Afet Komisyonu https://tatd.org.tr/afet TATD Mon, 14 Nov 2022 05:19:07 +0000 tr hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.1.1 Bomba Saldırılarında Hastane Öncesi Tıbbi Organizasyon Ve Yönetim https://tatd.org.tr/afet/genel/bomba-saldirilarinda-hastane-oncesi-tibbi-organizasyon-ve-yonetim/ https://tatd.org.tr/afet/genel/bomba-saldirilarinda-hastane-oncesi-tibbi-organizasyon-ve-yonetim/#respond Mon, 14 Nov 2022 05:20:20 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=601

Olay Yeri Yönetimi

Bomba saldırılarında, yaralı yönetimi ve olay yönetimi olarak ifade edilebilecek iç içe geçmiş 2 önemli yönetim bir arada yürütülmektedir. Kazazedeyi yönetmek, sistematik bir yaklaşımı gerektirir. Böyle bir durumda olay yerinde olan ya da gelen medikal ekiplerden, mevcut yaralıların triajı, doğrudan hasta bakımı ve transferi gibi çeşitli rolleri uygulamaları beklenir. İşte bu rollerin, görevlerin icrası sırasında ekip üyeleri olay mahalinde, henüz patlamamış başka bir bir düzenek, şarapnel, bina çökmesi, kimyasal, hava ile taşınan kontaminanlar, kan ya da vücut sıvı maruziyetleri ve radyolojik/nükleer riskle karşı karşıya kalabileceklerdir. Olası ikincil patlamalar ile ilk müdahalecileri etkisiz hale getirme ve daha sonra insan yaşamı ve mülküne verilen zararı en üst düzeye çıkarmak için müdahale çabalarını engelleme hedeflenmektedir. Sıklıkla ölümcül olan bu olağan dışı olaylar nedeni ile herhangi bir hastane öncesi olay da ilk kural güvenliktir. Zira olayın ilk aşamalarında iken yaşanılan olağan dışı durumda ‘kasıt’ varlığı anlaşılmayabilir. Bu nedenle acil tıbbi bakım noktaları ile patlama alanı arasında uygun bir ‘uzaklaşma mesafesi’ olmalıdır. Bu mesafe “tüm güvenlik önlemlerinin uygulandığı varsayılarak, herhangi bir taraftan bir patlayıcı aygıtın yaklaşabileceği en uzak mesafe olarak tanımlanır. Bu mesafeyi uygularken hasarın derecesinin ne olduğu, kaç kurbanın görülebildiği, sakatlığın boyutu, kaç bina veya aracın hasarlı göründüğü, olay yerinde yüksek gerilim hattının varlığı, yangın ihtimali, gaz hatları veya su hatlarının kesintiye uğrayıp uğramadığı, algılanabilir bir kokunun var olup olmadığı gözlenmelidir.
Bununla birlikte olay yeri, spor etkinliği gibi organize bir alanda ise, tıbbi bakı hali hazırda olay yerinde olabilir.  Acil sağlık hizmetleri personeli, herhangi bir kalıntı riskinden dolayı olay yerine girmek konusunda aşırı temkinli olmaksızın, ihtiyatlı davranmalıdır. Güvensiz alan, ya doktorun ya da kazazedenin doğrudan bir saldırı tehdidi altında olduğunu belirtmek için kullanılır. Tıbbi bakım hizmeti verilebilecek bir yer değildir.

 

Hasta Yönetimi

Alandaki yaralılara en hızlı bakımı sağlamak ve yine komutaya bilgi akışını sağlamak üzere olay yerine ilk giden sağlıkçılarca kilit noktaların not edilmesi çok önemlidir.

Blast etki alanı, organik ya da araç hasar durumu, blast merkez üs lokalizasyonu ve yaralananların sayısı ile kapsamı detaylıca aktarılması gereken kilit bulgulardır. Bu bulguların ve kanıtların korunması çok önemlidir. Görev alan personel, olay sahasındaki kanıtları toplamamalı, depolamamalı ve hatta yerini dahi değiştirmemelidir.Başlangıçta yetersiz olsa da, önemli olay çağrısı sırasında, alandan toplanan bu bilgiler açık ya da kapalı alanda meydana gelme ve mağdurların yaşı gibi diğer faktörleri de içermelidir.

Patlama olayları sonrasında gerek ortamda halihazırda bulunan yaralılar, gerekse de yardım için gelenler için dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi; patlama ile ortama, biyolojik-kimyasal-radyolojik ve diğer toksik maddelerin yayılmasıdır. Dekontaminasyon, sadece bu yaralılar için değil; o ortamda olan, o ortama gelen herkes için koruyucu öneme sahiptir. Kurtarıcılar uygun ekipman ile dekontaminasyon sistemlerini kullanmalıdır. Dekontaminasyon açık havada patlama alanı uzağında yapılmalıdır. Dekontaminasyon itfaiye ekiplerinin sağladığı su hortumları ile acil olarak sağlanırken; daha az riskli olan kazazedelerde, dekontaminasyon çadırlarında sağlanabilir. Ayrıca, patlama olayları ile ilgili deneyimler, tehlikeli madde kitle kazası vakalarının büyük çoğunluğunun, alanda dekontaminasyon olmaksızın kendi kendini tahliye ettiğini göstermektedir. Böylelikle, potansiyel kontaminasyon endişesi ortaya çıkar çıkmaz yakınlardaki hastanelere bildirilmelidir.

Açık havada, patlama dalgası merkezden perifere ters orantılı olarak dağılır; ancak kapalı pencereleri olan bir tünel veya araç gibi kapalı bir ortamda, patlama dalgası, çevreleyen duvarlar tarafından sekiz kata kadar yansır ve çoğalır, bu da yüksek mortalite ve morbiditeye neden olur. Birincil patlama hasarı Açık hava saldırılarının kurbanlarında daha az görülür, çünkü birincil patlama hasarına maruz kalanlar genellikle hemen ölürler.

Ciddi yaralanma riski çocuklarda daha fazladır ve bu durum muhtemel çocuk yoğun bakım yatış gereksinimini de arttıracaktır. Çocuk yaş grubu için diğer bir önemli durum ise ebeveynleri ve çocukları bir arada tutmayı planlayan hasta triyajıdır. Manchester’daki deneyimler, ebeveynlerin ve çocukların ayrılmasının neden olduğu ciddi sıkıntıların, mağdurları farklı hastanelere dağıtmanın herhangi bir lojistik avantajından daha ağır olduğunu göstermiştir. (16)

Triyaj

Şüphesiz bu ek bileşenleri uygularken acil yaklaşımın ilk görevlerinden olan triyajında ihmal edilmemesi gerekir. Her ne kadar hekim triyaj görevlilerinin triyaj doğruluğunu artırdığı gösterilmiş olsa da, triyaj memuru hemşirelik veya sağlık memuru dahil olmak üzere çeşitli geçmişlerden gelebilir. Kimi zaman ayırım zor olabilse de kitlesel tıbbi yönetimin en önemli başlangıcını bu uygulama sağlar. Zira, patlama sonrası hastadan hastaya değişen geniş bir spektruma dağılan yaralanma çeşitleri sıktır. Basit, hatırlanması kolay,dinamik ve hastanın durumuna göre değişebilen triaj sistemleri kullanılmalıdır.

Terörist saldırıların daha hareketli saldırılara dönüşmesiyle birlikte, 3 Echo ve ‘THREAT’ protokolleri ile personele yardımcı olacak yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir.3 Echoprotocol, (Enter, Evaluate and Evacuate) ABD’de geliştirilen triaj protokolüdür. (Bkz. Afet Triyajı Bölümü) Tüm bu triyaj protokollerine karşın afet triyajında sıklıkla kullanılan sistemlerin START ve SALT (The Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treatment) olduğu söylenebilir. Bunlara ilave olarak MUCC (Model Uniform Core Criteria) triyaj sistemi, SALT sisteminin bir benzeri olarak uygulanmakta olan bir diğer protokoldür ve SALT triyaj sistemini tasarlayan grubun çalışmalarını genişletmek için, başka bir çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur. Bunların yanı sıra farklı ülkelerde farklı hasar protokol kontrolü de uygulanabilmektedir, örneğin Paris’teki MICU (Mobile Intensive Care Unit) ekipleri hemoraji kontrolü, havayolu yönetimi, hipotermi kontrolü ve hastaneye hızlı ulaşımı içeren ‘hastane öncesi hasar kontrolü’ protokolünü uygulamaktadır.

Hayat Kurtarıcı Müdahaleler

Öncelikli olarak basit komutların kullanıldığı değerlendirme esnasında; komutları uygulayamayan, amaçlı hareket edemeyen ya da bariz bir hayati tehlikesi olan hastalara birinci öncelik hayat kurtarıcı müdahaleler olmalıdır. Hayati tehlikesi bulunmayan komutlara uyabilen hastalar ise son öncelik grubu olmalıdır.

Yukarıdaki basamakların ardından medikal ekip üyelerinin uygulayacağı bakı Primer bakıdır. Olay yeri müdahalelerinin yaşamla ölüm arasındaki temel çizgiyi belirleyen bu aşamasında uygulayıcılar hastane öncesi travma yaşam desteği basamaklarını uygulamalıdırlar. ABCDE’ ye odaklanılan bu uygulamalarda; Airway (havayolu, potansiyel servikal omur stabilizasyonu ile), Breathing (solunum), Circulation (Dolaşım ve kanama kontolü), Disability (Bilinç durumu), Exposure (elbise çıkartımı ve tüm vücut değerlendirmesi) bileşenleri uygulanır.

Patlama bölgesinde Ağrı kontrolünü de içeren TYD (temel yaşam desteği) uygulamaları ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte, entübasyonu da içeren İYD (ileri yaşam desteği) tedavilerinden, nihai tedaviye yönelik transferi geciktirerek ve kötü sonlanıma yol açabilmesi nedeniyle kaçınılmalıdır. Kitlesel boyutta etkilenmenin olduğu patlamalarda, olay yerindeki sağlıkçılar; uzun sırt tahtalı tam spinal immobilizasyonu rutin olarak kullanmamalıdır. Bu gibi olaylarda klinik kriterler uyduğu takdirde boyunluk yeterli olabilir.

Hayat kurtarıcı tedavi ilk başlarda kanama kontrolü ve hava yolu tıkanıklığına müdahele etmekle sınırlıdır. Hemorajiyi kontrol etmek için turnikelerin kullanımı hızlı bir tıbbi bakım şekli olabilir. Bununla birlikte öncelikli rol, saldırıdan uzaklaşma ve yaralı tahliyesidir. Eğitilmiş tıbbi personel ya da tıbbi yardım bilgisi ile donatılmış silahlı unsur üyeleri sıklıkla bunu doğru uygular. Bu durumlarda özel cihazlar kadar etkili olmasa da, doğaçlama turnikeler hala çok etkilidir. Uygulanan turnikeler başka bir kanama kontrolü formu için olanak sağlayana dek çıkarılmamalıdır. Güvenli ortamda ise hastane öncesi ortamda mevcut olan tüm ekipman ve kaynaklara erişim sağlanabilir. Gelişmiş analjezi ve anestezi sağlanabilir. Bu tür müdahalelerin bulunmasına rağmen, kazazedenin tahliyesi geciktirilmemelidir.

Tehdit azaldıkça, çevrenin daha fazla tıbbi bakım yapılmasına izin veren, bir yarı-güvenli çevre ortamı sağlanır. Bu tamamen izin verici bir ortam değildir ve güvenli tahliyeyi sağlamak için gerekli olan bakım hala sınırlıdır. <C> ABC yaklaşımını izleyerek hızlı bir değerlendirme gerektirir; <C> ABC değerlendirmesinin her bir kısmı, adım adım ve yöntemsel olarak ele alındığında, bu, “vertikal resüsitasyon” olarak adlandırılır. Hemorajik, açık yaralanmalar ve pnömotoraks gibi acil müdahele gerektirecek yaralanmalar bu aşamada tanımlanabilir ve bunun gibi hayatı tehdit eden yaralıların hızla tahliyesi gerçekleştirilebilir.

Hemoraji Kontrolü

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki patlama yaralanmalarında önlenebilir ölümün başta gelen nedeni kanamalardır. Kontrol edilemeyen ekstremite kanamalı ciddi blast-ilişkili bacak yaralanmalarda, doğrudan bası ile kontrol sağlanamayan kanamalarda erken turnike uygulaması hayatidir. Bununla birlikte turnike amaçlı kullanılan ürünler kanama kontrolü için üretilmiş tek ürün olmayıp farklı lokalizasyonlar için farklı ürünlerin de üretildiği ve kullanıma sunulduğu bilinmektedir. Bu ürünlerden biri de hemostatik örtü olup turnikenin kullanılamadığı ekstremite dışı yaralanmalarda uygulanabilir. Karın, göğüs ya da kafa yaralanmalarının örnek verilebileceği durumlarda 5 dakika boyunca yapılan direk bası uygulaması ile bu örtüler, kanama kontrolünü sağlayabilmektedir;

Traneksamik asit de hemoraji kontrolünde popülaritesini koruyan bir başka tedavi ürünüdür. Hem plazminojen hem hemplazmin aktivitesini inhibe ederek etkiyen antifibrinolitik ajandır.

 Patlama Sonrası Spesifik Yaralanmalar ve İlk Müdahaleler

Hemoraji kontrolünün dışında, derin yara debridmanı ve lavajı, kırıkların geçici stabilizasyonu ve savaş cerrahisi ilkeleri halihazırdaki uygulamalardır. Bununla birlikte, bu bileşenlerden ayrı olarak; yaralanma şekil, büyüklük ve lokalizasyonuna göre özelleşen tıbbi müdahaleler söz konusudur. Meydana gelen bir patlama olayı ile birlikte karşımıza çıkan belli başlı spesifik yaralanma modelleri ve yönetimi şu şekildedir;

A-Timpanik Membran Rüptürü:

Basınç dalgasının timpan membrana etkimesi sonucu ortaya çıkar. Önceleri, timpan membranda meydana gelen bir rüptürün, muhtemel hayatı tehdit edici bir yaralanmanın işareti olarak kabul edilmesine karşın; şimdilerde, yapılan çalışmalar doğrultusunda rüptürün olası akciğer ya da barsak yaralanmasını işaret edemeyebileceği, tek başına da gözlenebileceği anlaşılmıştır. Kulağın biyolojik bir basınç transdüseri olarak işlev görmesine izin veren özellikleri, patlama sonucu doğal olarak hasara duyarlı olmasını sağlar. Kulak kanalı içindeki yumuşak dokuların bozulması, kulak zarı ve kemikçik zinciri nedeniyle nispeten yavaş bir zamanda gerçekleşebilir. Bununla birlikte, son kanıtlar, sensörinöral hasarla ilişkili bazı işitme kayıplarını kurtarma kapasitesine sahip müdahaleleri desteklemektedir.

B-Blast Akciğer:

Basınç dalgasının etkisi ile akciğerlerde oluşan hasarın büyük bölümü, alveol seviyesinde gaz alışverişinin yapıldığı yüzeyde olur. Ezici basınç dalgası, alveol membranı üzerinde lokal ekimoz, hemoraji, ve zamanla laserasyon / havayolu epiteli, akciğer parankim yaralanması oluşumuna etki eder.

Olay yerine gelen kurtarıcılar, oksijen saturasyonu, solunum hızı ve endtidal CO2 değerini dikkatli gözlemlenmelidir. Potansiyel yaralanma kararı verildiğinde yüksek akım oksijen; ekstrem bir akciğer yaralanması bulguları oluştuğunda, pozitif basınç ventilasyon; pnomotoraks, hemotoraks’ın yol açtığı ileri solunum yetmezliğinde de, iğne ve tüp torakostomi düşünülmelidir. Blast yaralanmaları dört gruba ayrılmıştır, bunlar sıklıkla birlikte bulunurlar, bu nedenle çok sistemli kombine künt ve penetran yaralanmalar beklenir. Sekonder ve üçüncül yaralanmalar hayatta kalanlarda baskındır;Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. Yüzde sinüs kırıkları, timpanik membran rüptürü, kemik dislokasyonları hava dolu yapılar üzerinde patlama dalgası etkisiyle ortaya çıkar. Mesane rüptürü, vitröz hemoraji, uterin rüptür ve fetal ölüm ise sıvı dolu yapılar üzerindeki etkilerdir. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. ikincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir. Tersiyer yaralanma, yerçekimi veya “patlama rüzgarı” dahil olmak üzere herhangi bir nedene bağlı olarak vücudun yer değiştirmesini temsil eder. Dördüncü grupta ise yanıklar ve komorbid durumların alevlenmesi yer alır.  Çok yüksek basınçlarda, hava kan akımına geçerek hava embolisi ile sonuçlanabilir. Böyle bir durumun düşünüldüğü hastaların transferi sırasında, yaralanmış taraf altta ve trandelenburg pozisyonunda olacak şekilde lateraldekübit olarak hasta taşıması yapılmalıdır. Hava embolisinin nihai tedavisi hiperbarik oksijen tedavisini içerdiğinden; kritik blast akciğer yaralanma hastaları endikasyon dahilinde ve de uygunluğunda, bu merkezler gözetilerek triaj uygulamasına tabi tutulur.

C-Blast Abdomen

Basınç dalgasının yarattığı abdominal hemoraji ve abdominal organ perforasyonları için kullanılan bir terimdir. En çok yaralanan organ kalın barsaklardır. Klinik olarak; bulantı, kusma, abdominal / kasık / testiküler ağrı ve rektal kanama şikayetleri, defans, rebound, hassasiyet ve barsak sesleri yokluğu bulguları olabilir. Patlama sonrası olay yerine gelen kurtarıcılarca blast abdomene ait bulgular ilk anda saptanmayabilir.

D-Kafa Yaralanması

Patlama ile beyinde yaralanma gelişmesi için kafaya darbe alınması şart değildir. Doğrudan darbe olmaksızın konküzyon ve travmatik beyin hasarı oluşabilir. Klinik olarak, yaralı letarjik, nöbet geçirmekte, donuk ya da bilinç kayıplı olabilir. Alert hastada, baş ağrısı, halsizlik, konsantrasyon azalması, amnezi, bulantı ve kusma şikayetleri saptanabilir.

E-Yanık ve Duman inhalasyonu

Patlama sonrası yanık şeklinde gelişen yaralanma modelinde, ilk olarak yanma süreci ortadan kaldırılmalı, ortam güvenliği sağlanmalıdır. İnhalasyon yaralanması ya da havayolunda yanık düşünülen ve ABCDE’ si yapılan hastada; 2 geniş lümenli Intravenöz yol açılmalıdır. Yanığa ait bulgular ön planda olsa da, diğer yaralanmalar da akla getirilmelidir. Tüm elbise ve eşyaları çıkarılmalı ve buna ait değerlendirmeler  yapılmalıdır.

Sıvı resusitasyonu için Parkland formülü uygulanmalıdır.

  • Erişkin sıvı gereksinimi= Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 2 ml
  • Pediatrik sıvı gereksinimi= [Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 3 ml] + idame sıvı
  • Hem erişkin hem de çocuk hastalarda toplam gereksinimin yarısı ilk 8 saatte kalan yarısı sonraki 16 saatte verilmelidir.

Bu hastalarda erken entübasyon akılda tutulmalıdır. CO alımı nedeni ile %100 oksijen, yanığa ikincil siyanid zehirlenmesi şüphesi varlığında da; antidotu uygulanmalıdır.

F-Crush Yaralanma, Kompartman sendromu, Göçük altında kalma

Sıklıkla alt ekstremite, üst ekstremite, göğüs ve abdomeni içeren crush yaralanmalar, büyük ya da uzamış basınç ve kuvvetlerce meydana getirilir. Myoglobin, laktat, fosfat, pürinler, kreatin, tromboplastin ve potasyumun arttığının gözlenmesi rabdomyolizi düşündürmelidir. Crush yaralanmasının hastane dışı tedavisi, kurtarılmadan önce başlanacak ABCDE ve agresif sıvı resusitasyonlu primer bakı ile başlar. 2 geniş lümenli IV yoldan, 15*20 ml/kg/st normal salin ve gereksinim halinde hiperkalemi etkilerini kardiyak membran stabilizasyonu yoluyla azaltmak üzere kalsiyum tedavisi ilk tedavi olarak başlanmalıdır. Bazen sodyum bikarbonat tedavisi de kullanılabilmektedir.

Kapalı anatomik boşluklarda artan kompartman basıncı ile ortaya çıkan kompartman sendromu da diğer bir patlayıcı madde olayı komplikasyonudur. Dolaşım sisteminin perfüzyon basıncını aşan bir basınç etkisi karşısında ödem, perfüzyon bozukluğu, doku hipoksisi ve hücresel disfonksiyon ortaya çıkışı ile karekterizedir. Yaralanan ekstremiteye ait 5 bulgu; Ağrı, Parestezi, Solukluk, Paralizi ve nabızsızlık göze çarpar. Bu hastalara olay yerinde uygulanması gereken işlem; etkilenen ekstremitenin ivedi olarak atelle immobilizasyonu ve yukarı kaldırılması olacaktır. Transfer süresince nabız, motor ve duysal değerlendirmeye devam edilmeli ve bandajın aralıklarla kontrol edilerek gerekenden fazla baskı uygulamadığı görülmelidir. Bu hastalarda yapılacak müdahaleler diğer tüm tiplerde olduğu gibi olmakla birlikte, primer bakı sırasında kardiyak monitorizasyon sağlanarak potansiyel hiperkalemi bulguları değerlendirilmeli, daha ekstrikasyon başlamamışken 1lt normal salin ile sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır. Göçük altında kalma devam ettiği sürece 15-20 ml/kg (1-1,5 L) saat verilmeye devam edilmelidir. Tedavi konusunda dikkat edeceğimiz nokta ise; tüm bu süreçte verilen sıvıyı, potasyum içeriği sebebi ile Laktatlı Ringer yönünde değiştirmemektir. Bunlar haricinde; Reperfüzyon etkilerini minimize etmek ve myoglobin birikiminden renal hasarı korumak üzere alkalinizasyon yararlı olabilir. Bunun için; ½ normal salin çözeltisi içine 1 ampul IV sodyum bikarbonat (50 mEq) eklenmesi ile neredeyse izotonik salin çözeltisi haline gelen karışımı diğer ilaçlarla etkileşmemesi açısından açtığımız ikinci damar yolundan ayrıca uygulamak önerilecek metoddur. Herşeye rağmen göçük altında kalan yaralının tam olarak çıkartılması mümkün olmayabilir ve ampütasyon işlemi uygulanmak zorunda kalınabilir. Bu esnada kullanılmak üzere; kardiyovasküler etkilerinin yokluğu ve serum potasyumu üzerine minimal etkileri olması sebebi ile Ketamin tercih edilmesi doğru olacaktır.

 

Sonuç

Sağlık çalışanının güvenliği sağlaması ve kısa sürede etkin triajı ile hayat kurtarıcı müdahaleler ve hasta transferi yapılabilecek; bu sayede önlenebilir komplikasyonların ve hasta ölümlerinin önüne geçilmiş olacaktır.

 

Özet

  1. Olay yeri ve Hasta yönetimi, sistematik bir yaklaşımı gerektirir.
  2. Herhangi bir hastane öncesi olayın ilk kuralı güvenliktir. Gerekli önlemler alındıktan sonra blast etki alanı, organ hasar durumu ve hasta triajı yapılmalıdır.
  3. Erken müdahale ve transfer işlemleri için öncelik, triajı verilen kırmızı alan hastalarıdır.
  4. Hayat kurtarıcı müdahalelerde Temel Yaşam Desteği ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte tehdit azaldıkça, imkan varsa İleri Yaşam Desteği’ne geçilebilir. İleri Yaşam Desteği uygulanacak hastalarda da öncelik, hastanın transferi yönünde olmalıdır.
  5. Hayat kurtarıcı müdahaleler major kanama kontrolü dışında hava yolunu açma, göğüs dekompresyonu ve oto injektör antidotlarıdır.
  6. Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. İkincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir.
  7. Özellikle ekstremitede soğukluk ve parestezi bulunan ya da göçük altında kalan hastalarda rabdomiyoliz olabileceği akılda tutulmalı, intravenöz sıvı destek tedavisine başlanılmalıdır.

 

Kaynaklar

  1. Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar; Bomba Saldırılarında Hastane Öncesi Tıbbi Organizasyon ve Yönetim
]]>
https://tatd.org.tr/afet/genel/bomba-saldirilarinda-hastane-oncesi-tibbi-organizasyon-ve-yonetim/feed/ 0
BARTIN, AMASRA; YÜREĞİMİZ KÖMÜR KARASI https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/bartin-amasra-yuregimiz-komur-karasi/ https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/bartin-amasra-yuregimiz-komur-karasi/#respond Sat, 15 Oct 2022 14:21:39 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=593

14.10.2022 saatler 18.15’i gösterirken yer altında büyük bir patlama ile hayat bir kez daha durdu. Yürek sızımızın adresi bu sefer Bartın Amasra maden ocağı. Soma’dan sonra yüreklerimiz hala kömür karası iken bugün Amasra’da  güneş yine karanlığa doğdu. Emeğin, alın terinin simsiyah olduğu emekçilerimiz yer altında ki o büyük patlama ile karanlıkta kaldı. Türkiye’nin dört bir yanında; Balıkesir Odaköy, Zonguldak Kozlu, Edirne Keşan, Şırnak Dağkonak, Karaman Ermenek, Siirt Madenköy, Manisa Soma ve bugünde Bartın Amasra ile yine yüreklerimiz bir kez daha yandı. Yazımıza tüm emekçilerimize başsağlığı dileyerek başlıyoruz. Kelimeler zor dökülürken kalemimizden bugün onları anmak ve gelecekte önlenebilir maden kazalarında olay yeri yönetimi üzerine sizlerleyiz.

Doğal afetler Ülkemizin önlenemez kaderi ancak maden kazalarını tam olarak doğal afet olarak sınıflandırmamak gerekli. Grizu patlaması gibi kısmi önlemez durum olsa da birçok önlem ile maden kazalarını azaltmak elimizde.

Madenlerdeki tehlikelerin başında patlamalar gelmektedir. Metan, etan, propan, bütan ile hidrojen, karbonmonoksit gibi bütün yanıcı gazları bünyesinde bulunduran hava patlayıcı özellik gösterir. Bunların en önemlisi hidrokarbonlar ve özellikle metan olup, metan ile havanın karışımı madencilikte “grizu” olarak isimlendirilir. Metanın tek başına yanması (metan patlaması) sırasında karbonmonoksit oluşmaz. Ancak metanın yanması kömür tozunun bulunduğu ortamda meydana gelirse, son aşamada kömür tozu patlaması olur ve bol miktarda karbonmonoksit oluşur.

Kömür madenlerindeki kömür damarlarından metan gazı açığa çıkabilmektedir. Bu nedenle madenlerde metan gazı dedektörleri bulunmakta ve metan gazı seviyesi belli bir değerin altında tutulmaya çalışılmaktadır. Madenlerin havalandırılması, metan gazı yoğunluğunun belirli bir seviyenin altında tutulması ve oksijen miktarının belirli bir seviyenin üzerinde tutulması açısından yaşamsal önem taşımaktadır. Madenlerde metan gazı birikmesini engellemek için kullanılan bir diğer yöntem metan drenajlarıdır. Metan drenajı, kömür ocaklarında tabakalardan ocak atmosferi içine nüfuz eden grizunun çalışma alanı dışına atılmasında kullanılan bir yöntemdir.

Kısa Bir Madencilik Tarihi

İnsanoğlu hayati ihtiyaçlarını karşılayabilmek için varoluşunun başından beri tarım ve madenciliğe yönelmiştir. Bu sebeple madenciliğin tarihi insanlık tarihi kadar eskiye dayanmaktadır. Bilinen ilk madencilik faaliyetlerinin kesin bir tarih olmamakla birlikte M.Ö.’ye dayandığı ve bu tarihte insanoğlunun silah ve çeşitli araç gereç yapımı için sileks, çakmaktaşı ve obsidiyen çıkarmaya ihtiyaç duyduğu belirtilmektedir. 1960’lı yıllara kadar kayıtlara geçen ilk madencilik faaliyetinin Sina Yarımadası’nda gerçekleştirilen turkuaz madenciliği olduğu öne sürülmekteydi ancak, 20. Yüzyılın ortasında yapılan keşifler sonucunda ilk madencilik faaliyetinin Svaziland’daki hematit ocağı olduğu ve M.Ö. 43.000 yılında işletildiği sonucuna varılmıştır

Öte yandan Dünya tarihinde oldukça önemli bir yer tutan ülkemizin de içinde bulunduğu Anadolu topraklarında da madenciliğin oldukça eskilere dayandığı bilinmektedir. 1970 yılında gerçekleştirilen Diyarbakır yakınlarındaki Çayönü tepesi arkeolojik kazılarının sonucunda bulunan, bakırdan yapılmış olan araç gereçlerin M.Ö. 6000 yıllarına ait olduğu tespit edilmiştir. Bu bağlamda Anadolu’da madencilik faaliyetlerinin M.Ö 6000’li yıllara dayandığı ihtimali düşünülebilirse de kesin olarak işletildiği belirlenen ilk maden işletmesi Tokat Erbaa’daki Kozlu Eski Gümüşlük Madenidir.

Olayın Tanımı

Yirminci yüzyılın ilk yarısındaki maden felaketleri, her kazada yüzlerce ölüme neden oldu. Maden teknolojisi vegüvenliğindeki ilerlemeler, ilk günlerden beri yer altı mesleklerinin tehlikesini büyük ölçüde azalttı, ancak tehlikeyitamamen ortadan kaldırmadı. Daha 2010 yılında, Batı Virginia’daki Upper Big Branch Madeninde meydana gelen kömür tozu patlamasında 29 madenci öldü. Bu, Amerika Birleşik Devletleri’nde son 40 yıldaki en kötü madencilik felaketiydi.Çin şu anda madencilik ölümlerinde dünyaya öncülük ediyor; 2009 yılında maden kazalarında 2631 madenci öldü, bu sayı sadece 2002’de 6995 idi.

Bir maden kazasının hemen ardından, mahsur kalan madencilerin ilk önceliği kurtarılana kadar hayatta kalmaktır. Hayatta kalmanın önündeki engeller, zayıf iletişim, aşırı karanlık, kapalı alan, hipotermi, toksik atmosfer ve yaralanmaları içerir. Kapana kısılmış madenciler için solunabilir hava, su, yiyecek ve sıhhi tesisler sağlayan şişirilebilir güvenlik odalarının geliştirilmesi gelecekte birçok hayat kurtarabilir.

Herhangi bir kurtarma operasyonunun en zorlu yönlerinden biri, hayatta kalanların varlığını, yerini ve durumunubelirlemektir. Bir afet durumunda maden iletişim sistemleri genellikle hasar görür veya ulaşılamaz. Düşük frekanslı radyodalgaları kayaları delebilir ve mayın çapında alarm ve iletişim cihazları için umut verebilir. Sismik konum belirleyicilerbazı durumlarda kapana kısılmış madencilerin ürettiği titreşimleri algılayabilir.

Ateşleme kaynaklarını yangın veya patlamaları azaltmak için elektriği kapatmak, genellikle bir maden kazasındansonraki ilk eylemdir. Mutlak karanlığa gömülen madenciler, sınırlı süreli, pille çalışan kask ışıklarına güvenmek zorunda kalıyor ve bu da hayatta kalma çabalarını daha da zorlaştırmaktadır.

Soğuk ortam sıcaklıkları, maden operasyonlarından, akiferlerden, yağmurdan veya selden gelen su ile birleştiğinde ıslanan madenciler için büyük bir sorun oluşturur. Suya daldırma, iletken ısı kaybını beş kata kadar artırarakhipoterminin başlamasını hızlandırır. Uyarlanabilir hayatta kalma mekanizmaları (örneğin, titreyen termojenez) metabolik ısı üretimini iki ila beş kat artırır, ancak aynı zamanda oksijen tüketimini ve karbondioksit üretimini önemli ölçüde artırır, küçük, hava geçirmez alanlarda büyük bir sorundur. Hipotermi merkezi sinir sistemini baskılar, yargıyı bozar ve uygun hayatta kalma eylemlerinin gerçekleştirilmesini engeller.

Bir madendeki atmosfer birçok gazdan oluşur. İlk madenciler kanaryaları biyolojik atmosfer monitörleri olarak kullandılar çünkü kuşlar nispeten az miktarda zararlı gazlar veya rutubetlere yenik düşüyorlardı. Başlangıçta “sis” veya “buhar” anlamına gelen Almanca dampf kelimesinden türetilen nemli kelimesi, bir yeraltı madenindeki, genellikle zehirli veya oksijen eksikliği olan herhangi bir gaz karışımını tanımlamak için kullanılan madencilik dilidir. Anoksik bir ortamdakömür veya diğer karbonlu maddelerin ayrışması ve havada %5 ila %15 konsantrasyonlarda bulunduğunda patlayıcıdır.En eski algılama cihazlarından biri olan Davy emniyet lambası, %1’e kadar düşük konsantrasyonları algılar. Alev rengi ve yüksekliği mevcut metan miktarını gösterir. Düşük oksijen seviyeleri alevi tamamen söndürür. Artık özel kolorimetrik dedektörler kullanılmaktadır.

Afterdamp, bir patlamanın ürettiği gazdır. Neredeyse her zaman, akciğerlerde nitrik asit oluşturabilen nitrojen dioksit cinsinden rapor edilen, tehlikeli miktarlarda karbon monoksit ve nitrojen oksitleri içerir. Stinkdamp veya hidrojen sülfür gazı, karakteristik keskin bir çürük yumurta kokusuna sahiptir. Organik ayrışmanın yan ürünü, maden asidinin kükürt mineralleri üzerindeki etkisi veya kara barut veya dinamit gibi kükürt içeren patlayıcıların yanması, sudaçözünür ve bir maden havuzu çalkalandığında serbest bırakılabilir. Son derece zehirlidir ve siyanüre benzer bir etki mekanizmasına sahiptir.

 

Yüksek konsantrasyonlar, sadece birkaç nefesle bilinç kaybı, nöbetler ve ölüme neden olur.

Diğer gazlar arasında pil şarj istasyonlarından gelen yüksek derecede patlayıcı hidrojen gazı; akciğerlerde sülfürik asit oluşturan kükürt dioksit; ve düşük oksijenli bir atmosferde ısıtılan metandan veya kalsiyum karbürün suile etkileşiminden kaynaklanan asetilendir.

 

Madenlerde Meydana Gelen İş Kazaları

Madencilik sektörü iş kazaları ve meslek hastalıklarının en fazla görüldüğü sektörlerdendir. Ülkemizde maden kazaları denildiğinde öncelikle yeraltı kömür madenlerinde yaşanan kazalar akla gelmektedir (Tablo 1). Ölümcül yaralanmaların yaygın nedenleri arasında çatı çökmesi, kaya düşmeleri, yangınlar, patlamalar, gaz zehirlenmesi, mobil ekipman kazaları ve elektrik çarpması yer alır. Patlama tehlikesi taşımaları, oksijen tüketmeleri ve duman, gaz ve ısı üretmeleri nedeni ile madenlerdeki yangınlar özellikle tehlikelidir. Kömür madenlerindeki patlamaların en sık nedeni metan gazı, kömür tozu veya ikisinin birleşimidir. Maden kazaları ile meydana gelen ölümler dışında, kazalar ve meslek hastalıkları sonucunda sürekli iş göremez duruma gelen kişilerin sayısı da oldukça fazladır.

 

Tablo 1. Başlıca maden kazası türleri.
• Grizu patlaması

• Kömür tozu patlaması

• Göçük

• Ocak yangınları

• Su baskını

• Şev kaymaları

 

  • Grizu Patlaması

Grizu, metan gazı ile hava karışımı olarak tanımlanır. Metan gazının havadaki kontrasyonu %5.4 ile %14.8 arasında olduğunda patlayıcı hale gelir. Genellikle en şiddetli patlama %9-10 arasındaki metan konsantrasyonunda meydana gelir. Grizu yeraltı kömür işletmeleri için en büyük riski oluşturan etmendir.

 

 

  • Kömür Tozu Patlaması

Yeraltı kömür işletmelerinde sık karşılaşılan bir diğer kaza türüdür. Kömür taneciklerinin boyutunun 0.3 mm altında olması kömür tozu olarak tanımlanır. Kömür tanecikleri sadece yanıcı özelliğe sahipken kömür tozu tutuşmaya ve patlamaya yatkındır. Havada asılı şekilde olan ya da yerde birikmiş olan kömür tozlarının ateşlenmesini sağlayacak bir ısı kaynağının olması durumunda kömür tozu patlaması meydana gelebilir.

  • Göçük

Tahkimatın yetersizliği veya taşıma gücünü kaybetmesi sonucu tavanın çökmesi durumu olarak tanımlanır.

  • Ocak Yangınları

Kömür ya da maden ocağı içindeki yanıcı özellikteki malzemelerin alev alması sonucu meydana gelir. Kontrol altına alınamaması durumunda grizu patlamalarına neden olabilir. Kömürün kendiliğinden yanması sonucu ortamda oluşan gazlar zehirlenme ve patlamalara yol açarak birçok madencinin ölümü ile sonuçlanan kazalara neden olmuştur.

  • Su Baskını

Yeraltında inşa edilen boşlukların su ile dolması beraberinde göçük riskini de getiren ve gerekli önlemlerin alınmaması durumunda birçok can kaybına neden olabilen maden kazalarından biridir. Su ile temas eden madencilerde hipotermi ve buna bağlı bilişsel değişikler ile su baskını nedenli yeraltı maden ocaklarına ulaşım yollarının kapanması kurtarma sonuçlarını olumsuz olarak etkileyebilmektedir.

  • Şev Kaymaları

Doğal olarak bulunan ya da madencilik gibi çeşitli alanlarda kullanılmak amaçlı yapay olarak oluşturulan eğimli ya da inişli yamaçlar şev olarak tanımlanır. Şev stabilitesinin bozulması durumunda şevi oluşturan malzemeler aşağı yönde hareket eder ve sonuçta şev kayması ile sonuçlanır.

Maden Kazalarının Yönetimi

Büyük felaketler nispeten nadirdir, ancak ortaya çıktıklarında, kurtarma ekibinden beklenen pratik beceri seviyesi oldukça yüksektir. Maden kazalarında yeraltında bulunan, etkilenen ve/veya yaralanan vakaları tahliye etmek ve tedavi etmek, tüm kurtarma organizasyonları için bir sorundur ve bu tür olaylara yönelik iyi bir planlama yapılmasını gerektirir. Maden kazaları ve kurtarma operasyonları olay öncesi, sırası ve sonrasındaki birçok faktörden etkilenebilmektedir (Tablo 2).

 

 

Tablo 2. Maden kazalarına etki eden faktörler.
İnsan Faktörleri Teknik Faktörler Çevresel Faktörler
Fiziksel Sosyoekonomik
Olay öncesi ·      Bilgi / Tecrübe

·      Hazırlıklı olma

·      Makinelerin özellikleri ve kondisyonları

·      Koruyucu ekipmanlar

·      Kaya özellikleri

·       Coğrafik durum

·       Yapı ve güvenlik planı

·       Havalandırma güvenliği

·       Yerüstü ve yeraltı hazırlıklar

Olay anı ·      Koruyucu araçların kullanımı

·       Stres yönetimi

·      Yaralamayı önleyici teknoloji ve otomatik koruma cihazları ·       Kayanın stabilitesi

·      Yangın, su baskını, göçük ve gaz tehditi

·       Kaza koruyucuların akut işletilebilirliği
Olay sonrası ·      İlk yardım malzemelerine ulaşma

·      Psikolojik sağlamlık

·       Yangın söndürme ve etkilerini azaltma

·      Ventilasyon ve pompa kontrolü

·       Kurtarıcı ekipman ve odalar

·      Madene ulaşım kolaylığı

·       Madenden tahliye kolaylığı

·      Kurtarma organizasyonunun işletilebilirliği

 

Olaydan sonraki ilk birkaç saat en kritik olan zaman dilimini oluşturur. İletişim ekipmanı, yeraltı şemaları ve yerel alan haritalarını içeren komuta merkezi, maden kurtarma operasyonlarının merkezidir. Kurtarma operasyonlarının başarılı şekilde sonlanması için tıbbi hizmet ekibinin komuta merkezi ve kurtarma ekipleri ile tam entegrasyonu gereklidir. Maden kurtarma ekipleri oluşturulurken, hangi takımın arama ekibi, hangilerinin yedek ve destek ekip olacağını belirten bir rotasyon programı hazırlanır. Kurtarma ekipleri için yolların açık tutulması ve çevredeki meraklı insanların kurtarma çalışmalarını engellemelerini veya yaralanmalarını önlemek amaçlı çevre güvenliğinin sağlanması gereklidir. Afet bölgesinde bir basın merkezi kurulmalı ve haber medyasının bilgi aldığı tek alan burası olmalıdır. Eldeki bilgilerin bir kamu yetkilisi tarafından doğruluğu ve kesinliği kontrol edilip düzenlendikten sonra açıklanması önemlidir. Aile bekleme alanı, kurtarma faaliyetinin yapıldığı alandan ve medya merkezinden uzakta olmalıdır.

Maden arama kurtarma operasyonu, yer altı koşullarını değerlendirme ve madencilerin yerini tespit etme sürecidir. Madene giden en güvenli rota, yeraltına girmeden önce belirlenmelidir. Yeraltına gitmeden önce, her takım madende hangi koşulların mevcut olduğu hakkında bilgilendirilmelidir. Ekipmanlı yedek ekipler, kurtarma operasyonu sırasında hazır bulunmalıdır. Maden kuyusu gaz, duman veya su varlığı açısından test edilir. Gaz analizi sonucunda zararlı veya patlayıcı gazların veya oksijen eksikliğinin varlığı tespit edildiğinde veya dumanla karşılaşıldığında arama operasyonuna ara verilir. Koşulların aramaya izin vermediği noktada taze hava odaları kurulur.

Maden kazalarında genellikle haberleşme sistemleri hasar görmekte ve işlevsiz kalmaktadır. Bu nedenle herhangi bir kurtarma operasyonunun en zorlu yönleri hayatta kalanların varlığını, yerini ve durumunu belirlemektir. Maden kazası sonrasında bir madencinin kurtarılıncaya kadar geçen sürede önündeki engeller arasında aşırı karanlık, kapalı alan, zayıf iletişim, hipotermi, toksik bir atmosfer ve yaralanmalar sayılabilir. Maden kazasından sonra ateşleme kaynaklarının yangın veya patlamaya neden olmasını engellemek için elektriğin kesilmesi, aynı zamanda aşırı karanlık bir ortam oluşturmakta ve bu durum madencinin hayatta kalma mücadelesini oldukça zorlaştırmaktadır. Soğuk hava ortamı ile birlikte akiferlerden, yağmurdan veya taşkınlardan gelen su ıslanan madenciler için önemli bir sorun oluşturmaktadır. Su ile temas hipoterminin başlangıcını hızlandırarak iletken ısı kaybını beş kat artırır. Hipotermi ise merkezi sinir sisteminde depresyon ile bilinç bozukluğuna neden olarak kişinin sağkalım eylemlerini önler. Bu durum aynı zamanda küçük ve hava geçirmez alanlarda önemli bir sorun olan oksijen tüketimini ve karbondioksit üretimini de önemli ölçüde artırır.

Günümüzde kurtarma ekipleri madencileri bulmak için modern gaz algılama ve iletişim ekipmanlarını, sismik konum belirleyicilerini, jeofonları ve diğer cihazları kullanmaktadır. Maden kurtarma ekipleri, madencilere ulaşmak için yüzeyden sondaj delikleri ile küçük çaplı bir hayatta kalma deliği açarak, madencilerin yerini tespit etmek, durumlarını belirlemek ve mikrofonları, ışıkları ve kameraları madene indirebilirler. Tipik maden kurtarma ekipmanları arasında gaz dedektörleri, oksijen göstergeleri, haberleşme cihazları, termal görüntüleme cihazları veya ısı algılama cihazları, bağlantı hattı, harita kartı ve işaretleyici, ölçekleme çubuğu, baston, sedye, ilk yardım çantası, yangın söndürücü araçlar, battaniyeler ve solunum cihazları yer alır. Yeraltında ve keşif devam ederken kurtarma ekibinin güvenliğini sağlamak için ana fandaki basınç farkı yakından takip edilmeli ve değişiklikler sadece komuta merkezi tarafından yapılmalıdır.

Madencilerin bir patlama, göçük, su baskını veya yangın sonrası yeraltında mahsur kaldığı veya yaralanmaların meydana geldiği felaket durumlarında geçici bir tıbbi tedavi tesisi kurulmalıdır (Şekil 1). Kurtarma organizasyonlarının acil durumlarda hızlı, etkili bir yanıt vermesi ve bu yönde çaba sağlaması beklenir. Acil sağlık hizmetleri personeli arasında madencilik olaylarına ilişkin yapılan anketin sonuçları personelin bu konuda ki hazırlık seviyesinin düşük olduğunu ve ek eğitime ihtiyaç olduğu sonucunu göstermiştir. Felaket durumunda acil sağlık hizmetlerinin hazırlıkları, etkilenen kişilerin bakımı için gerekli olan tüm çalışmaları ve felaketin fiziksel ve psikolojik sonuçlarını en aza indirmeyi içerecek şekilde planlanmalıdır. Mesleki sağlık mevzutlarındaki ilerlemelere rağmen, kazalar meydana geldiğinde akut tıbbi müdahale anlayışı ile ihtiyaç arasında boşluklar olduğu saptanmıştır. Bu nedenle kurtarma operasyonlarının planlanması aşamasında tıbbi yönlere odaklanmaya ağırlık verilmeli ve kurtarma operasyonlarının hazırlık aşamasına entegre edilmelidir.

Zehirli gazlar, hipotermi ve yetersiz beslenmenin sinerjik etkilerinin yanı sıra kontamine yaralar ve ezilme yaralanmaların tedavisindeki gecikmeler maden kazası kurbanlarının tıbbi yönetimini önemli ölçüde etkiler. Uzun süre yeraltında mahsur kalanlarda dekontaminasyon esastır. Karbonmonoksit zehirlenmesi hiperbarik oksijen tedavisi gerektirebilir. Dikkatle değerlendirilen ve ilk tıbbi uygulamaları yapılarak stabil hale getirilen hastalar kara veya hava ambulansları ile uygun merkezlere nakil edilir. Takip ve tedavisi ayaktan düzenlenebilecek hastalara olay yerinde kurulmuş olan geçici tıbbi tesislerde gerekli tedaviler uygulanabilir ve takipleri yapılabilir. Madenden çok sayıda ceset çıkartılması durumunda geçici morg ihtiyacı olacaktır.

Kurtarma personelinin beslenmesi ve ihtiyaçlarının sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır. Yiyecekler yakındaki lokantalardan sağlanabilir. Uyku alanları için yakındaki moteller ya da mevcut değilse, kurtarma alanına kurulacak olan çadırlar kullanılabilir. Yeterli hijyen alanlarının sağlanması, kurtarma personeli arasında bulaşıcı hastalık salgınlarını önlemede kritik öneme sahiptir.

 Özel Durumlar

Maden işçilerinde farklı birçok hastalık saptanmakla birlikte bazı hastalıklar daha sık görülmektedir (Şekil 2) .

  1. Mekanik Yaralanmalar

Kömür madeni kazalarında madencilerin maruz kalabilecekleri belirli yaralanma tipleri arasında ekstremite ve pelvis yaralanmaları (ezilme şeklinde yaralanmalar, kesi, yumuşak doku yaralanması, kırık ve çıkıklar), bir veya daha fazla uzuv kaybı, beyin ve kafa yaralanmaları (travmatik subaraknoidal kanama, intrakraniyal kanama, skalp kesisi, kafatası ve kafa tabanı kırıkları), servikal ve spinal kord yaralanmaları, batın ve toraks yaralanmaları (hemotoraks, pnömotoraks, kot fraktürleri, yelken göğüs) ile diğer kemik kırıkları bulunmaktadır.

  1. Termal Yaralanmalar

Maden kazalarındaki yangınlarda her dereceden yanıklar meydana gelebilir. Yanıklar genellikle el, yüz ve boyun gibi açık temasta olan vücut alanlarında yerleşim gösterir. Yüksek derece sıcaklığa maruz kalan madencilerde ciddi dehidratasyon ve sıcak çarpmalarına bağlı klinik bulgular saptabilir.

 

  1. Zehirli Gaz ve Solunum Sistemi İlişkili Yaralanmalar

Yeraltındaki madenlerde bulunan tehlikeli gazların etkileri maruz kalınan gazın tipi, havadaki konsantrasyonu, maruz kalınma süresi ve ortamda bulunan oksijen miktarına göre değişim göstermektedir. Oda sıcaklığında, deniz seviyesinde solunan havanın %21’i oksijendir. Argon, nitrojen, hidrojen, helyum, metan, etan ve karbondioksit normalde hava içeriğinde bulunabilir ancak belirli bir yoğunluğa ulaştıklarında havadaki oksijen hacmi azalır. Solunulan havadaki oksijen azaldığında, alveollerdeki kısmi oksijen basıncı ve dolayısıyla dokulara olan oksijen sunumu azalır. Sonuçta oksijen miktarı ile ilişkili farklı birçok semptom ve klinik bulgu ortaya çıkar. Havadaki oksijen miktarının giderek azalması takipne (%15-17), taşikardi, yorgunluk, bulantı, kusma, baş ağrısı (%9-15), senkop, bilinç kaybı ve ölüme (<%8) neden olabilir. Yeraltı maden ortamında %19’dan düşük oksijen konsantrasyonunda çalışmak yasaktır.

3.1. Karbonmonoksit

Bu renksiz, tatsız, kokusuz gaz hemoglobin bağlama bölgeleri için oksijen ile rekabet eder ve yaklaşık 220 kat daha fazla bir afinite ile bağlanır. Oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisini sola kaydırır ve şeklini sigmoidal görünümden hiperbolik görünüme çevirir. Kronik sigara içen kişilerde düzey %10’a kadar yükselebilir, sigara içmeyen kişilerde %3 ve üstü düzeyler toksik kabul edilir. Karbonmonoksit düzyi %20’nin üzerine çıktığında ciddi zehirlenme bulguları ortaya çıkmaya başlar. Bu değer %40’lara ulaştığında semptomlar şiddetlenir ve %60’ın üzerindeki değerler ölümle sonuçlanabilir. Yüksek oksijen ihtiyacı olan dokular (beyin ve kalp) ilk etkilenenler arasındadır. Yorgunluk, baş ağrısı, baş dönmesi, hipotansiyon, senkop, nöbet, bilinç kaybı ve ölüme neden olabilir. Karbonmonoksit için çalışma ortamlarında izin verilen üst sınır değeri 8 saatlik bir çalışma için %0.005’dir (50 ppm).

3.2. Karbondioksit

Havadan daha ağır, renksiz ve kokusuz bir gazdır. Havadan ağır olması nedeni ile dipte toplanır. Solunum ve karbon içeren maddelerin tam olarak yanması sonucu oluşur. Patlayıcı veya yanıcı etkisi yoktur. Çalışma ortamında izin verilen azami konsantrasyonu %0.5’dir (5000 ppm). Havadaki miktar ve maruz kalınan süreye göre etkileri farklılık gösterir. Karbondioksit düzeyi %10 ve üzerindeki değerlerde nefes darlığı, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, görme bozukluğu, titreme, kulak çınlaması, terleme, kan basıncında yükselmeye neden olurken, %20 ve daha yüksek değerlerde ise hipotansiyon, solunum sayısında azalma, bilinç kaybı, koma ve ölüme neden olabilir.

 

3.3. Hidrojen Sülfür (Kükürtlü Hidrojen)

Kimyasal yolla asfiksi oluşturan zehirli gazlardan biridir. Renksiz, havadan ağır, bozuk yumurta kokusuna benzeyen kötü kokulu, kara barut patlaması ve sülfatlı madenlerin patlatılması sonucu ortaya çıkar. Ortamda %4.4–44.5 arasında bulunduğunda patlayıcıdır. Çalışma ortamında izin verilen azami konsantrasyonu 10 ppm’dir. Havadaki konsantrasyonu 20 ppm olduğunda klinik etkileri başlamakla birlikte 100 ppm ve üzerinde klinik bulgular daha da belirginleşir. Mukozadaki irritan etki sonucu kornea ve konjonktivada yüzeyel inflamasyona, nörotoksik etkiye bağlı koku duyusunda azalmaya, düşük çözünürlüklü olması sonucu akciğer ödemine, yoğun maruziyet sonucu akut merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlı gelişen reversible bilinç kaybına ve daha yüksek konsantrasyonlarda nöbet ve ölüme neden olabilir.

3.4. Sülfür Dioksit (kükürt dioksit)

Havadan ağır, renksiz, keskin kokulu ve suda çözünürlüğü yüksek olan bir gazdır.  Kükürt içeren yakıtların yanması sonucu ortaya çıkar. Havadaki konsantrasyonu 5 ppm olduğunda semptomlar oluşmaya başlar. 10 ppm’de hapşırma, öksürme ve gözlerde irritasyon, 20 ppm ve üzerinde ise akut solunum sıkıntısı, alveolar hemoraji ve ölüme neden olabilir.

 

Olay Öncesi Önlemler

Maden kurtarma operasyonlarındaki en önemli ilerlemelerden biri, 1856’da bağımsız solunum cihazının kullanıma sunulmasıyla meydana geldi ve bu da kurtarma görevlilerinin operasyonları daha güvenli bir şekilde yürütmesine olanak sağladı. Gelişmiş ekip eğitimi ve iyileştirilmiş ekipman ile modern maden kurtarma, kaotik, koordine olmayan kurtarma girişimlerini verimli, iyi koordine edilmiş grup çabalarına dönüştürdü. Tıbbi unsurların takıma tam entegrasyonu, başarılı bir sonuç için esastır.

Kurtarma Operasyonları İçin;

Günümüz ekipleri madencileri bulmak için modern gaz algılama ve iletişim ekipmanları, sismik konum belirleyiciler,jeofonlar ve diğer cihazları kullanmaktadır Kurtarma minibüsleri, solunum cihazı, şarj tesisleri, el aletleri, tıbbimalzemeler ve gaz analiz ekipmanları ile donatılmıştır. Madendeki gazların niteliksel ve niceliksel bilgisi, yangını düşündüren yüksek karbon monoksit seviyeleri gibi mevcut atmosfer koşullarının yanı sıra geçmiş olaylara ilişkin önemli ipuçları sağlar.

Maden acil durum operasyon ekipleri, madencilere ulaşmak için yüzeyden sondaj kuyuları açabilir. Küçük çaplı bir “hayatta kalma deliği” Kurtarma ekipleri, madencilerin yerini belirlemeye, durumlarını belirlemeye ve bir kurtarma deliği açılırken destek ve yardım sağlamaya yardımcı olmak için mikrofonları, ışıkları ve kameraları madene indirebilir.

 

Olay Sonrası Önlemler

Acil durumdan sonraki ilk birkaç saat en kritik olanıdır. Maden kurtarma ekiplerinin, maden personelinin ve yerel yetkililerin koordinasyonu esastır. Bir komuta merkezi, kurtarma operasyonlarının merkezini oluşturur ve iletişim ekipmanı, yer altı şemaları ve yerel alan haritaları içerir. Maden kurtarma ekipleri geldiğinde, hangi ekiplerin arama ekibi, yedek ekip ve yedek ekip olacağını belirleyen bir rotasyon programı hazırlanır. Akan su bulunan bir tezgah alanı, solunum cihazının temizlenmesini, test edilmesini ve hazırlanmasını sağlar.

 

Acil durum personeli için yolları açık tutmak ve çevredeki meraklı kişilerin kurtarma çabalarını engellememesini veya maden arazisindeyken yaralanmamasını sağlamak için çevre güvenliğinin sağlanması esastır. Şirket personeli veya polis memurları, madene giden tüm yolları korumalıdır.

Acil bir durumda kurtarma personelini beslemek ve barındırmak için hazırlık yapılmalıdır. Yiyeceklerhazırlanabilir veya yakındaki bir restorandan getirilebilir. Yakındaki moteller genellikle uyku odaları sağlayabilir veya yoksa, kurtarma alanında çadır kurulabilir. Yeterli saha hijyeninin sağlanması, kurtarma personeli arasında bulaşıcı hastalık salgınlarını önlemek için kritik öneme sahiptir.

Maden arama, bir kurtarma veya kurtarma operasyonu sırasında yer altındaki koşulları değerlendirme ve madencileri bulma sürecidir. Madene giden en güvenli yol, kimse yer altına inmeden önce belirlenir. Bir kuyu madeninde, kafes (yani asansör) düzgün çalışması için kapsamlı bir şekilde test edilir ve kuyuda gaz, duman veya su olup olmadığı test edilir.

 

Bazı afet durumlarında koşullar, bağımsız solunum cihazı olmadan ilk araştırmaya başlamayı mümkün kılabilir. Bu “çıplak” keşif, yalnızca havalandırma sistemi düzgün çalıştığında ve gaz testleri güvenli bir atmosfer gösterdiğinde gerçekleştirilir. Cihazlı yedek ekipler yakınlarda konuşlanmış, gerekirse bir kurtarma işlemi gerçekleştirmeye hazır. Gaz analizi, zararlı veya patlayıcı gazların varlığını veya oksijen eksikliğini gösterdiğinde veya duman veya hasarla karşılaşıldığında, havalandırmadaki kesintilerin keşfedildiği yerde çıplak yüzle keşif durur. Bir “temiz hava üssü” genellikle koşulların artık yüzsüz keşiflere izin vermediği noktada kurulur. Solunum cihazı bulunan ekipler, temiz hava üssünden keşif çalışmalarına devam etmektedir. Tipik maden kurtarma ekipmanları arasında gaz dedektörleri, oksijen göstergeleri, iletişim ekipmanı, termal görüntüleme kameraları veya ısı algılama cihazları, bağlantı hattı, harita tahtası ve işaretleyici, ölçekleme çubuğu, baston, sedye, ilk yardım çantası, yangın söndürücü, aletler, battaniyeler bulunur.

 

Yeraltına gitmeden önce, her takıma madende neler olduğu ve şu anda hangi koşulların mevcut olduğu hakkında bilgi verilir.Her yeraltı kömür madeni zararlı gazlar, toz dumanları ve duman içerdiğinden, bir havalandırma sistemi ana giriş şaftı aracılığıyla yüzeyden hava çeker. Havalandırma kontrolleri, havayı belirli aralıklarla hareket etmeye zorlar. Madenin tüm bölümlerini güvenli bir şekilde havalandırmak için yönlerde ve belirli hızlarda sağlanmalıdır. Ana fan bir basınç farkı yaratır ve temiz hava üssü kurulduktan ve keşif başladıktan sonra yer altındayken kurtarma ekibinin güvenliğini sağlamak için izlenmeli veya korunmalıdır. Havalandırmadaki değişiklikler sadece komuta merkezi tarafından yapılır. Ekip madende ilerlerken tüm havalandırma kontrolleri incelenir. Ekip üyeleri, hasarlı havalandırma kontrollerini tanıyabilmeli, bir anemometre veya duman tüpü kullanarak havalandırma havasının yönünü ve hızını belirleyebilmeli, bir maden girişinin kesit alanını ölçebilmeli ve alanı kullanarak havanın hacmini hesaplayabilmelidir.

 

Yeraltı madenlerindeki yangınlar, patlama tehlikesi oluşturmaları, oksijen tüketmeleri ve duman, zehirli gazlar ve ısı üretmeleri nedeniyle özellikle tehlikelidir. Yangın sırasında patlayıcı gazları ve damıtıkları yangın alanından uzaklaştırmak ve dumanı, ısıyı ve alevleri ekipten uzaklaştırmak için havalandırma her zaman sağlanır. Kömür madenlerindeki patlamaların en sık nedeni metan gazının, kömür tozunun veya ikisinin birleşiminin tutuşmasıdır. Patlamalar çatı desteklerini havaya uçurabilir, havalandırma kontrollerine zarar verebilir.

 

Yaralıların Tıbbi Tedavisi

Madencilerin yeraltında mahsur kaldığı veya bir patlama, çatı düşmesi veya yangın sonrası yaralanmaların meydana geldiği bir felakette, geçici bir tıbbi tedavi tesisi kurulmalıdır. İlk stabilizasyondan sonra, olay yerinde ilk tıbbi müdahaleleri yapılan yaralıların, kara ve hava ambulansları ile çevredeki hastanelere nakilleri gerekir. Madenden çoksayıda ceset çıkarılıyorsa, geçici bir morg gereklidir. Çevredeki soğuk hava depoları kullanılabilir. Uzun süre sonra çıkarılan cesetlerde yanık ve sıcağa bağlı deformasyon ve madencilerin genelde kimliksiz çalıştırılmaları nedeniyle kimliklendirme yapılması zorlaşmaktadır.

Sonuç

Maden kazaları nadir ancak sonuçları oldukça yıkıcı olabilen afet durumlarıdır. Maden kazalarının öncesinde gerekli eğitimin verilmesi, koruyucu önlem ve ekipmanların hazır olması ve maden kazası sırası ile sonrasında izlenmesi gerekli olan yol haritasının belirlenmesi gereklidir. Kurtarma organizasyonu planlanırken maden kazaları konusunda eğitim almış sağlık ekiplerinin de maden kurtarma ekibi ile yeterli entegrasyonunun sağlanmasına özen gösterilmelidir.İlk müdahalede en önemli sorunlar; olay yeri güvenliği, kimliklendirme ve kurtarmaya müdahale eden ekiplerin uzun süre madende kalmaları sonucu gazdan etkilenmeleridir.

Afetlerin coğrafyamızın kaderi olmayacağı, afet sonrasında değil afet öncesinde gerekli önlemlerin alınacağı günlere…

BAŞIMIZ SAĞOLSUN

Doç.Dr.Onur KARAKAYALI

Dr.Turhan SOFUOĞLU

 

Kaynaklar

1.Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar; Maden Kazaları

  1. Ciottone’s Diseaster Medicine; Mining Accident

 

Görseller Dr.Turhan Sofuoğlu’nun izni ile yayınlanmıştır.

 

 

 

 

]]>
https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/bartin-amasra-yuregimiz-komur-karasi/feed/ 0
Sıcak Acilleri https://tatd.org.tr/afet/genel/sicak-acilleri/ https://tatd.org.tr/afet/genel/sicak-acilleri/#respond Sat, 15 Oct 2022 03:30:30 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=583

Şu sıcak yaz günlerinde, ülkemizde yazın en sıcak yaşandığı yerlerden biri olan Antalya’da bu yazıyı yazmak ironik bir durum.

Küresel ısınma günümüzün belki de üzerinde durulması gereken en önemli konularından birisi. Maalesef bu durumu insanoğlu kendi elleriyle oluşturdu ve devam ediyor. Öyle ki; Dünya Doğa Koruma Vakfı (WWF) 5. değerlendirme raporuna göre “1951 – 2010 dönemindeki küresel ortalama yüzey sıcaklıklarındaki artış, kesin olarak (%95 – %100 ihtimalle) insan etkinliklerinden kaynaklandı” denmekte. Yine bu rapora göre, “küresel ortalama yüzey (kara ve okyanus) sıcaklığı verileri, 1901-2012 döneminde yaklaşık 0,90C’lık bir artış göstermiştir. Bu dönem boyunca yerkürenin hemen hemen tüm yüzeyi ısınmıştır. Geçen 30 yıl, küresel ölçekte 1850’den beri kaydedilen en sıcak ardışık 30 yıl, 21’nci yüzyılın ilk 10 yılıysa en sıcak 10 yıldır.”

Kaynak: https://climate.nasa.gov/effects/

Küresel ısınmanın etkilerinin gün geçtikçe arttığı günümüzde sıcak acilleri daha sık karşılaştığımız bir acil olarak karşımıza çıkmakta. Sadece Temmuz 2022 ilk haftası itibariyle Avrupa genelinde bir haftada 1800’e yakın sıcağa bağlı ölüm gerçekleştiği bildirildi. Yani artık küresel iklim krizini yaşamaya başladık.

Kaynak: https://www.cnnturk.com/turkiye/meteoroloji-uyardi-istanbul-100-yilin-en-sicak-gunlerini-yasayacak

Neden sıcaktan bu kadar çok etkileniyoruz? Bunu anlamak için vücudumuzun ısı düzenleme sistemine bir bakalım. Normal sıcaklık aralıklarında derin dokularımızın ısısı ±0,60C değişimlerle sabittir (oral ısı 36,60C – 37,20C). Bu dengeyi sağlayan termostatımız anterior hipotalamustur. Isı vücudumuzda hücresel metabolizma ve kasların mekanik çalışmasıyla elde edilir. Çevresel ısı değişimleri hipotalamus tarafından takip edilir ve artış durumunda ısı kaybı mekanizmaları devreye sokulur.

Isı 4 temel mekanizmayla düzenlenmeye çalışılır. Birincisi radyasyondur (ışıma) ve toplam ısının %60’ı bu yolla kaybedilebilir. Ancak ortam sıcaklığı 350C’nin üzerine çıktığında ışıma durur. İkincisi buharlaşmadır. Toplam ısının %22 kadarı bu yolla kaybedilebilir. Sıcak havalarda vücudun ısı kaybı için kullandığı birincil yöntem budur. Ancak bağıl nem arttıkça buharlaşma da azaldığı için bu mekanizma nemli sıcak havalarda işlemez hale gelir. Üçüncü mekanizma konveksiyondur, ısının yaklaşık %15’i bu mekanizmayla uzaklaştırılır. Bu rüzgarlı havalarda ısı kaybına yardımcı olur, ancak rüzgar hızı ve ortam sıcaklık-nem durumuna bağımlıdır. Son mekanizma ise kondüksiyondur. Ortamdaki cisimlere doğrudan temas yoluyla ısı aktarımıdır. Yine ortam sıcaklığı yüksek olduğunda işlevsiz hale gelir.

Kaynak:https://hastane.ksu.edu.tr/depo/belgeler/YA%C5%9EAM%20BULGULARI_1711171152482372.pdf

Ortamdaki ısı arttığında hipotalamus iki mekanizmayla ısıyı sabit tutmaya çalışır. Birincisi deride vazodilatasyon ve neticesinde kalp hızında artma, ikincisi ter bezlerini aktive ederek terleme ve vücut yüzeyinden buharlaşma ile ısı kaybı (terle birlikte elektrolit kaybı da olur).

Mekanizmaların işe yaramadığı ya da çalışmadığı durumlarda sıcaktan etkilenme başlar.

Klinik

Sıcak ödemi: Ciltte oluşan vazodilatasyona bağlı görülür. Semptomatik yaklaşım yeterlidir.

Sıcak döküntüsü(isilik): Kaşıntılı, eritemli, makülopapüller döküntülerdir. Ter bezlerinin tıkanması sonucu görülür. Tedavide ılık duş önerilir.

Kramp: Terlemeye bağlı elektrolit bozukluğu nedeniyle iskelet kaslarında gözlenebilir.

Sıcak bitkinliği: Ciltteki vazodilatasyon ve kan akımının artmasına bağlı olarak beyne yeterince kan gitmemesi ve sonucunda gelişen halsizlik, güçsüzlük, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı gibi semptomlar. Vücut soğutulmazsa sıcak çarpmasına ilerleyebilir.

Sıcak senkobu: Beynin kan akımının daha da azalması ve senkop gelişmesi. Hasta soğutulmalıdır.

Sıcak çarpması: Sıcak bitkinliği bulgularına ek olarak hastalar terlemez, bilinç değişikliği gözlenir ve vücut sıcaklığı 400C üzerindedir. Hastalarda sıcak kırmızı cilt gözlenir. Taşikardi, hipotansiyon, hiperventilasyon olur. Koagülasyon bozuklukları sıktır. Bilinç düzeyleri hafif konfüzyondan dirençli nöbetlere kadar değişebilir.

Kaynak: https://www.geauxcrossfit.com/wods/heat-exhaustion-or-heat-stroke-know-the-difference

Aşırı sıcağa maruz kalan herkeste bu klinikler gözlemlenebilir. Ancak bazı risk gruplarında kliniğin ortaya çıkması daha kolaydır. Risk grubundakiler:

  • 4 yaş altı ve 75 yaş üstü kişiler
  • Kronik alkol kullananlar
  • Obezite
  • Soğutma yapmadan aşırı egzersiz yapanlar
  • Hipertiroidi
  • Feokromasitoma
  • Bazı konjenital hastalıklar
  • Ter bezi yokluğu
  • Skleroderma
  • Bazı kronik hastalıklara bağlı ilaç kullanımı
  • Antipsikotik ilaçlar
  • Antikolinerjik ilaçlar
  • Parkinson ilaçlar
  • Beta bloker ilaçlar
  • Ca kanal blokeri ilaçlar
  • Vazodilatörler

 

Tedavi

Etkilenen kişinin sıcağa maruz kaldığını ve buna bağlı kliniğinin olduğunu düşünüyorsak ilk yapılacak iş sıcak maruziyetini kesip hastayı soğutmak olmalıdır. Giysileri çıkartılır, mümkünse hasta ıslatılıp fanlarla hızlı bir şekilde soğutulması sağlanabilir. Sıvı alımına erken dönemde başlamak iyidir ancak hastanın bilinci yerinde değilse aspirasyon riski açısından dikkat edilmelidir.

Bu hastalarda antipiretik vermenin herhangi bir yararı yoktur.

Çocuklarda ve egzersize bağlı sıcak çarpması olan kişilerde buzlu suya daldırma da hızlı ısı düşüşü açısından değerlendirilebilir.

Hastalar acil servise geldikten sonra ilk olarak ABC değerlendirilir, monitörize edilir ve sıcaklık takibi yapılır. Sıcaklık takibi için ideal olan rektal ya da özefagial ölçümdür. Hastaların aksilla, kasık, boyun gibi bölgelerine soğuk kompres yapılması işe yarayabilir ancak bu hastaları ajite edebilir, titremelerine neden olabilir. Bu durumda IV benzodiazapin verilebilir. Soğutma için soğuk IV salin verilebilir ancak soğuk gastrik lavaj önerilmemekte.

Özetleyecek olursak:

  • Küresel ısınma ve etkileri tüm hızıyla görülmeye başlandı. Özellikle son iki yıldır yazları bunu daha iyi anlayabiliyoruz.
  • Sıcağa bağlı oluşan durumları ortaya çıkarmak zor. İyi bir anamnez ve gözlem hayat kurtarıcı.
  • Meteorolojinin sıcaklık uyarılarını özellikle risk grubundakilerinin dikkate alması önemli.
  • Sıcak çarpması diyebilmek için sıcak maruziyeti, bilinç değişikliği ve ölçülen vücut sıcaklığının 400C üzerinde olması gerek.
  • Tedavide öncelik hızlı ve efektif periferik soğutma.
  • Antipiretiklerin tedavide yeri yok. Hastanın kliniğine göre benzodiyazepinler verilebilir.

 

Kaynaklar:

  1. FG. Gaudio, CK Grissom, Cooling Methods in Heat Stroke, Clinical Review, 2016; 50:4, 607–616
  2. WWF 5. Değerlendirme Raporu
  3. Tintinalli’s Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, 9th edition, Judith E. Tintinalli, et. al. ISBN: 1260019934
  4. https://www.tatd.org.tr/files/files/TATD-heatrelatedillnesses-policy.pdf
]]>
https://tatd.org.tr/afet/genel/sicak-acilleri/feed/ 0
Ağustos Güzeldir 17’si Olmasa https://tatd.org.tr/afet/genel/agustos-guzeldir-17si-olmasa/ https://tatd.org.tr/afet/genel/agustos-guzeldir-17si-olmasa/#respond Wed, 17 Aug 2022 00:02:18 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=567

Takvim 17 Ağustos 1999; sıradan bir gün olarak başlayan gece saat 03.02’yi gösterdiğinde kara bir gün olarak tarihte yerini aldı. Kocaeli halkı sıradan bir günün sonunda uykuya daldıklarında bambaşka bir hayata gözlerini açtı. Uykularında büyük bir gürültü ile gözlerini açtıklarında kör bir karanlığın kucağında inleyen son umut çağrıları ile buldular kendilerini. Körfezin mavi yeşil rengi ile doğan güneş bu sabah kendini simsiyah bir güne hazırlıyordu. Yıkıntıların arasında son umut sözleri artık tüm körfezde kulaklarda çınlıyordu; ‘’Sesimi duyan var mı?’’. Hem şiddetle unutmak, hem de unutmamak istiyor insan bu sözleri. Hala bazı yüreklerde bu sesler çınlıyor, bazı kabusların bir parçası oluyordu. Yeniden duymak istemediğimiz bu sözler yeniden söylenmesin, boğazlara düğümlenmesin diye Coğrafyamızın kaderi ‘’DEPREM’’ bu yazı dizimizin konusu oldu.

Hemen her coğrafya kendine özgü doğal tehditler barındırmaktadır. Deprem, yaşandığı bölge- de çok yönlü etki meydana getirmektedir. Bu çok yönlü etki; can kaybı ve yaralanmaların doğurduğu fiziksel ve psikolojik etkileri içermenin yanı sıra mal kaybının yaşanmasıyla ekonomik etkileri, tarihsel yapılarda oluşan tahribat ile kültürel etkileri ve uzun dönemde ortaya çıkan toplum davranışları değişikliğine neden olan sosyolojik etkileri olarak görülebilmektedir. Bu nedenle depremi tanımak öncesi ve sonrası için alınabilecek önlemleri uygulamak büyük önem taşımaktadır.

Deprem ve Türkiye

Türkiye’de en sık gerçekleşen doğal afet heyelandır (%45), ikinci sıklıkta yer alan depremler (%18) ise can ve mal kaybı açısından en yıkıcı hasarı oluşturmakta iken AFAD 2020 Doğa kaynaklı olay istatistiklerinde deprem ilk sıraya yerleşmiştir (Şekil 1).

 

 

 

Şekil 1. AFAD 2020 Yılı Doğa Kaynaklı Olay İstatistikleri (Veriler AYDES-Afet Yönetim ve Karar Destek Sistemi’nden derlenmiştir.)

Ülkemiz yaşadığı depremler ile toplam etkilenen insan sayısı açısından beşinci sırada yer alırken, insan kaybı açısından ise dokuzuncu sırada yer almaktadır. Yurdumuz dünyanın en etkin deprem kuşaklarından birinin üzerinde bulunmaktadır. Geçmiş tarihimize baktığımızda ülke olarak birçok yıkıcı deprem deneyimlerimiz mevcuttur. Ve bu da maalesef bize ilerde yaşayacağımız deprem gerçeğini hatırlatmaktadır. 1996 yılında yayınlanan Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası’na göre, yurdumuzun toprak bakımından %92’sinin deprem bölgeleri içerisinde olduğu ve nüfusumuzun %95’inin deprem tehlikesi altında yaşadığı,  büyük sanayi merkezlerinin %98’i ve barajlarımızın da %93’ünün deprem bölgesinde bulunduğu ayrıca bilinmektedir. Her yıl yurdumuzda ortalama olarak büyüklüğü 5 ila 6 arasında olan bir deprem yaşanmaktadır.

Yurdumuzda yaşanan son 58 yıl içerisinde meydana gelen depremlerden, 58.202 can kaybı yaşanmış, 122.096 kişi yaralanmış ve yaklaşık olarak 411.465 konut ve işyeri yıkılmış veya ağır hasar görmüştür. Bu da demektir ki depremlerde her yıl ortalama 1.003 can kaybı yaşanmakta ve 7.094 konut ve işyeri yıkılmaktadır.

En son ‘’2018 Türkiye Deprem Tehlike Haritası’’ AFAD Ulusal Deprem Araştırma Programı tarafından desteklenen ‘’Türkiye Sismik Tehlike Haritasının Güncellenmesi’’ başlıklı proje kapsamında hazırlanmıştır. Daha önce yayınlanan haritalar ‘’ Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası’’ olarak yayınlanırken son harita ‘’2018 Türkiye Deprem Tehlike Haritası’’ olarak yayınlanmıştır. Yeni haritada, önceki haritalardan farklı olarak deprem bölgeleri yerine en büyük yer ivmesi değerleri gösterilmiş ve “deprem bölgesi” kavramı ortadan kaldırılmıştır. Deprem tehlike haritası bir RİSK haritası değildir. Tehlike haritası üzerindeki yapıları, yaşayan nüfusun deprem anında etkilenme durumunu, ekonomik kayıpları ve depremin çevreye vereceği zarar sonuçlarını göstermekle ancak bir risk haritası olabilir (Şekil 2)

Şekil 2. Türkiye Deprem Tehlike Haritası (AFAD Deprem Dairesi Başkanlığı)

Deprem Öncesi, Anı ve Sonrası Alabileceğiniz Önlemleri Biliyor Musunuz?

Günümüzde afet müdahalesinde en önemli kavramlardan biri komuta ve kontroldür. Afet müdahalesini denetleyen ve genel operasyonları, iletişimi, lojistiği, kaynak taleplerini ve dağıtımını, bilgi dağıtımını, arama ve kurtarma ekiplerinin tahsisini kontrol eden merkezi bir otorite olmalıdır. Ülkemizde bu otorite görevi AFAD tarafından yürütülmektedir.

Deprem Öncesı̇ Alınacak Önlemler

Afetlerde yıkımları, hasarı azaltacak en önemli unsur afet öncesi alınacak önlemlerdir. Bu doğrultuda alınacak önlemler;

  • Depremin oluşumunu önleyemeyiz ancak yaşadığımız bölgeyi seçmek, depremde hasarı en aza indirmek elimizde. Bu nedenle yaşayacağımız bölgeyi titizlikle belirlemeliyiz. Kaygan ve ovalık bölgeler iskana açılmamalıdır. Konutlar gevşek toprağa sahip meyilli arazilere yapılmamalıdır.
  • Yapılar deprem etkilerine karşı dayanıklı inşa edilmelidir. Her birey kendi oturduğu binanın depreme karşı dayanıklılığını öngörememekle birlikte, daha önce yüksek ölçekli depreme maruz kalınma öyküsü, taşıyıcı kolonlarda çatlaklar, binanın zemini gibi unsurları göz önünde tutmalıdır. Özellikle 1.kuşak deprem bölgelerinde tercih imkanınız varsa dikey binalardan daha çok az katlı yatay ve kayalık zeminde yapılmış binalar tercih edilmelidir.
  • Dik yarların yakınına, dik boğaz ve vadilerin içine bina yapılmamalıdır. Çok kar yağan ve çığ gelen yamaçlarda bina yapılmamalıdır.
  • Mevcut binaların dayanıklılıkları artırılmalıdır.
  • Konutlara deprem sigortası yaptırılmalıdır.

Bu önlemlerin yanı sıra, yapısal olamayan, yani binadan değil de eşyalardan kaynaklanacak hasarlardan korunmak için günlük kullandığımız eşyalarımızın ev içerisine yerleştirilmesinde aşağıda sayılan önlemleri almalıyız:

Dolap üzerine konulan eşya ve büro malzemeleri kayarak düşmelerini önlemek için plastik tutucu malzeme veya yapıştırıcılarla sabitlenmelidir. Dolaplar ve devrilebilecek benzeri eşyalar birbirine ve duvara sabitlenmelidir. Eğer sabitlenen eşya ve duvar arasında boşluk kalıyorsa, çarpma etkisini düşürmek için araya bir dolgu malzemesi konulmalıdır. Rafların önüne elastik bant ya da tel eklenebilir. Küçük nesneler ve şişeler, birbirlerine çarpmayacak ve devrilmeyecek şekilde, kutuların içine yerleştirilmelidir.

Gaz kaçağı ve yangına karşı, gaz vanası ve elektrik sigortaları otomatik hale getirilmelidir.
Binadan acilen çıkmak için kullanılacak yollardaki tehlikeler ortadan kaldırılmalı, bu yollar işaretlenmeli, çıkışı engelleyebilecek eşyalar çıkış yolu üzerinden kaldırılmalıdır.
Geniş çıkış yolları oluşturulmalıdır. Dışa doğru açılan kapılar kullanılmalı, acil çıkış kapıları kilitli olmamalıdır. Acil çıkışlar aydınlatılmalıdır. Karyolalar pencerenin ve üzerine devrilebilecek ağır dolapların yanına konulmamalı, karyolanın üzerinde ağır eşya olan raf bulundurulmamalıdır. Tüm bireylerin katılımı ile (evde, iş yerinde, apartmanda, okulda) “Afete hazırlık planları” yapılmalı, her altı ayda bir bu plan gözden geçirilmelidir. Zaman zaman bu plana göre nasıl davranılması gerektiğinin tatbikatları yapılmalıdır. Bir afet ve acil durumda eve ulaşılamayacak durumlar için aile bireyleri ile iletişimin nasıl sağlanacağı, alternatif buluşma yerleri ve bireylerin ulaşabileceği bölge dışı bağlantı kişisi (ev, işyeri, okul içinde, dışında veya mahalle dışında) belirlenmelidir.

Bireysel olarak alınacak önlemler;

Deprem anında kaosu azaltmanın en önemli unsuru deprem öncesinde bireylerinde deprem anında kendi yaklaşımlarını oluşturmalarıdır. Bulundukları evin konumuna göre kendi afet hazırlık senaryolarını oluşturulmalıdır. Depremin yıkıcı özelliği ortalama 15-20 saniye kadar sürmektedir. Bu doğrultuda deprem öncesi oturdukları binadan dışarı çıkma sürelerini hesaplamaları en önemli unsurdur. Özellikle zemin katta oturanlar depremin yıkıcı etkisi henüz başlamadan binayı boşaltma imkanı varsa tüm önlemler bu doğrultuda alınmalıdır. Yüksek binada oturanlar deprem anında kendileri için yıkılsa da ezilmeyecek olan kolonları belirleyerek kendi hazırlık senaryolarını oluşturmalıdır. Bu doğrultuda tüm aile bireyleri hazırlanmalıdır. Son dönemlerde popüler olan deprem çantaları birçok otorite tarafından önerilmektedir. Büyük anlamda gerekliliği kabul edilmekle birlikte deprem sonrası enkaz altında Robinson Crusoe hayatı yaşanmayacağı da göz önünde bulundurularak ortalama 10-15 kilo olan bu çantaların pratik olmadığı da unutulmamalıdır. Bu doğrultuda daha sadeleştirilmiş az yer kaplayan, pratik kendi çantalarınızın oluşturulması daha uygun olacaktır. Bu doğrultuda yanı başınızda radyo, konserve, ışık kaynakları gibi unsurlar yerine telefon, su ve harici şarj aleti bulundurmak daha etkin olabilecektir.

DEPREM ANINDA YAPILMASI GEREKENLER

DEPREM ANINDA BİNA İÇERİSİNDEYSENİZ;

  • Kesinlikle panik yapılmamalıdır. Sabitlenmemiş dolap, raf, pencere vb. eşyalardan uzak durulmalıdır. Daha önce planladığınız senaryo doğrultusunda yaklaşım gösterilmelidir.
  • Baş iki el arasına alınarak veya bir koruyucu (yastık, kitap vb) malzeme ile korunmalıdır. Sarsıntı geçene kadar bu pozisyonda beklenmelidir. Güvenli bir yer bulup, diz üstü ÇÖK, Başını ve enseni koruyacak şekilde KAPAN, Düşmemek için sabit bir yere TUTUN pozisyonu alınmalıdır.
  • Merdivenlere ya da çıkışlara doğru koşulmamalıdır. Balkona çıkılmamalıdır.
  • Balkonlardan ya da pencerelerden aşağıya atlanmamalıdır. Kesinlikle asansör kullanılmamalıdır.
  • Telefonlar acil durum ve yangınları bildirmek dışında kullanılmamalıdır.
  • Kibrit, çakmak yakılmamalı, elektrik düğmelerine dokunulmamalıdır. Tekerlekli sandalyede isek tekerlekler kilitlenerek baş ve boyun korumaya alınmalıdır.
  • Mutfak, imalathane, laboratuvar gibi iş aletlerinin bulunduğu yerlerde; ocak, fırın ve bu gibi cihazlar kapatılmalı, dökülebilecek malzeme ve maddelerden uzaklaşılmalıdır.
  • Sarsıntı geçtikten sonra elektrik, gaz ve su vanalarını kapatılmalı, soba ve ısıtıcılar söndürülmelidir.
  • Diğer güvenlik önlemleri alınarak gerekli olan eşya ve malzemeler alınarak bina daha önce tespit edilen yoldan derhal terk edilip toplanma bölgesine gidilmelidir.
  • Okulda sınıfta ya da büroda ise sağlam sıra, masa altlarında veya yanında; koridorda ise duvarın yanına hayat üçgeni oluşturacak şekilde ÇÖK- KAPAN-TUTUN hareketi ile baş ve boyun korunmalıdır.
  • Pencerelerden ve camdan yapılmış eşyalardan uzak durulmalıdır.

DEPREM ANINDA AÇIK ALANDAYSANIZ;

  • Enerji hatları ve direklerinden, ağaçlardan, diğer binalardan ve duvar diplerinden uzaklaşılmalıdır. Açık arazide çömelerek etraftan gelen tehlikelere karşı hazırlıklı olunmalıdır.
  • Toprak kayması olabilecek, taş veya kaya düşebilecek yamaç altlarında bulunulmamalıdır. Böyle bir ortamda bulunuluyorsa seri şekilde güvenli bir ortama geçilmelidir.
  • Binalardan düşebilecek baca, cam kırıkları ve sıvalara karşı tedbirli olunmalıdır.
  • Toprak altındaki kanalizasyon, elektrik ve gaz hatlarından gelecek tehlikelere karşı dikkatli olunmalıdır. Deniz kıyısından uzaklaşılmalıdır.

DEPREM ANINDA ARAÇ KULLANIYORSANIZ;

  • Sarsıntı sırasında karayolunda seyir halindeyseniz;
    • Bulunduğunuz yer güvenli ise; yolu kapatmadan sağa yanaşıp durulmalıdır. Kontak anahtarı yerinde bırakılıp, pencereler kapalı olarak araç içerisinde beklenmelidir. Sarsıntı durduktan sonra açık alanlara gidilmelidir.
    • Araç meskun mahallerde ya da güvenli bir yerde değilse (ağaç ya da enerji hatları veya direklerinin yanında, köprü üstünde vb.); durdurulmalı, kontak anahtarı üzerinde bırakılarak terk edilmeli ve trafikten uzak açık alanlara gidilmelidir.
  • Sarsıntı sırasında bir tünelin içindeyseniz ve çıkışa yakın değilseniz; araç durdurulup aşağıya inilmeli ve yanına yan yatarak ayaklar karına çekilip, ellerle baş ve boyun korunmalıdır. (ÇÖK-KAPAN-TUTUN)
  • Kapalı bir otoparkta iseniz; araç dışına çıkılıp, yanına yan yatarak, ellerle baş ve boyun korunmalıdır. Yukarıdan düşebilecek tavan, tünel gibi büyük kitleler aracı belki ezecek ama yok etmeyecektir. Araç içinde olduğunuz takdirde, aracın üzerine düşen bir parça ile aracın içinde ezilebilirsiniz.

METRODA VEYA DİĞER TOPLU TAŞIMA ARAÇLARINDAYSANIZ:

  • Gerekmedikçe, kesinlikle metro ve trenden inilmemelidir. Elektriğe kapılabilirsiniz veya diğer hattan gelen başka bir metro yada tren size çarpabilir. Sarsıntı bitinceye kadar metro ya da trenin içinde, sıkıca tutturulmuş askı, korkuluk veya herhangi bir yere tutunmalı, metro veya tren personeli tarafından verilen talimatlara uyulmalıdır.

YARALILARIN TIBBİ TEDAVİSİ

Bir depremin hemen ardından yaralıların bakımı,tipik olarak ortopedik ve yumuşak doku travmalarına odaklanır, buna kırık tedavisi de dahildir. Kafa travmalarının yaygınlığı nedeniyle cerrahi prosedürler, cerrahlar ve anestezistler, erken tıbbi müdahalenin önemli bileşenleridir. Ayrıca derin sedasyon ve narkotik ilaçlarla ağrı tedavisi tedavide önemlidir.

Kurtarılsalar bile, genellikle ezilme sendromu ve akut böbrek yetmezliği travma sonrasında görülen en önemli mortalite sebeplerindendir. Geniş vücut yanıklarına veya dumana maruz kalınması ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Üçüncü bir grup akut ve kronik solunum yolu hastalığına yakalanan hastaların aerosol haline getirilmiş büyük miktarda partikül maddenin solunması da mortaliteyi arttırmaktadır.İklime bağlı olarak koşullar, hipotermi de dikkate alınabilir.

 

ÖNEMLİ HUSUSLAR

  1. Küçük ama kurtarılabilir sayıda insan genellikle bir depremde bina enkazında düşerek mahsur kalır. Köpekler ve yüksek teknoloji ile uygun şekilde eğitilmiş arama ve kurtarma ekiplerinin hızlı bir şekilde konuşlandırılması, bu kişileri bulmak ve kurtarmak için dinleme cihazları gereklidir.
  2. Bir depremde en sık görülen yaralanmalar travmatik yaralanmalardır. Kapalı kafa yaralanması ve ortopedik yaralanmalar dahil olmak üzere baş ve vücut yaralanmaları sık görülmektedir. Afet tıbbi müdahale ekipleri müdahale bu yaralanmalara müdahale etmeye hazır olmalıdır. Ezilme sendromu daha çok

depremlerde diğer afetlerden daha yaygındır. Ekip uygun intravenöz solüsyonlara ve doku kompartman sendromlarını değerlendirebilecek donanıma ve becerilere sahip olmalıdır. Böbrek fonksiyonunu izlemek ve gerekirse diyaliz sağlamak için laboratuvar kapasitesi gereklidir.

3-Depremlerde, özellikle kentsel alanlarda yaygın olarak görülen diğer yaralanmalar, yanıklar, dumandan kaynaklanan solunum  yaralanmaları  ve toz, duman ve döküntülerin solunmasından kaynaklanan astım da dahil olmak üzere kronik veya subakut solunum yolu hastalıklarının alevlenmesidir

4- Depremler altyapıyı büyük ölçüde tahrip ederek hastaneleri ve tıbbi klinikleri çalışmaz ve kullanılamaz hale getirir. Gaz hatları, su şebekeleri, kanalizasyon tesisleri ve elektrik santralleri de dahil olmak üzere temel hizmetler de genellikle harap olur. Afet müdahale ekibi, su, barınma ve enerji gibi bu temel hizmetleri ve ayrıca geçici donanımlı tıbbi tesisleri sağlamaya hazır olmalıdır. Hastaneler ve klinikler depremden sonra ayakta kalsalar bile yapısal olarak kullanılamaz ve girilmesi son derece tehlikeli olabilir.

5-Deprem bölgesi kurtarma görevlileri için oldukça tehlikelidir. Bina enkazı, gevşek teller ve sızıntı yapan gaz, su ve kanalizasyon yaygındır.Arama ve kurtarma operasyonlarını gerçekleştirmek veya gömülü yaralıları ortaya çıkarmak için binalara giren kurtarma görevlileri, binaların yapısal olarak dengesiz olması durumunda genellikle kendilerini riske atmaktadır. Bir depremin ilk etkisinden sonra artçı şoklar yaygındır ve ayakta kalan yapıların çökmesini tetikleyebilir.

6-Barınma sisteminin, etkilenen nüfusun sağlık sonuçları üzerinde de etkisi vardır. Geçici barınaklarda yaşayan insanların bakım arama olasılığı, kalıcı barınaklarda yaşayanlara göre neredeyse 1,7 kat daha fazlaydı. 2010’daki Haiti Depremi, daha kalıcı barınma seçeneklerine duyulan ihtiyacın bir başlıca örneğidir

 

ANAHTAR NOKTALAR

Arama kurtarma operasyonlarını erken uygulamamak, afet öncesinde gerekli hazırlıkları yapmamak deprem sonrasında müdahalenin en önemli kısıtlayıcısıdır. Ağır hafriyat ekipmanına sahip arama ve kurtarma personeli, zamanında harekete geçirilirse ve depremin etkisine yakın bir yerde hazır bulunursa çok etkili olabilir. Bu operasyonlar, molozda mahsur kalan hayatta kalanları keşfetti ve ortaya çıkardı; ancak, afet müdahalesinin bu kısmı çok maliyetlidir ve genellikle kurtarılan kurbanların sayısı, yoğun kısa ve uzun süreli tıbbi bakım gerektiren toplam yaralı sayısına göre küçüktür.

Ezilme sendromu, küçük veya büyük miktarlarda enkaz altında ve uzun süreler boyunca sıkışıp kalan ve sabitlenmiş ekstremitelerin nekrozuna  yol açan hastalarda yaygındır. Kurtarma görevlileri tam olarak eğitilmeli ve potansiyel olarak ezilme sendromu ve yeni başlayan böbrek yetmezliği olan hastalara nasıl düzgün yanıt verileceği konusunda protokoller taşımalıdır. Müdahale ekibinin diyaliz ve nefroloji konsültasyonuna erişimi olmalıdır. Büyük ortopedik yaralanmalar, ezilme sendromu, hemodiyaliz ve diğer önemli tıbbi alt uzmanlık müdahaleleri ilgi çekici ve çoğu zaman medyanın ilgisini çekse de, depremlere tıbbi müdahalenin en önemli kısmı halk sağlığı ve birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamındadır. Bir depremden kurtulanların çoğunun karşılaştığı en önemli sorun, su, barınak, gıda, sanitasyon ve temel sağlık tesisleri ile temel sağlık hizmetleri dahil olmak üzere altyapının restorasyonudur. Bu sorunları göz ardı eden herhangi bir yardım çabası, etkilenen nüfusun kısa, orta veya uzun vadeli sağlığı üzerinde herhangi bir kalıcı etki olmaksızın, az sayıda hasta için yalnızca kısa ve pahalı bir etkiye sahip olacaktır. Erken dikkat afetin dayattığı kaygı ve psikolojik stres, TSSB, kronik kaygı ve nüfus üzerindeki depresyon ile ilişkili uzun vadeli engelliliği ve işlevsel kapasitedeki bozulmayı iyileştirebilir. Afet tıbbi müdahale ekipleri, yanıtın en başından itibaren aktif olarak katılmaları için psikologları ve psikiyatristleri görevlendirmek önemlidir.

İnsan doğasının acil bir aktif müdahale gerektirmesine rağmen, bir depreme  karşı en iyi afet tıbbi müdahalesi, bilgi iletişimi ile hızlı ve acil bir değerlendirme gerektirir. Sonuç olarak yaşadığımız Coğrafyada Deprem bir gerçektir ve önlenemez, ancak deprem sonrasında riskleri en aza indirmek gerekli ön hazırlık ile mümkündür.

 

 

 

 

KAYNAKLAR

1-Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar. Serkan Emre Eroğlu; EMA Tıp Yayınevi; Ankara; 2019; 445-459

2-https://www.afad.gov.tr/kurumlar/afad.gov.tr/e_Kutuphane/Istatistikler/ 2020yilidogakaynakliolayistatistikleri.pdf (Erişim Tarihi:01.08.2022)

3-https://www.afad.gov.tr/deprem-oncesi-ani-ve-sonrasi-alabileceginiz-onlemleri-biliyor-musunuz (Erişim Tarihi:01.08.2022)

4-Ciottone’s Disaster Medicine; Gregory R Ciottone; 2015; 572-574

]]>
https://tatd.org.tr/afet/genel/agustos-guzeldir-17si-olmasa/feed/ 0
Deprem, İnsan ve Değişmeyenler https://tatd.org.tr/afet/genel/deprem-insan-ve-degismeyenler/ https://tatd.org.tr/afet/genel/deprem-insan-ve-degismeyenler/#respond Wed, 17 Aug 2022 00:02:14 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=571

Çökme Esnasında Meydana Gelebilecek Ezilme Yaralanmalarına Karşı Rasyonel Korunma Yöntemleri: Şehir Efsanelerine Karşı Mortalite Ve Morbidite Azaltıcı Öneriler

Giriş

İnsanların, yaşam alanı olarak kullandıkları binalar deprem, toprak kayması, bombalanma ya da çökme sonrasında, çalıştıkları madenler  göçme sonucu, seyahat ettiği araçlar trafik kazalarında, spor yaptığı karlı dağlar çığ felaketlerinde saniyeler içinde insanlar için ölümcül tuzaklara dönüşebilmektedir.

Son 17 yılda Türkiye’de ve dünyanın değişik ülkelerinde meydana gelen başta depremler olmak üzere ezilme yaralanmalarına yol açan, kitlesel bası oluşturan felaketlerde, bizzat içinde yer alınan arama-kurtarma ekiplerince kurtarılan ve kurtulan insanların felaket anı ve sonrası  konumları, yaşamsal önem arzeder. Bu yazı dizimizde sahadan ve simulasyon çalışmalarından elde edilen deneyimler ışığında herhangi bir nedenle karşılaşılacak çökme esnasında meydana gelebilecek ezilme yaralanmalarına karşı rasyonel korunma yöntemleri aktarılmaya çalışılmış ve mortalite & morbidite azaltıcı öneriler sunulmuştur.

 

Saha Deneyimleri

Son 15 yılda arama kurtarma çalışmalarına bizzat katıldığımız Türkiye ve diğer ülkelerdeki depremler, şiddetleri, resmi rakamlara göre ölü ve yaralı sayıları Tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1. Bizzat katılınan arama-kurtarma faaliyetlerinde kurtarılan depremzedelerin sayıları

TARİH           SAAT          YER         ŞİDDET           ÖLÜ        YARALI    KURTARILAN

13 .03.1992,     19:18          Erzincan,     R:  6.8 M,         653              3.500                 3

01 .10.1995,     17:57          Dinar,          R:  6.1 M,         101                 260                 2

17 .08.1999,     03:02          Marmara,     R:  7.4 M,    17.840            43.953             118

07 .09.1999,     14:56          Atina,           R:  5.9 M,          143             2.000                 2

21 .09.1999,     17:47          Taiwan,        R: 7.6 M,       2.161              8.736                 1

12 .11.1999,     18:58          Düzce,          R: 7.2 M,          848              4.948              12

TOPLAM       21.746           63.397             138

 

Simulasyon Deneyimleri
İstanbul da kaçak inşaat olarak tesbit edilmiş ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi’nce yıkımına karar verilmiş iki çok katlı binada, iki ayrı zamanda deprem simülasyonu yapılmıştır.

Binaların belli bölümleri okul dersliği, yatak odası, çalışma odası farklı insan yaşam alanları gibi bölümler olarak tefriş edilmiş, buralara değişik konumlarda cansız manken yerleştirilmiştir. Numaralandırılan bu mankenlerin konumları kaydedilerek yıkımına karar verilen, biri 3 katlı diğeri 7 katlı iki binada, 2 farklı tarihte, 2 simülasyon çalışması gerçekleştirilmiştir. Ezilse bile yok olmayacak ve ortalama kolon –kiriş kalınlığına yakın en az  50-60 cm yüksekliğinde “yaşam boşlukları” bırakacak ev eşyaları, metal kafes yapıdaki sıralar, binaların ev ve okul düzenekleri korunarak yerleştirilmiştir. Alçı ve sert kırılgan plastik mataryelden yapılan mankenler 10 adedi masa, sandalye, sıra altına, bantla tutturularak (çömelmeyi simüle etme gayesi ile) yarı gövde “torso”halinde yerleştirildi. 10 adedi de, içinde sıkıca kitap istiflenmiş sandık, altına kitap ve nevresim, kumaş sıkıştırılmış yatak gibi ev eşyalarının yanına yerleştirildiler. Taşıyıcı sistemleri zayıflatılan binalarda ağır iş makinaları ile, çekme ve darbe yöntemi ile farklı yönlere doğru deprem dalgaları etkileri simüle  edilerek, bina rezonans a sokularak “pancake” yıkım gerçekleştirildi.

İstanbul Teknik Üniversitesi(İTÜ) Sismoloji Enstitüsü’nce sismik ölçümleri de yapılan, taşıyıcı sistemleri zayıflatılarak en kötü senaryo gereği, deprem dalgalarının sürekliliği ile oluşan  “rezonans” etkisine benzer sarsmalarla oluşturulan yıkımla, “pancake” haline getirilen binalardaki mankenlerin  hasar durumu tesbit edilmiştir.

Sonuçlar

Saha deneyimleri

Sahada yerinde gözlem ile arama-kurtarma (SAR) operasyonlarında  tarafımızdan kurtarılanların konumları, tamamında enkaz altında yan yatar durumla uyumludur. En geç çıkarılanı depremden sonra 5. güne tekabül eden bu vakaların 34 ü alt ekstremite, 2 si kol  sıkışmasına bağlı crush yaralanmalarından etkilenmiş, 1 ine enkaz altında amputasyon gerekmiş, diğer depremzedelerin yüzeyel sıyrıklar dışında tıbbi sorunları olmamıştır.

Simulasyon Deneyimleri

Enkaz altında kalan mankenlerin, moloz kaldırımı ve tünel açılarak hasar oranları incelendiğinde, her iki binada da masa ve sıra gibi eşyaların altına yerleştirilen, boylu boyunca uzanmış ve çömelmiş (torso) olanların tamamının ezildiği görülmüştür. Bacak ve kolları katlanarak, küçültülüp yan yatırılan mankenlerin sandık, altı kitap dolu yatak ve kafes yapıda sıralar arasında olanlarının sadece 2’sinde, savrulma sonrası bacak parçalarında ezilme olduğu tesbit edilmiştir. Diğerlerinde hasar gözlenmemiştir.

 

Tartışma

Türkiye Depremleri

İlki 17 Ağustos 1999 tarihinde saat 03:02 ‘de, yaz sıcağında 45 saniye süren deprem insanları uykuda, geceyarısı yataklarında yakalamış, ikincisi 12 Kasım akşam üzeri saat 18:58 de olan 30 sn süren deprem de ise insanlar işlerinden çıkmış ya da çıkmak üzere iken “kış “koşullarında felakete maruz kalmışlardır.

Crush Injury (ezilme yaralanması), başta depremler olmak üzere trafik kazalarında, toprak kaymalarında, maden göçüklerinde, çığ kazalarında, toplumsal olaylarda insan vücudunun bütününün ya da bir bölümünün, ekstremitelerin bası altında kaldığı her durumda görülebilir. Crush’a bağlı ezilme yaralanmaları, özellikle uzun süre tıbbi yardımın ulaşamadığı durumlarda oluşan masif rabdomyoliz nedeniyle mortal seyreden Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)’ne yol açabilir.

Crush sendromu’nda ise, ezilme yaralanmaları sonucu ortaya çıkan rabdomyolizis’e (kas doku hasarı) bağlı myoglobinüri, buna bağlı  gelişen oligürü, anürü, akut tubuler nekroz ve ABY(akut böbrek yetmezliği) söz konusudur. Zamanında diyalize alınamama durumunda ölümle sonuçlanabilir. Bu şekli ilk kez 2. Dünya Savaşı’nda Londra’nın bombalanması esnasında tanımlanmıştır. Bası altında kalan ekstremitelerde oluşan kompartman sendromu nedeniylede morbiditeyi arttıran büyük fasyotomiler, ampütasyonlar gerektirebilir. Crush sendromu, bir uzvun dahi bası altında kalması ile gerçekleşebilmektedir.

Ezilme yaralanmalarından korunmada ana amaç, olabildiğince hedef küçülterek,  yaşama şansını arttırmak, yaralanma şansını azaltmak olmalıdır. Deprem gibi büyük felaketlerde mortalite ve morbiditeyi azaltan ana unsurun, o anda, sağlam zemine yapılmış sağlam bina da bulunmak olduğu aşikardır. Ama saniyeler içinde uygulanacak davranış biçimi ile her ortamda son şans doğru kullanılmalıdır.

Mortalite ve Morbidite

İnsan nedenli kötü kentleşme sonucu, bir kaç saniyede onbinlerce can kaybına, yüzbinlerce ağır yaralanmalara yol açabilecek depremlerde, savaşlarda, giderek artan trafik kazalarında, ormansızlaştırma sonucu oluşan toprak kaymalarında, maden göçüklerinde, çığlarda anlık doğru davranışlar mortalite ve morbiditeyi azaltabilecektir.

Türkiyedeki ve diğer ülkelerdeki altı deprem bizzat arama kurtarma ekiplerinde yer alarak incelenmiş, örneklenmiştir. İki simülasyon çalışmasında 20 cansız manken farklı konumlarda test edilmiştir. Başta depremler olmak üzere crush yaralanmalarına yol açan felaketler, son yıllarda özellikle kötü kentleşen, insanların standart dışı binalarda oturduğu geri kalmış ve gelişmekte olan ülkeler de yüz binlerce insanın ölümüne, sakatlanmasına yol açmıştır.

Tayvan ve Yunanistan da oluşan depremlerde de katılınan arama ve kurtarma çalışmalarında sağ olarak kurtarılan kazazedelerin hepsinin ortak yönü uzunca süre enkaz altında kalmış olsalarda bir şekilde ezilmeden, enkaz altında “boşluk”larda “doğru pozisyonda” bulunmaları olmuştur.

Simülasyonla yıkılan binalarda da mankenlerin yalnızca kompakt hale getirilen ve “ezilse bile yok olmayan”, altı “kitap” benzeri cisimlerle tamamen doldurulmuş yatak gibi eşyaların yanında bulunanları en az hasar gören grubu oluşturmuştur. Crush yaralanmalarına karşı, altı daha önceden kitap, nevresim benzeri eşyalarla sıkıca doldurulmuş, devrilebilecek eşyalardan uzakta, ters tarafta, yatağın yanına cenin pozisyonunda uzanmak, deprem stimülasyon çalışmasında “sağlam” manken deneklerle de yararlılığı kanıtlanmış bir seçenektir.

Çok daha yüksek standart da konutlardan oluşan kentlerde yaşanılan gelişmiş ülkelerde, bina  yıkılmalarından ziyade obje düşmelerine karşı  oluşturulan acil durum bireysel eylem planları, bina standardı düşük ülkeler tarafından da aynen kopyalanmaktadır. Aynı şiddetde ve süredeki bir depremin, gelişmiş bir ülkede nerdeyse hiç can kaybına yol açmaz iken, geri kalmış ülkelerde crush yaralanmalarından ötürü binlerce insanın ölümüne, sakatlanmasına yol açması acı bir gerçektir.

 

Konu ile ilgili özellikle ABD, Japonya gibi gelişmiş ülkelerin  ilgili kurumlarının, deprem benzeri felaketlere karşı önerilen eylem planı, “crush ” yaralanmalarına karşı olmaktan ziyade, sallantı esnasında düşebilecek cisimlerden korunmak için, masa altına girmek gibi yaklaşımlar içermektedir.

Bu yaklaşım zemin ve bina yapısı konusunda yeterince güvenceli, yüksek standartları olan insan yerleşimlerinde, özetle “yıkılmayacak “binalarda geçerli olabilir. Ama üzerinde tonlarca ağırlık bulunan çok katlı binalarda “bina yıkılırsa” masa, sıra gibi zayıf şemsiyelerin “crush” yaralanmalarına karşı hayatta kalma şansını arttırmadığı, yaralanmaları azaltmadığı, gerek stimülasyon gereksede arama kurtarma çalışmalarında sağlam deneklerin ve kurtarılanların, kurtulanların konumlarında gözlenmiştir.

İlginç bir şekilde yapı standardı daha yüksek olan gelişmiş ülkelerin deprem benzeri felaketlerdeki “yıkılmayacak binaya” göre öngörülmüş eylem planları  geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerce neye karşı ve niçin uygulanması gerektiği dahi tartışılmadan aynen kopyalanmaktadır.

Soğuk savaş yıllarında nükleer serpintiye karşı başta ABD olmak üzere bazı ülkelerde “duck and cover” yani ”çömel-kapan” yaklaşımı önerilmiştir. İyonizan radyasyonun, özellikle penetrasyon yeteneği yüksek olan “gama” ışınları, camdan rahatlıkla geçebilmektedir. İnsanları, yapı standardında 90 cm ile 1 m yüksekliğindeki pencere yüksekliğinin altında, beton koruyuculuğun da tutmak için önerilen çömel- kapan duruşu , “drop, cover and hold on” “çök-kapan-tutun”duruşu şekline modifiye olarak, zamanla, başta deprem olmak üzere hemen her türlü  yıkıcı felakette önerilir olmuştur. Türkiye  (1992 yılından  günümüze değin), Yunanistan, Tayvan, İran, Hindistan, Pakistan, Çin, Haiti, Hint Okyanusu depremi ve izleyen tsunami felaketi ve Japonya Sendai de olan, yıkıcı etkileri ile crush yaralanmalarına yol açan büyük çaplı depremler de, gerek bizzat katılınan arama –kurtarma faaliyetlerinde, gerekse yerinde gözlem ve incelemelerde, arama-kurtarma ekiplerinin bildirimlerinde bu şekilde “yıkılan enkazlarda” crush yaralanmalarından korunmuş, sıra ve masa altından çıkarılan hiç bir vaka bildirimine  rastlanmamıştır.

ABD VE JAPONYADA DURUM FARKLI

Başta ABD ve Japonya olmak üzere önceliğin beton yığınları altında kalmaktan çok, başınıza düşebilecek eşyalardan sakınmak olduğu bazı ülkelerde halen önerilen çömel-kapan-tutunyöntemi, binlerce binanın moloz yığınına dönüştüğü, 20 bine yakın insanımızı yitirdiğimiz 17 Ağustosgibi felaketlerde, Devekuşu’nun başını kuma gömmesi gibi, ‘fırtınada şemsiyeden medet ummak’tan farksızdır.

Fukuşima felaketinde R9’ları bulan depremin direkt etkisinden ölen Japonların yalnızca onlarca,Tsunamiden ölenlerin onbinlerce ve radyasyonun devam eden etkileri ile ölen ve öleceklerin muhtemelen yüz binleri bulacağını unutmamakta yarar var. Buradan da anlaşılacağı gibi oradaki sorun bizimkinden çok farklı.

 

 

Günümüzde en hazırlıksız anınız olan uykuda dahi yanınızda olması gereken iki  şey şarjdaki bir telefon ve zaten çoğumuzun gece ağzımız kuruduğunda bir yudum su içmek için bulundurduğumuzbir şişe pet sudur

Çıkarımlar ve öneriler

Deprem benzeri felaketlerde en kötü senaryo olan çok büyük, ağır, yatay levhalar arasında crush yaralanmalarında korunma, sağ kalım, çok yüksek bir olasılık değildir.

Kırılan  kolon-kiriş gibi taşıyıcı elemanların da yardımıyla yatay plaklar arasında oluşan boşluklarda, ezilse bile yok olmayacak eşyaların yanında “olabildiğince hedef küçültmek”  ve şuur kaybı olsa dahi “uzunca süre yaşamaya elverir biçimde””cenin” pozisyonunu almakla bu şans arttırılabilir.

Crush yaralanmalarına karşı korunmada ;

1.Olabildiğince hedef küçültmek, en kötü “pancake” yıkımlarda” ezilse bile yok olmayan “ev eşyalarının” yanında, binaların dikey yapı unsurlarınında, yatay katlar arasında oluşturduğu boşlukların da yardımıyla  yan yatar, cenin pozisyonunda bulunmak, birçok kurtulan ve kurtarılan depremzede de gözlenen bir konumdur. Manken deneklerde de kompakt hale getirilenler bu konumlarda en az hasarı görmüştür.

2.Binaların zemin, giriş gibi 10 -15 sn de tüm bireylerle birlikte  terkedilebilecek alt katlarından sarsıntı hissedilir hissedilmez dışarıya, güvenli mahalle kaçış yaşam kurtarıcıdır. Çok katlı binaların üst katlarında biryerlere koşuşturmak, pencerelerden atlamaya çalışmak, asansör, merdiven gibi güvenli olmayan yerlere yönelmek ölümcül olabilir. Daha önceden kararlaştırılmış, ezilse bile yok olmayacak ev eşyalarının yanında cenin pozisyonu alarak hedef küçültmek ezilme olasılığını azaltacaktır. Bu konum günler sürebilecek bir süreçte katabolik fazda şuur kaybınında söz konusu olduğu durumlarda  “recovery pozisyon” da imiş gibi, aspirasyon, asfiksi gibi ölümcül durumları da engelleyecektir.

3.Enkaz altında kalmalar, uzunca süre kurtarılmayı beklerken bazen kış koşullarında hareketsiz kalma ile de birleşince ölümcül olabilecek hipotermiye neden olabilir. Hipotermiden korunmanın da en iyi yolu olabildiğince  vücut yüzeyini küçültmekle, cenin pozisyonunu almakla  mümkündür.

4.Bazal metabolizma ile yaşamı idame ettirmenin en iyi yolu sürekli uyku halinde bulunmakla mümkün olabilecektir. Bir çok memeli canlı aylar süren kış uykusunda(hybernation), hiç bir şey yiyip içmeden “cenin” pozisyonunda yatarak bunu başarabilmektedir.

5.”Drop, cover and hold on “pozisyonunda, çömelmiş durumda iken şayet crush yaralanmasına yol açabilecek bir bina kollapsı söz konusu olursa, çöken yapı elemanları bu pozisyonda ilk olarak en fatal darbeyi “baş ve boyun” bölümünde oluşturacaktır.

  1. Yan yatar “cenin” pozisyonunda iken yaşama şansını arttıran boşluk yüksekliği için en az “kalça” yüksekliği kadar olan, ortalama 40-50 cm mesafe yeterli olacaktır. “Drop, cover and hold on”çömel,kapan,tutun” için gerekli mesafe bunun en az 2 katıdır. Bir çok “pancake” enkazda 1 metreye yakın bu kadar mesafe, esas “yatay katmanlar arası yaşam boşluklarını” sağlayan dikey ve yatay taşıyıcı elamanlar olan “kolon ” ve “kirişlerin” kalınlığından daha geniştir.

.

 

  1. Çömelme pozisyonuda uzunca süre durulması, gerek alt ekstremite dolaşımının bası altında kalması yüzünden gerekse de torasik ve splanknik alana olan konjesyon nedeniyle yaşamın uzunca süre idamesini olanaksız kılmaktadır. Oysaki yan yatar “cenin” konumunda aynen “recovery” pozisyonunda olduğu gibi gerek kardiak gereksede solunum sistemlerinin işlevselliği daha uzun süre korunabilecektir.
  2. Crush yaralanmalarında, enkaz altından kurtarılma sonrası depremzedelerin erken dialize alınması mortalite  ve morbidite yi etkileyen en önemli tıbbi yaklaşımlardandır. Böbreklerin kurtarılıncaya kadar fonksiyon görmesi dializ öncesi gene mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli unsurdur. Yan yatar “cenin pozisyonunda, çöken yatay elamanlar arasında 40-50 cm den daha dar alanlarda sıkışma söz konusu olduğunda dahi en azından bir böbreğin yüz üstü vaya sırtı üstü yatar duruma göre daha korunaklı olacağı aşikardır.

9.Binaların yıkılması durumunda “drop,cover and hold on “pozisyonu yüz üstü kapaklanma ile sonuçlanacak bir final duruşa dönüşecektir ki, burada öncelikle baş ve boyun, dorsal omurga  olmak üzere, son anda bu gibi yaşamsal vücut bölümlerini düşen objelerden sakınma şansı yitirilmiş olmaktadır. Oysaki yan yatar “cenin” pozisyonunda  baş ve boyun önkol ve ellerin korumasında, en az yüksekliğe ihtiyaç isteyen konumda, son anda dahi refleks olarak bir sakınma hareketi yapabilecektir.

  1. Kompakt hale gelmiş, dizler karına doğru çekili yan yatar “cenin” konumunda, enkaz altında kalındığında enkaz molozları ayakla ve elle itilerek, “yaşam boşluğu” için gerekli alan ekspanse edilebilir.
  2. Magnitüdü büyük ve uzun süren depremleri özellikle çok katlı binalarda yaşayanlar, masa, sandalye gibi çok küçük yüzeylerle zemine değen eşyaların stabil olmadığını, şiddetli sarsıntıda kolaylıkla yer değiştirdiklerini, çömelerek bu tür eşyaların bacaklarına tutunmanın, altına sığınmanın “fırtınada şemsiyeden medet ummaktan” çok farkı olmadığı aşikardır.
  3. Depreme yatakta yakalanıldığında başa yastık örtülmesi, bina yıkılmazsa tavandan, duvardan düşebilecek boya parçalarına karşı koruyucu olabilir. Kollaps gerçekleşirse, başlıca ölüm nedenlerinden olan kafa ve boyna künt travmaya karşı yastığın koruyucu olamayacağı aşikardır.
  4. Unutulmaması gereken en önemli hususlardan biri de çoğu aktif tektonik plakalar üzerinde yer alan geri kalmış ve gelişmekte olan ülkeler de, sağlıksız kentleşmeden ötürü sağlam olmayan zeminlere inşaa edilmiş  kötü yapılaşma  nedeniyle büyük depremlerdeki yıkıma bağlı olarak crush yaralanmalarının daha ön planda olmasıdır.
  5. Arama-kurtarma çalışmalarında, “pancake “olmuş binalarda dışardan bakıldığında kabarık gözüken yerler öncelikle canlı aranılan  yerlerdir. Bizim de katıldığımız arama kurtarma çalışmalarında bugüne kadar Türkiyede ve diğer ülkelerde tarafımızdan sağ çıkarılan 128 vaka, cenin pozisyonu ya da ona yakın konumda bu tür yaşam üçgenlerinden kurtarılanlardır.

15.Asfiksi, enkaz altında kalan depremzedelerde ana ölüm nedenlerinden biridir. Eller ve önkolla korunan ağız ve burun etrafında yan yatar durumda, yıkıntı anında molozlardan korunma, sonrasında da gereğinde solunum sahasını ekspanse etme olanağı vardır. Yüz üstü çömelme yada yatakta sırt üstü yatarak yastıkla kafanın örtülmesi durumunda şayet bina yıkılırsa bu şans ortadan kalkacaktır

  1. Kazazedelerin çıkarılması, üstteki molozun kaldırılmasından dolayı  uzun süreceği durumlarda alt ve üst ekstremitenin olabildikçe korunması hayati önem taşır. Crush sendromundan korumak için sıkışmış kazazedeye ulaşılır ulaşılmaz damar yolunun süratle açılması ve salin solusyonu gibi ucuz, kolay bulunan, potasyumsuz mayilerle pozitif sıvı balansının sağlanması gerekir. Cenin pozisyonu  kompakt duruşu ile ekstremitelerin korunma şansını arttırır.

17.Deprem çantası,binası sağlam,kentleşmesi uygun zemin etüdleri ile geçekleştirilmiş  ülkelerde sel baskını,tayfun,hortum,deprem benzeri felaketlerde ,esas sorunun enkaz altında kalmaktan ziyade, “mahsur kalmak” şeklinde tanımlanabileceği durumlar için uygun olabilir.Yoksa yapı standardı düşük,kentleşmesi kötü ülkeler de  ,depremin ilk sallantısında içeriği nerede ise çanta değil “bavul” gerektiren onca malzemenin peşine düşüldüğünde “hayatta kalabilme “için çok az olan zamanın yitirilmesine neden olacaktır.En kötü senaryo ile enkaz altında kalındığında ,çantadaki malzemelerle “Robinson Crusoe “ hayatı yaşanamayacağı kesindir.Unutulmamalıdır ki bugüne  kadar en fakir ülkede dahi bir şekilde depremlerin yıkıcı etkisinden kurtulmayı başaran  hiç kimse, açlıktan ölmemiştir.

18.Özellikle deprem anında ,ilk sallantılar hissedildiğinde,”zaman yaşamdır” eğer bina yıkılırsa zaten devre dışı kalacak  olan elektriği ,gazı kesmeye çalışmakla, zaman ,bir başka deyimle “yaşam” yitirilmemelidir.Binaların yıkılması sonucu, bu tür ani akım boşalmalarında en yakın konumlu gaz,elektrik vs devre kesicilerinin devreye otomatik olarak girmesi çağdaş kentleşmenin ,yapı standardının gereğidir.

Tartışma

Kanıta dayalı , yerinde gözlem, örnekleme ve deneysel metodlarla irdelenen bu çalışmada ülkeden ülkeye, toplumdan topluma değişebilen davranış modellerinde, deprem başta olmak üzere ezilme yaralanmalarına karşı en kötü senaryo gözönünde bulundurularak yaşama şansını en fazla arttırmaya, yaralanmaları en aza indirmeye yönelik yaklaşımlr paylaşılmaktdır. Zira günümüzün sınır tanımayan seyahat imkanlarında  kimin nerede, hangi ülkede, hangi koşulda, hangi felaketle karşılaşabileceğini kestirmek mümkün değildir. 

 

 

Referanslar

1-Pellegrini VD, Reid JS, Evarts CM. Crush syndrome. In:Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds). Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 4th edn. Lippincott-Raven, New York, 1996; 450-1.

2- Bywaters EGL. 50 years on: The crush syndrome. BMJ 1990; 301: 1412-15.

3-Sever MS, Erek E, Vanholder R, et al. Clinical findings in the renal victims of a catastrophic disaster: in the Marmara earthquake. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1942-1949.

4-Better OS. Rescue and salvage of casualties suffering from the crush syndrome after mass disasters. Military Medicine 1999 164; 366-369.

5- Hiraide A, Ohnishi M, Tanaka H, et al. Abdominal and lower extremity crush syndrome. Injury 1997;28:685–6.

6-Visweswaran P, Guntupalli J. Rhabdomyolysis. Crit. Care Clin. 1999; 15: 415-28.

7-Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma 2003; 54: S226-S230.

8-Erek E, Sever MS, Serdengeçti K, et al. An overview of morbidity and mortality in patients with acute renal failure due to crush syndrome: the Marmara earthquake experience. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 33-40.

9-Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941; 1: 427-

10-Guha Sapir D, Carballo M. Disaster in Turkey: lessons for health preparedness. Lancet 1999;354:1649.

11- de Bruycker M, Greco D, Annino I, Stazi MA, de Ruggiero N, Triassi M, de Kettenis YP, Lechat MF. The 1980 earthquake in southern Italy: rescue of trapped victims and mortality. Bull World Health Organ. 1983;61(6):1021–1025

12-Noji EK,Kelen GD,Armenian HK,et al.The 1988 earthquake in Soviet Armenia:a case study. Ann Emerg Med 1990;19:891-17

13- Angus DC, Pretto EA, Abrams JI, Ceciliano N, Watoh Y, Kirimli B, Certug A, Comfort LK, Epidemiologic assessment of mortality, building collapse pattern, and medical response after the 1992 earthquake in Turkey. Disaster Reanimatology Study Group (DRSG).Prehosp Disaster Med. 1997 Jul-Sep;12(3):222-31.

14- Ellidokuz H, Ucku R, Aydin UY, Ellidokuz E.   Risk factors for death and injuries in earthquake: cross-sectional study from Afyon, Turkey. Croat Med J. 2005 Aug;46(4):613-8.

15- Pretto EA, Angus DC, Abrams JI, Shen B, Bissell R, Ruiz Castro VM, Sawyers R, Watoh Y, Ceciliano N, Ricci E. An analysis of prehospital mortality in an earthquake. Disaster Reanimatology Study Group.Prehosp Disaster Med. 1994 Apr-Jun;9(2):107-17.

16- Papadopoulos IN, Kanakaris N, Triantafillidis A, Stefanakos J, Kainourgios A, Leukidis C.    Autopsy findings from 111 deaths in the 1999 Athens earthquake as a basis for auditing the emergency response.Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1633-40

17- Philippines.Roces MC, White ME, Dayrit MM, Durkin ME. Risk factors for injuries due to the 1990 earthquake in Luzon,Bull World Health Organ. 1992;70(4):509-14

18- Risolo E, De Carlo M, Micillo A, Vetrella M. Pediatria Cold injuries in children. Experiences of the earthquake of November 1980 (Napoli). 1982 Mar 31;90(1):45-51

19- O Demirkiran, Y Dikmen, T Utku and S Urkmez Crush syndrome patients after the Marmara earthquake Emerg. Med. J. 2003;20;247-250 doi:10.1136/emj.20.3.247

20- Gholam Reza Raissi, J Earthquakes and Rehabilitation Needs: Experiences From Bam, Iran, Spinal Cord Med. 2007; 30(4): 369–372. PMCID: PMC2031928

21- What to Do During an Earthquake: FEMA; http: //www.fema.gov/hazard/earthquake/eq _during. shtm; Last Modified: Wednesday, 22-Aug-2007 13:42:40 EDT

]]>
https://tatd.org.tr/afet/genel/deprem-insan-ve-degismeyenler/feed/ 0
Medikal Simülasyonlar Ve Afet Hazırlıkları https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/medikal-simulasyonlar-ve-afet-hazirliklari/ https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/medikal-simulasyonlar-ve-afet-hazirliklari/#respond Fri, 01 Jul 2022 03:30:46 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=554

Afetler nerede, ne zaman ve hangi koşullarda ortaya çıkacakları tam olarak belli olmayan olaylardır. Bu ön görülemez durum afetlere sürekli hazır olma gerekliliğini beraberinde getirir. Afet hazırlıkları afet risk yönetimi evresinin esas işleyişini teşkil eder. Afet yönetimi paydaşlarının, çeşitli kurum-kuruluşların ve halkın afet hazırlığı, afetler ile ilgili mali, maddi ve insani kayıpların önüne geçmekte oldukça önemlidir. Sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık profesyonellerinin afetlerde hazır bulunuşları da afetler ile ilişkili en önemli kayıp olan insan yaşamı kayıplarının ve morbiditelerin önlenebilmesi veya azaltılması için oldukça önemlidir.

Sağlık profesyonellerinin meslek eğitimleri tarih içerisinde çok farklı yaklaşımlarla devam ettirilmekle beraber yakın geçmişimize kadar sıklıkla usta çırak ilişkisine dayanan, “gör, yap ve öğret” temasıyla desteklenen yaparak öğren anlayışı üzerinde yürütülmekteydi (Şekil 1)[1]. Ancak bu yöntem günümüzde hastalar için çok güvenilir kabul edilmemekle birlikte, nadir rastlanan klinik durumlarda ya da afetler gibi pratik imkânı sunmayan durumlarda yeterli beceri kazanımlarına engel olmaktadır. Çağın değişen eğitim öğretim anlayışında kendisine farklı disiplinlerde geniş yer bulan simülasyon tabanlı eğitimler, afet müdahaleleri için eğitim ve hazırlık aşamalarında da sık başvurulan yöntemlerdendir.

Şekil 1. Hasta başı öğretim uygulamaları [2]

Simülasyon en basit tanımı ile gerçek olaydan geçmeden bir deneyim üretmek için kullanılan bir yöntem veya tekniktir[3]. Simülasyonlar, durum veya olayın gerçeğe uygun canlandırılması ile bilgi ve beceri kazanılması ve kazanılan bilgilerin yapılan uygulamalar ile desteklenmesi için kullanılan yapay durum taklitleridir. Simülasyonlar gereceğe yakın klinik deneyim yaşatmasının yanında teorik bilginin pekiştirilmesini güvenli ve kontrollü ortamlarda sağlamaktadır.

Medikal simülasyonlar, eğitim, değerlendirme veya araştırma amacıyla gerçek bir hasta bakım durumunu taklit eden bir cihaz veya cihaz serisinin kullanılmasıdır [4]. Medikal simülasyonların tarihinin oldukça eskiye dayandığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Antik çağda kil ve taştan yapılan modeller çeşitli hastalıkların klinik modellemelerinde kullanılmaktaydı[5]. Mezopotamya’da tapınak rahipleri tarafından koyun akciğer ve karaciğerlerinin kullanımı da medikal simülasyonların kullanımlarının ne kadar eskiye dayandığına dair önemli kanıtlardandır [6]. Zaman içerisinde medikal simülasyonlar farklı aşamalardan geçmiştir. 1911 yılında Hartford Hastanesi hemşirelerini eğitmek için yapılan gerçek boyutlu manken “Bayan Chase”, 1940’lı yıllarda askeri alanda kullanılmak üzere üretilen erkek mankenler ve 1960 yılında Laerdal Medical tarafından üretilen insanları ağızdan ağza ventilasyon ve daha sonra manuel göğüs kompresyonları konusunda eğitmek için kullanılan “Rescue Annie” günümüz medikal simülasyonlarının gelişiminde önemli kilometre taşlarındandır[7].

MEDİKAL SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ

Medikal simülasyonlar; gerçek boyutlu tüm vücut mankenler, hayvanlar veya kadavralar kullanılarak gerçekleştirilebilir. Gönüllü aktör hastalar ile klinik senaryolarının simüle edilebilmesi mümkün olduğu gibi parça görev eğiticileri, ekran tabanlı simülatörler, sanal gerçeklik simülatörleri, düşük kaynaklı simülatörler ve hibrit simülasyonlar da afet hazırlıkları için kullanılan diğer simülatör çeşitleridir (Şekil 2)[4].

Şekil 2. Gönüllü aktör hastalar kullanılarak gerçekleştirilen afet simülasyonları [8]

Tüm vücut mankenleri afet hazırlıklarında sağlık profesyonellerinin karşılaşabileceği klinik vakaları anatomik ve fizyolojik özellikleri ile taklit edebilecekleri için oldukça kullanışlıdırlar (Şekil 3). Mankenlerin özelliklerine ve ayarlanan senaryolara bağlı olarak uygulayıcılar farklı hasta gruplarının değerlendirmesine katılma ve farklı invaziv prosedürleri uygulama imkânı bulabilirler.

Şekil 3. Mankenlerle gerçekleştirilen simülasyon egzersizleri [9]

Parça görev eğiticileri tüm vücut simülasyonu olmaksızın sadece belirli prosedürlerin uygulanmasına imkân verir. Bu uygulamalar endotrakeal entübasyon ya da intravenöz girişim gibi farklı zorluk seviyelerinde olabilir(Şekil 4).

Şekil 4. Parça görev eğiticisi kullanımı [10]

Ekran tabanlı simülatörler bilgisayar ekranı, tablet, akıllı telefon ya da ekran kullanan bir cihazda hastaları, popülasyonları veya sağlık uygulamalarını temsil eden dijital uygulamalar kullanırlar[11]. Sınırsız sayıda tekrar, kolay taşıma, mutlak canlı bir eğitmene ihtiyaç duyulmaması, tek yazılımın aynı anda birden fazla cihazda kullanımı gibi avantajlara sahipken, ekran kullanılarak uygulamaların gerçekleştirilmesi zorunluluğu önemli bir dezavantajdır[11]. Ekran tabanlı simülasyonların farklı disiplinlerdeki uygulayıcılara, eş zamanlı aynı uygulama üzerinde sanal bir ekip olarak çalışmaya imkân vermesi bu simülatörlerin afet hazırlıklarında meslekler arası işbirliğinin oluşturulmasına izin verebilir. Ekran tabanlı simülasyonlarda sanal hastalara müdahalenin yanında uygulayıcının bir avatar vasıtası ile sanal dünyaya giriş yaptığı ve birden fazla ortam ve durumla etkileşime girebildiği simülasyonlar da bulunabilir (Şekil 5).

Şekil 5. Bir hemşire avatarı vasıtası ile triaj eğitimi  [12]

Cerrahi ve invaziv prosedürel uygulamalar için el göz koordinasyonu ve psikomotor beceriler geliştirme amaçlı kullanılan sanal görev eğiticileri ve uygulamalarda kullanılabilen haptik simülatörler ile afet ortamları için gerçeğe yakın deneyim ve beceriler kazandırılabilir(Şekil 6)[11].

Şekil 6. Haptik özellikli sanal gerçeklik krikotirotomi simülatörü [13]

 

Düşük kaynaklı simülasyonlar ise gerçek deneyime yakın öğrenme sağlayabilecek bireysel ya da lokal imkanlarla hazırlanan uygulamalardır.

Hibrit simülasyonlar mankenler ile aktör hastaların kombinasyonunu ya da aktör hastalar ile parça görev eğiticilerin kombinasyonlarını içerebilir[4].

AFET TIBBINDA SİMÜLASYONLARIN KULLANIMI

Afetler düşük frekans ve yüksek riske sahip olaylardır. Afet müdahaleleri için yeterli hazırlığa ulaşmak bu yüzden zorlu ve zorunludur.

Simülasyonların afet hazırlıklarında kullanımı günümüzde sıklıkla masa başı ve gerçek ölçekli tatbikatlara dayanmaktadır. Masa başı tatbikatları afetlerin müdahale basamağına hazırlık için kullanılır. Kurum içi (Hastane Afet ve Acil Durum Planı tatbikatları gibi) veya kurumlar arası acil durum müdahalelerinde görev alacak acil durum yöneticileri, kurumlarının veya departmanlarının acil durum uygulamalarını temsil eder. Bu sayede stresli, karmaşık ve belirsizliklerle dolu olan afet dönemleri öncesinde acil durum yanıtlarının kontrolü, beraber çalışabilme becerisi gibi kazanımlar elde edilir. Masa başı tatbikatları Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından afet simülasyonlarının amaçları olarak aktarılan; planlama varsayımları ile prosedürlerin gözden geçirilmesine ve beraber çalışabilirliğin test edilmesine izin verir[14].

Operasyon tabanlı gerçek ölçekli ya da gerçek ölçeğe yakın simülasyonlar afet tıbbı alanında yaygın kullanılan bir diğer simülasyon çeşididir. Bu simülasyonlarda aktif uygulamalar da bulunduğu için afet hazırlıklarını planlamayı, planlanan prosedürlerin ve afetlerde görev alabilecek personellerin değerlendirilebilmesini sağlar. Operasyon tabanlı simülasyonlarda parça görev eğiticileri yerleştirilmiş ya da “moulage” uygulanmış aktör hastalar, anatomik ve fizyolojik uyarlanabilir özellikli mankenler veya üzerine klinik bilgileri yapıştırılmış sabit mankenler kullanılabilir (Şekil 7). Bu hastalara gerçeğe birebir uyan klinik bakım uygulanamasa da simülasyonun çeşitlerine göre katılımcılara belirli seviyelerde klinik yetkinlik kazandırmaya yardımcı olacaklardır.

Şekil 7. 2022 AB MODEX Türkiye Saha Tatbikatları esnasında kullanılan moulage uygulanmış aktör hasta [15]

Coğrafi alan özellikleri ya da farklı klinik uygulamalar için farklılaşmış afet simülasyon çeşitleri günümüzde hızla geliştirilmektedir. Örneğin bir masaüstü ara yüz ve bir dijital kalemden oluşan “DIGTable” gibi bir simülasyon çeşidi kullanıcılara şehir haritalarına ya da coğrafi bilgi sistemlerine ulaşmalarına izin vererek tıbbi tahliye gibi daha lokal olması gereken yanıtlar için uygulama imkanı sağlayabilir[16].

Şekil 8. DIGTable kullanımı (Disaster Imagination Game Table- Afet Hayal Gücü Oyunu Masası)[16]

Simülasyonlar DSÖ tarafından da sık kullanılan afet hazırlık araçlarındandır. 2016-2019 yılları arasında DSÖ tarafından 117 simülasyon egzersizinin yapıldığı ve rapor edilenlerin çoğunluğunun epidemi ve pandemileri konu edindikleri bilinmektedir[17]. Covid-19 salgını 11 Mart 2020’de DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilmiş, 2022 Haziran ayı itibari ile küresel 532 milyon vaka, 6 milyon ölüme yol açmıştır[18][19]. Pandeminin başlangıcından beri birçok ülke hazırlık ve müdahalelerini güçlendirmek için simülasyonlardan yararlanmıştır[17].

Afet hazırlıklarında simülasyonlar; olay komuta sistemi, afet triajı, salgın hastalık müdahaleleri, dekontaminasyon, kitlesel olayların yönetimi, dalgalanma kapasitesi, terör-savaş durumları gibi farklı olaylara özgü çeşitli yanıtlar için, hastane öncesi, hastane ve hastane sonrasındaki tüm sağlık yanıtlarının afet öncesi dönemde, güvenli bir ortamda kazanılması ve pekiştirilmesi amacıyla kullanılabilir.

Afetlerde medikal simülasyonlar hem sağlık sektörünü oluşturan gruplar arasında hem de sağlık sektörü ile diğer sektörler arasında etkili bir iletişim becerisi geliştirilmesine ve uyumlu bir afet yanıtı oluşturulmasına katkı sağlar. Gelecekte farklı simülasyon çeşitlerinin sağlık eğitimlerinde yaygın kullanılması ile sağlık profesyonellerinin olası afetlere daha hızlı, daha uygun ve daha etkin yanıt vermeleri sağlanabilir. Medikal simülasyonlar afetlerin karanlık ortamlarında sağlık profesyonellerinin yollarına ışık tutabilir.

 

Kaynaklar

1         Vozenilek J, Huff JS, Reznek M, Gordon JA. See one, do one, teach one: Advanced technology in medical education. Acad Emerg Med 2004;11:1149–54.

2         Image: medstudents.jpg College | LoveToKnow. https://college.lovetoknow.com/image/202503~medstudents.jpg (accessed 14 Jun2022).

3         So HY, Chen PP, Wong GKC, Chan TTN. Simulation in medical education. J R Coll Physicians Edinb 2019;49:52–7.

4         Pozner CN, Alaska YA. Medical simulation in disaster preparedness. 2nd ed. Elsevier Inc. 2016. doi:10.1016/B978-0-323-28665-7.00026-1

5         Gunawan I, Afiantari F, Kusumaningrum DE, Thasbikha SA, Zulkarnain W, Ichwanda Burham AS, et al. Improving disaster response through disaster simulation. Int J Innov Creat Chang 2019;5:640–53.

6         Kunkler K. The role of medical simulation: an overview †. Int J Med Robot Comput Assist Surg Int J Med Robot Comput Assist Surg 2006;2:203–10.

7         Aebersold M. The history of simulation and its impact on the future. AACN Adv Crit Care 2016;27:56–61.

8         Gable BD, Misra A, Doos DM, Hughes PG, Clayton LM, Ahmed RA. Disaster Day: A Simulation-Based Disaster Medicine Curriculum for Novice Learners. J Med Educ Curric Dev 2021;8:238212052110207.

9         Scott LA, Carson DS, Greenwell IB. Disaster 101: A novel approach to disaster medicine training for health professionals. J Emerg Med 2010;39:220–6.

10       Fit-on Intravouns Injection Trainer I.V. Pad (5 pcs/ set) (M181) | Injection Index | Product Index | SAKAMOTO MODEL CORPORATION. http://www.sakamoto-model.com/product/injection/m181/index.html (accessed 14 Jun2022).

11       Chang TP, Gerard J, Pusic M V. Screen-Based Simulation, Virtual Reality, and Haptic Simulators. 2016;:105–14.

12       Foronda CL, Shubeck K, Swoboda SM, Hudson KW, Budhathoki C, Sullivan N, et al. Impact of Virtual Simulation to Teach Concepts of Disaster Triage. Clin Simul Nurs 2016;12:137–44.

13       Qi D, Petrusa E, Kruger U, Milef N, Abu-Nuwar MR, Haque M, et al. Surgeons With Five or More Actual Cricothyrotomies Perform Significantly Better on a VR Simulator. J Surg Res 2020;252:247–54.

14       Simulation exercises. https://www.who.int/emergencies/operations/simulation-exercises (accessed 31 May2022).

15       Acil Yardım ve Afet Yönetimi. http://syo-ayay.web.nku.edu.tr/BölümümüzÖğrencileriABMODEXTÜRKİYESahaTatbikatındayeraldı/haberayrinti/m/0/36455/572 (accessed 14 Jun2022).

16       Kobayashi K, Narita A, Hirano M, Tanaka K, Katada T, Kuwasawa N. DIGTable: A Tabletop Simulation System for Disaster Education. Proc Sixth Int Conf Pervasive Comput 2008;:57–60.

17       Copper FA, Mayigane LN, Pei Y, Charles D, Nguyen TN, Vente C, et al. Simulation exercises and after action reviews – analysis of outputs during 2016–2019 to strengthen global health emergency preparedness and response. Global Health 2020;16. doi:10.1186/S12992-020-00632-W

18       Cucinotta D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed 2020;91:157–60.

19       DSÖ Coronavirüsü (COVID-19) Panosu | WHO Coronavirüs (COVID-19) Aşılama Verileri ile Pano. https://covid19.who.int/ (accessed 13 Jun2022).

]]>
https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/medikal-simulasyonlar-ve-afet-hazirliklari/feed/ 0
Afetlerde Multitravma Yönetimi https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-multitravma-yonetimi/ https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-multitravma-yonetimi/#respond Wed, 15 Jun 2022 03:15:26 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=548

Afet komisyonumuz tarafından hazırlanan, afetlerde yönetim için öneriler ve güncel bilgiler ışığında bu ay yazımızda da amacımız acil tıp hekimleri olarak aşina olduğumuz multitravma hastalarını afet perspektifinde nasıl yönetebileceğimiz hakkında fikirlerimizi gözden geçireceğiz.

Tanımı itibari ile multitravma, birden çok sistemde travma ile karakterizedir. Acil servislerde günlük hayatta sıkça trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanması gibi mekanizmalarla meydana gelen multitravma vakalarıyla karşılaşmaktayız. Afetlerde karşımıza gelecek olan multitravma hastalarının da yaralanma mekanizmasına bağlı olarak farklı tür ve sistemlerde olaya özel yaralanma çeşitleri ile ve crush sendromu gibi eşlik eden patolojilerle karşımıza geleceğini akılda bulundurmak gerekecektir. Mekanizma, bulunulan çevre, yaralı sayısı gibi afet özelliklerini bilmek acil servisi daha etkin kullanmak ve triaj planlaması ve hasta yönetimi açısından elzemdir.

Acil tıp eğitiminde ve pratiğinde yaygın olarak kullandığımız ATLS prensipleri afet sonucunda karşımıza gelen travma hastaları için de geçerlidir. Ancak afetlerde spesifik mekanizma ve sonuçlara dair bilgi ve beklentilerimizi de bu prensiplere eklemek gerekecektir. Patlama yaralanmaları örneği ile incelemek gerekir ise patlayıcı türü, bulunulan ortam, patlama bölgesine uzaklık gibi faktörler ile yaralanma mekanizmalarının bilinmesi karşıladığımız hastalarda beklenen patolojileri ön görmek ve hızlı hareket edebilmek açısından bize yardımcı olacaktır.

Afet tıbbı yazı serilerinde geçtiğimiz başlık afet triajı idi. Yazıda çok kişiyi içeren yaralanmalarda kaynaklarımızla afetzedelere en iyi faydayı nasıl sağlayabileceğimiz tartışılmıştı. Hastane öncesinde triaj ve ilk yardım uygulamaları sonrasında hastaların uygun merkezlere nakli sağlanmalıdır. Sağlık kurumlarına ulaşıldığında hastaların yeniden triajı yapılmaktadır. Önceki yazımızda tartışılan triaj sistemlerinde multitravma hastaları acil/kırmızı veya bekletilebilir/sari kategoride yer alabilir. Yine de afet sonrası başvurularda hastaların %20 kadarının hastanelerde yatırılarak izlendiği, bunların da bir kısmının yaralanma ciddiyetinden değil, sadece afetzede olduklarından bir geceliğine de olsa yatırılarak izlenmiş olduğu belirtilmiştir.  Bu noktada acil tıp uzmanlığının amacı afet halindeki sınırlı kaynaklarla gereken acil tıbbi yardımı sağlamak ve gereksiz kaynak tüketimini engellemek olmalıdır.

Afet çeşidine, ilişkili hastaların başvuru zamanlarına bağlı olarak hastaların interne edildiği kliniklerin farklı olduğu izlenmektedir. Örneğin 1999 Marmara depremi ile 2011 yılında gerçekleşen Van depremlerinde hastaların önemli oranda ortopedi ve travmatoloji kliniklerinde izlendiği veya ortopedik ameliyatlara ihtiyaç duyduğu belirtilmiştir. Torasik, abdominal, kranial, maksilofasyal yaralanmalar gibi ek yaralanmalar da bu kliniklerde yatan hastalar için oluşturulacak travma timleri ile takip edilebilmelidir.

Sağlık kuruluşuna kardiyak arrest olarak geitirilen veya hastane içerisinde kardiyak arrest gelişen olgularda ciddi süre, ekipman ve insan gücü ile ROSC sağlanabilmektedir. Çok sayıda afetzede olan ve sınırlı kaynaklar ile başedilen afet durumlarında, resüsitasyon işlemi afet türüne ve hastanın arrest süresi gibi durumlara göre değişebilmektedir. Örneğin çığ yaralanmalarında hipoterminin varlığı, gömülme süresi gibi durumlar gözönünde bulundurularak kılavuzlara göre resüsitasyon işlemleri yönetilebilir. Ancak yine de tüm afetlere yönelik genel bir resüsitasyon süresi önerisi bulunmamaktadır.

Resim-1: Kaynak: trthaber.com/haber

Afet yaralanmalarında tek hayati tehlike oluşturabilecek durum mekanik etkilerle gelişen yaralanmalar olmayabilir. Örneğin yangınlarda inhalasyon yaralanmasına ek olarak ciddi yanıklar olabileceği gibi, bütünlüğünü kaybeden binaların sebep olacağı ezilme yaralanmalarının eşlik etmesi olasıdır. Major yanıkların gerekli tedavisi, sıvı resüsitasyonu, böbrek fonskiyonlarının takibi, havayolu yönetiminin sağlanması mekanik travmaların yönetimi ile eş zamanlı sağlanır. Tsunamide boğulma hastalarının akciğer yaralanmalarının ötesinde sürüklenen nesnelerle mekanik yaralanmalara maruz kalması hiç de nadir olmayacaktır. Çığ felaketlerinde gömülmeler hipotermi ve asfiksi ile dolaşım bozuklukları ve kardiyak arreste sebep olmaktadır. Her türlü afette gelişebilecek sıkışma durumlarında ortaya çıkabilecek crush sendromu ile renal yetmezlik gelişen hastalara zamanında hemodiyaliz uygulaması yapılması için yakın takip ve planlama sağlanmalıdır.

Kısaca afet sonrası acil servis ortamında karşıladığımız multitravma hastaları için önerilemiz şöyle sıralanabilir:

  1. Afetlere hazır bulunuşluk sağlanmalı: Toplumsal ve kurumsal hazırlıklar, afet farkındalığının oluşturulmuş olması ülkemizin de sıkça yaşadığı ve afet riskinin yüksek olduğu coğrafyamızda afet anında uygun refleksleri sağlayacaktır.
  2. Afet anında hastane öncesi alan için belirlenen triaj ve ilk yardım uygulamaları gerçekleştirilmelidir. Nakil ihtiyacı olan hastalar uygun şekilde sağlık kuruluşuna nakledilmelidir.
  3. Sağlık kuruluşlarına hastaların transport sağlanmadan önce olay şekli, büyüklüğü, beklenen yaralı sayısı, yaralanma mekanizması ve varsa eşlik eden riskli durumlar aktarılmalıdır. Hastane afet planlarına göre uygun önlemler alınmalı ve gereken müdahale timleri active edilmelidir.
  4. Temel triaj uygulamaları sağlık kuruluşunda da yapılmalıdır.
  5. Multitravma hastalarının ATLS önerilerine göre değerlendirilmesi yapılmalı, mevcut kaynaklar göz önünde bulundurularak acil serviste gereken müdahalelerin ardından definitif tedavisini sağlamak üzere hızla ameliyathane/yoğun bakım veya servislere nakli sağlanmalıdır.
  6. Afet türüne ve klinik duruma göre kardiyak arrest gelişen hastalarda resüsitasyon süresi kılavuzlara, yaşam beklentisine göre değerlendirilmeli, yaşam beklentisi bulunmuyorsa afet anında daha faydalı olunabilecek diğer yaralıların bakımına geçilebilmelidir.

Kaynaklar:

  1. Bulut M, Turanoğlu G, Armağan E, Akköse S, Ozgüç H, Tokyay R. The analysis of traumatized patients who were admitted to the Uludag University Medical School Hospital after the Marmara earthquake, Ulus Travma Derg. 2001;7:262–266
  2. Disaster medicine. Editors, David E. Hogan, Jonathan L. Burstein.–2nd ed. Lippincot Williams and Wilkins 2007
  3. Kurt N, Küçük HF, Celik G, Demirhan R, Gül O, Altaca G. Evaluation of patients wounded in the 17 August 1999 Marmara earthquake. Ulus Travma Derg
  4. Dursun R, Görmeli CA, Görmeli G. Evaluation of the patients in Van Training and Research Hospital following the 2011 Van earthquake in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18:260–264
  5. Zengin Y, Icer M, Gunduz E, Dursun R, Durgun HM, Gullu MN, Orak M, Guloglu C. How was Felt Van Earthquake by a Neighbor University Hospital? Turk J Emerg Med. 2016 Mar 2;15(1):33-8. doi: 10.5505/1304.7361.2015.03274. PMID: 27437521; PMCID: PMC4909966.
]]>
https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-multitravma-yonetimi/feed/ 0
Afetlerde Domino Etkisi https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-domino-etkisi/ https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-domino-etkisi/#respond Wed, 01 Jun 2022 03:45:28 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=541

İnsanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini kesintiye uğratarak toplulukları etkileyen ve etkilenen topluluğun kendi imkân ve kaynaklarını kullanarak üstesinden gelemeyeceği, doğal, teknolojik ve insan kaynaklı olayların sonuçlarına afet denilmektedir. Bir olayın afet olarak nitelendirilebilmesi için insanları veya insanların yaşamını sürdürdüğü çevreyi etkili biçimde etkileyecek kadar büyük olmalıdır. Buradan yola çıkarsak afet bir olaydan ziyade bir olayın doğurduğu sonuçtur.

Afetlerin doğurduğu sonuçlara bakıldığında; en başta can ve mal kaybına neden oldukları görülür. Can kayıpları insan ve hayvanların ölmesi; mal kayıpları ise eşya bina ve tarım alanlarının zarar görmesidir. Kayıpların bir kısmı doğrudan hemen afetle birlikte ortaya çıkarken, bir kısmı ise meydana gelen Afet sonrası domino etkisi ile açıklayabileceğimiz belirli bir süre sonra ortaya çıkabilir.

İlk kez Heinrich (1931); yapmış olduğu bir çalışmada endüstriyel kazaları domino kuramıyla incelemiştir. Bu teorinin (modelin) temelinde yatan fikir; her bir dominonun kazaya neden olabilecek birer sebep olmasıdır. Sıralı hatalar dizininden bir faktörün çıkarılmasıyla sıralı yıkım etkisinin bozularak kazaların ve olası kayıpların önlenebileceği vurgulanmaktadır.

H. Heinrich’in tasvir ettiği “kaza piramidi”

Tüm teknolojik gelişmelere, erken uyarı ve kontrol sistemlerinin kullanılmaya başlanmasına, dijitalleşme ve otomasyon uygulamalarına rağmen dünyada ve ülkemizde çeşitli endüstriyel kazalar olmaya devam etmektedir. Bilindiği üzere bazı afetler, özellikle depremler endüstriyel kazaların tetikleyicisi olabilir. Ya da bir başka nedenle meydan gelen endüstriyel kaza afete dönüşebilir. Afet ve endüstriyel kaza hem neden hem de sonuçtur. Doğal afetler birçok endüstriyel tesiste önemli hasarlar yapmakta, bu hasarların büyüklüğüne bağlı olarak da tehlikeli sonuçlar doğurabilecek ikincil olayların başlamasına neden olabilmektedir. Deprem, sel baskını veya yıldırım düşmesi gibi doğal olayların tetiklemesi ile başlayan ve tehlikeli maddelerin boşalması veya salınımına neden olan kazalar; literatürde kısaca “Natech” veya “na-tech kazaları” olarak adlandırılır. “Natech” kazaları; “Doğal afet etkilerinin ikincil teknolojik yan etkileri” olarak da tanımlanmaktadır. Bu tür endüstriyel kazalar, özellikle herhangi bir yerde hem doğal afet tehlikesi hem de bölgede zararlı kimyasallar mevcutsa, başka bir deyişle tehlikeli kimyasal depolayan, kullanan veya üreten tesisler varsa daha da önem kazanmaktadır. Çünkü doğal afetler sonrasında genellikle yangın ve patlamalar ile kimyasal gaz salınımları ve kaçakları meydana gelebilmektedir. Afetler ve Büyük Endüstriyel kazalar tarihi incelendiğinde yaşanmış birçok Natech olayı görebilmekteyiz.

 

Büyük Endüstriyel Kazaların Kontrolü Hakkında Yönetmelikler (BEKRA ve/veya SEVESO Yönetmelikleri olarak anılmaktadır), 24.06.1981 tarihinde ilk olarak uygulamaya geçmiş olup, ülkemizde 18.08.2010 tarihinde Büyük Endüstriyel Kazaların Kontrolü Hakkında Yönetmelik olarak düzenlenip yürürlüğe girmiştir. Son olarak 2012/18/EC SEVESO III Direktifi yayınlanmış olup ülkemizde 02.03.2019 tarihinde Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik olarak halen yürürlükte olarak devam etmektedir. Doğal afet olaylarını önlemek mümkün olmayabilir ama doğal afeti, felakete dönüştürmemek mümkündür. Bu nedenle Sel, taşkın ve diğer afetlerin sonradan felakete dönüşmesini engellemek maksadıyla; afetleri, önceden tahmin eden, olası felaket senaryolarını hesaplayan ve önleyici gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak için gerekli çalışmaların yapılması amaçlanmalı ve sürekli olarak olası senaryolara göre tatbikatlar düzenlenmeli. İstenmeyen gün ile karşı karşıya kalındığında neler yapılması gerektiğine dair hazırlıklı olunmalıdır.

 

Resim-1: Kurtarma görevlileri, Mart 2011’de Japonya’da meydana gelen yıkıcı deprem ve tsunami tarafından yıkılan bir köyün enkazından bir ceset taşıyor. PAULA BRONSTEİN’IN FOTOĞRAFI, GETTY IMAGES

 

]]>
https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afetlerde-domino-etkisi/feed/ 0
Afet Triyajı https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afet-triyaji/ https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afet-triyaji/#respond Sun, 01 May 2022 03:30:37 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=531

‘’Tren ton balığı konservesi gibi kesilerek açıldı. İlk önce kimi tedavi edeceğimizi bilmiyorduk. Çok fazla kan vardı, çok fazla kan…’’

Madrid merkezindeki Atocha istasyonunda görevli ambulans şoförü Enrique Sanchez 2004 yılında, Avrupa’nın en kanlı saldırılarından biri olan, 190 kişinin ölümüne ve 1.247 kişinin yaralanmasına neden olan Madrid eşzamanlı bomba patlamaları sonrası bu sözleri söylemiştir.

  • İlk önce kimi kurtarmalıyız? En ağır yaralıları mı, en genç olanları mı? İnsanlık için faydalı olabilecek birinin, ünlü bir sanatçının, çok zengin bir iş adamının hayatı diğer insanlardan kıymetli midir? Afetlerde mevcut kaynaklarımız yeterli olsaydı, sistemin gücünü aşan kaos haline yanıt verebilecek koordinasyon yeteneğimiz olsaydı, bu rahatsız edici soruları düşünmemize gerek kalmazdı.

“Seçmek” anlamına gelen Fransızca “trier” fiilinden köken alan triyaj terimi, ilk olarak on beşinci yüzyıl İngiltere ve Fransa pazarlarında malların kalite ve fiyata göre gruplandırılmasına gönderme yapmak için kullanılmıştır. Triyajın fiil formu olan Fransızca ‘’trier’’ kelimesi, on ikinci yüzyıla dayanan Gallo- Romance kökenli ‘’triare’’ kelimesi kökenlidir. Üçe bölmek, kategorilere ayırmak, inceltmek, önseçim, seçim anlamlarını da barındırır. Afet triyajının kökleri, on sekizinci yüzyıl askeri yaralı bakımına kadar uzanır. Tarihi belgeler incelendiğinde, ilk triyaj türünün 1797 ile 1801 yılları arasında Napolyon’ un ordusunda geliştirildiği düşünülmüştür. Bu triyaj yöntemi ile öncelik, savaş alanında tekrar savaşabilecek hasta ve yaralı askerlerin tedavisine verilmiştir. Böylece tedavide, modern tıpta olduğu gibi, hayatın kurtarılması amacına değil, askeri bakış açısına öncelik verilmiştir.

1846’da İngiliz donanma doktoru John Wilson, ilk olarak, hafif veya ölümcül yaralanmaları olan yaralılar için tedavinin ertelenmesini önermiş, böylece tedaviden en çok yarar sağlayacak olan ağır yaralılara tedavi sağlanabilmiştir. İkinci Dünya Savaşında yaralanmadan kesin bakıma kadar geçen ortalama süre 12 ile 18 saatti. Vietnam Savaşı ile, geliştirilmiş triyaj ve hava ambulansı kullanımı bu süreyi iki saatten daha az bir süreye indirmiştir.

Günümüze gelecek olursak Pandemi döneminde triyaj, hastanelerde enfeksiyon kontrolü işlevi üstlenmiştir. Ateş, solunum yolu enfeksiyonu bulguları, hasta ile temas öyküsü gibi parametreler tüm Dünyada triyaj için kullanılmıştır. Covid 19 pozitif hastaların, diğer hastalar ile aynı fiziki alanlar içinde bulunmamasını sağlamak için triyaj yapılmıştır. Bu süreçte hangi hastalara, öncelikli mekanik ventilatör desteği verileceği ile ilgili zor kararlar da verilmiştir.

Bu yazıda çoklu yaralanmalarda hastane öncesi triyajdan bahsedeceğiz. Birkaç yaralı varlığında etkilenen hastaların bakımı için standart bir plana gerek duyulmayabilir. Ancak kitlesel kayıplar, mevcut kaynakları ve personeli tüketir. Ciddi ve öngörülemez oldukları için, yanıt basitçe daha fazla personel, ekipman ve kaynağın seferber edilmesi değildir. Hangi hastalara öncelik vermemiz gerektiği, hangi hastaları bekletmemizin zararlı olmayacağı ve hangi hastaların tedaviden fayda görmeyeceğini belirlememiz gerekir.

Genel olarak kabul edilmiş dört standart triyaj kategorisi vardır. Birincisi; hipotansiyon, hava yolu sorunu, aktif dış kanama, açık göğüs yaraları ve  yanıklar gibi acil tedavi gerektiren yaralılar, ikincisi; açık ekstremite kırıkları, ekstremite vasküler yaralanmaları ve yumuşak doku yaraları gibi tedavi gerektiren ancak gecikmenin kabul edilebilir olduğu yaralanmalar üçüncüsü; tedavi gerektirmeyen minimal yaralanmalar, yürüyen yaralılar, dördüncüsü ise çok ağır olan, zaman ve kaynak gerektiren, kurtarılabilir diğer kurbanları tehlikeye atmadan bakım sağlamanın mümkün olmadığı , beyin ekstrüzyonu, kardiak arrest, geniş ve derin yanıklardır. Bu kategori normal travma yönetimine göre kitlesel kayıp yönetiminde gerekli olan temel yaklaşım değişikliğini temsil eder. Bir topluluğun tedavisi, bireylerin tedavisinin yerini almalıdır. Bu, sağlık hizmetlerinin sunulması konusundaki eğitimimize yabancı bir kavram olsa bile, hayatta kalanlardan bazılarının tedavi edilmemesi gerekliliğini zorunlu kılmaktadır. Bu kategoriyi hangi özellikte hastaların oluşturduğuna ilişkin karar, kazazedelerin sayısına, yaralanma türüne ve mevcut kaynaklara göre planlanmalıdır.

Kitlesel kazazede durumlarının yönetimi, afet mahallinde saha triyajı ile başlar. Terör saldırıları ve doğal afetlerden kazanılan deneyimler, iletişim sistemleri eksikliği ve yetki sınırlarının net olmamasının, etkili triyajın önündeki önemli engeller olduğunu göstermiştir. Triyaj sorumlusu tarafından yapılan ilk değerlendirme, yaşamı tehdit eden yaralanmalar için acil bakıma ihtiyacı olanları, daha az kritik yaralanmaları olan hastaları ve açıkça kurtarılamaz olan mağdurların tespitini içermelidir. Bu noktada tıbbi bakım, “asgari kabul edilebilir bakım” veya basit ilk yardım olarak adlandırılabilir.

 

ŞEKİL 1 MODİFİYE START TRİYAJ SİSTEMİ

 

Basit Triyaj ve Hızlı Tedavi (START), Dünyada çoklu yaralanmalarda en sık kullanılan triyaj sistemidir, START, fizyolojik parametreleri kullanır ve 60 saniyeden daha kısa sürede hasta değerlendirmesi yapmak ve acil tıbbi ihtiyacı olan hastaları belirlemek için tasarlanmıştır. Her hasta, yaralanmalarına bağlı olarak dört renk kategorisinden birine atanır.

START sistemi kategorileri şunlardır:

  • Acil önceliğe sahip olanlar (renk kodu kırmızı)
  • Beklemesi gereken yaralılar (renk kodu sarı)
  • En az ağır yaralanmaları olanlar (genellikle yürüyenler, yeşil renk kodlu olarak adlandırılır)
  • Prognozu çok zayıf olan ve kaynak harcamak için hiçbir gerekçe bulunmayan kayıplar (siyah renk kodu).

START, triyaj işlemi sırasında yalnızca kanama kontrolü için doğrudan bası uygulama ve temel hava yolu açma manevrası müdahalelerinin yapılmasına izin verir. Hasta koşulları değişebileceğinden, tekrar değerlendirmelerin mümkün olduğunca sık yapılması önerilir.

START kullanıcı dostu ve en çok bilinen triyaj sistemi olmasına rağmen, yaralı prognozu ile ilgili olasılık tahminlerinin olmaması, travma türleri arasında ayrım yapılamaması, nükleer, biyolojik veya kimyasal senaryolar için tasarlanmaması, kapiller dolum zamanı parametresinin soğuk ve karanlıkta uygun sonuç vermemesi bilinen olumsuzluklarıdır. START, çocukların fizyolojisi, gelişimi veya anatomisindeki farklılıkları özel olarak ele almaz. Bu nedenla Jump START geliştirilmiştir.

ŞEKİL 2 Jump START TRİYAJ SİSTEMİ

 

Çocuklar kafa travmalarına, hava yolu tıkanmalarına ve hipotermiye daha yatkındır. Yetişkinlere göre daha az kan hacmine sahiptirler, çok küçük çocuklar yürüyemeyebilir, sözlü olarak iletişim kuramayabilir ve talimatlarla iş birliği yapamayabilir. Çocuklara triyaj uygulamak, kurtarıcılar için stresli olan afet triyaj senaryosunun ötesinde duygusal zorluklara neden olabilir. Bu farklılıklar göz önünde bulundurularak, özellikle pediyatrik hastalarda kullanılmak üzere birkaç triyaj sistemi geliştirilmiştir. JumpSTART, 8 yaşından küçük çocukların triyajını yapmak için fizyolojik olarak uygun bir araç olacak şekilde tasarlanmıştır. Çocukların solunum durması olasılığının yetişkinlerden daha fazla olmasına, farklı solunum hızlarına sahip olmalarına ve küçük çocukların komutları takip edememesine bağlı olarak START sisteminde üç temel değişiklik yapılmıştır.

JumpSTART sisteminde, bir çocuğun nabzı olduğu ancak nefes almadığı belirlendiğinde, kurtarıcıya hava yolunu açarak beş kurtarma nefesi vermesi (hızlı başlangıç nefesleri denir) talimatı verilir. Kurtarma nefeslerinden sonra hala nefes almayan bir çocuk siyah olarak etiketlenirken, bu noktada solunumu olan bir çocuk kırmızı olarak etiketlenir. Çocuklar için, solunum hızının 15’in altında veya 45’in üzerinde olması, kırmızı bir etiketin atanması gerektiğini gösterir. Solunum hızı 15 ile 45 arasındaysa sarı etiket uygulanır. Çocuklarda normal solunum hızları yaşa göre değişmekle birlikte, bu basitleştirilmiş kural kafa karışıklığını en aza indirmek ve faydayı en üst düzeye çıkarmak için seçilmiştir. Mental durumu değerlendirmesi yapılırken, küçük çocuklar komutlara cevap verme yeteneğinden yoksun olabilir. Bu nedenle, JumpSTART, komutlara yanıt vermek yerine AVPU (Uyanık / Sözlü uyaranla uyanır / Ağrılı uyaranla uyanır / Yanıtsız) yöntemini kullanır.

Sieve Triyajdan türetilen Pediatrik Triyaj Tape (PTT), mevcut herhangi bir triyaj etiketleme sistemini tamamlayacak şekilde tasarlanmıştır. Çocuk yürüyorsa veya bebek uyanıksa ve tüm uzuvlarını hareket ettiriyorsa, bant gerekli değildir, hasta bekletilebilir” (yeşil) olarak etiketlenir. Bir çocuk uygun şekilde yürümüyor veya hareket etmiyorsa, bant çocuğun uzunluğunu ölçmek için Broselow Bant veya diğer uzunluk tabanlı algoritmalara benzer şekilde kullanılır. PTT beş uzunluk bloğuna bölünmüştür, her blok Sieve için yaşa uygun solunum ve kalp hızı parametreleri için modifiye edilmiş algoritmayı içerir. Böylece JumpStart için önemli bir handikap olan yaşa göre solunum sayısı farklılığının değerlendirilmemesi aşılmış olur.

ŞEKİL 3 SALT TRİYAJ SİSTEMİ

 

SALT, kitle kazalarında daha iyi bir triyaj sistemi için oluşturmak için CDC tarafından, geliştirilmiştir.  SALT sisteminde, değerlendirme ve hayat kurtarıcı müdahaleler birlikte yapılır. SALT sisteminde nabız varlığı veya süresi ya da solunum sayısına bakılmaz, komutlar daha basittir, sadece basit evet ve hayır sorularına cevap verilir. Bu süreç, hastaları basit sesli komutlara göre üç gruba ayırarak başlar. Birincisi, triyaj yapan kişinin talep ettiği alana yürüyebilen yaralılar grubunu içerir. İkinci grup sadece el ve ayaklarını hareket ettirebilen yaralılar, üçüncü grup ise herhangi bir hareketi olmayan veya hayati tehlike arz eden yaralı hastalardan oluşmaktadır. Bu üçüncü grup, bireysel değerlendirmelerin ilk grubu olacaktır. Bu tür triyajda önerilen girişimler, hava yolunun açılması, dış kanama kontrolü, bazı zehirlenmeler için antidot enjeksiyonları ve pnömotoraks için iğne torakostomisi uygulanmasıdır. Buradaki kural, bir hastanın hayat kurtarıcı girişimlere ihtiyacı varsa ve bunlar hemen sağlanabilecek ise bir an önce yapılarak bir sonraki hastaya geçilmesidir. Hastalar zaman kaybetmeden sonraki yaralı toplama noktasına, daha sonra tedavi alanına ve en sonunda servislere taşınmaya devam etmelidir.

Tüm Dünyada çok sayıda triyaj sistemi olmasına rağmen, çoğu ortak özelliklere sahiptir. Bu sistemlerin çoğu, daha az ağır yaralı hastaları hızlı bir şekilde belirlemek ve onları acil afet bölgesinden çıkarmak için bir “yürüyebilme süzgeci” kullanır. Hayatta kalması beklenmeyen hastalar genellikle “bekleyen”, “morg” veya “siyah” olarak etiketlenir. Kalan hastalar daha sonraki triyaj seviyelerine göre sınıflandırılır. Renk kodları, genellikle siyah (ölü), gri (ölümü beklenen), kırmızı (en ciddi), sarı (orta) ve yeşil (en az ciddi) olarak kullanılır.   Sistemler arasındaki farklar, hastaların her seviyeye nasıl triyaj edildiğine bağlıdır. Ek olarak, bazı sistemler hastaları daha fazla katmana bölmek için ek seviyeler, renkler veya sınıflandırmalar kullanır. Bugüne kadar, hastaların klinik sonuçları, alan yönetimi ve kaynak kullanımı açısından hiçbir sistemin diğerinden kesin olarak daha iyi olduğu gösterilmemiştir.  Hastaların ve yaralıların nasıl triyaj edilmesi gerektiği konusunda genel bir uzlaşmaya varılamamıştır. Bu nedenle farklı ülkelerin kendi koşullarına ve afet türlerine göre triyaj sistemi oluşturması doğaldır.

Tüm Dünyada beklenmeyen afetler incelendiğinde çoğu kez etkisiz triyaj uygulandığı görülecektir. Afet sonrası yürüyebilen hafif yaralıların ambulans sistemi kullanmadan genellikle en yakın hastaneye ilk ulaşan grup olması, neredeyse tüm yaralıların afet alanına en yakın hastaneye götürülmesi sık yapılan yanlışlardır. Hafif yaralıların afet alanında, triyaj görevlileri tarafından doğru yönlendirilmesi, acil bakım görmesi gereken hastaların bölgedeki tüm hastanelere dağıtılmaya çalışılması, planlanması gereken önemli konulardır.

  • Her ölçekteki ve koşuldaki afet için tek bir triyaj planı uygun değildir. Büyük afetleri takip eden acil durumların hepsinin, travma ile ilişkili olacağını varsayarsak, enfeksiyon hastalıkları, KBRN tehditlerine karşı gereken planları yapmamış oluruz.
  • Büyük afetlerde yaşanan başarısızlıklar, geçmişe dönük olarak irdelendiğinde, komuta merkezi olarak, olay yerinde uygun, güvenli yerleri seçmenin, alternatif iletişim araçları kullanmanın hem afet yönetimi hem de sağlık personeli ve arama kurtarma personelinin yaşamı için önemli olduğu görülecektir.
  • Triyajın dinamik bir süreç olduğu hastaları tekrar değerlendirmenin hataları azaltacağı göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Kalabalık kontrolünün uygun bir şekilde yapılmamasının, yaralananların sayısını arttırabileceği, yaralılara ulaşmayı güçleştirebileceği, kaosu arttırarak sağlık personelinin çalışmasını zorlaştırabileceği unutulmamalıdır.
  • Birçok triyaj sistemi hastaları değerlendirmek için vital bulguları kullanır. Afet dışı hallerde dahi bu ölçümlerin doğruluğu subjektiftir. Vital bulguların ölçümü eğitimleri de afet öncesi değerlendirilmelidir.
  • En iyi öğretebileceğimiz, tecrübemizin olduğu triyaj sistemi ile ilgili masa başı ve saha tatbikatları yapmak afet sırasında etkili triyaj yapmamızı sağlayacaktır.

 

 

KAYNAKLAR

1.Ciottone’s Disaster Medicine Edward J. Otten, MD, FACMT, FAWM Published:February 15, 2016

2.A review of the history of the origin of triage from a disaster medicine perspective Hiroyuki Nakao,Isao Ukai,  Joji Kotani Acute Medicine and Surgery 2017; 4: 379–384

3.Afetlerde Triaj, Disasters Triage, Özüçelik DN. Afetlerde triaj. Özüçelik DN, editör. Afetlerde Acil Tıp Hizmetleri. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.32-9.

4.Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach Jafar Bazyar, Mehrdad Farrokhi, Hamidreza Khankeh Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019 Feb 15; 7(3):482-494.

5.Koenig and Schultz Disaster Medicine Comprehensive Principles and Practice Second Edition Edited by Kristi L. Koenig,Carl H. Schultz Cambridge Medicine 2016

6.START versus SALT Triage: Which is Preferred by the 21st Century Health Care Student? Brian N Fink Paul P Rega Martha E Sexton Carolina Wishner   Prehosp Disaster Med 2018 Aug;33(4):381-386.

7.Comparing the Accuracy of Mass Casualty Triage Systems When Used in an Adult PopulationCourtney H. McKee, MD, Robert W. Heffernan, BS, Brian D. Prehospital Emergency Care 2020, VOL. 24, No. 4, 515-524

8.Disaster medicine. Editors, David E. Hogan, Jonathan L. Burstein.–2nd ed. Lippincot Williams and Wilkins 2007

]]>
https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/afet-triyaji/feed/ 0
Sağlıkta Korkutan Gelecek Siber Afetler https://tatd.org.tr/afet/afet-yazi-dizisi/saglikta-korkutan-gelecek-siber-afetler/ Fri, 01 Apr 2022 03:30:58 +0000 https://tatd.org.tr/afet/?p=520

Tanım ve Tarihçesi

Afet teriminin karşılığı İngilizcede “disaster”, Fransızcada “desastre”, İtalyancada “disastro” sözcükleridir. Hepsi bir dilden diğerine geçmiştir. “Dis-” negatifleştiren bir ektir. “Astro” kelimesi kökünü; Latince’deki “Astrum” Grekçe’deki “Astron” kelimelerinden almakta ve “yıldız” anlamına gelmektedir. Yani, ‘’disastro” sözcüğünden; “eğer yıldızların kötü bir pozisyonda ise çok kötü bir şey; afet olacaktır” anlamı çıkmaktadır. Bu insanların afetleri, çok eskilerden beri, gezegenlerin, yıldızların hareketleri ile ilişkilendirdiğini göstermektedir. Günümüzde de benzer yaklaşımlar vardır.

Toplumun tamamı veya belli kesimleri için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal hayatı ve insan faaliyetlerini durduran veya kesintiye uğratan, etkilenen toplumun baş etme kapasitesinin yeterli olmadığı doğa, teknoloji veya insan kaynaklı olaylar “afet” olarak kabul edilmektedir.

Yirmi birinci yüzyılda iklim değişikliği, nüfusun artması ve yaşlanması, plansız kentleşme, salgın hastalıklar ve çevre kirlenmesi gibi faktörlerin afetlerin sayısını artırarak önemli oranda can ve mal kaybına neden olmaktadır. Teknolojik gelişmeler,  okyanuslarda yüzen algılayıcılar erken dönemde tsunami uyarısı yapabilmeleri, uydulardan elde edilen görüntülerle kasırgalar önceden fark edilebilmesi, duman alarmları sayesinde bina içindeki yangını erkenden fark etme gibi örneklerde olduğu gibi afet zararların azaltılması için fırsat yaratabildikleri gibi kendileri de afet nedeni olabilirler. Teknolojik afet bir insan hatasına bir teknik arızaya bağlı olarak görülebildiği gibi, bir doğal afet nedeni ile de tetiklenebilmektedir. Bunlara “Natech” olay denmekte olup zararlı maddelerin yayılımı, yangın, patlama gibi nedenlerle çevredeki ve insan sağlığındaki olumsuz etkileri arttırabilirler.

Bugün üç milyardan fazla kişinin kullandığı internet 1960 yılında bilgi paylaşmak amacı ile kurulmuştur. İlerleyen zamanlarda internetin bu denli yaygınlaşacağı beklenmediğinden ve insanların sisteme zarar verebilecekleri düşünülmediğinden güvenlik geri planda bırakılmıştır. Teknolojik gelişmeye paralel olarak altyapıların bilişim sistemlerine bütünleşme çabaları artmış, küreselleşme ve getirdiği iş kolaylığı gibi nedenlerden ötürü bu geçiş hızlanmıştır. Dünyada ortaya çıkan bu yeni durum ekonomik, siyasal ve sosyal olarak uluslararası alanda yeni bir yapı yani küreselleşmeyi meydana getirmiştir. Bundan dolayı küreselleşmeye yön verebilmek için bilgi teknolojileri önemli bir aktör olarak kullanılmaktadır. Bilgisayar teknolojisi sayesinde internet dünyası dediğimiz yeni görünmeyen sanal bir kıta keşfedilmiştir. Böylece bilgi teknolojileri ve iletişim sistemleri ile küreselleşme hız kazanmış, ülke sınırları küçülmüş, rekabet ortamı şiddetlenmiş, bölgesel gruplaşmalar başlamış ve bugün için ülkelerin fiziksel alan dâhil tüm etki alanları siber alandaki yetkinliklerine göre sınırlanmıştır. Ülkemizde ve dünyada yaşanan tüm bu bilgi toplumuna geçiş süreci ile birlikte, bu sürece karşı olarak kişisel, ticari ve politik motivasyonlar barındıran zararlı yazılımların oranında büyük artış meydana gelmiş; ülkelerin kurum ve kuruluşları siber saldırıların hedefi olmuştur.

Siber terimi sibernetik kökeninden gelmektedir. İlk olarak 1958  yılında, canlılar ve/veya makineler arasındaki iletişim disiplinini  inceleyen Sibernetik biliminin babası sayılan Louis Couffignal  tarafından kullanılmıştır. İnternet’i etkin olarak  kullandığımız son 15-20  sene gibi bir süre  zarfında içerisinde “Siber” kelimesi geçen  birçok yeni kavram  daha ortaya çıkmıştır. Siber güvenlik, siber uzay, siber savaş, siber silah ve siber casusluk gibi.

Siber Güvenlik: Siber ortamda, kurum, kuruluş ve  kullanıcıların varlıklarını korumak  amacıyla kullanılan araçlar,  politikalar, güvenlik kavramları,  güvenlik teminatları, kılavuzlar,  risk  yönetimi yaklaşımları, faaliyetler, eğitimler, en iyi uygulamalar ve teknolojiler bütünüdür.

Siber Uzay: İnternet’in bulunduğu,  telekomünikasyon ağları  ve bilgisayar sistemlerini  de içine alan, birbirine  bağlı bilgi teknolojileri  altyapılarının olduğu  küresel bir alandır. Siber uzay, terimi bilgisayarların ve onu kullanan insanların internet ve benzeri ağlar içinde kurduğu iletişimden doğan sanal gerçeklik ortamını anlatan metaforik bir soyutlamadır. Siber uzay kavramı Türkçede zaman zaman “siber ortam” olarak da kullanılmaktadır.

Robert Tappan Morris 1988 yılında tarihin ilk siber saldırısını düzenleyerek interneti çökerterek tarihte ilk kez internet suçuyla yargılanan kişidir. Şu anda dünyanın en iyi teknik üniversitesi olarak gösterilen MIT’de profesörlük yapıyor.

Siber Savaş: Bir devletin, başka bir devletin bilgisayar  sistemlerine veya ağlarına hasar vermek  ya da kesinti yaratmak üzere  gerçekleştirilen sızma faaliyetleridir. Siber uzayı ve içindeki  varlıkları korumak için  yürütülen harekatların  tümüdür.

İlk siber savaş 18 Mayıs 2007 Rusya’nın Estonya’ya tarihin ilk siber saldırısını düzenleyerek haberleşme, bankacılık ve bürokrasisini 13 gün süreyle kullanılamaz hale getirmesidir. Rusya’nın bu saldırısı bir devlet tarafından bir başka ülkenin bilgisayar sistemlerine karşı siber ortamda yapılmış ilk baskın olarak kayıtlara geçmiştir. Şu an devam etmekte olan Rusya ile Ukrayna arasındaki savaşta da Rusya Ukrayna topraklarına hareketi başlatmadan önce siber saldırı düzenleyerek savunma sistemlerinin geçici olarak etkisiz hale gelmesini sağlamıştır.

Estonya’ya yapılan siber saldırılar, uluslararası güvenlik açısından bir milat oldu. Siber saldırının hangi durumlarda savaş sebebi sayıldığı ve nasıl algılamamız gerektiği konularında tartışmaların başlamasını sağladı. Başta İngiltere ve ABD olmak üzere pek çok ülke de siber güvenlik stratejisi belirlenmeye başlandı. Dolayısıyla Estonya siber saldırısının “ilk” olarak kabul edilmesinin altında, küresel ölçekli devletlerin savunma politikalarını revize ettirebilme kapasitesi yatar.

Düşük giriş maliyeti, anonimlik ve tehdit eden coğrafi alanın belirsizliği siber uzayın hükümetler için yeni güvenlik sorunu olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. Kamunun siber uzayda etkinliğinin fazla olamaması siber afet tehdidini artıran nedenlerdir. Siber saldırılar; fiziksel savaşın başlamasını kolaylaştırmaya, uluslararası düzeyde ülkenin imajına yönelik yıkıcı hasara, ülkenin siyasi ve ekonomik ilişkilerinde hasara, kapsamlı insan kayıpları veya halk sağlığı ve güvenliğine yönelik tehlikeye, iç kaosa, kamu güvenini veya dini, ulusal ve etnik inançları yok etmeye, ulusal ekonomiye ciddi zararlara, ulusal siber varlıkların performansının kapsamlı şekilde yok edilmesi veya bozulmasına neden olur.

Siber saldırlar farklı amaçlar nedeni ile yapılmaktadır (Şekil 1). Yabancı istihbarat servisleri, istihbarat toplama ve casusluk faaliyetlerinin bir kısmını gerçekleştirmek için siber araçları kullanır. Bir diğer saldırı kaynağı da para kazanmak için siber sistemlere saldıran insan gruplarıdır ve bu grupların saldırıları giderek artmaktadır. Ayrıca hackerlar bazen kendilerini ifade etmek için ağa girerler. Bu arada, siyasi amaçlı başka bir grup (Hacktivism olarak adlandırılır) popüler web sayfalarına veya e-posta sunucularına saldırır. Bu gruplar genellikle e-posta sunucularına daha fazla yük bindirir ve web sitelerine sızarak siyasi mesajlarını duyururlar. Kurum içinde faaliyet gösteren iç ajanlar siber suçların ana kaynağı olabilmektedir. Teröristler, ulusal güvenliği tehdit etmek, ağır kayıplar vermek, ülke ekonomisini zayıflatmak ve kamu zihniyetini ve güvenini baltalamak için hayati altyapıyı yok etmeye, devre dışı bırakmaya veya kötü niyetli olarak istismar etmeye çalışan başka bir tehdit kaynağıdır.

Şekil 1: Siber Saldırı Nedenleri

Siber Saldırı Yöntemleri

En önemli siber saldırı yöntemleri (Şekil 2); Hizmet Reddi (Yetkili kullanıcıların sisteme erişimi veya tam tersi şekilde erişimleri kaybedilir), mantıksal bomba (bir programcının belirli bir olay durumunda programın otomatik olarak yıkıcı bir faaliyet gerçekleştirdiği bir programa kod girdiği başka bir saldırı türüdür), kötüye kullanım araçları, sniffer (yönlendirilmiş bilgileri gizlice dinleyen ve veri akışındaki her paketi inceleyerek şifreler gibi belirli bilgileri arayan bir programdır), truva atı, virüs, solucan, istenmeyen posta gönderme ve botnet(kötü amaçlı yazılımları dağıtmak, saldırıları koordine etmek, istenmeyen e-posta göndermek ve mesajları çalmak için kullanılan virüslü uzaktan kontrol sistemlerinden oluşan bir ağdır.)’tir.

Şekil 2: Siber saldırı Yöntemleri

Güvenlik açıklarından kötü niyetli aktörlerin yararlanması teknolojiye olan bağımlılığının artarak devam ettiği sağlık sektörünün de siber saldırıların hedefi haline gelmesine neden olmaktadır. 2017’de ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Kongresinde, sağlık hizmetlerinin siber güvenliğinin kritik durumda olduğunu, siber güvenliği sağlayabilecek profesyonel önlemlerin alınması gerektiği ve siber saldırı yapanların sistemi kullanan yetkililerden daha donanımlı olduğu sonucuna varmışlardır.

Bağlı bilgisayarlı sistemlere yapılan saldırılar, genellikle kötü niyetli aktörün amacına ve becerisine bağlı olarak, etki, gelişmişlik ve ölçek açısından büyük ölçüde farklılık gösterir. Geleneksel olarak, bu saldırılar “CIA üçlüsü” tarafından tanımlanmıştır. Bu model, saldırıları gizlilik, bütünlük ve kullanılabilirlik olmak üzere 3 kategoride gruplandırır (Şekil 3). Gizlilik, yetkisi olmayan kişilerden veri erişiminin korunmasını içerir. Örneğin, bilgisayar korsanları hastaların adları, adresleri ve ilaç listeleri gibi korunan sağlık bilgilerini ifşa ederse, bu bir gizlilik saldırısı olarak sınıflandırılır. Bütünlük, bir konumdan depolanan veya iletilen verilerin yetkisiz değişiklikten arınmış olduğunun güvencesidir. Bir veri tabanındaki laboratuvar testlerinin değerlerini anormalden normale değiştiren veya bir hastanın kritik ilaç alerjilerini elektronik tıbbi kayıttan silen bir saldırı, bütünlük saldırısı olarak sınıflandırılır. Bilgisayarlı sisteme sürekli erişimin sağlanması veya işlevinin korunması, kullanılabilirlik olarak adlandırılır. Bir bilgisayar korsanı bir eczane sistemine, eczacılara veya doktorlara erişilemezlik ile sonuçlanan bir saldırı başlatırsa, buna erişilebilirlik saldırısı denirdi. Kötü niyetli aktörler bu saldırı türlerini tek başlarına veya birlikte kullanabilirler.

Şekil 3: CIA Üçlüsü

Kötü amaçlı yazılım olarak bilinen kötü amaçlı bilgisayar programları, son 20 yılda internette çoğaldı. Saldırgana finansal bir ödeme yapılana kadar verileri erişilemez hale getiren programlar olan fidye yazılımları, yakın zamanda yüzlerce sağlık sistemine bulaştı. Bu olayların belki de en yıkıcısı, Mayıs 2017’de, WannaCry fidye yazılımının 80’den fazla Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti hastanesindeki sistemlere bulaştığı ve bazı acil servislerin kapatılmasına, ameliyatların iptal edilmesine ve ayakta tedavi gören klinik bakımın kesintiye uğramasına neden olduğu görüldü.

Kötü amaçlı yazılımların ötesinde, kötü niyetli bilgisayar korsanları, korunan sağlık bilgilerinin çalınmasını hedefleyen dijital saldırılar başlatabilir. Yalnızca 2017’de, Amerika Birleşik Devletleri’nde 477 ihlale ait 5,6 milyon hasta kaydının güvenliğinin ihlal edildiği bilinmektedir. Bu kayıtlar, kimlik ve mali hırsızlık yapmak için gerekli tüm bilgileri içerir ve hasta şantajı için kullanılabilecek potansiyel olarak hassas tıbbi bilgileri (HIV durumu gibi) içerir. Bu soruna önemli ölçüde kaynak tahsis edilmesine rağmen, ihlaller sağlık hizmeti sunan kuruluşlar için önemli bir yasal ve mali sorumluluk oluşturmaya devam etmektedir.

Birçok bağlantılı tıbbi sistem, felç, travma, kalp durması ve sepsis gibi zamana bağlı tıbbi durumların klinik tedavi iş akışları için hayati öneme sahiptir. Bu sistemlerden birinin bile başarısız olması hasta için olumsuz sonuçlar doğurabilir. Örneğin, rapor edilmemiş olmasına rağmen, bilgisayarlı tomografi (BT) tarayıcısının işletim sisteminin bir bilgisayar virüsü nedeniyle başarısız olması, inme tanısını uzatabilir, hastayı trombolitik tedavi penceresinin dışına itebilir veya kafa içi kanamanın beyin cerrahisi müdahalesini geciktirebilir. Hastaneler ayrıca, geleneksel olarak doğası gereği klinik olarak düşünülmeseler de, klinik bakımı etkileyebilecek geniş bağlantılı cihaz ve sistem ağlarını da kullanırlar. Örneğin, bir hastane çağrı sistemine veya telefon sistemine yapılan bir hizmet reddi saldırısı, hızlı iletişimin hayati önem taşıdığı ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü ve travma iş akışlarında uzman müdahalesini geciktirebilir. Ayrıca, elektrik şebekeleri veya su temini gibi kritik hastane tesisi altyapısına yönelik saldırılar, klinik bakımı etkileyebilir.

Siber saldırılar, ilk bulaşma veya ilerleme için öngörülebilir bir model izlemez ve genellikle geniş bant internet hızında ayrım gözetmeksizin yayılır. Kasırgalar veya depremler gibi birçok doğal afet, belirli bölgelerdeki hastanelerin sağlam afet müdahale planlarına hazırlanmalarına ve bunları test etmelerine olanak tanıyan, coğrafi bir tercihe ve tarihsel bir emsale sahiptir. Tersine, kötü amaçlı yazılımlar veya diğer siber saldırılar, internet bağlantısının olduğu her yeri etkileyebilir. Bir hastaneden diğerine hızla yayılma riski, tek bir enfeksiyonun tüm sağlık sistemine hızla bulaşabileceği ve düzinelerce hastanenin klinik bakım kapasitesini hızla azaltabileceği anlamına gelir. Ayrıca, siber saldırılara karşı savunma, genellikle karmaşık ve maliyetli güvenlik sistemleri gerektirir. Güvenli altyapıya yatırım yapmayan kritik erişimli hastaneler ve kaynakları kıt olan sağlık hizmeti sunum sistemleri özellikle risk altındadır.

Bu sağlık hizmetleri siber saldırılarının resmileştirilmiş yönetimi emekleme aşamasındadır. Bu yeni tehditlerin benzersiz doğası nedeniyle geleneksel afet tıbbı ilkelerinin yanı sıra yeni stratejilerin uygulanmasını gerektirecektir. Acil tıp alanında en iyi siber afet uygulamalarının ve resmi eğitimin geliştirilmesi bir öncelik olmalı ve ulusal ve bölgesel afet kurumlarının desteğiyle oluşturulmalıdır. Mevcut hastane afet planları, doğal afetler (örneğin, depremler, orman yangınları, kasırgalar) veya terör eylemleri (örneğin, toplu ateş etme, bombalamalar) için çok uygulanabilir olmasına rağmen, bu model bir siber saldırıyı etkili bir şekilde yönetme yeteneği bakımından yetersizdir. Hasta bakımındaki aksaklıkları önlemeye çalışırken teknolojik problemleri düzeltmeye çalışmak zordur Siber afetlere müdahale için standartlaştırılmış en iyi uygulamaların geliştirilmesi, büyük olasılıkla, hastane bilgi teknolojisi ve bilgi sistemleri ekipleri tarafından yaygın olarak kullanılan olay müdahale taktikleri ile geleneksel acil durum yönetimi olay komuta sistemlerinin araçlarından yararlanan hibrit bir yaklaşım gerektirecektir.

Siber Acil Durum Yönetimi

Organize bir afet müdahalesinin yaygın uygulaması, mümkün olduğunca çok sayıda eğitimli profesyoneli hızla göndermek ve onlara belirli görevler vermektir. Ancak bir siber saldırı durumunda kaynak ihtiyaçları çok farklıdır. Artan hasta talebini karşılamak için insan gücü ve malzemeleri sağlamak yerine, hasta akışını ve tedavisini sürdürmek için alternatif, bilgisayarsız sistemleri uygulamaya hazır bilişim uzmanları ve önceden eğitilmiş bireyler gerektirecektir. Bu hastanelerimizde hazırlanmış olan hastane afet planına tam olarak uymayan özel bir afet planı gerektirir. Bu nedenle, acil tıp eğitimcileri, bir hastanenin hastane afet planına dahil edilebilecek siber saldırı planları oluşturmalıdır.

Hastaneler, sağlık hizmetlerine yönelik siber saldırıların azaltılması, hazırlık, müdahale ve kurtarma konularında Ulusal Acil Durum Yönetim Ajansı’nın acil durum yönetimi aşamalarının ilkelerini uygulayabilir ( Şekil 4 ).

“Mitigation-Hafiletme” sürecine klinisyenlerin dahil edilmesi, sınırlı kaynakları güvence altına almak için en yüksek öncelikli klinik sistemleri ve cihazları belirlemede sağlık hizmetlerinin güvenlik durumunu iyileştirebilir.

Şekil 4: Siber acil durum yönetiminin aşamaları.

“Preparedness-Hazırlık”, bilgi teknolojisi sistemlerinin yanı sıra acil durum yönetimini de içermelidir, bilgi teknolojisinin olay müdahalesini ve geleneksel sağlık olayı komutasını uyumlu hale getirmek için birlikte çalışmalıdır.

Siber afetlere gerçek zamanlı “Response-Müdahale”, diğer afet müdahalelerinden benzersiz prosedürler gerektirir ve genellikle 3 hedefi içerir.

  • Birincisi, sürekli güvenli klinik bakımı sağlamak için dijital klinik iş akışlarını manuel süreçlerle değiştirmek.
  • İkinci amaç, belirli siber tehdidi belirlemek ve yayılmasını ve ağ üzerindeki etkisini sınırlamaktır.
  • Üçüncü amaç, ayrıcalıklı Sağlık Bilgi Paylaşımı ve Analiz sistemi aracılığıyla İç İşleri Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve diğer sağlık kuruluşları gibi ilgili dış kurum ve kuruluşlarla iletişim kurmaktır.

Tıbbi siber felaketlerden “Recovery-Kurtarmak” da bazı benzersiz hususları gerektirir. Saldırıdan etkilenen klinik sistemleri yeniden başlatırken, bilgi teknolojisi ekiplerinin saldırılara izin veren güvenlik açıklarının kapatıldığından emin olması gerekecek; aksi takdirde, sistemden yararlanan aynı virüs, kötü amaçlı yazılım veya saldırgan, sistemler yeniden başlatılır başlatılmaz geri dönebilir.

Sağlık kuruluşlarının afet planlarını yılda en az iki kez test etmelerini gerekmektedir. Çoğu doktor bu tatbikatlara aşinadır, çünkü sahte hastaların triyajına katılmaları istenir. Triyaj uygulaması en yaygın olarak bir doğal afetten kaynaklanan hasta akışı bağlamında gerçekleştirilir. Bu senaryo sırasında, bir doktordan hastaları triyaj ve tedavi etmek için teknikler geliştirmesi istenebilir. Peki ya felaket bir hasta akını değil de herhangi bir elektronik iletişim biçiminin, hasta takibinin veya teşhis testlerinin engellenmesi ise? Bir teknoloji arızasının doğal bir felaketin geçici olumsuz etkisi olması yerine, ya felaket olsaydı? Bir hastanenin elektronik tıbbi kayıt sisteminde kesinti yaşayan herkes bu savunmasız duruma aşinadır. Yine de bu senaryo felaket tatbikatlarına ne sıklıkla uygulanıyor? Kesinti süresi, bir siber felaketi gerçekçi bir şekilde simüle etmek için tek zaman olabilir. Bu kesinti sürelerine manuel hasta bakım süreçlerini uygulama ve iyileştirme çabaları eklenebilir.

2017 yılında Healthcare Information and Management Systems Society, çeşitli ABD sağlık kuruluşlarından 126 bilgi güvenliği uzmanıyla bir anket gerçekleştirdi. Bu anket, acil durum tatbikatlarının sıklığı, olay müdahale politikalarının doğası ve fon tahsisi gibi siber güvenlik konularını araştırdı. Bu sağlık kuruluşlarının büyük bir yüzdesinin (%40 ila %60) teknoloji kaynaklarının başarısızlığını test etmek için tatbikatlar yapmadığını ortaya koydu. Ne yazık ki bu anket, birçok sağlık kurumunun siber bir felakete hazırlıklı olmadığının aydınlanmasına neden oldu.

Acil Servis Hekimlerine Siber Afet Hazırlık Önerileri

Her acil servis hekimi için yoğun teknik siber güvenlik afet eğitimini zorunlu kılmak mümkün değildir ancak bölüm liderliği ve afet odaklı doktorlar siber afetlere hazırlık çalışmalarına öncülük edebilir. Siber afetlere hazırlık için acil hekimlerine özel önerileri şu şekilde sunabiliriz.

Herhangi bir afetten başarılı bir şekilde en az hasar ile çıkabilmenin yolu düzgün planlamanın yapılmasıdır. Bundan dolayı hastanelerimizde hazırladığımız hastane afet planlarına siber saldırıların yaratacağı afet senaryoları planlayarak tatbikatlar yaparak hazırlık planları organize etmeliyiz.

Kaynaklar

  1. Özakın E. “Afet, Acil Durum Kavramı ve Afet Tipleri”. Eroğlu SE,editör. Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar. 1. Baskı. İstanbul:Ema Kitabevi; 2020. p.3-5.
  2. Dameff C, Farah J,  Killeen J, Chan T. “Cyber Disaster Medicine: A New Frontier for Emergency Medicine”. Ann Emerg Med. 2020;75:642-647.
  3. Li Y, Liu Q. “A comprehensive review study of cyber-attacks and cyber security; Emerging trends and recent developments”. Energy Reports(2021), https://doi.org/10.1016/j.egyr.2021.08.126.
  4. Dedeoğlu HN. “21. Yüzyılda Afetler”. Piyal B,editör. 21. Yüzyılda Halk Sağlığı: Değişen Dünya, Değişen Sorunlar. 1. Baskı. Ankara:Türkiye Klinikleri; 2019. p.61-70.
  5. Strupczewski G.” Defining cyber risk”. Safety Science 135 (2021) 105143. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.105143.
  6. Türk M. “Acil Tıp İçin Yeni Bir Kabus: Siber Afet”. https://acilci.net/acil-tip-icin-yeni-bir-kabus-siber-afet/.

 

]]>