İstanbul, son yıllarda öylesine büyüdü, öylesine betonlaştı ki, bina stokunun yenilenmesini, deprem dirençli konutlarla değişimi beklerken; önüne gelenin inşaat yaptığı, kentsel dönüşüm yerine rantsal dönüşümün alıp başını gittiği bir yer hâline geldi. Kent göz göre göre büyük bir yıkımı bekliyor. Özellikle 1999 öncesi inşa edilen binalar günümüzde kendiliğinden yıkılmaya başladı desek yalan olmaz. Dünyanın en gözde kentlerinden olan İstanbul, başta KAF gibi bilinen fay hatlarının bileşenlerine çok yakın, hatta yeni banliyöleri ile direk üzerinde yer almakta.¹ 1999 Marmara depreminde yıkımların ve can kayıplarının olduğu Avcılar’da, 17 Ağustos’ta günün ilk ışıkları ile birlikte başlayan A/K (Arama –Kurtarma) çalışmalarında, 26 vatandaşımızı enkaz altından kurtaran ekibin bir üyesiydim. İstanbul’un birçok semtinin, gerek zemin gerekse de bina inşaat kalitesi olarak, deprem açısından çok riskli olduğunu, 1999 depremi sonrası görevlendirme ile birçok ilçede yaptığımız incelemelerde tespit ettik, konun uzmanları da riskin büyüklüğünü belirtmektedirler.

Maalesef 1999 sonrası çıkarılan ve kâğıt üzerinde oldukça iyi hazırlanmış deprem yönetmeliğine rağmen gerek denetim gerekse de yönetimsel hatalardan dolayı; dere yatağı, kurutulmuş bataklık, deniz dolgusu gibi zeminlere, kimi yerde de büyük bir ihtiras ve açgözlülükle deprem gerçeğini umursamazca yapılan deprem dirençsiz, kötü binaların, beton duvarlardan oluşan dikey mimarinin alıp başını gitmesi, “ Beklenen İstanbul Depremi” farkındalığının önemini vurgulamamızı gerektirmekte.

Yıllardır vurgulamaya çalıştığımız “Doğal Afet”” deyiminin yanlışlığı üzerine Birleşmiş Milletler Afet Riskini Azaltma Ofisi (United Nations Office for Disaster Risk Reduction – UNDRR) güzel bir tanımlama getirmiş; “Bir tehlike ancak toplumu veya topluluğu etkilediğinde afet haline gelebilir. Tehlike doğaldır, afetler değildir” (A hazard can only become a disaster once it impacts on society or community. A hazard is natural, disasters are not).²

İstanbul’un bulunduğu coğrafyada tarihsel yıkımlara yol açmış KAF (Kuzey Doğu Anadolu Fay Hattı) gibi devasa kırıklar vardır. KAF başta olmak üzere yer kabuğunun kilometrelerce derinine inen bu kırıklar; stratigrafik gerçekler, tarihsel veriler ve istatistiksel öngörüler ışığında Türkiye’nin bu en kalabalık ve en stratejik kenti için tehlike oluşturmaktadır. Bu tehlikeyi afete dönüştürecek olan ise gerek yer seçimi gerekse de kötü bina stoku ile sonuçlanan imar hataları başta olmak üzere yıllardır süregelen kentsel yanlışlardır.

Birçok semtte bina stoku eski ve deprem direnci düşük yapılar ağırlıklı. Kentsel dönüşüm ve binaların yenilenmesi, merkezi idare ve yerel yönetim cephesinde yavaş ilerliyor. İnsanlar ya çaresizlikten ya da son depremin trajedilerini unuttuklarından binalarının yenilenmesinin aciliyetini önemsemekten uzaklar, sürekli öteliyorlar. Depremin randevusu ise yok maalesef!

Bunlara bir de ekonomik kriz ve kamu yatırımlarının 6 Şubat deprem bölgesine öncelikle aktarılması eklenince İstanbul da hastane yenilenmeleri de durma noktasına geldi. İstanbul’da birçok hastane halen tarihi binalarında hizmet vermekte. 1999 öncesi yapılan ve o zamanın yönetmeliğine göre inşa edilmiş yakın tarihin hastanelerinde de deprem direnci açısından sıkıntılar var. Hastaneler gibi 24 saat kesintisiz hizmet veren ve içerisinde deprem esnasında bir yere kıpırdayamayacak hastalar olan yapıların deprem direncinin yüksek olmasından başka çaresi yok.

Son dönemde gündeme gelen sismik izolatörler 6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde ayakta kalan hastanelerin de deneyimiyle en azından yeni yapılan şehir hastaneleri gibi yapılar da mutlak gözetilmesi gereken bir konu. Zira bilinen ve bilinmeyen diri fay hatları ile ülkemizin her yöresi gibi İstanbul da deprem bölgesi. Ve maalesef İstanbul’un finans, sanayii, ekonomi vs birçok kritik saha gibi sağlık alanında da ülkenin hassas merkezi olması, başta 24 saat hizmet veren hastaneler olmak üzere, insanların toplu olarak bulundukları mekânları çok sağlam yapmayı zorunlu kılmakta.

Büyük afetlerde cadde ve sokaklara yıkılan binalar, üst geçitlerin çökmesi, yolların yarılması gibi alt yapıyı tahrip eden durumlarda kara yolu ile hasta transferi imkânsız hâle gelmektedir. Aynı nedenlerle sağlık personelinin özellikle İstanbul gibi büyük kentlerde çalıştıkları sağlık kurumuna ulaşması da zor hatta olanaksız olabilir. İstanbul gibi bir deniz şehrinin deprem sonrası ulaşımda denizi mutlak kullanması gerekir. 17 Ağustos 1999 Marmara depreminde onlarca yaralı depremzede o zaman çalıştığım hastanenin deniz ambulansı sayesinde kara yolu ile ulaşımın mümkün olmadığı Yalova-Çınarcık bölgesinden hastanemize getirilmiş ve sağaltımları sağlanmıştır. Yine 12 Kasım 1999daki Düzce Depreminde TSK (Türk Silahlı Kuvvetleri) envanterinde bulunan UH60 (Sikorsky diye bilinir) ve Eurocopter AS332 (Süper Puma) gibi gece görüş sistemi bulunan helikopterlerle, enkazdan çıkarılan çok sayıda yaralı başta Crush sendromundan kurtarılabilmek için diyaliz imkanı olan hastanelere ve yine kış ortamı nedenli devrilen soba yanıkları için yanık merkezlerine nakledilebildiler. Ama ne yazık ki Düzce – Bolu bölgesinden stadyum benzeri alanlardan alınan bu yaralıları ancak o zamanki GATA Hastanesi ve 1. Ordu Selimiye Kışlasındaki büyük helikopter pistlerine indirebilmek mümkün oldu. Yine arada kara transferi gerekti.

İstanbul’da 1999’dan 25 Yıl sonra bugün hâlâ uzman hekimlerin, akademisyenlerin bulunduğu son derecede donanımlı “deniz kenarı“ hastanelerde dahi denizden hasta alınabilecek yanaşma iskeleleri, yeni yapılan Şehir ve Üniversite hastaneleri dahil çoğu hastane de çok sayıda hastayı nakledebilecek çift palli (üstteki büyük pervane) CH 47 ve yine büyük palli UH 60 inişine elverişli helikopter pisti bulunmamakta. 2023 Depreminde yüzlerce yaralının transferinin sağlandığı TSK (Jandarma dahil) envanterinde aynı anda 20 hastayı nakledebilecek (oturur durumda 55 kişi) çift palli CH 47 Chinook helikopterleri bulunmaktaydı. Maliyeti fazla olmayan, havadan hasta nakline imkân veren bu heliportların mutlaka düzenlenmesi gerekmekte.

Acil Tıpçılar, deyim yerindeyse her gün mini afet yaşanan, özellikle çok sayıda hastanın baş vurduğu eğitim ve araştırma hastaneleri başta olmak üzere, hasta yoğun ortamlarda adli süreçlerden de ödün vermeden çalışma konusunda yetkindirler. Son yaşadığımız 6 Şubat depreminde de olduğu gibi hızla deprem bölgesine intikal ederek yaraların sarılmasında büyük rol oynamışlardır. Beklenen İstanbul Depreminde de Acil Tıpçılara çok iş düşeceği kesindir.

Enkazdan depremzede yaralıyı çıkarmak ile kurtarmak arasında ilk ve acil yardımın ötesinde “Afet Tıbbı” bilgisine, deneyim ve uygulama becerisine sahip olmak gerekir. Yaşanan son depremler de göstermiştir ki hastanelerin de yıkıldığı ya da kullanılamaz hale geldiği büyük afetlerde ister TUN (Tıbbi Uç Nokta) ister az hasarlı hastane, isterse de sahra hastanesi gibi geçici sağlık birimleri olsun, eğitimli – deneyimli sağlık profesyonellerinin buralarda yaralı depremzedelerin kendilerine gelmelerini ya da getirilmelerini beklemeleri can kayıplarının artmasına neden olmaktadır. Çünkü iyi niyetle de olsa ileri ilk yardım ve afet tıbbı bilgi ve becerisine sahip olmayan kişilerce hatta arama kurtarma ekiplerince enkazdan çıkarılan kişiler; yanlış ya da eksik yapılan ve hatta hiç yapılmayan zorunlu tıbbi uygulamalar sonrası sadece enkazdan çıkarılmakta ama kurtarılamamakta, sonuçta kalıcı sakatlıklar oluşabilmektedir. Bu nedenlerle afetler de A/K için eğitilmiş ve donatılmış ekipler de mutlaka afet tıbbı bilgisine sahip sağlık profesyonelleri bulunmalı ya da bu elemanların bulunduğu ekiplerle birlikte canlı ihbarı olan enkazlara gidilmelidir.

Kısaca söylemek gerekirse Acil Tıpçılar enkaza girmeseler bile içinde yaralı, sıkışmış depremzede ihbarı olan enkazlara yakın olmalıdırlar.

İstanbul UMKE’nin başında iken geçmiş afet deneyimlerimizin ışığında özellikle Marmara Depremi gibi çok büyük çaplı yıkımlara yol açan depremlerde; enkazlarda imdat çığlıklarını duyduğumuz sıkışmış deprem kurbanlarını çıkarmak için İtfaiye, AFAD, STK, TSK, yabancı arama kurtarma ekiplerini vs beklemedeki çaresizlikten ötürü UMKE bünyesinde de basit kurtarma araç – gereçleri ile donatılmış, UMKE-ATİK (Afetlerde Tıbbi İyileştirme ve Kurtarma) ekiplerini önermiştim. 10 yıl sonra çok büyük yıkıma yol açan Kahramanmaraş depreminde de benzer zorluklar oluşunca UMKE – ATAK ekiplerinin oluşturulmasına karar verildi. Bu ekipler beklenen İstanbul depreminde Acil Tıpçıların da yer alması gereken ekiplerdir.

6 Şubat 2023 Kahramanmaraş merkezli depremlerde en çok sıkıntı çekilen konulardan biri de GSM operatörlerinin baz istasyonlarının yıkılan binalarla birlikte devre dışı kalması sonucu mobil haberleşmenin günlerce sağlanamaması olmuştur. İstanbul’da da günümüzde baz istasyonları çoğunlukla deprem direnci sorgulanması gereken eski yapıların üzerinde yer almaktadır. Yakın zaman da ülke genelinde olduğu gibi İstanbul’da da merkezi tek numaradan acil çağrı sistemi hizmeti veren ve başta deprem olmak üzere afetlerde kritik önem sahip 112’ye erişim için baz istasyonlarının mutlak sağlam yapılar üzerine alınması gerekmektedir. Gerek UMKE bünyesinde görev alacak Acil Tıpçılar gerekse de sismik güvenliği sağlanmış Şehir hastaneleri, Üniversite hastaneleri, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri gibi kurum ve kuruluşlardaki afet ekipleri için; 112, AFAD, TRAC (Telsiz-Radyo Amatörleri Cemiyeti) ile beklenen İstanbul depremi için, kapalı ortak frekans belirlenmesi, GSM Şebekesinin çok büyük olasılıkla devre dışı kalacağı afeti izleyen süreçte yaşamsal önem arz eder.

MTA tarafından yakın zamanda 2023 Şubat ayında güncellenen yeni Türkiye Diri Fay haritasına göre İstanbul ile aynı fay hatları üzerinde olmayan Karadeniz’e kıyısı bulunan yerleşimler afet grup destek iller seçilmelidir.¹ Deniz yolu ile kara yollarını bypass ederek katamaran feribotlarla oldukça hızlı destek alınabilir (Depremde karayollarının hasarlanma olasılığı yüksektir ve yoğun araç akışına uğrayacaktır).

İstanbul’un 2022’de revize edilen Türkiye Afet Müdahale Planındaki (TAMP)³ destek illerin çoğu aynı diri fay hatlarına yakındır ve bu destek il seçimi planının yeniden gözden geçirilmesi şarttır. Örnek vermek gerekirse göçük, deprem gibi afetlerde dar alan kurtarmasında, tahkimat yapmakta çok usta ve yetkin olan taş kömürü ocağı çalışanlarının yoğun yaşadığı ve KAF’dan farklı faylara yakın olan, bugüne kadar İstanbul’u etkileyen depremlerden etkilenmeyen sahil şeridindeki Batı Karadeniz illerinden katamaran gemilerle süratle deniz yoluyla intikal edebilecek ekiplerden destek alınabilir.

Magnitüd 7.4 ve üzeri Bir Depremin Gece Olması Durumunda İstanbul’un Risk Durumu:

(Kaynak: İBB – JICA ortak çalışmaları)

• 70 – 90 bin ölü, 130 bin ağır yaralı, 400 bin hafif yaralı
• 2 bin noktada su kaçağı, 30 bin noktada doğalgaz kaçağı, 140 milyon ton enkaz
• 2 milyon kişi için kurtarma operasyonu
• Hastanelerin %85’inde ciddi hasar
• İletişim hatlarında kesilme, enerji nakil hatlarında hasar
• 1 Milyon evsiz aile
• Rafineri ve dolum tesislerinde yangın
• 100 milyar USD dolayında maddi kayıp

Sonuç:

Depremlerde en az zarar görme sağlam zeminde sağlam binada yaşamaya çalışmakla mümkün olmakla beraber; kısa vadede beklenen İstanbul depremine hazırlıkta sağlıkçılar olarak yapabileceklerimizi aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz.

Acil Tıpçıların bizzat yapabilecekleri ya da içine bulundukları sağlık kuruluşunun sistemini harekete geçirmeleri için bazı öneriler;

1. Afet Tıbbını öğrenmeli ve en azından UMKE – ATAK bünyesindeki eğitimlere katılarak temel Arama/Kurtarma bilgi ve becerisine de sahip olmalıdırlar.
2. Deprem anında çalıştığı hastaneye ulaşamayacağını varsayarak en yakınındaki sağlık kuruluşunu da tanımalı, kapasite ve imkânlarını öğrenmelidir.
3. HAP (Hastane Afet Planları) İstanbul’daki tüm hastaneler için güncellenerek büyük bir depreme karşı gözden geçirilmelidir.
4. AFAD, UMKE, 112, TRAC gibi deprem başta olmak üzere afetlere yönelik yapılanması olan kurum ve kuruluşlarla afet anında ortak telsiz frekansları belirlenmeli, özel afet röleleri oluşturulmalıdır.
5. İşletmesi ucuz olsun diye deprem direnci düşük binaların tepelerine konuşlandırılan GSM baz istasyonlarının sağlam yerlere alınması için müracaat edilmelidir.
6. Deprem kış koşullarında da olabilir. Depremzedelere yardım ederken açık alanda barınmada kullanacağınız uyku, yemek, tuvalet ihtiyaçları içinde kendinize ait 2 – 3 kişilik kamp çadırı, en az -10 konfor derecesine sahip uyku tulumu, alta sermek için mat, portatif wc (wc mahremiyeti için duş çadırı), kafa feneri, su matarası gibi basit malzemeleri araba ya da sağlam bir mekanda hazır bulundurmakta yarar var.
7. Acil Tıp Uzmanları depremlerde çok önemli olan Sedo-Analjezi konusunda rutin eğitim ve uygulamalarının bir parçası olarak oldukça yetkindirler. Acil Tıp Uzmanları aynı zamanda Periferik Sinir Blokları, sahada cep telefonu – tablet benzeri cihazlarla FAST USG gibi uygulamaları da iyi öğrenmelidirler.
8. Şehir hastaneleri ve Üniversite hastaneleri başta olmak üzere büyük sağlık kuruluşlarının çok sayıda yaralının getirilmesine olanak sağlayan gece görüş sistemi olan çift palli ve büyük helikopterlerin inişine imkan sağlayan uygun aydınlatmalı, çevresinde yükselti olmayan büyük heliportlara sahip olması sağlanmalıdır.
9. Bir deniz kenti olan İstanbul’da beklenen deprem sonrası yine eski dinginliğine dönecek deniz üzerinden hasta nakli için başta denize kıyısı olan hastaneler olmak üzere yola yakın hastane erişimleri için sahillere yanaşma iskeleleri yapılmalı. Yerel yönetim bünyesindeki deniz taksisi, katamaran deniz araçlarında gereğinde sedye sabitlenecek aparatlar bulundurulmalı.
10. Depremlerde baş-boyun travmaları ve solid organ yaralanmalarından sonra en çok can kaybına yol açan Crush Sendromunun sağaltımında altın standart olan erken dönem intermittant hemodiyaliz için diyaliz merkezleri arasında, gerek yetişmiş diyaliz hemşiresi gerek cihaz kapasitesi açısından bir görev gücü ve network oluşturulmalıdır.

Giriş

İnsanların, yaşam alanı olarak kullandıkları binalar deprem, toprak kayması, bombalanma ya da çökme sonrasında, çalıştıkları madenler  göçme sonucu, seyahat ettiği araçlar trafik kazalarında, spor yaptığı karlı dağlar çığ felaketlerinde saniyeler içinde insanlar için ölümcül tuzaklara dönüşebilmektedir.

Son 17 yılda Türkiye’de ve dünyanın değişik ülkelerinde meydana gelen başta depremler olmak üzere ezilme yaralanmalarına yol açan, kitlesel bası oluşturan felaketlerde, bizzat içinde yer alınan arama-kurtarma ekiplerince kurtarılan ve kurtulan insanların felaket anı ve sonrası  konumları, yaşamsal önem arzeder. Bu yazı dizimizde sahadan ve simulasyon çalışmalarından elde edilen deneyimler ışığında herhangi bir nedenle karşılaşılacak çökme esnasında meydana gelebilecek ezilme yaralanmalarına karşı rasyonel korunma yöntemleri aktarılmaya çalışılmış ve mortalite & morbidite azaltıcı öneriler sunulmuştur.

Saha Deneyimleri

Son 15 yılda arama kurtarma çalışmalarına bizzat katıldığımız Türkiye ve diğer ülkelerdeki depremler, şiddetleri, resmi rakamlara göre ölü ve yaralı sayıları Tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1. Bizzat katılınan arama-kurtarma faaliyetlerinde kurtarılan depremzedelerin sayıları

TARİH           SAAT          YER         ŞİDDET           ÖLÜ        YARALI    KURTARILAN

13 .03.1992,     19:18          Erzincan,     R:  6.8 M,         653              3.500                 3

01 .10.1995,     17:57          Dinar,          R:  6.1 M,         101                 260                 2

17 .08.1999,     03:02          Marmara,     R:  7.4 M,    17.840            43.953             118

07 .09.1999,     14:56          Atina,           R:  5.9 M,          143             2.000                 2

21 .09.1999,     17:47          Taiwan,        R: 7.6 M,       2.161              8.736                 1

12 .11.1999,     18:58          Düzce,          R: 7.2 M,          848              4.948              12

TOPLAM       21.746           63.397             138

Simulasyon Deneyimleri
İstanbul da kaçak inşaat olarak tesbit edilmiş ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi’nce yıkımına karar verilmiş iki çok katlı binada, iki ayrı zamanda deprem simülasyonu yapılmıştır.

Binaların belli bölümleri okul dersliği, yatak odası, çalışma odası farklı insan yaşam alanları gibi bölümler olarak tefriş edilmiş, buralara değişik konumlarda cansız manken yerleştirilmiştir. Numaralandırılan bu mankenlerin konumları kaydedilerek yıkımına karar verilen, biri 3 katlı diğeri 7 katlı iki binada, 2 farklı tarihte, 2 simülasyon çalışması gerçekleştirilmiştir. Ezilse bile yok olmayacak ve ortalama kolon –kiriş kalınlığına yakın en az  50-60 cm yüksekliğinde “yaşam boşlukları” bırakacak ev eşyaları, metal kafes yapıdaki sıralar, binaların ev ve okul düzenekleri korunarak yerleştirilmiştir. Alçı ve sert kırılgan plastik mataryelden yapılan mankenler 10 adedi masa, sandalye, sıra altına, bantla tutturularak (çömelmeyi simüle etme gayesi ile) yarı gövde “torso”halinde yerleştirildi. 10 adedi de, içinde sıkıca kitap istiflenmiş sandık, altına kitap ve nevresim, kumaş sıkıştırılmış yatak gibi ev eşyalarının yanına yerleştirildiler. Taşıyıcı sistemleri zayıflatılan binalarda ağır iş makinaları ile, çekme ve darbe yöntemi ile farklı yönlere doğru deprem dalgaları etkileri simüle  edilerek, bina rezonans a sokularak “pancake” yıkım gerçekleştirildi.

İstanbul Teknik Üniversitesi(İTÜ) Sismoloji Enstitüsü’nce sismik ölçümleri de yapılan, taşıyıcı sistemleri zayıflatılarak en kötü senaryo gereği, deprem dalgalarının sürekliliği ile oluşan  “rezonans” etkisine benzer sarsmalarla oluşturulan yıkımla, “pancake” haline getirilen binalardaki mankenlerin  hasar durumu tesbit edilmiştir.

Sonuçlar

Saha deneyimleri

Sahada yerinde gözlem ile arama-kurtarma (SAR) operasyonlarında  tarafımızdan kurtarılanların konumları, tamamında enkaz altında yan yatar durumla uyumludur. En geç çıkarılanı depremden sonra 5. güne tekabül eden bu vakaların 34 ü alt ekstremite, 2 si kol  sıkışmasına bağlı crush yaralanmalarından etkilenmiş, 1 ine enkaz altında amputasyon gerekmiş, diğer depremzedelerin yüzeyel sıyrıklar dışında tıbbi sorunları olmamıştır.

Simulasyon Deneyimleri

Enkaz altında kalan mankenlerin, moloz kaldırımı ve tünel açılarak hasar oranları incelendiğinde, her iki binada da masa ve sıra gibi eşyaların altına yerleştirilen, boylu boyunca uzanmış ve çömelmiş (torso) olanların tamamının ezildiği görülmüştür. Bacak ve kolları katlanarak, küçültülüp yan yatırılan mankenlerin sandık, altı kitap dolu yatak ve kafes yapıda sıralar arasında olanlarının sadece 2’sinde, savrulma sonrası bacak parçalarında ezilme olduğu tesbit edilmiştir. Diğerlerinde hasar gözlenmemiştir.

Tartışma

Türkiye Depremleri

İlki 17 Ağustos 1999 tarihinde saat 03:02 ‘de, yaz sıcağında 45 saniye süren deprem insanları uykuda, geceyarısı yataklarında yakalamış, ikincisi 12 Kasım akşam üzeri saat 18:58 de olan 30 sn süren deprem de ise insanlar işlerinden çıkmış ya da çıkmak üzere iken “kış “koşullarında felakete maruz kalmışlardır.

Crush Injury (ezilme yaralanması), başta depremler olmak üzere trafik kazalarında, toprak kaymalarında, maden göçüklerinde, çığ kazalarında, toplumsal olaylarda insan vücudunun bütününün ya da bir bölümünün, ekstremitelerin bası altında kaldığı her durumda görülebilir. Crush’a bağlı ezilme yaralanmaları, özellikle uzun süre tıbbi yardımın ulaşamadığı durumlarda oluşan masif rabdomyoliz nedeniyle mortal seyreden Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)’ne yol açabilir.

Crush sendromu’nda ise, ezilme yaralanmaları sonucu ortaya çıkan rabdomyolizis’e (kas doku hasarı) bağlı myoglobinüri, buna bağlı  gelişen oligürü, anürü, akut tubuler nekroz ve ABY(akut böbrek yetmezliği) söz konusudur. Zamanında diyalize alınamama durumunda ölümle sonuçlanabilir. Bu şekli ilk kez 2. Dünya Savaşı’nda Londra’nın bombalanması esnasında tanımlanmıştır. Bası altında kalan ekstremitelerde oluşan kompartman sendromu nedeniylede morbiditeyi arttıran büyük fasyotomiler, ampütasyonlar gerektirebilir. Crush sendromu, bir uzvun dahi bası altında kalması ile gerçekleşebilmektedir.

Ezilme yaralanmalarından korunmada ana amaç, olabildiğince hedef küçülterek,  yaşama şansını arttırmak, yaralanma şansını azaltmak olmalıdır. Deprem gibi büyük felaketlerde mortalite ve morbiditeyi azaltan ana unsurun, o anda, sağlam zemine yapılmış sağlam bina da bulunmak olduğu aşikardır. Ama saniyeler içinde uygulanacak davranış biçimi ile her ortamda son şans doğru kullanılmalıdır.

Mortalite ve Morbidite

İnsan nedenli kötü kentleşme sonucu, bir kaç saniyede onbinlerce can kaybına, yüzbinlerce ağır yaralanmalara yol açabilecek depremlerde, savaşlarda, giderek artan trafik kazalarında, ormansızlaştırma sonucu oluşan toprak kaymalarında, maden göçüklerinde, çığlarda anlık doğru davranışlar mortalite ve morbiditeyi azaltabilecektir.

Türkiyedeki ve diğer ülkelerdeki altı deprem bizzat arama kurtarma ekiplerinde yer alarak incelenmiş, örneklenmiştir. İki simülasyon çalışmasında 20 cansız manken farklı konumlarda test edilmiştir. Başta depremler olmak üzere crush yaralanmalarına yol açan felaketler, son yıllarda özellikle kötü kentleşen, insanların standart dışı binalarda oturduğu geri kalmış ve gelişmekte olan ülkeler de yüz binlerce insanın ölümüne, sakatlanmasına yol açmıştır.

Tayvan ve Yunanistan da oluşan depremlerde de katılınan arama ve kurtarma çalışmalarında sağ olarak kurtarılan kazazedelerin hepsinin ortak yönü uzunca süre enkaz altında kalmış olsalarda bir şekilde ezilmeden, enkaz altında “boşluk”larda “doğru pozisyonda” bulunmaları olmuştur.

Simülasyonla yıkılan binalarda da mankenlerin yalnızca kompakt hale getirilen ve “ezilse bile yok olmayan”, altı “kitap” benzeri cisimlerle tamamen doldurulmuş yatak gibi eşyaların yanında bulunanları en az hasar gören grubu oluşturmuştur. Crush yaralanmalarına karşı, altı daha önceden kitap, nevresim benzeri eşyalarla sıkıca doldurulmuş, devrilebilecek eşyalardan uzakta, ters tarafta, yatağın yanına cenin pozisyonunda uzanmak, deprem stimülasyon çalışmasında “sağlam” manken deneklerle de yararlılığı kanıtlanmış bir seçenektir.

Çok daha yüksek standart da konutlardan oluşan kentlerde yaşanılan gelişmiş ülkelerde, bina  yıkılmalarından ziyade obje düşmelerine karşı  oluşturulan acil durum bireysel eylem planları, bina standardı düşük ülkeler tarafından da aynen kopyalanmaktadır. Aynı şiddetde ve süredeki bir depremin, gelişmiş bir ülkede nerdeyse hiç can kaybına yol açmaz iken, geri kalmış ülkelerde crush yaralanmalarından ötürü binlerce insanın ölümüne, sakatlanmasına yol açması acı bir gerçektir.

Konu ile ilgili özellikle ABD, Japonya gibi gelişmiş ülkelerin  ilgili kurumlarının, deprem benzeri felaketlere karşı önerilen eylem planı, “crush ” yaralanmalarına karşı olmaktan ziyade, sallantı esnasında düşebilecek cisimlerden korunmak için, masa altına girmek gibi yaklaşımlar içermektedir.

Bu yaklaşım zemin ve bina yapısı konusunda yeterince güvenceli, yüksek standartları olan insan yerleşimlerinde, özetle “yıkılmayacak “binalarda geçerli olabilir. Ama üzerinde tonlarca ağırlık bulunan çok katlı binalarda “bina yıkılırsa” masa, sıra gibi zayıf şemsiyelerin “crush” yaralanmalarına karşı hayatta kalma şansını arttırmadığı, yaralanmaları azaltmadığı, gerek stimülasyon gereksede arama kurtarma çalışmalarında sağlam deneklerin ve kurtarılanların, kurtulanların konumlarında gözlenmiştir.

İlginç bir şekilde yapı standardı daha yüksek olan gelişmiş ülkelerin deprem benzeri felaketlerdeki “yıkılmayacak binaya” göre öngörülmüş eylem planları  geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerce neye karşı ve niçin uygulanması gerektiği dahi tartışılmadan aynen kopyalanmaktadır.

Soğuk savaş yıllarında nükleer serpintiye karşı başta ABD olmak üzere bazı ülkelerde “duck and cover” yani ”çömel-kapan” yaklaşımı önerilmiştir. İyonizan radyasyonun, özellikle penetrasyon yeteneği yüksek olan “gama” ışınları, camdan rahatlıkla geçebilmektedir. İnsanları, yapı standardında 90 cm ile 1 m yüksekliğindeki pencere yüksekliğinin altında, beton koruyuculuğun da tutmak için önerilen çömel- kapan duruşu , “drop, cover and hold on” “çök-kapan-tutun”duruşu şekline modifiye olarak, zamanla, başta deprem olmak üzere hemen her türlü  yıkıcı felakette önerilir olmuştur. Türkiye  (1992 yılından  günümüze değin), Yunanistan, Tayvan, İran, Hindistan, Pakistan, Çin, Haiti, Hint Okyanusu depremi ve izleyen tsunami felaketi ve Japonya Sendai de olan, yıkıcı etkileri ile crush yaralanmalarına yol açan büyük çaplı depremler de, gerek bizzat katılınan arama –kurtarma faaliyetlerinde, gerekse yerinde gözlem ve incelemelerde, arama-kurtarma ekiplerinin bildirimlerinde bu şekilde “yıkılan enkazlarda” crush yaralanmalarından korunmuş, sıra ve masa altından çıkarılan hiç bir vaka bildirimine  rastlanmamıştır.

ABD VE JAPONYADA DURUM FARKLI

Başta ABD ve Japonya olmak üzere önceliğin beton yığınları altında kalmaktan çok, başınıza düşebilecek eşyalardan sakınmak olduğu bazı ülkelerde halen önerilen çömel-kapan-tutunyöntemi, binlerce binanın moloz yığınına dönüştüğü, 20 bine yakın insanımızı yitirdiğimiz 17 Ağustosgibi felaketlerde, Devekuşu’nun başını kuma gömmesi gibi, ‘fırtınada şemsiyeden medet ummak’tan farksızdır.

Fukuşima felaketinde R9’ları bulan depremin direkt etkisinden ölen Japonların yalnızca onlarca,Tsunamiden ölenlerin onbinlerce ve radyasyonun devam eden etkileri ile ölen ve öleceklerin muhtemelen yüz binleri bulacağını unutmamakta yarar var. Buradan da anlaşılacağı gibi oradaki sorun bizimkinden çok farklı.

Günümüzde en hazırlıksız anınız olan uykuda dahi yanınızda olması gereken iki  şey şarjdaki bir telefon ve zaten çoğumuzun gece ağzımız kuruduğunda bir yudum su içmek için bulundurduğumuzbir şişe pet sudur…

Çıkarımlar ve öneriler

Deprem benzeri felaketlerde en kötü senaryo olan çok büyük, ağır, yatay levhalar arasında crush yaralanmalarında korunma, sağ kalım, çok yüksek bir olasılık değildir.

Kırılan  kolon-kiriş gibi taşıyıcı elemanların da yardımıyla yatay plaklar arasında oluşan boşluklarda, ezilse bile yok olmayacak eşyaların yanında “olabildiğince hedef küçültmek”  ve şuur kaybı olsa dahi “uzunca süre yaşamaya elverir biçimde””cenin” pozisyonunu almakla bu şans arttırılabilir.

Crush yaralanmalarına karşı korunmada ;

1.Olabildiğince hedef küçültmek, en kötü “pancake” yıkımlarda” ezilse bile yok olmayan “ev eşyalarının” yanında, binaların dikey yapı unsurlarınında, yatay katlar arasında oluşturduğu boşlukların da yardımıyla  yan yatar, cenin pozisyonunda bulunmak, birçok kurtulan ve kurtarılan depremzede de gözlenen bir konumdur. Manken deneklerde de kompakt hale getirilenler bu konumlarda en az hasarı görmüştür.

2.Binaların zemin, giriş gibi 10 -15 sn de tüm bireylerle birlikte  terkedilebilecek alt katlarından sarsıntı hissedilir hissedilmez dışarıya, güvenli mahalle kaçış yaşam kurtarıcıdır. Çok katlı binaların üst katlarında biryerlere koşuşturmak, pencerelerden atlamaya çalışmak, asansör, merdiven gibi güvenli olmayan yerlere yönelmek ölümcül olabilir. Daha önceden kararlaştırılmış, ezilse bile yok olmayacak ev eşyalarının yanında cenin pozisyonu alarak hedef küçültmek ezilme olasılığını azaltacaktır. Bu konum günler sürebilecek bir süreçte katabolik fazda şuur kaybınında söz konusu olduğu durumlarda  “recovery pozisyon” da imiş gibi, aspirasyon, asfiksi gibi ölümcül durumları da engelleyecektir.

3.Enkaz altında kalmalar, uzunca süre kurtarılmayı beklerken bazen kış koşullarında hareketsiz kalma ile de birleşince ölümcül olabilecek hipotermiye neden olabilir. Hipotermiden korunmanın da en iyi yolu olabildiğince  vücut yüzeyini küçültmekle, cenin pozisyonunu almakla  mümkündür.

4.Bazal metabolizma ile yaşamı idame ettirmenin en iyi yolu sürekli uyku halinde bulunmakla mümkün olabilecektir. Bir çok memeli canlı aylar süren kış uykusunda(hybernation), hiç bir şey yiyip içmeden “cenin” pozisyonunda yatarak bunu başarabilmektedir.

5.”Drop, cover and hold on “pozisyonunda, çömelmiş durumda iken şayet crush yaralanmasına yol açabilecek bir bina kollapsı söz konusu olursa, çöken yapı elemanları bu pozisyonda ilk olarak en fatal darbeyi “baş ve boyun” bölümünde oluşturacaktır.

6. Yan yatar “cenin” pozisyonunda iken yaşama şansını arttıran boşluk yüksekliği için en az “kalça” yüksekliği kadar olan, ortalama 40-50 cm mesafe yeterli olacaktır. “Drop, cover and hold on”çömel,kapan,tutun” için gerekli mesafe bunun en az 2 katıdır. Bir çok “pancake” enkazda 1 metreye yakın bu kadar mesafe, esas “yatay katmanlar arası yaşam boşluklarını” sağlayan dikey ve yatay taşıyıcı elamanlar olan “kolon ” ve “kirişlerin” kalınlığından daha geniştir.

.

7. Çömelme pozisyonuda uzunca süre durulması, gerek alt ekstremite dolaşımının bası altında kalması yüzünden gerekse de torasik ve splanknik alana olan konjesyon nedeniyle yaşamın uzunca süre idamesini olanaksız kılmaktadır. Oysaki yan yatar “cenin” konumunda aynen “recovery” pozisyonunda olduğu gibi gerek kardiak gereksede solunum sistemlerinin işlevselliği daha uzun süre korunabilecektir.
8. Crush yaralanmalarında, enkaz altından kurtarılma sonrası depremzedelerin erken dialize alınması mortalite  ve morbidite yi etkileyen en önemli tıbbi yaklaşımlardandır. Böbreklerin kurtarılıncaya kadar fonksiyon görmesi dializ öncesi gene mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli unsurdur. Yan yatar “cenin pozisyonunda, çöken yatay elamanlar arasında 40-50 cm den daha dar alanlarda sıkışma söz konusu olduğunda dahi en azından bir böbreğin yüz üstü vaya sırtı üstü yatar duruma göre daha korunaklı olacağı aşikardır.

9.Binaların yıkılması durumunda “drop,cover and hold on “pozisyonu yüz üstü kapaklanma ile sonuçlanacak bir final duruşa dönüşecektir ki, burada öncelikle baş ve boyun, dorsal omurga  olmak üzere, son anda bu gibi yaşamsal vücut bölümlerini düşen objelerden sakınma şansı yitirilmiş olmaktadır. Oysaki yan yatar “cenin” pozisyonunda  baş ve boyun önkol ve ellerin korumasında, en az yüksekliğe ihtiyaç isteyen konumda, son anda dahi refleks olarak bir sakınma hareketi yapabilecektir.

10. Kompakt hale gelmiş, dizler karına doğru çekili yan yatar “cenin” konumunda, enkaz altında kalındığında enkaz molozları ayakla ve elle itilerek, “yaşam boşluğu” için gerekli alan ekspanse edilebilir.
11. Magnitüdü büyük ve uzun süren depremleri özellikle çok katlı binalarda yaşayanlar, masa, sandalye gibi çok küçük yüzeylerle zemine değen eşyaların stabil olmadığını, şiddetli sarsıntıda kolaylıkla yer değiştirdiklerini, çömelerek bu tür eşyaların bacaklarına tutunmanın, altına sığınmanın “fırtınada şemsiyeden medet ummaktan” çok farkı olmadığı aşikardır.
12. Depreme yatakta yakalanıldığında başa yastık örtülmesi, bina yıkılmazsa tavandan, duvardan düşebilecek boya parçalarına karşı koruyucu olabilir. Kollaps gerçekleşirse, başlıca ölüm nedenlerinden olan kafa ve boyna künt travmaya karşı yastığın koruyucu olamayacağı aşikardır.
13. Unutulmaması gereken en önemli hususlardan biri de çoğu aktif tektonik plakalar üzerinde yer alan geri kalmış ve gelişmekte olan ülkeler de, sağlıksız kentleşmeden ötürü sağlam olmayan zeminlere inşaa edilmiş  kötü yapılaşma  nedeniyle büyük depremlerdeki yıkıma bağlı olarak crush yaralanmalarının daha ön planda olmasıdır.
14. Arama-kurtarma çalışmalarında, “pancake “olmuş binalarda dışardan bakıldığında kabarık gözüken yerler öncelikle canlı aranılan  yerlerdir. Bizim de katıldığımız arama kurtarma çalışmalarında bugüne kadar Türkiyede ve diğer ülkelerde tarafımızdan sağ çıkarılan 128 vaka, cenin pozisyonu ya da ona yakın konumda bu tür yaşam üçgenlerinden kurtarılanlardır.

15.Asfiksi, enkaz altında kalan depremzedelerde ana ölüm nedenlerinden biridir. Eller ve önkolla korunan ağız ve burun etrafında yan yatar durumda, yıkıntı anında molozlardan korunma, sonrasında da gereğinde solunum sahasını ekspanse etme olanağı vardır. Yüz üstü çömelme yada yatakta sırt üstü yatarak yastıkla kafanın örtülmesi durumunda şayet bina yıkılırsa bu şans ortadan kalkacaktır

16. Kazazedelerin çıkarılması, üstteki molozun kaldırılmasından dolayı  uzun süreceği durumlarda alt ve üst ekstremitenin olabildikçe korunması hayati önem taşır. Crush sendromundan korumak için sıkışmış kazazedeye ulaşılır ulaşılmaz damar yolunun süratle açılması ve salin solusyonu gibi ucuz, kolay bulunan, potasyumsuz mayilerle pozitif sıvı balansının sağlanması gerekir. Cenin pozisyonu  kompakt duruşu ile ekstremitelerin korunma şansını arttırır.

17.Deprem çantası,binası sağlam,kentleşmesi uygun zemin etüdleri ile geçekleştirilmiş  ülkelerde sel baskını,tayfun,hortum,deprem benzeri felaketlerde ,esas sorunun enkaz altında kalmaktan ziyade, “mahsur kalmak” şeklinde tanımlanabileceği durumlar için uygun olabilir.Yoksa yapı standardı düşük,kentleşmesi kötü ülkeler de  ,depremin ilk sallantısında içeriği nerede ise çanta değil “bavul” gerektiren onca malzemenin peşine düşüldüğünde “hayatta kalabilme “için çok az olan zamanın yitirilmesine neden olacaktır.En kötü senaryo ile enkaz altında kalındığında ,çantadaki malzemelerle “Robinson Crusoe “ hayatı yaşanamayacağı kesindir.Unutulmamalıdır ki bugüne  kadar en fakir ülkede dahi bir şekilde depremlerin yıkıcı etkisinden kurtulmayı başaran  hiç kimse, açlıktan ölmemiştir.

18.Özellikle deprem anında ,ilk sallantılar hissedildiğinde,”zaman yaşamdır” eğer bina yıkılırsa zaten devre dışı kalacak  olan elektriği ,gazı kesmeye çalışmakla, zaman ,bir başka deyimle “yaşam” yitirilmemelidir.Binaların yıkılması sonucu, bu tür ani akım boşalmalarında en yakın konumlu gaz,elektrik vs devre kesicilerinin devreye otomatik olarak girmesi çağdaş kentleşmenin ,yapı standardının gereğidir.

Tartışma

Kanıta dayalı , yerinde gözlem, örnekleme ve deneysel metodlarla irdelenen bu çalışmada ülkeden ülkeye, toplumdan topluma değişebilen davranış modellerinde, deprem başta olmak üzere ezilme yaralanmalarına karşı en kötü senaryo gözönünde bulundurularak yaşama şansını en fazla arttırmaya, yaralanmaları en aza indirmeye yönelik yaklaşımlr paylaşılmaktdır. Zira günümüzün sınır tanımayan seyahat imkanlarında  kimin nerede, hangi ülkede, hangi koşulda, hangi felaketle karşılaşabileceğini kestirmek mümkün değildir. 

Referanslar

1-Pellegrini VD, Reid JS, Evarts CM. Crush syndrome. In:Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds). Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 4th edn. Lippincott-Raven, New York, 1996; 450-1.

2- Bywaters EGL. 50 years on: The crush syndrome. BMJ 1990; 301: 1412-15.

3-Sever MS, Erek E, Vanholder R, et al. Clinical findings in the renal victims of a catastrophic disaster: in the Marmara earthquake. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1942-1949.

4-Better OS. Rescue and salvage of casualties suffering from the crush syndrome after mass disasters. Military Medicine 1999 164; 366-369.

5- Hiraide A, Ohnishi M, Tanaka H, et al. Abdominal and lower extremity crush syndrome. Injury 1997;28:685–6.

6-Visweswaran P, Guntupalli J. Rhabdomyolysis. Crit. Care Clin. 1999; 15: 415-28.

7-Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma 2003; 54: S226-S230.

8-Erek E, Sever MS, Serdengeçti K, et al. An overview of morbidity and mortality in patients with acute renal failure due to crush syndrome: the Marmara earthquake experience. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 33-40.

9-Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941; 1: 427-

10-Guha Sapir D, Carballo M. Disaster in Turkey: lessons for health preparedness. Lancet 1999;354:1649.

11- de Bruycker M, Greco D, Annino I, Stazi MA, de Ruggiero N, Triassi M, de Kettenis YP, Lechat MF. The 1980 earthquake in southern Italy: rescue of trapped victims and mortality. Bull World Health Organ. 1983;61(6):1021–1025

12-Noji EK,Kelen GD,Armenian HK,et al.The 1988 earthquake in Soviet Armenia:a case study. Ann Emerg Med 1990;19:891-17

13- Angus DC, Pretto EA, Abrams JI, Ceciliano N, Watoh Y, Kirimli B, Certug A, Comfort LK, Epidemiologic assessment of mortality, building collapse pattern, and medical response after the 1992 earthquake in Turkey. Disaster Reanimatology Study Group (DRSG).Prehosp Disaster Med. 1997 Jul-Sep;12(3):222-31.

14- Ellidokuz H, Ucku R, Aydin UY, Ellidokuz E.   Risk factors for death and injuries in earthquake: cross-sectional study from Afyon, Turkey. Croat Med J. 2005 Aug;46(4):613-8.

15- Pretto EA, Angus DC, Abrams JI, Shen B, Bissell R, Ruiz Castro VM, Sawyers R, Watoh Y, Ceciliano N, Ricci E. An analysis of prehospital mortality in an earthquake. Disaster Reanimatology Study Group.Prehosp Disaster Med. 1994 Apr-Jun;9(2):107-17.

16- Papadopoulos IN, Kanakaris N, Triantafillidis A, Stefanakos J, Kainourgios A, Leukidis C.    Autopsy findings from 111 deaths in the 1999 Athens earthquake as a basis for auditing the emergency response.Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1633-40

17- Philippines.Roces MC, White ME, Dayrit MM, Durkin ME. Risk factors for injuries due to the 1990 earthquake in Luzon,Bull World Health Organ. 1992;70(4):509-14

18- Risolo E, De Carlo M, Micillo A, Vetrella M. Pediatria Cold injuries in children. Experiences of the earthquake of November 1980 (Napoli). 1982 Mar 31;90(1):45-51

19- O Demirkiran, Y Dikmen, T Utku and S Urkmez Crush syndrome patients after the Marmara earthquake Emerg. Med. J. 2003;20;247-250 doi:10.1136/emj.20.3.247

20- Gholam Reza Raissi, J Earthquakes and Rehabilitation Needs: Experiences From Bam, Iran, Spinal Cord Med. 2007; 30(4): 369–372. PMCID: PMC2031928

21- What to Do During an Earthquake: FEMA; http: //www.fema.gov/hazard/earthquake/eq _during. shtm; Last Modified: Wednesday, 22-Aug-2007 13:42:40 EDT