Kısaltmalar;
CRED: Afetlerin Epidemiyolojisi Araştırma Merkezi olan (Centre for Research on the Epidemiology of Disasters)
EM-DAT: Acil Durum Olayları Veri tabanı (Emergency Disaster Database)
BHA/USAID: ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı’nın İnsani Yardım Bürosu
DALYs: Afetler Nedeniyle Engelliliğe Göre Uyarlanmış Yaşam Süresi

CRED Nedir?

CRED, Louvain Üniversitesi’nin bir araştırma birimidir. Belçika’nın Brüksel şehrindeki UClouvain Brussels Woluwe kampüsünde bulunan Halk Sağlığı Okulu’nun bir parçasıdır. ¹
50 yılı aşkın süredir faaliyet gösteren CRED, afetler ve acil durumlar alanında referans kurum olarak tanınır. CRED’in ana araştırma konusu doğal afetlerdir. Bu merkez, sağlıkla ilgili veriler sağlayarak afetlere hazırlığı ve afetlerin müdahalesini geliştirmeyi amaçlamaktadır. CRED doğal ve teknolojik afetlerin insani ve ekonomik etkilerini ölçerek EM-DAT veri tabanını yönetir. ²
CRED, afetlerin küresel etkisine ilişkin kesin ve güvenilir bilgiler sağlamak için uluslararası ortaklarla iş birliği yapmaktadır. Merkez, Birleşmiş Milletler kuruluşları, hükümetler arası ve hükümet kurumları, sivil toplum kuruluşları, araştırma enstitüleri ve diğer üniversitelerle yakın iş birliği içinde çalışmaktadır. CRED, afetlere hazırlık, zarar azaltma ve hasarı önleme alanında uluslararası görünürlükten yararlanmaktadır.
CRED’in devam eden iki projesi mevcuttur.
1- EM-DAT projesi: 1999 yılından bu yana BHA/USAID tarafından finanse edilen proje, farklı faaliyetlere öncülük ederek, hizmet ve ürünleri de dahil olmak üzere EM-DAT veri tabanını geliştirmeyi amaçlamaktadır. Proje 3 ana eksene odaklanmaktadır;
• Veri tabanı bakımı, yönlendirme ve geliştirme
• Yerel düzeyde afet etkisini saptamak için iş birliklerini arttırma
• Spesifik alanlarda veri iyileştirmesi : salgın hastalıklar, sıcak hava dalgaları ve ekonomik kayıplara ait veriler
Başlangıç: Ekim 2020
Bitiş: Eylül 2025

2- Afetler Nedeniyle Engelliliğe Göre Uyarlanmış Yaşam Süresi: Afetlerin Sağlık Yükü, bir nüfusun sağlığı üzerindeki afetlerin etkisini kapsamlı bir şekilde ölçen bir gösterge olup, ulusal düzeyde küresel karşılaştırmaların yapılabilmesine imkan tanıyacağı ve farklı tehlikeler için farklı göstergeleri göz önüne alacağı düşünülmektedir. Global Hastalık Yükü için önerilen bir gösterge olmasına rağmen, afetlerin etkisi DALYs terimiyle daha önce hiç ölçülmemiştir. Afetlerin sağlık yükü, EM-DAT veri tabanının incelenmesi ile zenginleştirilen DALYs mortalite ve morbidite verilerine dönüştürülecektir. Ekonomik, sosyal ve sağlık değişkenlerinden kaynaklanan nüfus problemlerinin yanında, vaka çalışmaları sağlık sisteminin kapasitesine Tedarik Zinciri Yönetimi açısından bakarak , afetlerin toplumdaki sağlık etkisinin yeni bir belirteci olacaktır.
Başlangıç: Ekim 2023
Bitiş: Aralık 2024³

EM-DAT Hakkında

EM-DAT, 1988 yılından bu yana CRED tarafından sürdürülmekte olup, önemli afetleri arşivlemeyi ve gelecekteki afet risk azaltma stratejilerinin oluşturulmasını desteklemeyi amaçlamaktadır. EM-DAT, ulusal ve uluslararası düzeyde insani yardım faaliyetlerini destekleyen bilgileri sağlar ve afet hazırlıklarında daha sağlıklı karar verilmesine destek olur.
EM-DAT veri tabanı, toplulukların afetlere karşı kırılganlığını ve hazırlığını değerlendirmek için kanıta dayalı bilgiler sunar ve böylece politikacıların önceliklerini belirlemesine yardımcı olur. EM-DAT, 1900’den günümüze kadar doğal ve teknolojik tehlikelerle ilgili 26.000’den fazla afetin oluşması ve etkileri hakkında bilgi içerir. Bu bilgiler Birleşmiş Milletler ajansları, ulusal hükümetler, Sivil Toplum Kuruluşları, araştırma enstitüleri ve medya dahil olmak üzere çeşitli kaynaklardan derlenmiştir. Kaynaklar, güvenilirliklerine göre önceliklendirilir ve kullanılır.
EM-DAT’a göre bir afet, “yerel kapasiteyi aşan, ulusal veya uluslararası düzeyde dış yardım talep edilmesini gerektiren; beklenmeyen ve çoğu zaman ani gerçekleşen büyük hasar, yıkım ve insan acısı yaratan” bir durum veya olay olarak tanımlanır. Yazımızın konusu olan yıllık rapor, biyolojik ve dış dünya kaynaklı tehlikeler hariç, doğal tehlikelere atfedilen afetleri içerir ve EM-DAT’ta bulunan teknolojik tehlikeleri kapsamaz. Bir afetin EM-DAT’a dahil edilebilmesi için aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması gerekir:

• 10 veya daha fazla kişinin ölmesi
• 100 veya daha fazla kişinin etkilenmesi
• Acil durum ilan edilmesi
• Uluslararası yardım çağrısı yapılması
  Bu raporda kullanılan veriler, USAID/BHA tarafından uzun vadeli desteklerle sürdürülmektedir. Bu yıllık rapor, CRED’de Damien Delforge, Regina Below, Valentin Wathelet, Joris Van Loenhout ve Niko Speybroeck tarafından derlenmiştir.
  Bu raporda yer alan veriler, yeni bilgi kaynakları mevcut olduğunda değişebilir. ⁴

Bu yazımızda EM-DATE tarafından yayınlanan ‘Sayılarla 2023 felaketleri’ raporunu sunuyoruz.

Yönetici Özeti

2023 yılında EM-DAT tarafından doğal afetlerle ilgili toplam 399 afet kaydedilmiştir. Bu afetlerin 86,473 ölüme yol açıp 93,1 milyon kişiyi etkilemiştir. Ekonomik kayıplar 202,7 milyar ABD doları olarak hesaplanmıştır.

2023 Türkiye- Suriye Depremi 56,683 bildirilen ölüm ve 42,9 milyar dolarlık ekonomik hasar ile yılın en yıkıcı olayı olarak öne çıkmıştır. Bu deprem, toplamda 18 milyon kişiyi etkilemiş ve bu olay etkilenen kişi sayısı açısından ikinci en önemli afet olarak kaydedilmiştir. İlk sırada ise 2023 yılından haziran ve eylül ayları arasında 18,8 milyon kişiyi etkileyen 2023 Endonezya Kuraklığı yer almaktadır.

İncelenen yılda 86,473 ölüm sayısı ile yüksek sayıda afet ölümleri yaşanmıştır. Bu sayı 20 yıllık ortalama değer olan 64,148 ölüm sayısını önemli ölçüde aşmıştır. Bu artışın en önemli sebebi Şubat 2023’te yaşanan Türkiye-Suriye depremleridir. 2023 EM-DAT ölüm verilerinin üçte ikisini bu deprem oluşturmaktadır.

Bu rapor ekonomik kayıplar açısından incelendiğinde, bildirilen 202,7 milyar dolar tutarı, EM-DAT 2003-2022 yıllık ortalaması olan 196,3 milyar dolardan biraz daha yüksektir. Bu raporda 2003-2022 dönemi için ele alınan afetlerden kaynaklı ekonomik zararın sadece üçte biri belgelenmiş olup Afrika için bu zararı belgeleme ve bildirme oranı dikkate değer derecede düşük olup %12 ’dir. Bu fark, afetlerden kaynaklanan ekonomik kayıp verilerinin değerlendirilmesi, raporlanması ve yayınlanmasında küresel olarak çabaların artırılmasının kritik önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

Türkiye’de, 6 Şubat’ta meydana gelen 7.8 Mw ve 7.5 Mw büyüklüğündeki deprem serisinin 50,783 can kaybına ve yaklaşık 9,2 milyon kişinin etkilenmesine yol açtığı belirtilmiştir. Suriye Arap Cumhuriyeti’nde, bu afetten kaynaklı 5900 ölüm olduğu ve 8,8 milyon kişinin etkilendiği bildirilmiştir. Toplam ekonomik zararın şu anda en az Türkiye için 34 milyar dolar ve Suriye için 8,9 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir.

Yıl içinde gerçekleşen en ölümcül 10 felaket arasında yer alan iki sismik olay daha mevcuttur. Fas’ta yer alan Marrakeş’in güneybatısındaki Yüksek Atlas Dağları Bölgesi’nde 8 Eylül’de meydana gelen 6.8 Mw büyüklüğündeki deprem, 2,946 can kaybına ve 7 milyar dolar olarak tahmin edilen ekonomik zarara neden olmuştur. Batı Afganistan’da, Herat vilayetinde 7 Ekim’de meydana gelen deprem ise 2445 ölümle sonuçlanmıştır.

Şiddetli fırtına olaylarına gelince, Eylül ayında Libya’yı vuran Daniel fırtınası, 12352 can kaybına – 8000 kayıp kişi dahil – ve 6,2 milyar dolar ekonomik zarara yol açan sellere sebep olmuştur. Bu olay Türkiye ve Suriye Depremi’nden sonra 2023’ün ikinci en ölümcül afeti olarak kaydedilmiştir. Yılın daha erken bir döneminde, Freddy siklonu; Madagaskar, Mozambik ve Malavi üzerinden geçmiştir. En büyük yıkım Malavi’de görülmüş; 1209 ölüme ve 2,3 milyon kişinin etkilenmesine neden olmuştur. Temmuz sonunda meydana gelen Doksuri tayfunu, Filipinler’i ve ardından Çin’i etkilemiştir, bu afetin ekonomik kayıplarının 25 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir ve bu da bu olayı 2023’ün en çok ekonomik zarar veren ikinci afeti yapmaktadır. Ayrıca, aralık başında Hindistan’da Michaung siklonu nedeniyle meydana gelen şiddetli seller 4,4 milyon kişiyi etkilemiştir. Amerika kıtasında, iki fırtına da önemli ekonomik etkilere neden olmuştur. Mart ayının başında, Amerika Birleşik Devletleri’nde, Tornado salgınlarına, şiddetli rüzgarlara ve sellere neden olan bir fırtına meydana gelmiştir. Bu fırtına tahmini olarak 6 milyar dolar ekonomik zarara neden olup 13 ölümle sonuçlanmıştır. Son olarak, Ekim ayında Meksika’da Otis tropikal fırtınası bir milyon kişiyi etkilemiş olup bu afet 104 ölümle sonuçlanmış ve 12 milyar dolar değerinde hasara neden olmuştur bu da onu Meksika tarihinin en fazla ekonomik hasara uğratan fırtına afeti yapmıştır.

En önemli sellerle ilgili olarak; Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde mayıs ayında Güney Kivu bölgesinde şiddetli yağışlar nedeniyle ciddi sel ve heyelanlar yaşanmıştır. Ölüm sayısı ile ilgili kesin bir veri bulunmamakla beraber 470 kesinleşmiş ölü sayısı ve binlerce kayıpla beraber toplamda 2.970 ölü sayısı olduğu tahmin edilmektedir. Kuzeydoğu Nijerya’da Ekim ayında yaşanan seller 275 can kaybına yol açmıştır. Aralık ayında Somali’de yağış mevsiminde şiddetli yağışlar yaşanmış ve bu yağışlar yaklaşık 2,5 milyon kişiyi etkilemiştir, Tanzanya Birleşik Cumhuriyeti’nde yaşanan bir sel ise 2,9 milyon kişiyi etkilemiştir. Ocak ayında Filipinler’de, ülke genelinde sel ve heyelanlar meydana gelmiştir, bu afetler 52 ölü sayısı ile sonuçlanmış ve 2,1 milyon kişiyi etkilemiştir. Muson selleri Nisan ayından Temmuz ayına kadar Pakistan ve Hindistan’ı etkilemiştir. Hindistan Haziran ve Eylül 2023 arasında en az 1529 ölü sayısı ve 10,2 milyon kişinin etkilendiğini kaydetmiştir. Ayrıca, Yemen Mart ve Eylül 2023 arasında uzun ve yoğun bir yıllık yağış mevsimi yaşamış olup bu dönemde 248 ölüm bildirilmiştir. Guatemala’da Mayıs ayından itibaren yaşanan şiddetli yağışlar önemli sel ve heyelanlara yol açmış olup bu afet 4,4 milyondan fazla kişiyi etkilemiş ve 78 ölüme neden olmuştur. Avrupa’da, Emilia-Romagna bölgesindeki Mayıs ortası selleri 15 can kaybına yol açmış ve bu afet 2023’ün en pahalı selleri arasında yer almıştır, oluşan ekonomik zarar 9,8 milyar dolar olarak tahmin edilmektedir.

Kuraklıkla ilgili afetler incelendiğinde, Endonezya’nın Mayıs’tan Ekim’e kadar süren kurak mevsimi yaklaşık 18,8 milyon kişiyi ciddi şekilde etkilemiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, Güney ve Ortabatı bölgeleri önemli bir kuraklık yaşanmış ve bununla aynı zamanda oluşan bir sıcak hava dalgası, 2023 yılında ABD’deki en fazla ekonomik hasar veren afeti olarak kaydedilmiştir, ekonomik zarar 14,5 milyar dolar olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca, ağustos ayında, Hawaii’deki Maui Adası’nda yaşanan Lahaina Orman Yangınında, ekonomik kayıpların 5,5 milyar dolara ulaşarak yılın en pahalı 10 afetinden biri olarak belirlenmiştir.

2023 Avrupa Sıcak Dalgaları: Düzenlenmiş Veriler Bekleniyor

Avrupa’daki sıcak hava olayları, meydana gelmemelerinden dolayı değil, etki raporlarının hala netlik kazanmamış olmasından dolayı EM-DAT 2023 İlk 10 afet sıralamasında yoktur.Bu durum sıcak hava olaylarının gerçekleşmemesinden değil bu afetin etki raporlarının hala ön aşamada olmasından kaynaklanmaktadır. Geçen yıl, 2022 Avrupa sıcak dalgaları için EM-DAT rakamları, kapsamlı bir Avrupa çalışmasına dayanarak yenilenmek zorunda kalınmıştı, bu da 2022 EM-DAT raporunda başlangıçta yayınlanan verilere kıyasla önemli bir artışa yol açmıştı. Sıcak hava dalgalarını izleme ve değerlendirme konusunda şüphesiz ilerleme kaydedilmiş olsa da konsolide ve düzenlenmiş verilerin elde edilmesi hala zaman almakta ve hala veri analizi yapılması konusunda sayısız zorluklarla karşılaşılmaktadır.

Geçen yıl, EM-DAT 2022 yıllık raporu, Avrupa’daki sıcak dalgaları nedeniyle 16,305 ölüm kaydetmişti, bu veriler ön aşamadaki verilere dayanıyordu. 2022 Avrupa sıcak dalgalarından bir yıl sonra, Temmuz 2023’te yayınlanan bir çalışmadan gelen revizyonlar, 2022 yılındaki sıcaklıkla ilgili ölüm sayısını 61,570 olarak güncellemiş ve Avrupa kıtasının daha tutarlı bir değerlendirmesini sunmuştur. Bu güncelleme, sıcaklıkla ilgili ölümlerin izlenmesindeki devamlı değerlendirmelerin önemini, başlangıçtaki rakamlar ile sonraki kapsamlı değerlendirmeler arasındaki belirgin gecikme ve farklılıkları, aynı zamanda yıllık raporlarda sıcaklıkla ilgili ölümlerin tanınmasındaki artışı vurguluyor. İklim değişikliği ile ilişkili olarak sıcak dalgalarının sıklığında ve şiddetinde beklenen artış ve sıcak dalgası etki izleme teknikleri ve girişimlerindeki potansiyel iyileştirmeler göz önüne alındığında, zamanla sıcaklıktan kaynaklı bu tür olayların hem önemi hem de bildirilen etkisinin artacağı tahmin edilmektedir.

2022’de Avrupa’da yaşanan duruma benzer şekilde, 2023 yazında rekor kıran sıcaklıklar, uzun süreli ve şiddetli sıcak stresi ve hazirandan eylüle kadar tekrarlanan sıcak dalgaları, sırasıyla kuzey ve güney Avrupa ile diğer Akdeniz bölgelerini etkilemiştir. Kapsamlı bir yeniden değerlendirme henüz yapılmamış olsa da, Avrupa Ölüm İzleme (EuroMOMO) portalından alınan ön veriler, özellikle 65 yaş ve üzeri bireyler arasında, birkaç Avrupa ülkesinde 2023 yazında artan ölüm oranlarını göstermektedir. Bu ülkeler, önemli orman yangınları ve ardından hava kirliliği yaşayan Yunanistan, İtalya, Malta ve İspanya’yı içermektedir. Örneğin İspanya’da, Sıcaklıkla İlişkilendirilen Yaz Ölümleri (MACE) çevrimiçi uygulaması, aşırı sıcaklardan dolayı tahmini 5,028 ölüm ve ılıman sıcaklıklardan dolayı ek olarak 6,137 ölüm bildirmiştir. Sıcaklıkla ilgili ölüm rakamlarının, metodolojik kriterlere ve incelenen dönemlere göre değişebileceğini belirtmek önemlidir. Çok ülkeli analizlerin daha tutarlı tahminler sağlaması bekleniyor.⁴

Kaynaklar:

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Centre_for_Research_on_the_Epidemiology_of_Disasters
2. https://uclouvain.be/en/research-institutes/irss/cred-center-of-research-on-the-epidemiology-of-disasters-0.html
3. https://uclouvain.be/en/research-institutes/irss/projets-ti.html
4. CRED. 2023: Sayılarla Felaketler. Brüksel: CRED, 2024.

Bu çok katmanlı yönetim algoritmasındaki temel amacımız, afet tıbbına ısınmakta olan kişilere temel kavramlarla tanışıklık kazandırmak ve bu konuda zaten belli bir tecrübeye sahip olan profesyonellere, geçtiğimiz bir yıl içerisinde ülkece yürüttüğümüz araştırmaların ışığında, dışarıdan bakıldığında önemsiz gibi görünebilen ancak aslında hayati öneme sahip olabilecek detaylara ilişkin farkındalık yaratmak ve yeniden değerlendirme fırsatı sunmak oldu.

Bu derlemenin oluşturulması sürecinde, ekip olarak harcadığımız uzun saatler ve gösterdiğimiz büyük çaba, acil tıp alanında derin bir boşluğu doldurma potansiyeline sahip olduğumuzu göstermektedir. Bu alanda geniş kapsamlı bir kaynak kitabının yazılmasının gerekliliği konusunda birleşen görüşlerimiz, özellikle afet anlarında kritik kararlar alınırken dayanak noktası olabilecek bir rehberin önemini ortaya koymaktadır. Umarız ki, böyle bir kaynağa başvurmak zorunda kalmayız; ancak, afetlerle mücadelede daha hazırlıklı olabilmek adına, bu önemli çalışmanın yazımına mümkün olan en kısa sürede başlamayı hedefliyoruz.

Yazı linki:

https://journals.lww.com/tjem/fulltext/2024/24020/february_6th,_kahramanmara__earthquakes_and_the.2.aspx

Bomba saldırılarında, yaralı yönetimi ve olay yönetimi olarak ifade edilebilecek iç içe geçmiş 2 önemli yönetim bir arada yürütülmektedir. Kazazedeyi yönetmek, sistematik bir yaklaşımı gerektirir. Böyle bir durumda olay yerinde olan ya da gelen medikal ekiplerden, mevcut yaralıların triajı, doğrudan hasta bakımı ve transferi gibi çeşitli rolleri uygulamaları beklenir. İşte bu rollerin, görevlerin icrası sırasında ekip üyeleri olay mahalinde, henüz patlamamış başka bir bir düzenek, şarapnel, bina çökmesi, kimyasal, hava ile taşınan kontaminanlar, kan ya da vücut sıvı maruziyetleri ve radyolojik/nükleer riskle karşı karşıya kalabileceklerdir. Olası ikincil patlamalar ile ilk müdahalecileri etkisiz hale getirme ve daha sonra insan yaşamı ve mülküne verilen zararı en üst düzeye çıkarmak için müdahale çabalarını engelleme hedeflenmektedir. Sıklıkla ölümcül olan bu olağan dışı olaylar nedeni ile herhangi bir hastane öncesi olay da ilk kural güvenliktir. Zira olayın ilk aşamalarında iken yaşanılan olağan dışı durumda ‘kasıt’ varlığı anlaşılmayabilir. Bu nedenle acil tıbbi bakım noktaları ile patlama alanı arasında uygun bir ‘uzaklaşma mesafesi’ olmalıdır. Bu mesafe “tüm güvenlik önlemlerinin uygulandığı varsayılarak, herhangi bir taraftan bir patlayıcı aygıtın yaklaşabileceği en uzak mesafe olarak tanımlanır. Bu mesafeyi uygularken hasarın derecesinin ne olduğu, kaç kurbanın görülebildiği, sakatlığın boyutu, kaç bina veya aracın hasarlı göründüğü, olay yerinde yüksek gerilim hattının varlığı, yangın ihtimali, gaz hatları veya su hatlarının kesintiye uğrayıp uğramadığı, algılanabilir bir kokunun var olup olmadığı gözlenmelidir.
Bununla birlikte olay yeri, spor etkinliği gibi organize bir alanda ise, tıbbi bakı hali hazırda olay yerinde olabilir.  Acil sağlık hizmetleri personeli, herhangi bir kalıntı riskinden dolayı olay yerine girmek konusunda aşırı temkinli olmaksızın, ihtiyatlı davranmalıdır. Güvensiz alan, ya doktorun ya da kazazedenin doğrudan bir saldırı tehdidi altında olduğunu belirtmek için kullanılır. Tıbbi bakım hizmeti verilebilecek bir yer değildir.

Hasta Yönetimi

Alandaki yaralılara en hızlı bakımı sağlamak ve yine komutaya bilgi akışını sağlamak üzere olay yerine ilk giden sağlıkçılarca kilit noktaların not edilmesi çok önemlidir.

Blast etki alanı, organik ya da araç hasar durumu, blast merkez üs lokalizasyonu ve yaralananların sayısı ile kapsamı detaylıca aktarılması gereken kilit bulgulardır. Bu bulguların ve kanıtların korunması çok önemlidir. Görev alan personel, olay sahasındaki kanıtları toplamamalı, depolamamalı ve hatta yerini dahi değiştirmemelidir.Başlangıçta yetersiz olsa da, önemli olay çağrısı sırasında, alandan toplanan bu bilgiler açık ya da kapalı alanda meydana gelme ve mağdurların yaşı gibi diğer faktörleri de içermelidir.

Patlama olayları sonrasında gerek ortamda halihazırda bulunan yaralılar, gerekse de yardım için gelenler için dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi; patlama ile ortama, biyolojik-kimyasal-radyolojik ve diğer toksik maddelerin yayılmasıdır. Dekontaminasyon, sadece bu yaralılar için değil; o ortamda olan, o ortama gelen herkes için koruyucu öneme sahiptir. Kurtarıcılar uygun ekipman ile dekontaminasyon sistemlerini kullanmalıdır. Dekontaminasyon açık havada patlama alanı uzağında yapılmalıdır. Dekontaminasyon itfaiye ekiplerinin sağladığı su hortumları ile acil olarak sağlanırken; daha az riskli olan kazazedelerde, dekontaminasyon çadırlarında sağlanabilir. Ayrıca, patlama olayları ile ilgili deneyimler, tehlikeli madde kitle kazası vakalarının büyük çoğunluğunun, alanda dekontaminasyon olmaksızın kendi kendini tahliye ettiğini göstermektedir. Böylelikle, potansiyel kontaminasyon endişesi ortaya çıkar çıkmaz yakınlardaki hastanelere bildirilmelidir.

Açık havada, patlama dalgası merkezden perifere ters orantılı olarak dağılır; ancak kapalı pencereleri olan bir tünel veya araç gibi kapalı bir ortamda, patlama dalgası, çevreleyen duvarlar tarafından sekiz kata kadar yansır ve çoğalır, bu da yüksek mortalite ve morbiditeye neden olur. Birincil patlama hasarı Açık hava saldırılarının kurbanlarında daha az görülür, çünkü birincil patlama hasarına maruz kalanlar genellikle hemen ölürler.

Ciddi yaralanma riski çocuklarda daha fazladır ve bu durum muhtemel çocuk yoğun bakım yatış gereksinimini de arttıracaktır. Çocuk yaş grubu için diğer bir önemli durum ise ebeveynleri ve çocukları bir arada tutmayı planlayan hasta triyajıdır. Manchester’daki deneyimler, ebeveynlerin ve çocukların ayrılmasının neden olduğu ciddi sıkıntıların, mağdurları farklı hastanelere dağıtmanın herhangi bir lojistik avantajından daha ağır olduğunu göstermiştir. (16)

Triyaj

Şüphesiz bu ek bileşenleri uygularken acil yaklaşımın ilk görevlerinden olan triyajında ihmal edilmemesi gerekir. Her ne kadar hekim triyaj görevlilerinin triyaj doğruluğunu artırdığı gösterilmiş olsa da, triyaj memuru hemşirelik veya sağlık memuru dahil olmak üzere çeşitli geçmişlerden gelebilir. Kimi zaman ayırım zor olabilse de kitlesel tıbbi yönetimin en önemli başlangıcını bu uygulama sağlar. Zira, patlama sonrası hastadan hastaya değişen geniş bir spektruma dağılan yaralanma çeşitleri sıktır. Basit, hatırlanması kolay,dinamik ve hastanın durumuna göre değişebilen triaj sistemleri kullanılmalıdır.

Terörist saldırıların daha hareketli saldırılara dönüşmesiyle birlikte, 3 Echo ve ‘THREAT’ protokolleri ile personele yardımcı olacak yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir.3 Echoprotocol, (Enter, Evaluate and Evacuate) ABD’de geliştirilen triaj protokolüdür. (Bkz. Afet Triyajı Bölümü) Tüm bu triyaj protokollerine karşın afet triyajında sıklıkla kullanılan sistemlerin START ve SALT (The Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treatment) olduğu söylenebilir. Bunlara ilave olarak MUCC (Model Uniform Core Criteria) triyaj sistemi, SALT sisteminin bir benzeri olarak uygulanmakta olan bir diğer protokoldür ve SALT triyaj sistemini tasarlayan grubun çalışmalarını genişletmek için, başka bir çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur. Bunların yanı sıra farklı ülkelerde farklı hasar protokol kontrolü de uygulanabilmektedir, örneğin Paris’teki MICU (Mobile Intensive Care Unit) ekipleri hemoraji kontrolü, havayolu yönetimi, hipotermi kontrolü ve hastaneye hızlı ulaşımı içeren ‘hastane öncesi hasar kontrolü’ protokolünü uygulamaktadır.

Hayat Kurtarıcı Müdahaleler

Öncelikli olarak basit komutların kullanıldığı değerlendirme esnasında; komutları uygulayamayan, amaçlı hareket edemeyen ya da bariz bir hayati tehlikesi olan hastalara birinci öncelik hayat kurtarıcı müdahaleler olmalıdır. Hayati tehlikesi bulunmayan komutlara uyabilen hastalar ise son öncelik grubu olmalıdır.

Yukarıdaki basamakların ardından medikal ekip üyelerinin uygulayacağı bakı Primer bakıdır. Olay yeri müdahalelerinin yaşamla ölüm arasındaki temel çizgiyi belirleyen bu aşamasında uygulayıcılar hastane öncesi travma yaşam desteği basamaklarını uygulamalıdırlar. ABCDE’ ye odaklanılan bu uygulamalarda; Airway (havayolu, potansiyel servikal omur stabilizasyonu ile), Breathing (solunum), Circulation (Dolaşım ve kanama kontolü), Disability (Bilinç durumu), Exposure (elbise çıkartımı ve tüm vücut değerlendirmesi) bileşenleri uygulanır.

Patlama bölgesinde Ağrı kontrolünü de içeren TYD (temel yaşam desteği) uygulamaları ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte, entübasyonu da içeren İYD (ileri yaşam desteği) tedavilerinden, nihai tedaviye yönelik transferi geciktirerek ve kötü sonlanıma yol açabilmesi nedeniyle kaçınılmalıdır. Kitlesel boyutta etkilenmenin olduğu patlamalarda, olay yerindeki sağlıkçılar; uzun sırt tahtalı tam spinal immobilizasyonu rutin olarak kullanmamalıdır. Bu gibi olaylarda klinik kriterler uyduğu takdirde boyunluk yeterli olabilir.

Hayat kurtarıcı tedavi ilk başlarda kanama kontrolü ve hava yolu tıkanıklığına müdahele etmekle sınırlıdır. Hemorajiyi kontrol etmek için turnikelerin kullanımı hızlı bir tıbbi bakım şekli olabilir. Bununla birlikte öncelikli rol, saldırıdan uzaklaşma ve yaralı tahliyesidir. Eğitilmiş tıbbi personel ya da tıbbi yardım bilgisi ile donatılmış silahlı unsur üyeleri sıklıkla bunu doğru uygular. Bu durumlarda özel cihazlar kadar etkili olmasa da, doğaçlama turnikeler hala çok etkilidir. Uygulanan turnikeler başka bir kanama kontrolü formu için olanak sağlayana dek çıkarılmamalıdır. Güvenli ortamda ise hastane öncesi ortamda mevcut olan tüm ekipman ve kaynaklara erişim sağlanabilir. Gelişmiş analjezi ve anestezi sağlanabilir. Bu tür müdahalelerin bulunmasına rağmen, kazazedenin tahliyesi geciktirilmemelidir.

Tehdit azaldıkça, çevrenin daha fazla tıbbi bakım yapılmasına izin veren, bir yarı-güvenli çevre ortamı sağlanır. Bu tamamen izin verici bir ortam değildir ve güvenli tahliyeyi sağlamak için gerekli olan bakım hala sınırlıdır. <C> ABC yaklaşımını izleyerek hızlı bir değerlendirme gerektirir; <C> ABC değerlendirmesinin her bir kısmı, adım adım ve yöntemsel olarak ele alındığında, bu, “vertikal resüsitasyon” olarak adlandırılır. Hemorajik, açık yaralanmalar ve pnömotoraks gibi acil müdahele gerektirecek yaralanmalar bu aşamada tanımlanabilir ve bunun gibi hayatı tehdit eden yaralıların hızla tahliyesi gerçekleştirilebilir.

Hemoraji Kontrolü

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki patlama yaralanmalarında önlenebilir ölümün başta gelen nedeni kanamalardır. Kontrol edilemeyen ekstremite kanamalı ciddi blast-ilişkili bacak yaralanmalarda, doğrudan bası ile kontrol sağlanamayan kanamalarda erken turnike uygulaması hayatidir. Bununla birlikte turnike amaçlı kullanılan ürünler kanama kontrolü için üretilmiş tek ürün olmayıp farklı lokalizasyonlar için farklı ürünlerin de üretildiği ve kullanıma sunulduğu bilinmektedir. Bu ürünlerden biri de hemostatik örtü olup turnikenin kullanılamadığı ekstremite dışı yaralanmalarda uygulanabilir. Karın, göğüs ya da kafa yaralanmalarının örnek verilebileceği durumlarda 5 dakika boyunca yapılan direk bası uygulaması ile bu örtüler, kanama kontrolünü sağlayabilmektedir;

Traneksamik asit de hemoraji kontrolünde popülaritesini koruyan bir başka tedavi ürünüdür. Hem plazminojen hem hemplazmin aktivitesini inhibe ederek etkiyen antifibrinolitik ajandır.

 Patlama Sonrası Spesifik Yaralanmalar ve İlk Müdahaleler

Hemoraji kontrolünün dışında, derin yara debridmanı ve lavajı, kırıkların geçici stabilizasyonu ve savaş cerrahisi ilkeleri halihazırdaki uygulamalardır. Bununla birlikte, bu bileşenlerden ayrı olarak; yaralanma şekil, büyüklük ve lokalizasyonuna göre özelleşen tıbbi müdahaleler söz konusudur. Meydana gelen bir patlama olayı ile birlikte karşımıza çıkan belli başlı spesifik yaralanma modelleri ve yönetimi şu şekildedir;

A-Timpanik Membran Rüptürü:

Basınç dalgasının timpan membrana etkimesi sonucu ortaya çıkar. Önceleri, timpan membranda meydana gelen bir rüptürün, muhtemel hayatı tehdit edici bir yaralanmanın işareti olarak kabul edilmesine karşın; şimdilerde, yapılan çalışmalar doğrultusunda rüptürün olası akciğer ya da barsak yaralanmasını işaret edemeyebileceği, tek başına da gözlenebileceği anlaşılmıştır. Kulağın biyolojik bir basınç transdüseri olarak işlev görmesine izin veren özellikleri, patlama sonucu doğal olarak hasara duyarlı olmasını sağlar. Kulak kanalı içindeki yumuşak dokuların bozulması, kulak zarı ve kemikçik zinciri nedeniyle nispeten yavaş bir zamanda gerçekleşebilir. Bununla birlikte, son kanıtlar, sensörinöral hasarla ilişkili bazı işitme kayıplarını kurtarma kapasitesine sahip müdahaleleri desteklemektedir.

B-Blast Akciğer:

Basınç dalgasının etkisi ile akciğerlerde oluşan hasarın büyük bölümü, alveol seviyesinde gaz alışverişinin yapıldığı yüzeyde olur. Ezici basınç dalgası, alveol membranı üzerinde lokal ekimoz, hemoraji, ve zamanla laserasyon / havayolu epiteli, akciğer parankim yaralanması oluşumuna etki eder.

Olay yerine gelen kurtarıcılar, oksijen saturasyonu, solunum hızı ve endtidal CO2 değerini dikkatli gözlemlenmelidir. Potansiyel yaralanma kararı verildiğinde yüksek akım oksijen; ekstrem bir akciğer yaralanması bulguları oluştuğunda, pozitif basınç ventilasyon; pnomotoraks, hemotoraks’ın yol açtığı ileri solunum yetmezliğinde de, iğne ve tüp torakostomi düşünülmelidir. Blast yaralanmaları dört gruba ayrılmıştır, bunlar sıklıkla birlikte bulunurlar, bu nedenle çok sistemli kombine künt ve penetran yaralanmalar beklenir. Sekonder ve üçüncül yaralanmalar hayatta kalanlarda baskındır;Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. Yüzde sinüs kırıkları, timpanik membran rüptürü, kemik dislokasyonları hava dolu yapılar üzerinde patlama dalgası etkisiyle ortaya çıkar. Mesane rüptürü, vitröz hemoraji, uterin rüptür ve fetal ölüm ise sıvı dolu yapılar üzerindeki etkilerdir. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. ikincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir. Tersiyer yaralanma, yerçekimi veya “patlama rüzgarı” dahil olmak üzere herhangi bir nedene bağlı olarak vücudun yer değiştirmesini temsil eder. Dördüncü grupta ise yanıklar ve komorbid durumların alevlenmesi yer alır.  Çok yüksek basınçlarda, hava kan akımına geçerek hava embolisi ile sonuçlanabilir. Böyle bir durumun düşünüldüğü hastaların transferi sırasında, yaralanmış taraf altta ve trandelenburg pozisyonunda olacak şekilde lateraldekübit olarak hasta taşıması yapılmalıdır. Hava embolisinin nihai tedavisi hiperbarik oksijen tedavisini içerdiğinden; kritik blast akciğer yaralanma hastaları endikasyon dahilinde ve de uygunluğunda, bu merkezler gözetilerek triaj uygulamasına tabi tutulur.

C-Blast Abdomen

Basınç dalgasının yarattığı abdominal hemoraji ve abdominal organ perforasyonları için kullanılan bir terimdir. En çok yaralanan organ kalın barsaklardır. Klinik olarak; bulantı, kusma, abdominal / kasık / testiküler ağrı ve rektal kanama şikayetleri, defans, rebound, hassasiyet ve barsak sesleri yokluğu bulguları olabilir. Patlama sonrası olay yerine gelen kurtarıcılarca blast abdomene ait bulgular ilk anda saptanmayabilir.

D-Kafa Yaralanması

Patlama ile beyinde yaralanma gelişmesi için kafaya darbe alınması şart değildir. Doğrudan darbe olmaksızın konküzyon ve travmatik beyin hasarı oluşabilir. Klinik olarak, yaralı letarjik, nöbet geçirmekte, donuk ya da bilinç kayıplı olabilir. Alert hastada, baş ağrısı, halsizlik, konsantrasyon azalması, amnezi, bulantı ve kusma şikayetleri saptanabilir.

E-Yanık ve Duman inhalasyonu

Patlama sonrası yanık şeklinde gelişen yaralanma modelinde, ilk olarak yanma süreci ortadan kaldırılmalı, ortam güvenliği sağlanmalıdır. İnhalasyon yaralanması ya da havayolunda yanık düşünülen ve ABCDE’ si yapılan hastada; 2 geniş lümenli Intravenöz yol açılmalıdır. Yanığa ait bulgular ön planda olsa da, diğer yaralanmalar da akla getirilmelidir. Tüm elbise ve eşyaları çıkarılmalı ve buna ait değerlendirmeler  yapılmalıdır.

Sıvı resusitasyonu için Parkland formülü uygulanmalıdır.

• Erişkin sıvı gereksinimi= Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 2 ml
• Pediatrik sıvı gereksinimi= [Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 3 ml] + idame sıvı
• Hem erişkin hem de çocuk hastalarda toplam gereksinimin yarısı ilk 8 saatte kalan yarısı sonraki 16 saatte verilmelidir.

Bu hastalarda erken entübasyon akılda tutulmalıdır. CO alımı nedeni ile %100 oksijen, yanığa ikincil siyanid zehirlenmesi şüphesi varlığında da; antidotu uygulanmalıdır.

F-Crush Yaralanma, Kompartman sendromu, Göçük altında kalma

Sıklıkla alt ekstremite, üst ekstremite, göğüs ve abdomeni içeren crush yaralanmalar, büyük ya da uzamış basınç ve kuvvetlerce meydana getirilir. Myoglobin, laktat, fosfat, pürinler, kreatin, tromboplastin ve potasyumun arttığının gözlenmesi rabdomyolizi düşündürmelidir. Crush yaralanmasının hastane dışı tedavisi, kurtarılmadan önce başlanacak ABCDE ve agresif sıvı resusitasyonlu primer bakı ile başlar. 2 geniş lümenli IV yoldan, 15*20 ml/kg/st normal salin ve gereksinim halinde hiperkalemi etkilerini kardiyak membran stabilizasyonu yoluyla azaltmak üzere kalsiyum tedavisi ilk tedavi olarak başlanmalıdır. Bazen sodyum bikarbonat tedavisi de kullanılabilmektedir.

Kapalı anatomik boşluklarda artan kompartman basıncı ile ortaya çıkan kompartman sendromu da diğer bir patlayıcı madde olayı komplikasyonudur. Dolaşım sisteminin perfüzyon basıncını aşan bir basınç etkisi karşısında ödem, perfüzyon bozukluğu, doku hipoksisi ve hücresel disfonksiyon ortaya çıkışı ile karekterizedir. Yaralanan ekstremiteye ait 5 bulgu; Ağrı, Parestezi, Solukluk, Paralizi ve nabızsızlık göze çarpar. Bu hastalara olay yerinde uygulanması gereken işlem; etkilenen ekstremitenin ivedi olarak atelle immobilizasyonu ve yukarı kaldırılması olacaktır. Transfer süresince nabız, motor ve duysal değerlendirmeye devam edilmeli ve bandajın aralıklarla kontrol edilerek gerekenden fazla baskı uygulamadığı görülmelidir. Bu hastalarda yapılacak müdahaleler diğer tüm tiplerde olduğu gibi olmakla birlikte, primer bakı sırasında kardiyak monitorizasyon sağlanarak potansiyel hiperkalemi bulguları değerlendirilmeli, daha ekstrikasyon başlamamışken 1lt normal salin ile sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır. Göçük altında kalma devam ettiği sürece 15-20 ml/kg (1-1,5 L) saat verilmeye devam edilmelidir. Tedavi konusunda dikkat edeceğimiz nokta ise; tüm bu süreçte verilen sıvıyı, potasyum içeriği sebebi ile Laktatlı Ringer yönünde değiştirmemektir. Bunlar haricinde; Reperfüzyon etkilerini minimize etmek ve myoglobin birikiminden renal hasarı korumak üzere alkalinizasyon yararlı olabilir. Bunun için; ½ normal salin çözeltisi içine 1 ampul IV sodyum bikarbonat (50 mEq) eklenmesi ile neredeyse izotonik salin çözeltisi haline gelen karışımı diğer ilaçlarla etkileşmemesi açısından açtığımız ikinci damar yolundan ayrıca uygulamak önerilecek metoddur. Herşeye rağmen göçük altında kalan yaralının tam olarak çıkartılması mümkün olmayabilir ve ampütasyon işlemi uygulanmak zorunda kalınabilir. Bu esnada kullanılmak üzere; kardiyovasküler etkilerinin yokluğu ve serum potasyumu üzerine minimal etkileri olması sebebi ile Ketamin tercih edilmesi doğru olacaktır.

Sonuç

Sağlık çalışanının güvenliği sağlaması ve kısa sürede etkin triajı ile hayat kurtarıcı müdahaleler ve hasta transferi yapılabilecek; bu sayede önlenebilir komplikasyonların ve hasta ölümlerinin önüne geçilmiş olacaktır.

Özet

1. Olay yeri ve Hasta yönetimi, sistematik bir yaklaşımı gerektirir.
2. Herhangi bir hastane öncesi olayın ilk kuralı güvenliktir. Gerekli önlemler alındıktan sonra blast etki alanı, organ hasar durumu ve hasta triajı yapılmalıdır.
3. Erken müdahale ve transfer işlemleri için öncelik, triajı verilen kırmızı alan hastalarıdır.
4. Hayat kurtarıcı müdahalelerde Temel Yaşam Desteği ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte tehdit azaldıkça, imkan varsa İleri Yaşam Desteği’ne geçilebilir. İleri Yaşam Desteği uygulanacak hastalarda da öncelik, hastanın transferi yönünde olmalıdır.
5. Hayat kurtarıcı müdahaleler major kanama kontrolü dışında hava yolunu açma, göğüs dekompresyonu ve oto injektör antidotlarıdır.
6. Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. İkincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir.
7. Özellikle ekstremitede soğukluk ve parestezi bulunan ya da göçük altında kalan hastalarda rabdomiyoliz olabileceği akılda tutulmalı, intravenöz sıvı destek tedavisine başlanılmalıdır.

Kaynaklar

1. Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar; Bomba Saldırılarında Hastane Öncesi Tıbbi Organizasyon ve Yönetim