ülkelerden biridir. 2015 yılında Nepal, Richter ölçeğine göre 7.8 ve 7.3 büyüklüğünde iki deprem yaşadı. Toplamda, yaklaşık 9,000 kişi hayatını kaybetti, 22,000 kişi yaralandı ve 2,000,000 kişi evsiz kaldı. Etkilenen bölgelerdeki sağlık tesislerinin yaklaşık %90’ı yıkıldı veya ciddi şekilde hasar gördü. İşlevsel olan sağlık tesisleri aşırı yüklendi ve tıbbi malzeme kıtlığı yaşandı. Sonuç olarak, felaketten etkilenen bölgelerde sağlık hizmeti gereksinimlerine yanıt verme yeteneği zayıfladı.¹⁴

Tablo 1. Dallara Göre Hastane ve Yatak Sayıları, 2022

Şekil 2. 10.000 kişiye düşen hastane yatağının uluslararası Karşılaştırılması, 2021

Şekil 3. Türkiye ve Sektörlere Göre Yoğun Bakım Yatak Sayıları ve Dağılımı, (%) 2022

7.Strateji:

Wassenhove’a¹⁵ göre, planlama stratejisi beş kritik unsuru içerir:

1. İnsan kaynakları dağıtımı; afet durumunda koordinasyon ve müdahaleyi yönetecek ve yapacak kişilerin seçimi ve eğitimi
2. Bilgi yönetimi; önceki olaylar hakkında bilgiyi depolama, kodlama ve kullanma, böylece önleme ve destek stratejilerini geliştirme,
3. Operasyon yönetimi; yardım toplama merkezlerinin ve barınakların konumu, destek kaynakları için dağıtım rotaları ve çeşitli senaryolar altında tahliye rotaları,
4. Mali kaynaklar; yardım operasyonlarını dağıtmak için parasal kaynakların tahsisi
5. İş birliği; afet durumunda çeşitli aktörleri (hükümet, özel kuruluşlar, STK’lar ve toplum) tanımlamak ve katılımcılar arasında insani lojistik çabasını koordine etmek.

 

Yazarın Son Sözü:

Farklı tipte afetlere göre hazırlanmış senaryolara dayanan, önceden ciddi tatbikatları yapılmış afet operasyon ve yeniden iyileştirme planları yapmalıyız.  Afetlerde dayanıklılığımızı arttırmak için gereken kapasite artışlarını gerçekleştirmeliyiz. Önce büyük depremleri düşünerek farklı afet türlerine uygun senaryolar oluşturarak afetlerde acil servis kapasitesi, servis yatağı, yoğun bakım ünitesi yatağı, tıbbi ekipman ve sarf malzemesi ihtiyaçlarını mümkün olduğunca yerel imkanlarla karşılayacak şekilde planlamalıyız. Daha önce yaşadığımız afetlerde yaptığımız hataları, düzeltilmesi gereken eksiklerimizi konuşmalı ve tartışmalıyız. Ancak bu şekilde aynı hataları yapmamızı engelleyebiliriz.

Kaynaklar:

1. Türkiye Ekonomisinde Lojistik Logistics In The Turkish Economy, İbrahim Halil OĞUZ, Demet OĞUZ, Uluslararası İşletme ve Ekonomi Çalışmaları Dergisi Yıl: 2019, Cilt: 1, Sayı: 2
2. Demir, V. (2008). Lojistik yönetim sisteminde maliyet hesaplaması. Nobel Yayıncılık:İstanbul
3. Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED)
4. OCHA’s Strategic Plan 2023-2026: Transforming Humanitarian Coordination
5. AFAD 2011 Van Depremi Raporu
6. Türkiye Cumhuriyeti Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı Kahramanmaraş ve Hatay Depremleri Raporu 2024
7. UNISDR , Living with Risk: A Global Review of Disaster Reduction Initiatives , vol. II: Annexes ( Geneva :  UN , 2004 )
8. Aronsson-Storrier, (2019) Exploring the foundations: the principles of prevention, mitigation, and preparedness in international law, role of international law in disaster risk reduction. In: Samuel, K. L. H., Aronsson-Storrier, The Cambridge Handbook of Disaster Risk Reduction and International Law. Cambridge University Press.
9. Türkiye’de Afet Yönetimi ve Doğa Kaynaklı Afet İstatistikleri AFAD 2018
10. Vulnerability. Resilience and the collapse of society: A review of models and possible climatic applications. Peter Timmerman, Environmental Monograph No. 1, Institute for Environmental Studies, University of Toronto, 1981
11. Chandra, A.; Acosta, J.; Howard, S.; Uscher-Pines, L.; Williams, M.; Yeung, D.; Garnett, J.; Meredith, L.S. Building community resilience to disasters: A way forward to enhance national health security. Rand Health Q. 2011
12. Ciottone’s Disaster Medicine; Gregory R Ciottone; Third Edition 2024
13. Van Depremi’nin Ardından: Yine Yeniden Deprem Once More – Still Another Disaster: The Van Earthquake Mehmet Şükrü Sever Rümeyza Kazancıoğlu Turk Neph Dial Transpl 2012; 21
14. Impact of 2015 earthquakes on a local hospital in Nepal: A prospective hospital-based study Samita Giri, et al. Published: February 2, 2018,
15. Van-Wassenhove LN (2006) Humanitarian aid logistics: supply chain management in high gear. J Oper Res Soc 57(5):475–489. https://doi.org/10.1057

• AFAD: Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı
• ASH: Acil Sağlık Hizmetleri
• ASM: Aile sağlığı merkezi
• CABG: Koroner arter by-pass greft
• CK: kreatin kinaz
• DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
• FAST: Travma için Odaklanmış Değerlendirme Sonografisi (Focused Assesment Sonography for Trauma)
• GSM: Global System for Mobile Communications
• HAP: Hastane Afet ve Acil Durum Planı
• ISMEP: İstanbul Sismik Riskin Azaltılması ve Acil Durum Hazırlık Projesi
• KBB: Kulak Burun Boğaz
• KBRN-e: Kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer saldırılar ve patlamalar
• SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu
• SALT: Sıralama, Değerlendirme, Hayat Kurtarma, Müdahaleler, Tedavi ve Nakil (Sort, Assess, Lifesaving, Interventions, Treatment and Transportation)
• START: Basit triyaj hızlı yönetim (Simple Triage and Rapid Treatment)
• TAMP: Türkiye Afet Müdahale Planı
• TSM: Toplum sağlığı merkezi
• UMKE: Ulusal Tıbbi Kurtarma Ekipleri
• USG: Ultrasonografi

Giriş

Afet tıbbının asıl hedefi, afetlerin toplum sağlığına verdiği zararı en aza indirgemek, hatta mümkünse tamamen önlemektir[1]. Bu kapsamda, afetler sırasında sağlık sistemlerinin etkin bir şekilde yaralılara müdahale etmesini sağlamak, sağlık koşullarını afet öncesi seviyelere geri döndürebilmek ve sağlık hizmetlerini korumak veya yeniden inşa etmek önceliklidir.

Afet tıbbı konusunda bilimsel çalışmalar yaklaşık 50 yıl önce başlamıştır[2]. Uluslararası Afet Tıbbı Derneği ve Dünya Afet ve Acil Tıp Derneği (WADEM) hastane öncesi ve acil sağlık hizmetleri, halk sağlığı ve benzeri konularda küresel çalışmalar geliştirmek amacıyla daha sonra meslek birlikleri olarak 2 Ekim 1976’da kurulmuştur.[3]. WADEM, tıp, hemşirelik, acil durum yönetimi, akademi, askeriye, veterinerlik, psikoloji ve sosyoloji alanlarında 55 farklı ülkeden resmi veya sivil toplum üyesi olan en eski afet tıbbı organizasyonudur[4].

Afet tıbbı sadece bir deprem için değil birçok insan eliyle ve doğal kaynaklı ortaya çıkan birçok afeti inceler. Bu nedenle, multidisipliner bir hiyerarşiye sahiptir ve arama kurtarma ekipleri, acil sağlık hizmetleri, acil tıp, afet yönetimi ve halk sağlığı gibi birçok tıbbı halkanın dinamik yönetimini gerektirir (Şekil 1). Bu kavramları daha da somutlaştırmak için yazımız özelinde özellikle sismik bir olay sonrası ortaya çıkan ve birçok yapıya zarar vererek içerisindeki insanların yaralanması ve ölmesi başta olmak üzre birçok etkiye sahip olan deprem üzerinden ilerleyeceğiz.

Şekil 1.Afet tıbbının temel komponentleri ve dağılımı

Afet halkaları incelendiğinde afetlere güçlü ve tam cevap verebilmenin anahtarı afetlere hazırlık aşamasıdır[5]. Ülkemizde 1999 Marmara depreminin ardından afet risklerinin azaltılması amacıyla İstanbul Sismik Riskin Azaltılması ve Acil Durum Hazırlık Projesi (İSMEP) başlatılmıştır[6]. Afet tıbbı alanında İSMEP’te 48 hastane binası ile 59 poliklinik ve sağlık merkezi binası depreme karşı güçlendirilmiş, İstanbul’un en büyük hastanelerinden üçü tamamen yıkılıp sismik izolatör teknolojisiyle yeniden inşa edilmiştir. Bu proje kapsamında ek olarak Ulusal Tıbbi Kurtarma Ekipleri (UMKE) için aşı, kan ürünleri taşıma aracı, çeşitli tıbbi ilk müdahale ekipmanları, forkliftler, mobil jeneratör, ışık kuleleri, soğuk hava depoları, mobil iletişim aracı, analog radyo bölgesel vericileri ve merkez üniteleri gibi birçok yatırım yapılmıştır. İyi bir hazırlık,

Afet sonrası erken bir cevap için kritik öneme sahiptir. Dünya genelinde yaşanan doğal afet verilerine bakarsak Ermenistan’da deprem sonrası verilere göre ilk 3 saatte yaralıların yüzde 90’ı, ilk 6 saatte ise yüzde 50’si kurtarılmış. Depremden sonraki ilk 72 saat, kurtarma çalışmalarının altın saatleri olarak nitelendirilir[7].

Sağlık hizmeti basamakları

Gelişmiş ülkelerde geniş kapsamlı sağlık sistemi içinde, sağlık bakımı uygulamalarının çeşitli düzeyleri veya alanları vardır. Genellikle, kademeli branşlaşmış ve donanımı yeterli kademelerini temsil eden, genellikle artan bakım maliyetleriyle birlikte, üç veya bazen dördüncü basamak sağlık hizmetinden oluşan piramit şeklinde bir yapı olarak tanımlanırlar[8]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), temel birinci basamak sağlık hizmetinin sağlanmasını, kapsayıcı bir birinci basamak sağlık hizmeti stratejisinin ayrılmaz bir bileşeni olarak nitelendirmekte ve birinci basamak sağlık hizmeti yaklaşımının aşağıdaki üç bileşeni içermesi gerektiğini önermektedir:

Bunlar:

1. İnsanların yaşamları boyunca sağlık ihtiyaçlarının karşılanması;
2. Çok sektörlü politika ve eylem aracılığıyla sağlığın daha geniş belirleyicilerinin ele alınması
3. Bireyleri, aileleri ve toplulukları kendi sağlıklarının sorumluluğunu üstlenmeleri için güçlendirmek. 

Birinci basamak sağlık hizmetleri, kişinin yaşamı boyunca fiziksel, zihinsel ve sosyal refahı da dahil olmak üzere sağlık ihtiyaçlarının çoğunu karşılayan, hastalık merkezli olmaktan ziyade insan merkezli bir hizmettir[9]. Birinci basamak sağlık hizmeti genellikle hastaların tıbbi endişeleri veya ihtiyaçları olduğunda aldıkları ilk bakım düzeyidir ve sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, tedavi, rehabilitasyon ve palyatif bakımı içeren bir bütün-toplum yaklaşımını benimser. Birinci basamak sağlık hizmetinde kişinin sağlık hizmeti sağlayıcısı aynıdır (aile hekimleri gibi, ancak sistemde geriatri uzmanları, pediatristler de birincil sağlık hizmetini uygun hasta gruplarında devam ettirmektedir.) Yeni bir semptom/hastalık varlığında, soğuk algınlığı, grip veya başka bir enfeksiyon durumunda, akut travmaya bağlı kırık dahil yaralanmalarda ve diğer basamaklara sevk durumunda hastaların öncelikli başvurduğu sağlık hizmeti basamağıdır.

İkinci basamak sağlık hizmeti; birinci basamaktan hastayı spesifik uzmanlık dalına sevki ile başlar. Bu durum koroner arter hastalıkları ile kardiyoloğa sevki, kronik metabolik hastalıklar için endokrinoloji, kronik böbrek yetmezliği ile nefrolojiye sevki gibi durumları gerektirir. Birinci ve ikinci basamaktaki hekimler de hasta için yine iletişim halinde kalmaktadır.

Üçüncü basamak sağlık hizmeti de yine ikinci basamaktan daha özelleşmiş branş uzmanlarına hastanın yönlendirilmesi/sevki ile başlar.  Organ nakilleri, koroner arter by-pass greft (CABG) veya estetik ameliyatlar gibi özelleşmiş cerrahi branşlar, beyin cerrahi için üçüncü basamak sağlık merkezlerine sevki gerçekleştirilerek sağlık hizmeti sürdürülmektedir.

Dördüncü basamak sağlık hizmetleri ise daha özelleşmiş branşları barındırmakta ancak çok özellikli durumlarda gerekmektedir. Üçüncü basamağın bir uzantısı olarak kabul edilir. Bu nedenle de her hastanede ya da tıp merkezinde bulunmamaktadır.

Türkiye’de sağlık hizmetleri 

Kamu ve özel sağlık hizmetlerinin her ikisinin de devamı ve birlikteliği ile oluşmaktadır. İlgili mevzuatlarındaki tanımlara uygun olarak birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları mevcuttur. İlk iki basamak hastaların ayaktan veya yataklı teşhis ve tedavilerinin yapıldığı sağlık kuruluşlarıdır.

Türkiye, Genel Sağlık Sigortası sistemi kapsamında evrensel sağlık hizmetlerine sahiptir. Bu sistem kapsamında, Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) kayıtlı tüm vatandaşlar, SGK ile sözleşmeli hastanelerde muayene, tetkik hakkı ve tedavi alabilmektedir. Ülkemizde; birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri mevcuttur.

Birinci basamak sağlık hizmet sunucuları şunlardır:

• Bünyesinde birinci basamak sağlık kuruluşu bulunan ilçe sağlık müdürlüğü. 
• Toplum sağlığı merkezi (TSM).
• Aile sağlığı merkezi (ASM).
• Halk sağlığı laboratuvarı (L1ve L2). 
• Kurum tabipliği.
• 112 Acil sağlık hizmeti
• Evde bakım hizmetleri
• İşyeri sağlık ve güvenlik hizmeti sunulan birimler.
• Belediyelere ait poliklinikler.
• Özel poliklinikler.
• Ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.
• Üniversiteler bünyesindeki mediko-sosyal birimler.
• Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri.
• 18/12/1953 tarihli ve 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren eczaneler.
• Muayenehaneler

İkinci basamak sağlık hizmet sunucuları şunlardır:

• Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri.
• Entegre ilçe hastanesi.
• Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri
• Kamu kurumlarına ait olup bakanlıkça ruhsatlandırılmış olan hastaneler, tıp merkezleri ve dal merkezleri.
• Özel hastaneler.
• Özel tıp merkezleri ve dal merkezleri.
• Diyaliz merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarik oksijen tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar gibi müstakil olarak ruhsatlandırılan tanı ve tedavi merkezleri.    
• İkinci basamak sağlık hizmet sunucularına ait faaliyet izin belgelerine; ilgili birim tarafından açılış onayı alınmış, alkol ve madde bağımlılığı tedavi ve eğitim merkezi, çocuk ergen madde bağımlılığı tedavi merkezi, diyaliz merkezi, gebe okulu, geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulama birimi, obezite merkezi, toplum ruh sağlığı merkezi, üremeye yardımcı tedavi merkezi, semt poliklinikleri, ek hizmet binaları ve benzeri birimler bağlı birim olarak eklenir.

Üçüncü basamak sağlık hizmet sunucuları ileri tetkik ve tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip üst düzey sağlık hizmet sunucularıdır.  Üçüncü basamak sağlık hizmet sunucuları, kurum harici veya il dışından üçüncü basamak sağlık hizmeti ihtiyacı için sevkle gelen hastaların kabulünü yapar ve sağlık hizmeti ihtiyaçlarını karşılar.  Üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularına ait faaliyet izin belgelerine; ilgili mevzuatı ve bakanlık planlama ilkeleri çerçevesinde açılış onayı alınmış, bağımlılık arındırma merkezi, bağımlılık rehabilitasyon merkezi, çocuk izlem merkezi, toplum ruh sağlığı merkezi, diyaliz merkezi, gebe okulu, obezite merkezi, üremeye yardımcı tedavi merkezi, semt poliklinikleri, ek hizmet binaları ve benzeri birimler de ilgili mevzuat çerçevesinde bağlı birim olarak eklenebilir[10].

06 Şubat 2023 tarihinde, Türkiye saatiyle 04:17’de ve aynı gün içerisinde 13:24’te, merkez üssü Pazarcık (Kahramanmaraş) ve Elbistan (Kahramanmaraş) olan, sırasıyla 7.7 ve 7.6 büyüklüğünde iki deprem meydana gelmiştir[11]. Türkiye Afet Müdahale Planı’na (TAMP) göre Türkiye’de yaşanması olası afetlerde arama-kurtarma çalışmalarından ve koordinasyonundan sorumlu kurum olan AFAD’ın verilerine göre 11 şehirde (Hatay, Kahramanmaraş, Adıyaman, Gaziantep, Malatya, Şanlıurfa, Elâzığ, Kilis, Osmaniye, Adana, Diyarbakır) ağır yıkım ve can kaybı ile sonuçlanan bu depremde “resmi” verilere göre 53.537 kişi hayatını kaybetmiştir.

Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) 20 Mart 2015 tarihli ve 29301 sayılı Resmî Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Ardından, HAP Hazırlama Kılavuzu’nun Aralık 2015 tarihinde yayınlanmasıyla önemli bir eksik tamamlanmıştır. Süreç içerisinde geri dönüşler ve dünyadaki güncel gelişmeler değerlendirilerek HAP Kılavuzu’nun güncellenerek yayınlanması uygun bulunmuştur. Devamında yeni HAP Uygulama Yönetmeliği 18 Mart 2020 tarih 31072 sayılı Resmî Gazete’de yayınlanmıştır. Daha önceki kılavuz ise yürürlükten kaldırılmıştır. Söz konusu yönetmelikte HAP’ların amacı “ülke genelindeki tüm hastanelerin, afetlere yönelik risklere yönelik tedbir almalarını, yurt içinde meydana gelen afet ve acil durumlarda sunulacak sağlık hizmetleri konusunda gerekli hazırlıkları önceden yapmalarını ve ilk 72 saat boyunca hastane dışından hiçbir yardım almadan da kendi kendine yeterli olmalarını sağlayabilmek” olarak ifade edilmektedir[12].

Afet durumunda ilk yapılması gereken afetin büyüklüğü ve özelliğine göre hastane afet planı aktivasyonudur[13]. Fiziki alanlar hazırlanırken şu soruların yanıtlanması organizasyonu belirleyip kolaylaştırmak adına büyük önem taşır[14]:

1. Afet durumunu oluşturan olayın boyutu ve niteliği nedir?
2. Olay merkezinin hastaneye uzaklığı ve hastaneyi fiziksel ve işlevsel olarak etkileme riski nedir, etkilenmiş ise hasta bakımını ne boyutta etkilemiştir?
3.  Acil serviste mevcut hizmeti engelleyecek fiziki veya işlevsel hasar var mıdır?
4. Olaydan etkilenen nüfus ve başvurabilecek yaralı sayısı kaçtır?
5. Kontamine yaralı başvurma olasılığı var mıdır? (Dekontaminasyon? Kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer saldırılar ve patlamalar [KBRN-e]?)
6. Hastanenin yataklı servislerinde, yoğun bakımlarda boş yatak sayısı nedir? Mevcut yatan hastalardan kaçı birkaç saat içinde taburcu edilebilir?
7. Mevcut yatak kapasitesinin üstüne kabul edilebilecek yaralı sayısı kaçtır?
8. Çalışabilecek ameliyathane ve elektif olup ertelenebilecek ameliyat sayısı kaçtır?
9. Aktif çalışan personel sayısı (özellikle cerrahi birimlerde) ve takviye gelecek personel sayısı kaçtır?
10. Kan bankası, radyoloji, laboratuvar gibi destek birimlerinde kapasite artışı için rutin işlemlerin ertelenmesi ve hizmetlerin afet durumuna yöneltilmesi gerekecek midir?
11. Güvenlik, beslenme ve transport hizmetleri için personel sayısı yeterli mi, ek personele ihtiyaç var mıdır?

Afet durumunda triyajın ana ilkesi “en fazla sayıda yaralı için en büyük faydayı” sağlamaktır. START (Simple Triage and Rapid Treatment) ve SALT (Sort, Assess, Lifesaving, Interventions, Treatment and Transportation) afet durumunda en fazla kullanılan ve kullanılması önerilen 4 basamaklı triyaj sistemleridir[15,16]. Kırmızı, Sarı, Yeşil ve Siyah olarak kullandığımız olay yerindeki triyajda “siyah” sağlık kurumuna götürülmeyecek ve olay yerinde müdahale edilmeyecek ölü ya da kurtarılma imkânı olmayan hastalar içindir. “Kırmızı” en öncelikli hastaneye götürülmesi ve müdahale edilmesi gereken hastalar için olup “sarı” kodlu hastalar bekleyebilecek hastaları tanımlar. “Yeşil” renk hastalar için ambulans kullanılmaksızın kendi imkanlarıyla sağlık kurumuna başvurabilecek hastaları tanımlar. Acil servisteki düzende kırmızı ve sarı alanların düzenlemesi yapılırken özellikle afet durumunda yeşil alanların acil servis fiziki yapılanması içinde olmaması tercih edilmelidir. Yeşil alanlar için uygun ve kabul edilebilir seçim hastane bahçelerinde belirli bir alanın buna ayrılmasıdır.

Yaşanan afet sonrası görevlendirme çıkmaksızın yardım amaçlı acil servise gelen sağlık personellerinin düzenlenmesi ve organizasyonu oldukça önemlidir. Acil serviste ne yapması gerektiğini bilmeden kaotik kalabalığı oluşturan ve her işin her hasta bakımının yarıda kalmasına neden olacak karmaşalar yaşanabilir. Doğal afetten etkilenimin ne kadar süreceği bilinmiyor ise başta oluşan fazla sayıdaki gönüllü sağlık çalışanının uzun sürede devamlılığını sağlamak gerekir. Kimlerin hangi alanda kaçar saat çalışacakları belirlenmelidir.

Şanlıurfa’da deprem gecesi ne yazık ki nöbetçiydim. Deprem sonrası ilk beş on dakika yakınlarımıza ulaşmaya çalışıp sedyeleri acil servis önüne alıp triyaja geçtik. İkinci basamak olan Şanlıurfa Balıklıgöl Devlet Hastanesi’nde hastanemizin yıkılmaması ve çalışanlarımızın yaralanmaması, deprem nedenli can kaybı olmaması gibi avantajlarımız vardı ve bunlarla övünüyor muyuz buna da pek emin değilim açıkçası. Acil serviste önce doktorlu etkin triyaj ile hastaların alanlarını ayırdıktan sonra mevcut nöbetçi olan ve destek amaçlı acil servise gelen eski hekimlerimiz dahil geniş bir ekip ile çalışmaya başladık. Ortopedi, beyin cerrahi, genel cerrahi, anestezi, radyoloji, dahiliye ve KBB branş uzmanlarımızın hastaneye: hızla gelmesi üzerine ilk müdahaleler ve yatışlar, ameliyatlar hızla gerçekleştirildi. Fazla sayıda doktor hemşire sağlık personelinin oluşturduğu kaosu yaşamadık, çünkü her gelen hekim bize “ne yapabilirim?” sorusunu sordu. Radyoloji hekimimiz geldikten sonra tomografideki diğer acil uzmanımızdan görevi devralıp bilgisayarlı tomografiye geçip o an çekilen bütün tomografilerin patolojik bulgularını hasta dosyalarına yazmaya başladı. Kırmızı alanda kritik CRUSH yaralanmalı ve resüsitasyon gereken hastalara bakılıp sarı alanda majör yaralanması olmayan görüntüleme tetkiki için hastalar kabul edildi. Yeşil alanlar kapatıldı. Cerrahi branşlar acil operasyonlara hastaları ile çıkarken radyoloji uzmanı ile bilgisayarlı tomografide acil sözel görüntüleme raporlamaları yapıldı ve bu da aslında süreci oldukça hızlandırdı. İlk üç gün il içindeki deprem mağdurlarının değerlendirmesi yapıldıktan sonra yakın ve çevre illerden aldığımız sevkler ile deprem sürecini devam ettirdik.

Operasyon ya da yatış endikasyonu bulunmayan hastaları CRUSH sendromu ve rabdomiyoliz takibi açısından yüksek kreatin kinaz (CK) düzeyleri mevcut hastalar ise (Evet, CK dahil bütün tetkik ve görüntüleme sistemlerimiz altyapı sorunu olmaksızın çalıştı) dahiliye tarafından yatışı yapılıp akut böbrek hasarı gelişmeden tedavi ile taburculukları yapıldı. İkinci günün bitiminde artık yeşil alan ihtiyacının artması nedenli tekrar yeşil alanı açtık.

Depremi takip eden günlerde ise; anksiyete bozukluğu, havanın soğuk olması ve buna bağlı yanlış ısınma yöntemi teknikleri nedenli karbonmonoksit zehirlenmeleri, solunum yolu ve gastrointestinal enfeksiyonlar ile panik bozukluklar- baş dönmeleri, acil servise başvuruların majör sebepleri oldu. Bu hastaları depremden direkt olarak değil dolaylı etkilenim olarak değerlendirdik. Şubat ayı kış mevsimi nedenli çadırda ya da minibüs gibi büyük araçlarda barınan özellikle sığınmacıların dışarıda ateş yakması ve köz halinde barınma alanlarına ısınma için getirmesi nedenli her nöbet geceleri en az 30-40 hastamız karbonmonoksit zehirlenmesi nedenli tetkik ve tedavilerini aldı. En yakın il olması nedenli Adıyaman’dan bolca sevk alınıp Adıyaman’da enkazdan çıkarılıp yakın ilçe olan Şanlıurfa/Bozova Devlet Hastanesine başvuran hastalar da görüntüleme ve ileri tetkik tedavi amaçlı sevklerini kabul ettik.

Deprem süreci boyunca genel cerrahi beyin cerrahi ve ortopedinin bu kadar çok vaka almasına rağmen hastanemizin ikinci basamak olması nedenli kompartman sendromlu fasyotomili ya da özellikli branş ve üçüncü basamak hastane gereksinimi olan vakaların kabulü ve sevki ile ilgili normalde olduğundan çok daha fazla sorun yaşadık ancak elimizden geldiğince tolere etmeye çalıştık. Depremin merkezi olan illerde; hastanelerin yıkılıp sağlık çalışanlarının hayatlarını kaybettiği bir durumda olsaydık biz de bu kadar başarılı olamayabilirdik.

Bu yazının sonu için deprem bölgesinin merkezinde Adıyaman Kahta Devlet Hastanesi Acil Tıp Uzmanı Dr. Ayşegül İşlek Yüksel ile depremde yaşadıklarını konuştuk. Yıkımın boyutu arttıkça öneriler ve kılavuzlar yetersiz kalıyor, biz hastanemizde triyaj doktor dağılımı ve branşlarla iş birliği ile kapasiteyi aşmadan döngüyü hızlıca sürdürerek Şanlıurfa’da depremi yönetebildik. Ancak sistemler çalışıyor, internet gitmemiş, altyapılar bozulmamış ve binamız da ağır hasar almamışken bu bizi hiç zorlamadan hasta bakmaya odaklanmamızı sağladı. Değerli katkıları için Dr. Ayşegül İşlek’e teşekkürlerimi iletiyorum, dilerim bir daha böyle bir afet yaşanmaz. Dilerim zarar görmeden işimizi yapmaya devam edebiliriz. İyi okumalar dilerim.:

• Depremin boyutu hastanenizde nasıldı? Hastanenin fiziki yapısı ve işleyişin aksamasına yol açacak personel yaralanmaları ve can kaybınız oldu mu?

Adıyaman devlet hastanesi önünde kilometrelerce kuyruk vardı. Biz saat 09:30 gibi Kahta’ya vardık. Kahta da on bina bile yıkılmamıştı. Hastane hafif hasarlı idi. Polikliniklerde fiziki hasar mevcuttu ancak acil serviste hasar yoktu. Alt yapı yoktu. İnternet olmadığı için hastaneye giriş açılamıyordu. Telefonlar çekmiyordu. 112 ye götürün buradan çıkarın diyorduk, Adıyaman merkeze değil en yakın Şanlıurfa olur ilçesi Siverek olur en yakın yere götürmeye çalışıyordu majör yaralanmalı depremzedeleri. Şanlıurfa ya da Antep bize zorluk çıkarmadı durumun farkındaydılar. Öğlen 13:15’te de ikinci depreme hastanede yakalandık. Hiçbir altyapı olmadığı ve telefonlar çekmediği için üç tane çocuğumu bıraktığım komşuma dahil ulaşamadım. Hastanemiz yıkılmamıştı ancak Adıyaman merkezde ağır yıkım ve doktor personel kaybı da mevcuttu. Merkezde hastane otoparkında sıralı ölüler yatıyordu.

• Kayıtları nasıl tuttunuz? Görüntülemeleri nasıl yaptınız? Tetkikleri yapma imkânınız oldu mu? Konsültasyon ve sevkleri nasıl yaptınız?

İnternet, telefon, Global System for Mobile Communications (GSM) operatörleri, her şey gitmişti. Haberleşmenin dahi mümkün olmadığını düşünün. Ortopedisti arayıp hastayı anlatamadığınızı görüntüsünü yollayamadığınızı düşünün. Telefonlar çekmediği için 112’yi de arayamıyorduk sevk açmak için. Gelen ambulanslara sevk için hasta vermeye başladık bu kez. Yakın neresi varsa, Şanlıurfa’ya götürüyorlardı çoğunlukla. Karşı hastanelerden de hiçbir sorun çıkmadı. Çünkü herkes neler yaşadığımızı aşağı yukarı tahmin ediyordu. Kimliği olmayan tanınacak halde olmayan insanlar ölü ya da yaralı getiriliyordu ve kayıtlarını başvurdukları gün ve saat olarak vermeye başladık. 6 Şubat saat 14:30’da gelen hasta 061430 diye numaralandırılıyordu. A4 kağıdına kayıtları tutup fotoğraflarını telefonumuza çekiyor ve başhekime yolluyorduk. Kayıtları bu şekilde tuttuk. Eşim radyoloji uzmanıydı ve hastalarla beraber bilgisayarlı tomografiye (BT) gidip görüntüyü o anda çekip yorumunu kâğıda yazıp tekrar hastayla gönderiyordu. Sadece hemogram, kan gazı ve kan grubu çalışabiliyorduk ve o da sisteme kaydı olmaksızın direkt cihazdan aldığımız sonuca bakabiliyorduk*. İki tane ultrasonografi (USG) kırmızı alana çektik, gelen kritik hastaların Focused Assesment Sonography for Trauma (FAST) USG bakısını mutlaka yapıyorduk. Ortopedi uzmanımız acilden çıkmamıştı. Bütün uzmanlar canla başla çalıştık Kahta’da.

• Triyajı nasıl yaptınız?

Etkin triyajın olay yerinde yapılması çok mümkün olmadı tabii ki. Ambulans yaralıları getirdiğinden daha fazla enkaz altından ölü çıkan insanı da getiriyordu ve insanlar bir ölüm belgesi alabilmek için getiriyordu acile ölmüş yakınlarını. Ex torbasını dahi bulamayıp siyah büyük poşetlerle sarılan insanlar vardı. Yeşil alanı kapatıp ventilatöre bağlı hastaları da oraya almaya başladık. Hafif yaralılara 5. günden sonra bakabilme imkânımız oldu.

• Resüsitasyon alanınız yeterli miydi? İlaç ve malzeme eksiğiniz oldu mu?

Ayrı bir resüsitasyon alanım yok ne yazık ki 4 yataklı kırmızı alanım var sadece, ama elbette yeterli olmadı. 3 tane defibrilatörüm var ancak ne yazık ki o da yeterli değildi. Sadece resüsitasyon alanı değil elbette, morgun kapasitesi de yeterli değildi. İlaçlarımız yeterliydi ancak atelimiz yeterli değildi.

• Ne zaman rutine dönebildiniz? Siz bununla nasıl baş ettiniz?

Mart ayından itibaren rutin düzenine dönmeye başlayıp altı ayda da tamamen rutine dönüldü. Acilci olduğumuz için sanırım ölümle yaşam arasındayız sürekli, o kadar da ağır etkilenmedim gibi geliyor ancak elbette profesyonel yardım aldık. Ortalama altı ayı buldu toparlanmamız. Bundan sonra böyle bir afet bugün bir başka yerde olsa, hepimiz koşarak gideceğiz biliyorum. Dilerim bir daha böyle bir afet yaşanmaz.

Afeterle başa çıkabilmek için ülkelerin afet ve acil durumlara hazırlık, risklerin belirlenmesi ve önlenmesi, afet sonrası müdahale ve iyileştirme aşamalarını içeren kendi coğrafyalarına, iklimlerine ve insanlarına yönelik Acil durum ve Afet yönetim planlarının olması gereklidir. Ülkemizde ilk olarak 03 Ocak 2014 tarihinde yürürlüğe giren ve düzenlemeler yapılarak 15.09.2022 tarih ve 31954 Sayılı Resmi Gazete’de  yayınlanan Türkiye Afet Müdahale Planı (TAMP) ile afet ve acil durumlarda görev alacak grup ve koordinasyon birimlerinin görev tanımları ve sorumlulukları belirlenmiştir. TAMP’ın bünyesinde ulusal düzeyde 25, yerel düzeyde 23 grup yer almaktadır. TAMP tarafından bir afet oluştuğunda ilk olarak hangi düzeyde müdahale gerektirdiğini bildiren bir seviyelendirme yapılır.

• S1: yerel imkânların yeterli olduğu,
• S2: ise; bir ilde meydana gelen afet ve acil durumun büyüklüğü göz önüne alınarak, o ilin imkanları yetersiz kaldığı durumlarda destek illerin takviyesine ihtiyaç duyulduğu,
• S3: ulusal düzeyde desteğe ihtiyaç duyulduğu,
• S4: uluslararası desteğe ihtiyaç duyulduğu seviyedir.

6 Şubat depremi sonrasında S4 seviyelendirme yapılarak uluslararası destek istenmiştir. Ülkemize ilk arama kurtarma ekibi gönderen ülkeler Azerbaycan, İsrail, Meksika, Yunanistan ve ABD’dir. Birinci hafta sonunda ülkemize desteğe 72 ülkeden 10336 personel gelmiştir (3).  Bu ülkelerden Fransa, Belçika,Rusya,İspanya, İsrail, Hindistan ve Amerika Birleşik Devletleri sahra hastanesi kurarak sağlık hizmeti vermeye başlamıştır.

Acil Tıp ekipleri (Emergency Medical Team-EMT) Dünya Sağlık Örgütü tarafından doğal afetten etkilenen nüfusa özellikle sağlık hizmeti sağlamayı amaçlayan, kendi ülkelerinin dışındaki sağlık profesyonelleri ve destek personeli grupları olarak tanımlanır (4). EMT ler büyüklükleri, sağladıkları bakım türü ve yeteneklerine göre 3 sınıfa ayrılırlar.

• Tip 1, acil hastane dışı bakım sağlar
• Tip 2, yatan ve yatan olmayan cerrahi acil bakım sağlar
• Tip 3, karmaşık yüksek düzeyde cerrahi ve tıbbi bakım sağlayan yatan hasta sevk ekipleridir.

Ulusal Medikal Kurtarma Ekibi (UMKE) 2020 yılında EMT-2 verifikasyonu aldı ve ülkemiz dünyada EMT-2 verifikasyonuna sahip 30. ülke oldu. Afetler sonrası ilk 72 saat hayati öneme sahiptir. Bu sürecin nasıl yönetildiği sonraki sonuçlar için belirleyicidir.  EMT lerin sahadaki başarılarını etkileyen faktörlerin başında ekipler arası koordinasyonun başarılı şekilde sağlanması gelmektedir. Afet bölgesine etkin bir koordinasyon merkezi kurulması ve bölgeye gelen EMT lerin bu koordinasyon merkezinin yönlendirmesiyle hareket etmesi başarı şansını arttıracaktır. EMT ekipleri sahada olsalar bile operasyonel hale gelmeleri zaman alabilir. 2010 Haiti depremine birçok EMT’nin katılımına rağmen, kötü koordinasyon, ekipler arası iletişim kopukluğu ve uyum eksikliği nedeniyle fırsat kayıpları yaşandığı belirtilmiştir (5). Ekiplerin uygun ekipmana sahip olmaları, haberleşme ağının sağlanması, olay ve bölge hakkında yeterli bilginin sağlanması operasyonel kabiliyet kazanma hızını yükseltecektir. EMT birliklerinin bölgeye hızla intikal etmelerini ve daha koordine biçimde çalışarak daha etkin hareket etmelerini sağlamak amacıyla 1988 Ermenistan Spitak Depremine müdahale eden uluslararası arama kurtarma ekiplerinin girişimleriyle 1991 yılında Türkiyeden de birçok resmi ve sivil arama kurtarma ekibinin de üyesi olduğu Uluslararası Arama Kurtarma Danışma Grubu (International Search And Rescue Advisory Grou- INSARAG) kurulmuştur (6). Ardından 2024 yılında Birleşmiş Milletler İnsani Yardım Koordinasyon Ofisi (OCHA) ve Avrupa Komisyonu tarafından Küresel Afet Alarm ve Koordinasyon Sistemi (Global Disaster Alert and Coordination System-GDACS) kurulmuştur (7). Ani başlayan bir felaket durumunda uyarı bildirimleri sağlayan ve devam eden felaketler sırasında gerçek zamanlı bilgi güncellemeleri ve koordinasyon sağlayan GDACS uluslararası yardım çabalarının koordinasyonunu iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Medikal kurtarma arama kurtarma faaliyetleri içerisinde medikal müdahaleye ihtiyaç duyan afetzedelere olay yerinde ya da yakınında yer alan tıbbi uç noktalarda tıbbi yardımda bulunarak gerekli hallerde afetzedelerin güvenli şekilde daha kapsamlı tedavi alabilecekleri üst merkezlere nakledilmesi olarak tanımlanır. 1999 marmara depremi sonrası göçük altından yaralıların kurtarılmasında gerek yaralıyı taşıma tekniği, gerek crush sendromunun önlenmesi gerek ise travmaya eşlik eden hipotermi, hipoglisemi v.b. gibi ikincil durumlarla mücadelede tıbbi usul ve esasların uygulanabilmesi açısından arama kurtarmalara sağlık profesyonellerinin eşlik etmesinin sağkalıma pozitif etkisi nedeniyle arama kurtarmaya ek olarak medikal kurtarma ihtiyacı doğmuştur. Ülkemizde 2004 yılında kurulan ve tamamı gönüllü sağlık profesyonellerinden oluşan özel donanıma ve özel eğitime sahip Ulusal Medikal Kurtarma Ekibi (UMKE) ulusal ve uluslar arası düzeyde medikal arama kurtarma konusunda en yetkin resmi kuruluştur. Şuanda 30 bölgede toplamda 16.000 üzerinde gönüllü personel ile hizmet vermektedir (8). Afet ve acil durumlar dışında KBRN olayları, yangın ve patlamalar, büyük trafik kazaları, toplumsal olaylar, toplu göç ve büyük nüfus hareketleri, ulusal ve uluslararası spor müsabakaları, tehlikeli ve salgın hastalıklar vb. olaylarda da görev almaktadır. İhtiyaç halinde askeri bölgeleri desteklemek amacıyla kurulan çadır hastanelerde sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Personelin tamamı kritik olan ilk 72 saat kendi kendine yetebilecek düzeyde eğitime ve barınma, beslenme gibi temel ihtiyaçlarını kendi kendilerine idame ettirebilecek ekipmana sahiptirler. Bir UMKE timi genellikle bir tanesi doktor olmak üzere toplam 5 elemandan oluşur ve ekip liderinin yönetimi ile hareket eder. Daha çok sahada olay yerinde görev almaktadırlar ancak ihtiyaç halinde kurdukları çadır hastanelerde de görev yapmaktadırlar. Sağlık tesislerinin kapasitesinin aşılması ya da afetten etkilenerek kullanılamaz hale gelmesi durumunda UMKE birlikleri hızlı bir şekilde çadır hastane kurup EMT-2 düzeyinde hizmet verebilmektedir. Göçük altında yaralıya ulaşıldığı anda aynı zamanda ekibin medikal lideri olan doktorun hastayı yönetmesi beklenir. Hastanın ilk muayenesi doktor tarafından yapıldıktan sonra damar yolu ihtiyacı olup olmadığı var ise hangi sıvıların ya da ilaçların gideceği, hastanın stabillenmesi, travma tahtasına alınması, amputasyon gerekip gerekmediği gibi konular değerlendirilmektedir.

14 yıllık UMKE geçmişimde aklımda en fazla yer eden afetleri saymam gerekirse 13 mayıs 2014 yılında gittiğim 301 madencinin hayatını yitirdiği Soma Maden Kazası ve 6 şubat 2023 yılında gittiğim Kahramanmaraş depremi benim için unutamadığım anlardı. Somada hissettiğim çaresizliğin aynısını görevli gittiğim Hatayda da hissettim. Bir çok şey yapmak istiyorum ancak yapamıyorum. Nereye yetişeceğim bilemiyordum. Ancak bunlardan bahsetmek yerine dikkatinizi başka konulara çekmek istiyorum.

6 şubat depremlerinde İzmirden sabah 08:45 de görevli olarak bölgeye gitmek üzere görevlendirildim. Askeri uçakla Adanaya iner inmez ekip sorumlumuz sağlık kordinasyon merkezine (SAKOM) bölgeye geldiğimizi ve başta uzman hekimlerimiz olmak üzere personellerimizin sayısı ve niteliğini bildirdi görevlendirme istedi. SAKOM ihtiyaç duyulan personellere göre hangi hastaneye kaç kişinin gitmesi gerektiğini bildirdi ve Adanadan otobüslerle görevlendirildiğimiz hastanelere dağıldık. Ben Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hastanesine görevlendirilen ekipteydim. Acil servise varmadan önce ekip içerisinde iş dağılımını yaptık ve acile girer girmez herkes görevli olduğu yere dağıldı. Ertesi gün hastaneye çok sayıda gönüllü sağlık çalışanı geldi ancak bir süre sonra ihtiyacımızın üzerinde personelimiz olmuş oldu. Çünkü yardıma koşan gönüllüler en yakın sağlık kuruluşuna baş vurup ellerinden geleni yapmak istiyorlardı. Herkes merkeze dağılıyordu bu da ilçelere giden gönüllü sayısının az olmasına neden oldu. Örneğin hastanemizde yaklaşık 19 gönüllü genel cerrah vardı Samandağ bölgesinde ise birkaç tane genel cerrah olduğunu öğrendik. Yine hastanemizde 9 gönüllü beyin cerrahı vardı ancak bazı ilçelerde hiç beyin cerrahı yoktu. 2 UMKE personeli acil uzmanı olarak hastanenin işleyişi yürütüyorduk. Hastanelerin ihtiyacına göre hekimlerin dağılımını sağlamaya çalıştık ve ihtiyaç olan hastanelere yönlendirmeler yaptık. Koordinasyonun önemini bir kez daha görmüş olduk.

Yine hastanemiz her ne kadar kullanılabilir durumda olsa da tekrar bir deprem olma olasılığına karşın hastane bahçesine toplam 6 çadırdan oluşan bir çadır hastane kurduk ve kullanıma hazır hale getirdik. 20 şubat 2023 yılında Hatayda yaşanan 6.6 Mw lık deprem sonrası hiçbir hasta mağdur olmadan tüm hastanede yatan hastaları bahçeye kurduğumuz çadır hastanelere taşıdık ve sağlık sisteminde bir aksama yaşanmadan hizmet vermeye devam ettik.

Acil servise ilk girdiğimiz andan itibaren bilgi işlemin çalışmaması nedeniyle manuel şekilde bütün gelen hastaların kayıtlarını tuttuk. Konuşabilenlerin adı ne, T.C. kimlik numarası ne, nereden geldi, neyi var ve nereye sevk oldu. Hastanenin ilk 2 günkü tek kayıt verileri UMKE nin tutuğunu verilerdir.

Hastaneden yapılan bütün hava nakillerini UMKE olarak biz yaptık. Hem telsiz kullanım eğitimimiz olması, hem triaj bilgimiz, hem SAKOM iletişim deneyimimiz, hem de acil uzmanı olarak hastaların uçup uçamayacağı, helikopterde yatarak mı oturarak mı gidebileceği gibi kararlar vererek yeri geldi tek seferde askeri helikopterlerle 10 hasta sevk ettiğimiz oldu.

Depremin 3. Günü artık hastanede acil uzmanı ihtiyacı kalmayınca sahaya çıkmaya ve göçük altında ulaşılan hastalara müdahale etmeye başladım. Hiç unutamadığım bir enkaz görevini depremin 5. Günü yaşadım. Cebrail mahellesinde bir göçükten ses duyulduğu ihbarı alarak bir enkaza yönlendirildim. İstanbul itfaiyesi kazı çalışmaları yapıyordu gittiğimizde ve içeriden bir ses geldiğini belirttiler. Birkaç saat sonra yaralıya ilk temas sağlandı ve arama kurtarma ekip sorumlusu UMKE yi enkaz başına çağırarak yaralıya ulaştıklarını içeri girip kontrol etmemizi istedi. İçeri girdiğimde yaklaşık 40 cm yükselikte bir alanda üzerinde oğlunun ceseti bulunan sol kolu omzundan kolon altında kalmış bir kadın ile karşılaştım. Kadının sadece ayaklarını görebiliyordum. Kadınla konuştum ve sakinleştirmeye çalıştım. Damar yolu açmaya çalıştım koluna yetişemiyordum. Ayaklarından denedim ancak o kadar dehidrateydi ki ayaklarından açamadım. Ardından oğlunun üzerinden sürünerek biraz ilerledim ve damar yolunu açabildim. Ardından enkazdan çıktım. Arama kurtarma sorumlusunun ilk sorduğu soru “Kolu ampute edecek misin hocam? Yoksa kolonu kırmaya çalışalım mı? Ama içeri büyük alet sokacak kadar yer yok kırmak 3-4 saat sürer.” oldu. Hayır kolonu kıralım ben ara ara kontrol edeceğim dedim. Nitekim defalarca enkaza girip çıkarak hastaya hem hipotermi hem crush sendromu tedavisini imkanlarımız el verdiği kadarı ile göçük altında başlayarak hastanın kolunu kolon altından kurtardık ve perde kornişinden yaptığımız atel ile sağ salim dışarı çıkartabildik.

Sözün özü acil uzmanları acilleri, kaosu yönetmeye alışıklar. Bu konuda deneyimliler. Ancak sahada çalışmak ayrı bir deneyim. Triajda siyah kodun devreye girdiği anda acilin işleyişi değişiyor. Tıbbi konuları çok iyi biliyor olsak da afet ortamlarında çadır hastane nasıl kurulur, SAKOM nedir nasıl çalışır, telsiz nasıl kullanılır, helikoptere nasıl yaklaşılır gibi konuları biliyor olmamız bizi afetlerde sağlık hizmetleri konusunda avantajlı hale getirecektir. Hem UMKE nin gelişmesi, daha etkin ve nitelikti hizmet vermesi hem de afetlerle yaşamayı öğrenmemiz gereken ülkemizde afetlere hazırlık için daha fazla acil tıp uzmanının UMKE gönüllüsü olması gerekmektedir.

Afetsiz günler dilerim.

Kaynaklar

1. https://deprem.afad.gov.tr/event-instrumental
2. Peiris S, Buenaventura J, Zagaria N (2015) Is registration of foreign medical teams needed for disaster response? Findings from the response to Typhoon Haiyan. Western Pac Surveill Response J 6(Suppl 1):29–33
3. https://www.bbc.com/turkce/articles/cje12j5xny3o
4. Foreign Medical Team Working Group (2013) Registration and coordination of foreign medical teams responding to sudden onset disasters: the way forward. World Health Organization & Health Clusters, Geneva
5. Levie F, Burke CM, Lannon J (2017) Filling the gaps: an investigation of project governance in a non-governmental organisation’s response to the Haiti earthquake disaster. Int J Proj Manag 35(5):875–888
6. https://vosocc.unocha.org/USAR_Directory/MemberCountriesOverview.asp
7. De Groeve, Tom & Peter, Thomas & Annunziato, Alessandro & Vernaccini, Luca. (2006). Global Disaster Alert and Coordination System. Proceedings of the 3rd International ISCRAM Conference.
8. https://ashgmafetacildb.saglik.gov.tr/TR-80255/ulusal-medikal-kurtarma-ekibi-birimi-umke.html

Bu çok katmanlı yönetim algoritmasındaki temel amacımız, afet tıbbına ısınmakta olan kişilere temel kavramlarla tanışıklık kazandırmak ve bu konuda zaten belli bir tecrübeye sahip olan profesyonellere, geçtiğimiz bir yıl içerisinde ülkece yürüttüğümüz araştırmaların ışığında, dışarıdan bakıldığında önemsiz gibi görünebilen ancak aslında hayati öneme sahip olabilecek detaylara ilişkin farkındalık yaratmak ve yeniden değerlendirme fırsatı sunmak oldu.

Bu derlemenin oluşturulması sürecinde, ekip olarak harcadığımız uzun saatler ve gösterdiğimiz büyük çaba, acil tıp alanında derin bir boşluğu doldurma potansiyeline sahip olduğumuzu göstermektedir. Bu alanda geniş kapsamlı bir kaynak kitabının yazılmasının gerekliliği konusunda birleşen görüşlerimiz, özellikle afet anlarında kritik kararlar alınırken dayanak noktası olabilecek bir rehberin önemini ortaya koymaktadır. Umarız ki, böyle bir kaynağa başvurmak zorunda kalmayız; ancak, afetlerle mücadelede daha hazırlıklı olabilmek adına, bu önemli çalışmanın yazımına mümkün olan en kısa sürede başlamayı hedefliyoruz.

Yazı linki:

https://journals.lww.com/tjem/fulltext/2024/24020/february_6th,_kahramanmara__earthquakes_and_the.2.aspx