Geleneksel tıp eğitimi, klinik karar verme sürecinden ziyade içerik üzerinde yoğunlaşmıştır. Hepiniz tıp fakültelerinde tek tek semptomları, hastalıkları, bu hastalıklar ile ilgili tanı araçlarını ve tedavilerini öğreniyoruz. Hasta başvurur, şikayeti öğrenilir, ayrıntılı bir anamnez alınır, fizik muayene sonrası tanı ile ilgili gerekli istemler yapılır, ardından sonuçlarıyla değerlendirilip hastaya gerekli tedavi başlanır. Acil tıp dışındaki diğer birçok klinik dalda hastalar bu düzen içerisinde değerlendirilir. Ancak Acil Tıp’ da bu akış değişikliğe uğrayabilir.

Hastalara önce tedavi başlanıp daha sonra değerlendirmenin diğer adımları tamamlanabilir. Acil Tıp Sanatı başlıklı bir yazılacaksa baş rolü acil serviste kullandığımız bu karmaşık karar verme süreçlerimizin alması kaçınılmaz. Bu kararları birkaç saniye içerisinde vermek zorunda kalabilirsiniz. Acil Tıbbı farklı kılan hasta ile birkaç saniyelik etkileşimin ardından verdiğiniz işte bu kararlardır. Acil Tıp her gün bu ve benzeri kararlar vermek için eğitim, deneyim ve sezgilerini kullanmak anlamına gelir. Gelin biraz neden acil serviste karar süreçlerimizin karmaşık bir doğası var nasıl karar veriyoruz biraz yakından bakalım.

Acil servisin her bir bölümüne sıkıştırdığımız hasta ve yakınlarının oluşturduğu kalabalıklar, sürekli uyarı alarmları çıkaran tıbbi cihazlarımızın arasında, beynimiz aynı andan birçok kaynaktan gelen yüzlerce değişik veriyi işler. Göğüs ağrısı olan bir hastanızın EKG’sini incelerken, travma odasındaki hastanızın BT’si monitörde gözünüze çarpıp sizi kafanızdaki planı revize etmeye zorlayabilir. Hemşireniz telefonda radyologun beklediğini haber verdiğinde içinizden “bu konuşmayı yapmaktan önemli bir şey olamaz” diye geçebilir, aynı anda içeri giren 112 ekibi ST elevasyolu bir MI EKG’sini önünüze koymasıyla tüm gündeminiz değişebilir. Bu sırada başınızda bekleyen ayak bileği burkulmuş çocuğun annesine de “teyzecim hemen geliyorum” diyebilirsiniz ancak… Bu kontrolsüz hasta hacmi, farklı kaynaklardan gelen sürekli uyarı ve talepler ve dikkat dağıtıcı birçok etken arasında çoğu zaman sınırlı bilgi ile karmaşık klinik kararlar vermek zorunda kalırız. Bu uzmanlık sanatı, hızlı bir kavrayış geliştirmeyi ve stres altında hızlı karar alma yeteneğinize güvenmeyi öğretmektedir.

Mevcut klinik ortamlarımızın Acil Tıp hekimlerinin karar verme sürecini nasıl etkileyebileceği hakkında pek az şey biliniyor. Klinik karar verme sürecinde çeşitli stratejilerin veya modellerin kullanıldığı düşünülüyor. Psikoloji araştırmalarından ve bilimsel yöntemlerden uyarlanan Hipotez-indirgeme Modeli, en çok çalışılan ve kabul edilen klinik karar verme modeli. Bu modelin ilk aşaması hipotez üretimidir. Başlangıçta hipotezler oluşturduktan sonra tanısal sürece devam edilir. Triaj görevlisi tarafından nefes darlığı ve ateş şikayeti ile başvuran ve akciğer kanseri olan bir hastanın size verildiğini öğrendiğiniz anda daha hastayla karşılaşmadan aklınızda pnömoni, pulmoner emboli ön tanıları gelmesi gibi, acil tıp hekimi hasta ile klinik karşılaşmanın çok erken dönemlerinde hatta karşılaşmadan önce bu hipotezleri oluşturur. Hipotez oluşumu sıklıkla erken başlasa da klinik değerlendirmenin tüm aşamalarında hipotezler revize edilebilir. Fizik muayene sonunda veya laboratuvar sonuçları elde ettikçe hipotezler yenilenebilir veya elenebilir. Hipotez oluşumunda önemli olduğu düşünülen faktörler hastalığın prevalansı, deneyim (sezgiler) ve hastanın durumunun ne kadar akut geliştiğidir. Hipotezler prevalans göz önüne alınmadan değerlendirilirse, çok miktarda spesifik olmayan test kullanımı, yüksek yanlış pozitiflik oranıyla sonuçlanacaktır. Ne yazık ki, hastalık prevalansı hipotez oluşumunun tek mekanizması olarak da kullanılamaz. Sezgiler hipotez oluşumunda önemli bir etken olarak görülmektedir. Yüksek oranda doğru sezgilere ise birikmiş bilgi birikimi, uzmanlık ve deneyim ile ilişkilidir. Hastanın bulgularının şiddeti ise üretilen hipotezlerin başlangıç noktalarından birini oluşturur. Çok şiddetli olmayan ve her zamanki ağrılarına benzer karakterde bir baş ağrısı tarif eden hastada en üste primer başağrısı yazarken, hayatında gördüğü en şiddetli baş ağrısını yaşadığını ifade eden bir hastada listenin birinci sırasına subaraknoid kanama yazarsınız.

Sıklıkla iki uçta etiyolojik neden için hipotezler üretmeke acilde sık kullandığımız bir yöntemdir. Primer baş ağrısı/subaraknoid kanama, bening pozisyonel paraksismal vertigo/posterior sirkülasyonu ilgilendiren akut stroke gibi.

Hipotez-indirgeme modeli’nde bir sonraki aşama hipotezin değerlendirmesidir. Daha fazla bilgi toplamak için bir plan oluşturulur ve bu plan kılavuz olarak kullanılır. Bu aşamada kullanılan iki ana strateji onaylama ve eleme işlemidir. Acil Tıp dışındaki kliniklerin çoğunda, hipotezin doğrulanması yöntemi kullanılırken, Acil Tıp hekimleri sıklıkla yaşamı tehdit eden olası tanıları dışlamaya çalışmaktadır. Yaşamı tehdit eden olası etiyoloji dışlanır ise Acil Tıp hekimleri sıklıkla bir onaylama ve kesin tanı arayışına girmeden semptomatik yaklaşımla hastayı sonuçlandırma yoluna giderler.

Hipotez Arıtma, hipotez değerlendirmesi ile eşzamanlı olarak ortaya çıkabilir. Bilgi toplandıkça, önceden oluşturulmuş hipotezler rafine edilir, bazıları biraz daha spesifik hale gelir. Bu hipotezlerden neden sonuç ilişkisi en tutarlı, basit ve yeterli bulunan ise doğrulanmış olur. Klinik karar verme süreci olarak hipotez-indirgeme modelini kullanan acil hekimleri sıklıkla hayatı tehdit edici etiyolojiyi dışlamayı yeterli görüp, doğrulama ve kesin tanıyı sıklıkla elde edemediği ve hatta aramadıklarından, genellikle tanısal sürecin kesilmesine neden olurlar. Bu bağlamda Acil hekimlerinin hipotez indirgeyici metodun modifiye edilmiş bir biçimini kullandıklarını ifade edebiliriz. Ancak kullandığımız klinik karar verme süreçleri bununla sınırlı değildir.

Acil serviste sık kullandığımız bir diğer klinik karar verme aracı Eğer-Sonra Tıbbı yani Algoritmalar’dır. Algoritmalar, tanı sürecini akış çizelgeleri kullanarak bir dizi adımda basitleştirmeye çalışır. Algoritmaların çoğu kanıtlara ve uzman konsensüs raporlarına dayanmaktadır. Bugün birçok disiplinde hasta bakımına rehberlik etmesi için klinik standartlar veya uygulama kılavuzları yayımlanmaktadır. Bakım hizmetlerini standartlaştırmaya yönelik ve referans niteliğinde olan bu kılavuzlar acil tıp hekimleri için de önemli bir eğitim ve klinik karar verme aracı olarak kullanılmaktadır (ACLS, ATLS gibi). Bu algoritmalar veya protokoller, bir klinik karar verme süreci olarak hipotez-indirgeyici modelin kullanımını engelleyen akut bir durumda, hekime bir yaklaşım sağlar. ACLS ve ATLS'e bağlı olarak kritik hastalarının yönetimi sırasında, hekim aynı anda hastanın hava yolunu, solunum ve dolaşımını değerlendirip, yöneten hipotez-indirgeme stratejiden vazgeçer.

Başka hiçbir klinikte tanısal belirsizlik acil servisteki kadar yaygın değildir. Nonspesifik karın ağrısı, nonspesifik nefes darlığı tanılarını hatırlayın. Uygun bir şekilde kullanıldığında, bilinmeyen bir etiyoloji teşhisi uygun olmayan biçimde tanısal işlemlerin sonlandırılması veya uygun olmayan tanı konulmasından daha fazla yarar sağlayabilir. Acil hekimleri bunu acil tıbba özgü bir durum olarak kabul etmelidir.

Biz bugün acil servislerde sıklıkla birbiriyle harman ettiğimiz bu iki klinik karar verme aracını kullanıyoruz. Bir hasta ile karşılaştığımızda "Bu hastanın hayatı tehdit eden bir hastalığı veya yaralanması var mı? Resusitasyona ihtiyacı var mı?" diye soruyoruz öncelikle.  Cevabımız "evet" ise, o zaman ABC / ACLS / ATLS algoritimleri klinik kararlarımıza klavuzluk ediyor. Eğer cevabımız "hayır" ise, o halde kendimize "Bu hastanın hastanede kalmasını gerektirecek potansiyel mortalite ve morbidite nedeni olabilecek bir hastalığı var mı? Taburcu edilebilir mi?" diye soruyoruz. Bu durumda karşımızda bulunan hastanın şikayetine, bu şikayetin akut gelişip gelişmediğine, olası sık tanılara ve deneyimlerimize uygun hipotez listeleri oluşturup, olası hayatı tehdit etme potansiyeli en yüksek durumdan itibaren bu hipotezleri eliyor veya doğruluyoruz.

Sonuç olarak acil servis her gün, bazen bir hastanın resusitasyonunu sonlandırmak, entübasyon yapmak, gibi bazıları çok zor, önemli ve büyük kararlardan, elde ettiğiniz bir fizik muayene bulgusu veya laboratuvar değerinin yorumu gibi daha kolay yüzlerce klinik karar vermemiz gereken çalışma alanlarımız. Acil hekimleri sıklıkla klinik karar verme stratejisi olarak hipotez-indirgeme modelinin modifiye bir formunu kullanırlar. Bununla birlikte, sıklıkla, birbiriyle yarışan hipotezleri doğrulamaktan ziyade ortadan kaldırmaya ya da ayırmaya çalışırlar. Hastanın şikayetinin ciddiyeti hipotez-indirgeyici modelin kullanımını engellediği durumda algoritmalar kullanılır.

Neredeyse anlık sonuçlara varırken, zihnimiz hızla etrafta dolanır ve o anda ulaştığımız kararlar gerçekten güçlü ve önemli olabilir. Sürekli artan bilgi birikiminiz ve deneyiminizle geliştirdiğiniz klinik karar verme sanatınız, sahip olduğun en güçlü yeteneklerden biri.

Doç. Dr. Serkan Yılmaz
TATD Sağlıklı Yaşam Komitesi

Kaynaklar

  1. David M. Eddy. Successes and challenges of medical decision making. https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.5.2.108 Erişim: 10 Mart, 2018
  2. Meaghan Mercer. The Art of Decision-Making http://www.aaemrsa.org/UserFiles/SepOctRSAPresidentsMessage.pdf Erişim: 12 Mart, 2018
  3. Justin Bright. The Art of Decision Making: Emergency Medicine Style http://www.emdocs.net/the-art-of-decision-making-emergency-medicine-style/ 10 Mart, 2018
  4. Kovacs G, Croskerry P.  Clinical Decision Making: An Emergency Medicine Perspective Academic Emergency Medicine. September 1999, Volume 6, Number 9